临床诊断学周蕾诊断症状学课件

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1、症症 状状 学学 林林 琳琳1临床诊断学（周蕾）诊断-症状学呕呕 血血 (hematemesis)2临床诊断学（周蕾）诊断-症状学上消化道疾病上消化道疾病（屈氏韧带以上）（屈氏韧带以上）(upper gastrointestinal diseasesupper gastrointestinal haemorrhage)全身性疾病全身性疾病（血液病、传染病等）（血液病、传染病等）(generalized diseasesupper gastrointestinal haemorrhage)鉴别鉴别 口鼻咽喉等部位出血口鼻咽喉等部位出血咽下咽下 呼吸道疾病咯血呼吸道疾病咯血3临床诊断学（周蕾）诊断

2、-症状学1. Esophageal dis：食管静脉曲张破裂食管静脉曲张破裂食管静脉曲张破裂食管静脉曲张破裂、肿瘤、炎症、肿瘤、炎症、肿瘤、炎症、肿瘤、炎症、 溃疡、异物、裂孔疝、溃疡、异物、裂孔疝、溃疡、异物、裂孔疝、溃疡、异物、裂孔疝、Mallory-Weiss SyndromeMallory-Weiss Syndrome2. Gastrointestinal dis：PU(DUPU(DU、GU)GU)、 CGCG、NSAIDsNSAIDs、StressStress、Stomach Cancer Stomach Cancer 、 Dieulafoy SyndromeDieulafoy Sy

3、ndrome3. Hepatocholeic dis: LCLC和肝癌引起静脉曲张破裂、和肝癌引起静脉曲张破裂、和肝癌引起静脉曲张破裂、和肝癌引起静脉曲张破裂、 肝脓肿、肝动脉瘤破裂出血、胆道出血肝脓肿、肝动脉瘤破裂出血、胆道出血肝脓肿、肝动脉瘤破裂出血、胆道出血肝脓肿、肝动脉瘤破裂出血、胆道出血4. Pancreatic dis: SAPSAP合并脓肿、囊肿，胰腺癌破裂出血合并脓肿、囊肿，胰腺癌破裂出血合并脓肿、囊肿，胰腺癌破裂出血合并脓肿、囊肿，胰腺癌破裂出血5. Hemopathy: ITPITP、过敏性紫癜、白血病、血友病、过敏性紫癜、白血病、血友病、过敏性紫癜、白血病、血友病、过敏性

4、紫癜、白血病、血友病、DICDIC6. Infectious dis: 流行性出血热、钩体病、暴肝、登革热流行性出血热、钩体病、暴肝、登革热流行性出血热、钩体病、暴肝、登革热流行性出血热、钩体病、暴肝、登革热7. Others: 尿毒症、呼衰、肝衰尿毒症、呼衰、肝衰尿毒症、呼衰、肝衰尿毒症、呼衰、肝衰Etiology4临床诊断学（周蕾）诊断-症状学Esophageal ulcerEsophageal ulcer MalloryMalloryWeiss syndromeWeiss syndrome Etiology5临床诊断学（周蕾）诊断-症状学The Normal The Normal Sto

5、machStomach Gastric ulcerGastric ulcerEtiology6临床诊断学（周蕾）诊断-症状学Gastric ulcer A1Gastric ulcer A1Acute erosive gastritis Acute erosive gastritis Etiology7临床诊断学（周蕾）诊断-症状学The Normal The Normal DuodenumDuodenum Duodenal ulcer Duodenal ulcer Etiology8临床诊断学（周蕾）诊断-症状学Active hemorrhage from an esophageal vari

6、xActive hemorrhage from an esophageal varixEtiology9临床诊断学（周蕾）诊断-症状学The commonest causes of gastrointestinal haemorrhage ：Peptic ulcerAcute stress ulcersBleeding of esophageal varices10临床诊断学（周蕾）诊断-症状学先恶心先恶心先恶心先恶心呕血呕血呕血呕血便血（黑便便血（黑便便血（黑便便血（黑便 melenamelena ）颜色：可为鲜红色、暗红色、咖啡色（颜色：可为鲜红色、暗红色、咖啡色（颜色：可为鲜红色、暗红色

