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1、 第十章第十章 围手术期处理围手术期处理 Perioperative Care 北京朝阳医院京西院区骨科北京朝阳医院京西院区骨科北京朝阳医院京西院区骨科北京朝阳医院京西院区骨科 王王王王 瑞瑞瑞瑞本 课 教学要求1 了解并掌握外科患者手术前准备的基本内容 2 了解并掌握外科患者手术后处理的基本内容 3 了解并掌握外科常见术后并发症的预防和处理 围手术期围手术期 ? ?手术是手术是 “ 双双 刃刃 剑剑 ”术前准备术前准备术前准备术前准备 采取各种措施，尽可能使病人采取各种措施，尽可能使病人采取各种措施，尽可能使病人采取各种措施，尽可能使病人接近生接近生接近生接近生 理状态理状态理状态理状态，以
2、便更好地耐受，以便更好地耐受，以便更好地耐受，以便更好地耐受手术。手术。手术。手术。 术后处理术后处理术后处理术后处理 采取各种措施，尽快地采取各种措施，尽快地采取各种措施，尽快地采取各种措施，尽快地恢复生理功能恢复生理功能恢复生理功能恢复生理功能 防止各种并发症防止各种并发症防止各种并发症防止各种并发症, , , ,促使早日恢复健康。促使早日恢复健康。促使早日恢复健康。促使早日恢复健康。 第一节第一节 手术前准备手术前准备 术前准备与疾病的轻重急缓、手术的大小关系术前准备与疾病的轻重急缓、手术的大小关系 根据手术急缓程度不同分类：根据手术急缓程度不同分类： 急症手术急症手术 限期手术限期手术
3、 择期手术择期手术 提高手术耐受力提高手术耐受力! 耐受力评判的两类四级法耐受力评判的两类四级法 全身情况全身情况 外科病变对全身影响外科病变对全身影响 重要生命器官病变重要生命器官病变一级一级 良好良好 局限、不或极少局限、不或极少 无影响功能无影响功能的病变的病变二级二级 较好较好 一定影响、易正一定影响、易正 早期病变、早期病变、功能代偿功能代偿三级三级 较差较差 明显影响明显影响 器质病变、器质病变、功能濒于功能濒于 失代偿失代偿或早期失代偿或早期失代偿四级四级 很差很差 严重影响严重影响 器质病变、器质病变、失代偿失代偿或或 常需内科支持疗法常需内科支持疗法一类：耐受力良好（一、二级
4、）：一类：耐受力良好（一、二级）： 一般性准备可施行任何类型外科手术。一般性准备可施行任何类型外科手术。二类：耐受力不良（三、四级）：二类：耐受力不良（三、四级）： 积极细致特殊准备后，方可施行手术。积极细致特殊准备后，方可施行手术。（一）一般准备：（一）一般准备：耐受力良好患者耐受力良好患者 1 1 心理准备：心理准备： 病人及家属方面：病人及家属方面： 力求使病人和家属和力求使病人和家属和 医务人员全面配合。医务人员全面配合。 医务人员方面：医务人员方面： 强烈责任感；强烈责任感； 集体主义、密切配合；集体主义、密切配合； 术前讨论制定周密方案；术前讨论制定周密方案；2 2 生理准备生理准
5、备 适应手术和手术后变化的锻炼；适应手术和手术后变化的锻炼； 输血和补液：输血和补液： 纠正贫血和低蛋白血症纠正贫血和低蛋白血症, ,查血型配同型血查血型配同型血 备用备用, , 维持水电解质、酸碱平衡。维持水电解质、酸碱平衡。 预防感染：预防感染：下列情况可预防性用抗菌素下列情况可预防性用抗菌素下列情况可预防性用抗菌素下列情况可预防性用抗菌素： 施行感染病灶或切口接近感染区域的手术；施行感染病灶或切口接近感染区域的手术； 肠道手术准备；肠道手术准备； 操作时间长的大手术；操作时间长的大手术； 污染的创伤，清创时间长或难以彻底清创者；污染的创伤，清创时间长或难以彻底清创者； 癌肿手术；癌肿手术
6、； 涉及大血管手术；涉及大血管手术； 需植入人工制品手术；需植入人工制品手术； 脏器移植术；脏器移植术； 热量、蛋白质和维生素补充；热量、蛋白质和维生素补充； 胃肠道准备：胃肠道准备： 术前术前12小时禁食，小时禁食，4小时禁饮；小时禁饮； 胃肠手术术前胃肠手术术前1-2日进流质饮食；日进流质饮食； 结直肠手术前结直肠手术前2-32-3天服肠道制菌药，清洁灌天服肠道制菌药，清洁灌 肠等处理；肠等处理； 幽门梗阻者需术前洗胃；幽门梗阻者需术前洗胃； 多数腹部手术前需置胃管；多数腹部手术前需置胃管； 皮肤准备：皮肤准备： 其它：其它： 术前夜应全面检查准备工作；术前夜应全面检查准备工作； T 升高
7、或月经来潮应推迟手术日期；升高或月经来潮应推迟手术日期； 术前晚给镇静安眠剂以保证睡眠；术前晚给镇静安眠剂以保证睡眠； 进手术室前排尽尿液；进手术室前排尽尿液； 估计手术时间长或盆腔手术需置保留尿管等；估计手术时间长或盆腔手术需置保留尿管等； 有活动性义齿应取出；有活动性义齿应取出；（二）特殊准备：二）特殊准备：耐手力不良患者耐手力不良患者 1 营养不良：营养不良： 常有低蛋白血症、贫血和低血容量，应纠正；常有低蛋白血症、贫血和低血容量，应纠正； 血浆清蛋白血浆清蛋白30-35g / L, 富有蛋白质饮食纠正；富有蛋白质饮食纠正； 血浆清蛋白血浆清蛋白30g / L，应输血浆、白蛋白纠正；应输
