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1、乳腺癌护理查房肝胆外科11月史慧敏生理解剖 病因与发病机制 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，据资料统计，发病率占全身各种恶性肿瘤的7-10%。仅约1-2%的乳腺患者是男性。通常发生在乳腺上皮组织的恶性肿瘤。是一种严重影响妇女身心健康甚至危及生命的最常见的恶性肿瘤之一，男性乳腺癌罕见。.病理类型 1.非浸润性癌：此型属早期，预后较好。 2.早期浸润性癌：此型属早期，预后较好。3.浸润性特殊癌：此型分化一般较高，预后 尚好。4.浸润性非特殊癌：约占乳腺癌类型的80%.此型一般分化底，预后较上述类型差。5.其他罕见癌：如炎性乳腺癌。.（二）转移途径1直接浸润 2淋巴转移 （1）癌细胞经胸大肌外侧淋
2、巴管同侧腋窝淋巴结 锁骨下淋巴管锁骨上淋巴结胸导管（左）或右淋巴管导管静脉远处转移。 （2）癌细胞向内侧淋巴管胸骨旁淋巴结 锁骨上淋巴结 静脉远处转移。3血液转移 临床表现 早期为患侧乳房出现无痛,单发的小肿块。若累及到Cooper韧带，致肿瘤表面皮肤凹陷，即“酒窝征”。如皮下淋巴管被癌细胞堵塞,出现真皮水肿，皮肤呈“橘皮样改变”。治疗 局部：手术治疗(主要)、放射治疗。 全身：化疗、内分泌治疗、中药治疗。临床表现vv晚期：晚期：vv肿块固定：癌肿侵入胸膜和胸肌，而固定胸壁肿块固定：癌肿侵入胸膜和胸肌，而固定胸壁vv卫星结节：癌细胞侵犯大片乳房皮肤，在皮肤卫星结节：癌细胞侵犯大片乳房皮肤，在皮
3、肤 vv 表面出现多个坚硬结节或条索，表面出现多个坚硬结节或条索，vv 呈卫星样围绕原发病灶。呈卫星样围绕原发病灶。vv铠铠 甲甲 胸：结节融合弥漫成片，延伸至背部及胸：结节融合弥漫成片，延伸至背部及vv 对侧胸壁，致胸壁紧缩，呼吸受限。对侧胸壁，致胸壁紧缩，呼吸受限。vv皮肤溃破：癌肿侵犯皮肤，破溃形成溃疡皮肤溃破：癌肿侵犯皮肤，破溃形成溃疡vv 呈菜花样，伴恶臭，易出血呈菜花样，伴恶臭，易出血 。辅助检查（一）影响学检查1、X线：乳房钼靶X线摄片普查方法，发现早期乳房癌2、B超3、近红外线扫描4、热图像（二）细胞学和活体组织病理检查（三）乳腺导管内镜检查【临床分期】乳腺癌的临床分期采用国际
4、抗癌联（UICC）建议的T（原发癌瘤）、N（局部淋巴结）、（远处转移）。 2003年UICC制定乳腺癌TNM分期方法。期：癌肿2cm，无腋淋巴转移。 期：癌肿5cm，已有腋淋巴转移。 期：凡癌组织有锁骨上、下淋巴结转移或患侧上 肢有水肿者。 期：凡癌组织发生远距离转移者。 乳癌TNM分期国际抗癌联盟(UICC)乳腺癌TNM分期方法：T（原发癌瘤） T0：原发癌未查出 Tis：原位癌 T1：癌瘤直径小于等于2cm T2：癌瘤直径大于2cm小于等于5cm T3：大于5cm N（局部淋巴结）N0：同侧腋窝无肿大淋巴结 N1：同侧腋窝有肿大淋巴结（1-3），尚可推动 N2：同侧腋窝肿大淋巴结（4-9）
5、，融合或与周围组织粘连 N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移 M（远处转移）M0：无远处转移 M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移【处理原则】手术治疗为主，辅以化疗、放疗、内分泌、生手术治疗为主，辅以化疗、放疗、内分泌、生物等综合治疗措施物等综合治疗措施。1.手术治疗：最根本的治疗方法。最根本的治疗方法。（1）乳房癌改良根治术：适用于、期乳腺癌病人。1）改良1式：保留胸大肌及胸小肌的根治术。2）改良2式：保留胸大肌切除胸小肌的根治术。 v（2）保留乳房的乳腺癌切除术：v 适用于乳房单个肿瘤直径3cm，距离乳头 3cm以上；腋窝淋巴结无转移；钼靶摄片示局限钙化灶；年龄35岁。v（3）乳腺癌根治术v（4）单