7、、咖啡色（颜色：可为鲜红色、暗红色、咖啡色（HbHb与与与与 胃酸形成酸化正铁血红蛋白）胃酸形成酸化正铁血红蛋白）胃酸形成酸化正铁血红蛋白）胃酸形成酸化正铁血红蛋白） 取决于：取决于：取决于：取决于：出血量，出血量，出血量，出血量，胃内停留时间胃内停留时间胃内停留时间胃内停留时间, , 出血部位出血部位出血部位出血部位l出血出血出血出血胃内储留胃内储留胃内储留胃内储留250-300ml 250-300ml 食管食管食管食管呕出呕出呕出呕出l有呕血必有黑便，有黑便不一定伴呕血有呕血必有黑便，有黑便不一定伴呕血有呕血必有黑便，有黑便不一定伴呕血有呕血必有黑便，有黑便不一定伴呕血l上消化道大出血：循

8、环障碍的体征（休克等）上消化道大出血：循环障碍的体征（休克等）上消化道大出血：循环障碍的体征（休克等）上消化道大出血：循环障碍的体征（休克等）l大量呕血大量呕血大量呕血大量呕血氮质血症、发热等氮质血症、发热等氮质血症、发热等氮质血症、发热等Clinical features11临床诊断学（周蕾）诊断-症状学Assessment of severity:v 1015%：头晕、畏寒。：头晕、畏寒。P、Bp不变不变v 大于大于20%：急性失血症状（冷汗，四肢厥：急性失血症状（冷汗，四肢厥冷，心慌，脉搏冷，心慌，脉搏）v 大于大于30%：急性循环衰竭（休克）表现：急性循环衰竭（休克）表现Clinica

9、l features12临床诊断学（周蕾）诊断-症状学 Attention: 上消化道隐性出血上消化道隐性出血仅仅大便隐血阳性，仅仅大便隐血阳性，不一定伴贫血不一定伴贫血 上消化道大出血早期，上消化道大出血早期，首先出现循环障碍表首先出现循环障碍表现，以后血液稀释现，以后血液稀释RBC，Hb大出血早大出血早期，不能以期，不能以RBC，Hb来判断出血严重性来判断出血严重性!13临床诊断学（周蕾）诊断-症状学Associated with symptoms 确定病因、估计失血量确定病因、估计失血量1 1、上腹痛：、上腹痛：、上腹痛：、上腹痛：中青年、慢性周期性节律性反复发作中青年、慢性周期性节律性

10、反复发作中青年、慢性周期性节律性反复发作中青年、慢性周期性节律性反复发作PUPU 中老年、慢性无规律性、厌食消瘦中老年、慢性无规律性、厌食消瘦中老年、慢性无规律性、厌食消瘦中老年、慢性无规律性、厌食消瘦胃癌胃癌胃癌胃癌2 2、肝脾肿大：、肝脾肿大：、肝脾肿大：、肝脾肿大：蜘蛛痣蜘蛛痣蜘蛛痣蜘蛛痣，肝掌肝掌肝掌肝掌，腹水，腹水，腹水，腹水，静脉曲张静脉曲张静脉曲张静脉曲张，肝功异常，肝功异常，肝功异常，肝功异常 肝硬化门脉高压、肝硬化门脉高压、肝硬化门脉高压、肝硬化门脉高压、PLCPLC（HCCHCC）3 3、黄疸：、黄疸：、黄疸：、黄疸：+ +寒战、发热、右上腹绞痛而呕血寒战、发热、右上腹绞痛

11、而呕血寒战、发热、右上腹绞痛而呕血寒战、发热、右上腹绞痛而呕血肝胆疾病肝胆疾病肝胆疾病肝胆疾病 + +发热、皮肤粘膜出血发热、皮肤粘膜出血发热、皮肤粘膜出血发热、皮肤粘膜出血败血症、钩体病等败血症、钩体病等败血症、钩体病等败血症、钩体病等4 4、皮肤粘膜出血：、皮肤粘膜出血：、皮肤粘膜出血：、皮肤粘膜出血：血液病、凝血障碍血液病、凝血障碍血液病、凝血障碍血液病、凝血障碍5 5、头晕、黑蒙、口渴、冷汗：、头晕、黑蒙、口渴、冷汗：、头晕、黑蒙、口渴、冷汗：、头晕、黑蒙、口渴、冷汗：血容量不足血容量不足血容量不足血容量不足6 6、其他：、其他：、其他：、其他：服服服服NSAIDsNSAIDs、各种应