8、血浆、白蛋白纠正； 2 高血压：高血压： 160/100mmHg(21.3/13.3kPa)不必作特殊处理；不必作特殊处理； 原有高血压者，用合适药物控制在一定水平；原有高血压者，用合适药物控制在一定水平； 入手术室或术中血压骤升，应与麻醉师共同处入手术室或术中血压骤升，应与麻醉师共同处 理；理；3心脏病：心脏病：术前注意事项术前注意事项 纠正因长期使用低盐饮食和利尿药的水电解纠正因长期使用低盐饮食和利尿药的水电解 质紊乱；质紊乱； 纠正贫血，增加心肌供养；纠正贫血，增加心肌供养；偶发室性期外收缩不作特别处理；偶发室性期外收缩不作特别处理； 心房纤颤伴心室率心房纤颤伴心室率或冠心病伴心动过缓者
9、或冠心病伴心动过缓者; 需有效内科治疗，控制心率在正常范围。需有效内科治疗，控制心率在正常范围。急性心肌梗塞发病半年内不宜择期手术，半年急性心肌梗塞发病半年内不宜择期手术，半年 后无心绞痛发作者，良好监护下手术；心衰后无心绞痛发作者，良好监护下手术；心衰者者 在控制在控制3-4周后手术；周后手术； 4 呼吸功能不全：呼吸功能不全： 动脉血气分析、肺最大通气量与肺功能关系动脉血气分析、肺最大通气量与肺功能关系 肺肺 功功 能能 正常正常 轻度不全轻度不全 重度不全重度不全氧分压氧分压(kPa) 9.3 8.0 6.6氧饱和度氧饱和度(%) 90 90 84二氧化碳分压二氧化碳分压(kPa) 5.
10、2 6.4 7.1最大通气量最大通气量(%) 70 60-70 60-40指标指标术前准备要点：术前准备要点： 停止吸烟停止吸烟2周，深呼吸咳嗽以增加肺通气量排痰；周，深呼吸咳嗽以增加肺通气量排痰； 阻塞性肺功不全可用安茶碱或异丙肾上腺素等雾阻塞性肺功不全可用安茶碱或异丙肾上腺素等雾 化吸入；哮喘者用地塞米松；化吸入；哮喘者用地塞米松； 痰粘稠可蒸汽吸入、祛痰剂；脓痰者术前痰粘稠可蒸汽吸入、祛痰剂；脓痰者术前3-5日用日用抗菌素；抗菌素； 适量麻醉前给药以免抑制呼吸，增加痰粘稠度；适量麻醉前给药以免抑制呼吸，增加痰粘稠度； 重度肺功不全并感染者需积极改善肺功，控制感重度肺功不全并感染者需积极改
11、善肺功，控制感 染后手术；染后手术； 急性呼吸系感染者需治愈后急性呼吸系感染者需治愈后1-2周在行择期手术；周在行择期手术； 肾疾病：肾疾病： 肾功能损害程度肾功能损害程度 测定法测定法 轻度轻度 中度中度 重度重度 24小时肌酐廓清率小时肌酐廓清率(ml/min) 51-80 21-50 500ml尿量需导尿并保留尿管尿量需导尿并保留尿管1-2日日 严格无菌技术严格无菌技术 冲洗膀胱。冲洗膀胱。 切口感染：切口感染：清洁和可能污染切口并发感染称之清洁和可能污染切口并发感染称之. 原因：原因：切口污染、血肿、异物、局部和全身抵抗切口污染、血肿、异物、局部和全身抵抗 力下降。力下降。 临床表现：
12、临床表现：感染的局部和全身表现。感染的局部和全身表现。 防治：防治：术时严格遵守无菌技术术时严格遵守无菌技术; 操作精细、严密止血、不留死腔操作精细、严密止血、不留死腔; 提高病人抵抗力提高病人抵抗力; 早期感染迹象：应用抗菌素、理疗等早期感染迹象：应用抗菌素、理疗等; 脓肿形成：敞开引流，可考虑二期缝合脓肿形成：敞开引流，可考虑二期缝合; 切口裂开切口裂开 原因：原因： 营养不良，愈合能力差营养不良，愈合能力差; 术后腹压增高，如腹胀、剧烈咳嗽等术后腹压增高，如腹胀、剧烈咳嗽等; 缝合技术缺陷缝合技术缺陷; 临床表现：临床表现： 多见腹部手术后一周左右，尤其多见腹部手术后一周左右，尤其50岁
13、以上老年岁以上老年 人，在一次用力时，听到线结崩裂声，切口裂人，在一次用力时，听到线结崩裂声，切口裂 开，开， 腹内容物突出；有时无特殊感觉，伤口较多腹内容物突出；有时无特殊感觉，伤口较多 淡红色液体渗出。淡红色液体渗出。 预防：预防： 术时减张缝合术时减张缝合; 及时处理腹胀及时处理腹胀; 协助咳嗽，或咳嗽时平卧以减轻横膈大幅度下协助咳嗽，或咳嗽时平卧以减轻横膈大幅度下 降，腹内压骤增降，腹内压骤增; 上腹带保护切口上腹带保护切口; 延长拆线时间延长拆线时间; 提高全身抵抗力提高全身抵抗力; 治疗：治疗： 一旦切口裂开，及时再次手术缝合。一旦切口裂开，及时再次手术缝合。复习思考题:一 外科患者手术前准备的基本内容有那些？ 二 外科患者手术后处理的基本内容有那些？ 三 怎样预防和处理外科常见术后并发症？