6、纯乳房切除术v（5）保留乳房的乳房癌切除术处理原则2、化学治疗：早期，联合。(CMF方案)手术后一周，环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶，静脉给药，第一天第八天给药一次，间隔四周再进行第二个疗程，化疗6个疗程。（CAF方案）环磷酰胺+阿霉素+氟尿嘧啶，静脉给药。3、激素疗法:癌细胞中有雌激素受体和孕酮受体，常用雌激素拮抗剂（三苯氧胺）4、放射疗法：多数认为对期病例无益，对期以后者，可降低局部复发率。5、生物治疗：是通过转基因技术制备，对人类表皮生长因子受体2过度表达的乳腺癌病人有一定效果简要病史 患者，杜海玲，女性，33岁，农民，已婚，黑龙江省尚志市亚布力镇人，因2月前发现右乳无痛性肿块，约鸽蛋样大
7、小，无红肿疼痛，无乳头溢液，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀，无胸闷、气促等不适，于2016-10-26 9:00经我院门诊以“右乳腺占位性病变”收住我科。入院时神志清，精神、饮食、睡眠正常，测T36.5oC P75次/分 R18次/分 Bp105/75mmHg。查体示：自动体位，双乳房对称，右乳外上象限（约1点位置）扪及一肿块32cm大小，质韧，光滑，活动差、边界清楚、无压痛、乳头无溢液，局部皮肤无凹陷，乳头无凹陷、无溢液、无溢血，双侧腋下淋巴结未及肿大，左乳乳腺无异常。辅助检查 血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、术前三项、胸片、心电图、小便大便常规均正常。 2016.
8、10.24本院乳腺及腋下淋巴结彩超示：1.双侧乳腺小叶增生性改变.2.右乳低回声包块，建议进一步检查。3.双侧腋下多个淋巴结肿大。电脑红外线乳腺检查结果示：1.右侧乳腺腺瘤样变化。2.双侧乳腺小叶增生样变化。 2016.10.25郴州市第一人民医院乳腺及腋下淋巴结彩超示：右乳混合性回声肿块，建议进一步检查。2.双侧乳腺小叶增生。术后病理诊断右乳浸润性导管癌v手术及治疗：患者于2016-10-28在全麻下行“右乳Ca改良根治术”，术程顺利。术后带回切口引流管1条。胸部敷料予以胸带加压包扎，留置导尿管接一次性引流袋，静脉输液管接镇痛泵通畅，术后按医嘱予中心上氧、心电监护、护胃、补液、止血等治疗。患
9、者又于2016-11-6按医嘱行方案化疗(环磷酰胺 多西他塞 吡柔比星)过程顺利，化疗时静脉无红肿、无渗漏，患者无诉明显化疗后副作用。既往史v患者五年前有剖宫产史，无输血，既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病、脑血管疾病、精神病史，否认肝炎、肺结核、疟疾病史，否认血吸虫疫水接触史，否认毒物接触史。v适龄结婚，爱人及子女均体健。v 14岁初潮，既往月经规律，无血块及痛经，白带无异常。v否认家族遗传病史及类似病史。护理诊断与问题一. 焦虑 与担心疾病、环境陌生、手术、影响体形有关。 预期目标 患者情绪稳定，能配合治疗。.1热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度，介绍责任护士、医生及病友。2提供安
10、静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠。3向患者做好术前宣教，说明术前准备的重要性和目的，使其能积极配合。4经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题。5适当地向患者及家属介绍相关疾病，介绍同类疾病患者现身说法。6向患者说明术后可通过使用义乳或乳房重建术来矫正。效果评价：2016-10-27焦虑减轻。二. 知识缺乏 与缺乏疾病、手术相关知识有关。 预期目标 患者对疾病、手术有所了解。.1.根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因，手术治疗的目的、意义和重要性.2.讲解术前准备(如禁食 禁饮 皮试 皮洁)及术后注意事项。3.向患者简明描述手术室环境，手术步骤，消除其恐惧。4