12、激状态、各种应激状态、各种应激状态、各种应激状态急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变, , 酗酒、剧烈呕吐、呕血为酗酒、剧烈呕吐、呕血为酗酒、剧烈呕吐、呕血为酗酒、剧烈呕吐、呕血为Mallory-Weiss SyndromeMallory-Weiss Syndrome三联症三联症三联症三联症14临床诊断学（周蕾）诊断-症状学Inquiry points1. 确定是否呕血：确定是否呕血：排除口鼻咽部出血、咯血排除口鼻咽部出血、咯血排除口鼻咽部出血、咯血排除口鼻咽部出血、咯血2. 诱因：诱因：饮食、饮酒、毒物、药物饮食、饮酒、毒物、药物饮食、饮酒、毒物、药物饮食、饮酒、毒物、药

13、物3. 颜色：颜色：确定呕血部位和速度确定呕血部位和速度确定呕血部位和速度确定呕血部位和速度4. 量：量：全身反应全身反应全身反应全身反应估计出血量估计出血量估计出血量估计出血量5. 一般情况：一般情况：有无循环衰竭等休克表现有无循环衰竭等休克表现有无循环衰竭等休克表现有无循环衰竭等休克表现6. 过去史：过去史：上腹痛，反酸，嗳气，消化不良；上腹痛，反酸，嗳气，消化不良；上腹痛，反酸，嗳气，消化不良；上腹痛，反酸，嗳气，消化不良； 肝病史；长期用药史（药名，剂量）肝病史；长期用药史（药名，剂量）肝病史；长期用药史（药名，剂量）肝病史；长期用药史（药名，剂量）15临床诊断学（周蕾）诊断-症状学便

14、便 血血(hematochezia)16临床诊断学（周蕾）诊断-症状学便血（便血（hematochezia)即：即：消化道出血消化道出血血液自肛门排出血液自肛门排出便血颜色：鲜红色、暗红色、黑色、便血颜色：鲜红色、暗红色、黑色、 隐血试验确定者为隐血隐血试验确定者为隐血 (occult blood，OB)17临床诊断学（周蕾）诊断-症状学1. Upper gastrointestinal dis. ：出血量大、速度快出血量大、速度快出血量大、速度快出血量大、速度快2. Small intestine dis.：结核、伤寒、肿瘤、血管瘤、结核、伤寒、肿瘤、血管瘤、结核、伤寒、肿瘤、血管瘤、结核、

15、伤寒、肿瘤、血管瘤、平滑肌瘤、憩室及溃疡、肠套叠、急性出血坏死性肠平滑肌瘤、憩室及溃疡、肠套叠、急性出血坏死性肠平滑肌瘤、憩室及溃疡、肠套叠、急性出血坏死性肠平滑肌瘤、憩室及溃疡、肠套叠、急性出血坏死性肠炎、肠寄生虫、炎、肠寄生虫、炎、肠寄生虫、炎、肠寄生虫、Crohn dis.Crohn dis.3. Colon dis.：菌痢、阿米巴痢疾、溃结、肿瘤、息菌痢、阿米巴痢疾、溃结、肿瘤、息菌痢、阿米巴痢疾、溃结、肿瘤、息菌痢、阿米巴痢疾、溃结、肿瘤、息 肉、憩室炎、血吸虫病、缺血性肠炎肉、憩室炎、血吸虫病、缺血性肠炎肉、憩室炎、血吸虫病、缺血性肠炎肉、憩室炎、血吸虫病、缺血性肠炎4. Rect

16、oanal dis.：损伤、炎症、痔、肛裂（瘘）、损伤、炎症、痔、肛裂（瘘）、损伤、炎症、痔、肛裂（瘘）、损伤、炎症、痔、肛裂（瘘）、 息肉、直肠癌息肉、直肠癌息肉、直肠癌息肉、直肠癌5. Generalized dis.：血液病、传染病、肝病血液病、传染病、肝病血液病、传染病、肝病血液病、传染病、肝病Etiology18临床诊断学（周蕾）诊断-症状学Endoscopic features of active ulcerative colitis Normal colon Etiology19临床诊断学（周蕾）诊断-症状学Severe ulcerative colitisSevere ulce

17、rative colitisSevere ulcerative colitis with pseudopolypsSevere ulcerative colitis with pseudopolypsEtiology20临床诊断学（周蕾）诊断-症状学Colonic carcinoma in ulcerative colitis Colonic carcinoma in ulcerative colitis Etiology21临床诊断学（周蕾）诊断-症状学The commonest causes of hematocheziaTumor （rectum）Inflammatory bowel d

18、isease (IBD)Polyps22临床诊断学（周蕾）诊断-症状学1. 便血颜色：便血颜色：出血部位、出血量和肠道停留时间有关出血部位、出血量和肠道停留时间有关出血部位、出血量和肠道停留时间有关出血部位、出血量和肠道停留时间有关 鲜红鲜红鲜红鲜红出血量多；暗红出血量多；暗红出血量多；暗红出血量多；暗红停留时间长停留时间长停留时间长停留时间长 鲜血附在粪便表面或便后滴血鲜血附在粪便表面或便后滴血鲜血附在粪便表面或便后滴血鲜血附在粪便表面或便后滴血直肠肛管直肠肛管直肠肛管直肠肛管 疾病（痔，肛裂，直肠肿瘤）疾病（痔，肛裂，直肠肿瘤）疾病（痔，肛裂，直肠肿瘤）疾病（痔，肛裂，直肠肿瘤） 黑便黑便

19、黑便黑便上消化道出血或量少、停留时间长上消化道出血或量少、停留时间长上消化道出血或量少、停留时间长上消化道出血或量少、停留时间长2. 5ml/日日隐血便（肉眼无颜色改变）隐血便（肉眼无颜色改变）隐血便（肉眼无颜色改变）隐血便（肉眼无颜色改变）3. 50-60ml/日日柏油样便柏油样便柏油样便柏油样便(tarry stool)(tarry stool)Clinical features23临床诊断学（周蕾）诊断-症状学4. Differentiation: 假阳性隐血便假阳性隐血便食用动物血，猪肝，食用动物血，猪肝， 假黑便假黑便药物（铋剂，炭粉，铁剂，中药）药物（铋剂，炭粉，铁剂，中药）5.

20、阿米巴痢疾阿米巴痢疾暗红色果酱样脓血便暗红色果酱样脓血便 细菌性痢疾细菌性痢疾粘液脓血便粘液脓血便 急性出血坏死性肠炎急性出血坏死性肠炎腥臭的洗肉水样血便腥臭的洗肉水样血便Clinical features24临床诊断学（周蕾）诊断-症状学Associated with symptoms1 1、腹痛：、腹痛：、腹痛：、腹痛：慢性周期性节律性上腹痛慢性周期性节律性上腹痛慢性周期性节律性上腹痛慢性周期性节律性上腹痛PUPU 上腹绞痛或黄疸伴便血上腹绞痛或黄疸伴便血上腹绞痛或黄疸伴便血上腹绞痛或黄疸伴便血肝胆出血肝胆出血肝胆出血肝胆出血 排脓血便排脓血便排脓血便排脓血便腹痛缓解腹痛缓解腹痛缓解腹痛缓

21、解菌痢、阿米巴、溃结菌痢、阿米巴、溃结菌痢、阿米巴、溃结菌痢、阿米巴、溃结 + +便血便血便血便血急性出血坏死性肠炎、肠套叠、肠血管病变急性出血坏死性肠炎、肠套叠、肠血管病变急性出血坏死性肠炎、肠套叠、肠血管病变急性出血坏死性肠炎、肠套叠、肠血管病变2 2、里急后重、里急后重、里急后重、里急后重(tenesmus)(tenesmus)：排便未净，排便频繁，便后无轻排便未净，排便频繁，便后无轻排便未净，排便频繁，便后无轻排便未净，排便频繁，便后无轻 松松松松直肠肛管疾病（菌痢和直肠癌、炎）直肠肛管疾病（菌痢和直肠癌、炎）直肠肛管疾病（菌痢和直肠癌、炎）直肠肛管疾病（菌痢和直肠癌、炎）3 3、发热

22、：、发热：、发热：、发热：传染病（败血症、钩体病、出血热）、淋巴瘤、传染病（败血症、钩体病、出血热）、淋巴瘤、传染病（败血症、钩体病、出血热）、淋巴瘤、传染病（败血症、钩体病、出血热）、淋巴瘤、白血病白血病白血病白血病4 4、全身出血：、全身出血：、全身出血：、全身出血：血液病（紫癜、白血病和血友病）血液病（紫癜、白血病和血友病）血液病（紫癜、白血病和血友病）血液病（紫癜、白血病和血友病） 传染病（重肝和出血热）传染病（重肝和出血热）传染病（重肝和出血热）传染病（重肝和出血热）5 5、皮肤改变：、皮肤改变：、皮肤改变：、皮肤改变：蜘蛛痣及肝掌蜘蛛痣及肝掌蜘蛛痣及肝掌蜘蛛痣及肝掌LCLC6 6、