11、.嘱其术前睡眠要充足，要预防感冒。效果评价：2016-10-27患者对疾病、手术有所了解。 患者于2016-10-28在全麻下行“右乳Ca改良根治术”。术后护理诊断与问题一 . 低效性呼吸形态 与术后创口疼痛、全麻、手术损伤胸膜引起气胸、胸带加压包扎有关。 预期目标 患者呼吸平稳，血氧饱和度正常。1.术毕返房后，予心电监护，氧气吸入，去枕平卧6小时。2.严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节律及氧饱和度，必要时监测血气分析。3.观察患者的神志意识、面色，口唇有无发绀。4.观察胸带包扎松紧是否合适，观察肢端血运，活动及感觉。5.听诊双肺呼吸音的变化，必要时行床头胸片检查。6.评估疼痛的程度,
12、观察镇痛泵是否通畅。效果评价：2010-10-28患者呼吸平稳，氧饱和度正常。二. 舒适的改变 与手术创伤、各种管道限制、麻醉的副作用有关。 预期目标 自诉疼痛减轻，安置好各种管道，无恶心、呕吐等不适。1.术后6小时去枕平卧，待生命体征稳定后取舒适体位。2.如出现恶心呕吐时嘱其头偏向一侧，查其原因（是否是镇痛泵），必要时按医嘱使用止吐药。3.术后予硬膜外镇痛泵持续镇痛，向患者及家属宣教镇痛泵的注意事项。4.向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛的部位、性质、持续时间，指导放松疗法，分散注意力。5.妥善放置各种引流管，翻身时注意引流管固定。效果评价：2010-10-28患者无诉恶心、呕吐，创口疼痛
13、缓解。三. 排尿形态改变-留置导尿管 与手术、麻醉有关。 预期目标 留置导尿管拔除后小便自解，尿色清，量正常。1.妥善固定引流管，保持通畅，避免扭曲、受压、脱出。2.每天更换引流袋，观察尿液有无异常，及时倾倒。3.保持外阴与尿道口清洁，每日会阴护理二次，防止泌尿系感染等。4.鼓励患者多饮水。5.生命体征稳定后予以夹管，定时开放，锻炼膀胱功能。效果评价：2016-10-30留置导尿管拔除，小便自解。四. 潜在并发症 创口感染 皮下积液 皮瓣坏死 患侧上肢水肿 预期目标 患者无任何并发症发生。1保持引流管通畅，保持持续有效的负压吸引，妥善固定，观察引流液的色、质、量的变化，并记录。2.每天更换切口
14、引流管，注意无菌操作，下床活动时勿将引流管高于创口。3.观察患侧皮瓣皮温，观察上肢血运、感觉及活动.4.保持胸带包扎松紧度适宜，若发现异常情况，应及时报告医生，协助处理。5.避免在患侧上肢静脉输液、静脉采血、测血压以及避免提重物，制订患侧上肢功能锻炼计划，并协助实施。效果评价：2016-11-6右皮下积液，予以延长引流管放置。五. 有废用综合征的危险 与手术影响手臂及关节活动、术后患肢活动不当有关。 预期目标 患者能进行肢体功能锻炼，未出现废用综合征。1.向患者讲解引起患肢功能障碍的原因，说明肢体功能锻炼的重要性及目的，是使其能积极配合。2.帮助患者制定患肢功能锻炼计划： 1)术后当天，患肢制
15、动，适当抬高患肢。 2)术后第12天，握拳 伸指 屈腕活动。 3)术后第34天，屈肘活动。 4)术后第57天，患肢做抬上臂活动，避免外展。5)术后第8天，肩部活动，逐步增加肩部活动范围。6)术后第10天起，指导患者做上臂的全关节活动。3.做好心理护理，多与患者沟通，告诉其功能的恢复是个漫长的过程，应循序渐进。4.必要时按医嘱予药物治疗、配合理疗、按摩等。效果评价：2016-11-4患者已能上举至头顶。六.便秘 与手术、活动减少有关。 预期目标 患者大便正常。1.鼓励患者多饮水，增加代谢产物的排泄。2.指导患者床上活动，按摩腹部。3.多进高纤维食物，水果。效果评价：2005-12-21患者大便已