23、腹部包块：、腹部包块：、腹部包块：、腹部包块：淋巴瘤、癌、淋巴瘤、癌、淋巴瘤、癌、淋巴瘤、癌、TBTB、CrohnsCrohns、肠套叠、肠套叠、肠套叠、肠套叠25临床诊断学（周蕾）诊断-症状学Inquiry points1. 病因与诱因：病因与诱因：饮食史饮食史饮食史饮食史( (生冷，辛辣，不洁），服药生冷，辛辣，不洁），服药生冷，辛辣，不洁），服药生冷，辛辣，不洁），服药 史；便血颜色与大便的关系（推测部史；便血颜色与大便的关系（推测部史；便血颜色与大便的关系（推测部史；便血颜色与大便的关系（推测部 位，速度，原因）位，速度，原因）位，速度，原因）位，速度，原因）2. 量：量：估计失血量（

24、结合全身反应）估计失血量（结合全身反应）估计失血量（结合全身反应）估计失血量（结合全身反应）3. 伴随症状：伴随症状：腹痛，里急后重，包块，梗阻，腹痛，里急后重，包块，梗阻，腹痛，里急后重，包块，梗阻，腹痛，里急后重，包块，梗阻， 皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血4. 一般情况：一般情况：判断有效血容量判断有效血容量判断有效血容量判断有效血容量5. 其他：其他：过去史、服药史和手术史等过去史、服药史和手术史等过去史、服药史和手术史等过去史、服药史和手术史等26临床诊断学（周蕾）诊断-症状学黄黄 疸疸(jaundice)27临床诊断学（周蕾）诊断-症状学黄疸黄疸 (jaundic

25、e)Concept ：血清中胆红素升高致皮肤、粘膜、血清中胆红素升高致皮肤、粘膜、血清中胆红素升高致皮肤、粘膜、血清中胆红素升高致皮肤、粘膜、 巩膜发黄的巩膜发黄的巩膜发黄的巩膜发黄的症状和体征症状和体征症状和体征症状和体征隐性黄疸：隐性黄疸：胆红素在胆红素在胆红素在胆红素在17.134.2mol/L17.134.2mol/L；临床；临床；临床；临床 肉眼不易发现的黄染肉眼不易发现的黄染肉眼不易发现的黄染肉眼不易发现的黄染显性黄疸：显性黄疸：34.2mol/L(2.0mg/dl)34.2mol/L(2.0mg/dl)；临床；临床；临床；临床 肉眼可以发现的黄染肉眼可以发现的黄染肉眼可以发现的黄

26、染肉眼可以发现的黄染28临床诊断学（周蕾）诊断-症状学 Jaundice classificationPathophysiological classificationPathophysiological classification： HemolysisHemolysis、HepatocellularHepatocellular、 Extra-and intrahepatic cholestasisExtra-and intrahepatic cholestasis Non-hemolytic hyperbilirubinemias Non-hemolytic hyperbilirubine

27、mias按胆红素性质分类：按胆红素性质分类：按胆红素性质分类：按胆红素性质分类： Unconjugated hyperbilirubinemiaUnconjugated hyperbilirubinemia（UCBUCB） Conjugated hyperbilirubinemia Conjugated hyperbilirubinemia （CBCB） 29临床诊断学（周蕾）诊断-症状学30临床诊断学（周蕾）诊断-症状学Bilirubin metabolism一一一一. Bilirubin formation. Bilirubin formation1. 1. 血清胆红素血清胆红素血清胆红素

28、血清胆红素80%85%80%85%来自衰老来自衰老来自衰老来自衰老RBCRBC破坏破坏破坏破坏2. 2. 旁路胆红素旁路胆红素旁路胆红素旁路胆红素(bypass bilirubin)(bypass bilirubin)：15%20%15%20%来自非来自非来自非来自非血红蛋白的分解血红蛋白的分解血红蛋白的分解血红蛋白的分解 ( (肌红蛋白，细胞色素酶，过肌红蛋白，细胞色素酶，过肌红蛋白，细胞色素酶，过肌红蛋白，细胞色素酶，过氧化物酶等氧化物酶等氧化物酶等氧化物酶等) )和骨髓幼红细胞原位溶血等和骨髓幼红细胞原位溶血等和骨髓幼红细胞原位溶血等和骨髓幼红细胞原位溶血等31临床诊断学（周蕾）诊断-症