16、解。七. 有感染的危险 与化疗有关。 预期目标 患者体温正常，无感染发生。1.密切观察体温的变化，有无感染的征兆。2.保持病房清洁，定时开窗通风。3.限制人员探视，避免交叉感染。4.注意休息及保暖，预防感冒。5.做好个人卫生，保持口腔及皮肤的清洁卫生。6加强营养，多吃花生、鱼胶、核桃、冬虫夏草等有助于升白细胞食物。效果评价：2005-12-21患者体温正常，无诉不适，无创口感染发生，复测血常规，白细胞正常。（5.7109/L)八. 活动无耐力 与化疗反应 肿瘤引起机体的高代谢有关。 预期目标 患者能进行日常活动，无觉乏力。1.嘱患者多休息，保证睡眠。2.加强营养，鼓励患者多吃富高蛋白、高维生素
17、、低脂、易消化的饮食。3.必要时按医嘱给予静脉补液，营养支持治疗。4.协助患者完成日常生活活动。5.适当的时候帮助患者下床活动，避免疲劳。效果评价：2005-12-21患者已能下床活动。八. 自我形象紊乱 与乳房切除、化疗后脱发有关。 预期目标 患者及家属能适应乳房切除术后自身外观的改变，脱发现象。1.加强心理护理，做好患者及家属(尤其是丈夫)的思想工作，让家属多关心患者。2.向患者讲解如果病情愈合好的话，可以使用义乳或乳房重建术来矫正。3.向患者解释脱发只是化疗后一个暂时出现的副作用，化疗后头发可以重新生长。4.指导患者使用温和的洗发液，使用软的梳子。效果评价：2010-10-29患者已能接
18、受现状。讨论：自我检查乳房的方法? (3min)自我检查（视诊）面对镜子，双手叉腰，面对镜子，双手叉腰，观察双乳房外形、轮廓有无异常观察双乳房外形、轮廓有无异常举起双臂，观察双乳房外形、皮肤、举起双臂，观察双乳房外形、皮肤、乳头、轮廓有无异常乳头、轮廓有无异常图1图2自我检查（扪诊）乳腺分为四个象限乳腺分为四个象限右手触摸左乳房上方有无肿块右手触摸左乳房上方有无肿块图3图4自我检查（扪诊）右手触摸左乳房内侧有无肿块右手触摸左乳房内侧有无肿块仰卧平躺，肩部稍垫高，举起右手臂，仰卧平躺，肩部稍垫高，举起右手臂，左手触摸右侧腋下、乳房尾叶有无肿块左手触摸右侧腋下、乳房尾叶有无肿块图8图7自我检查（扪
19、诊）右手触摸左乳房下方有无肿块右手触摸左乳房下方有无肿块 右手触摸左乳房外侧有无肿块右手触摸左乳房外侧有无肿块图6图5 1、注意休息与营养，坚持锻炼，如散步、打太极拳等。注意患肢的旋转、后伸、轻度扩胸运动等，避免疲劳，循序渐进，指导患者多进食高蛋白、高纤维素、低脂饮食，避免食用含激素类食物如公鸡等。2、定期复查，遵医嘱化疗或放疗，一般术后6个月复查，每个月1次，6个月一5年内每36个月1次；5年后复查每年1次。如有不适随时就诊。 3、对有生育要求的患者，术后5年内避免妊娠，因妊娠会使乳腺癌复发或对侧乳房发生癌肿的几率增高。 4、教会患者自我检查乳房方法，以便能及时发现是否有乳腺癌复发或转移表现
20、。 5、不宜用患侧上肢测血压、静脉穿刺，防止肢体肿胀，避免患侧上肢搬动、提拉过重物体。 6、改善体形，指导患者出院时戴上无重量的假乳罩，术后6个月可选择较满意的乳房假体，佩戴一些饰物等。乳腺癌防治v“粉红丝带”为全球乳腺癌防治运动的标志，每年十月为世界乳腺癌防治月或警示月，每年10月18日为防乳癌宣传日，十月的第三个星期五定为粉红丝带关爱日。“及早预防、及早发现、及早治疗”是粉红丝带乳癌防治运动的宗旨。 乳腺癌防治v早期治疗后，早期治疗后，1010年生存率可达年生存率可达9090以上，且可保留乳房及生育功能。以上，且可保留乳房及生育功能。v早筛查、早诊断是治疗乳腺癌的关键措施。早筛查、早诊断是治疗乳腺癌的关键措施。每年每年1010月份为乳腺癌防治月。月份为乳腺癌防治月。v乳腺乳腺X X线钼靶摄影是目前乳腺疾病普查的首选检查方法。线钼靶摄影是目前乳腺疾病普查的首选检查方法。 v专家呼吁专家呼吁 “ “4040岁以上女性每年做一次钼靶检查岁以上女性每年做一次钼靶检查” ” v谢谢谢谢谢谢