29、状学Bilirubin metabolism二二二二. Hepatic bilirubin metabolism. Hepatic bilirubin metabolism 摄取，结合，转运，排泌摄取，结合，转运，排泌摄取，结合，转运，排泌摄取，结合，转运，排泌32临床诊断学（周蕾）诊断-症状学* *衰老红细胞衰老红细胞衰老红细胞衰老红细胞 Y Y蛋白蛋白蛋白蛋白 骨髓无效造血骨髓无效造血骨髓无效造血骨髓无效造血 UCB+UCB+血浆血浆血浆血浆A A 肝细胞肝细胞肝细胞肝细胞 过氧化氢酶等过氧化氢酶等过氧化氢酶等过氧化氢酶等 Z Z蛋白蛋白蛋白蛋白光面内质网微粒体光面内质网微粒体光面内质网微

30、粒体光面内质网微粒体 CB CB 高尔基氏体高尔基氏体高尔基氏体高尔基氏体毛细胆管毛细胆管毛细胆管毛细胆管肠道肠道肠道肠道尿胆原、粪胆素尿胆原、粪胆素尿胆原、粪胆素尿胆原、粪胆素 胆红素肠肝循环胆红素肠肝循环胆红素肠肝循环胆红素肠肝循环 CB CB 肝脏肝脏肝脏肝脏 门静脉门静脉门静脉门静脉肠内吸收肠内吸收肠内吸收肠内吸收（胆红素肠肝循环：约（胆红素肠肝循环：约（胆红素肠肝循环：约（胆红素肠肝循环：约10%20%10%20%） 葡萄糖醛酸转移酶葡萄糖醛酸转移酶Bilirubin metabolism33临床诊断学（周蕾）诊断-症状学Bilirubin metabolism34临床诊断学（周蕾）

31、诊断-症状学三三. 胆红素理化特性胆红素理化特性 非结合胆红素非结合胆红素非结合胆红素非结合胆红素 结合胆红素结合胆红素结合胆红素结合胆红素 （游离胆红素）（游离胆红素）（游离胆红素）（游离胆红素） （直接胆红素）（直接胆红素）（直接胆红素）（直接胆红素） （间接胆红素）（间接胆红素）（间接胆红素）（间接胆红素）水水水水 不溶于水不溶于水不溶于水不溶于水 溶于水溶于水溶于水溶于水肾排出肾排出肾排出肾排出 不能不能不能不能 能能能能重氮试剂重氮试剂重氮试剂重氮试剂 间接反应间接反应间接反应间接反应 直接反应直接反应直接反应直接反应 肝脏肝脏肝脏肝脏Bilirubin metabolism35临床

32、诊断学（周蕾）诊断-症状学 胆红素产生胆红素产生胆红素产生胆红素产生 肝脏摄，结，转，排障碍肝脏摄，结，转，排障碍肝脏摄，结，转，排障碍肝脏摄，结，转，排障碍 胆系发生各种梗阻胆系发生各种梗阻胆系发生各种梗阻胆系发生各种梗阻 各种原因各种原因各种原因各种原因血清胆红素血清胆红素血清胆红素血清胆红素 溶血性溶血性溶血性溶血性肝细胞性肝细胞性肝细胞性肝细胞性胆汁淤积性（阻塞性）胆汁淤积性（阻塞性）胆汁淤积性（阻塞性）胆汁淤积性（阻塞性）黄疸黄疸Bilirubin metabolism36临床诊断学（周蕾）诊断-症状学一一 . 溶血性黄疸溶血性黄疸(Hemolytic jaundice)1. Eti

33、ology and mechanism: 先天性溶贫：先天性溶贫：海洋性、遗传性球形红细胞增多症海洋性、遗传性球形红细胞增多症海洋性、遗传性球形红细胞增多症海洋性、遗传性球形红细胞增多症 后天性获得性溶贫：后天性获得性溶贫：自身免疫性、新生儿溶血、自身免疫性、新生儿溶血、自身免疫性、新生儿溶血、自身免疫性、新生儿溶血、 输血后溶血；蚕豆病、伯奎、蛇毒、输血后溶血；蚕豆病、伯奎、蛇毒、输血后溶血；蚕豆病、伯奎、蛇毒、输血后溶血；蚕豆病、伯奎、蛇毒、 毒蕈、阵发性睡毒蕈、阵发性睡毒蕈、阵发性睡毒蕈、阵发性睡眠性血红蛋白尿等眠性血红蛋白尿等眠性血红蛋白尿等眠性血红蛋白尿等 大量大量大量大量RBCRB

34、C破坏破坏破坏破坏UCBUCB超过肝脏摄，结，转，排泌超过肝脏摄，结，转，排泌超过肝脏摄，结，转，排泌超过肝脏摄，结，转，排泌能力能力能力能力血中血中血中血中UCBUCBjaundice37临床诊断学（周蕾）诊断-症状学. Hemolytic jaundice2. Clinical features ：轻度黄疸轻度黄疸(浅柠檬色浅柠檬色) Acute hemolysis ：寒战、发热、头痛、呕寒战、发热、头痛、呕吐、腰痛、贫血和血红蛋白尿（酱油色或吐、腰痛、贫血和血红蛋白尿（酱油色或茶色尿），重者茶色尿），重者ARF Chronic hemolysis ：多为先天性，多为先天性， 贫血贫血+脾

35、大脾大38临床诊断学（周蕾）诊断-症状学3. Lab. Test: TBLTBL以以以以UCBUCB为主，为主，为主，为主，CBCB正常正常正常正常； 肠道肠道肠道肠道UROURO，粪胆素，粪胆素，粪胆素，粪胆素粪色加深；粪色加深；粪色加深；粪色加深； UROURO的肠肝循环的肠肝循环的肠肝循环的肠肝循环血中血中血中血中UROURO； 尿中尿中尿中尿中UROURO，但无胆红素，但无胆红素，但无胆红素，但无胆红素； 急性溶血急性溶血急性溶血急性溶血HbHb尿尿尿尿、隐血阳性；、隐血阳性；、隐血阳性；、隐血阳性； Blood test:Blood test: 贫血贫血贫血贫血+Met+Met+骨髓

36、红系增生旺盛骨髓红系增生旺盛骨髓红系增生旺盛骨髓红系增生旺盛. Hemolytic jaundice39临床诊断学（周蕾）诊断-症状学二二 . 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸(Hepatocellular jaundice)1. Etiology and mechanism: 损害肝细胞的任何疾病损害肝细胞的任何疾病损害肝细胞的任何疾病损害肝细胞的任何疾病如肝炎、肝硬化、药物、如肝炎、肝硬化、药物、如肝炎、肝硬化、药物、如肝炎、肝硬化、药物、 中毒、钩体病、败血症等。中毒、钩体病、败血症等。中毒、钩体病、败血症等。中毒、钩体病、败血症等。肝细胞受损肝细胞受损肝细胞受损肝细胞受损UCBUCB不能全部变

37、为不能全部变为不能全部变为不能全部变为CBCB血中血中血中血中UCB UCB jaundicejaundice残存正常肝细胞将残存正常肝细胞将残存正常肝细胞将残存正常肝细胞将UCBUCB变为变为变为变为CB CB 经坏死肝细胞经坏死肝细胞经坏死肝细胞经坏死肝细胞反流入血或从毛细胆管反流入血反流入血或从毛细胆管反流入血反流入血或从毛细胆管反流入血反流入血或从毛细胆管反流入血血中血中血中血中CBCBjaundicejaundice40临床诊断学（周蕾）诊断-症状学. Hepatocellular jaundice2. Clinical features ： 浅黄至深黄色；乏力、纳差，重者有浅黄至深

38、黄色；乏力、纳差，重者有浅黄至深黄色；乏力、纳差，重者有浅黄至深黄色；乏力、纳差，重者有出血倾向出血倾向出血倾向出血倾向3. Lab. Test: 血中血中血中血中TB,CB,UCB(CBUCB)TB,CB,UCB(CBUCB) 尿胆红素尿胆红素尿胆红素尿胆红素+ +，尿，尿，尿，尿URO+,URO+, 肝功能异常肝功能异常肝功能异常肝功能异常41临床诊断学（周蕾）诊断-症状学三三 . 胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸(Cholestatic jaundice)1. Etiology and mechanism: 分为分为肝内和肝外性肝内和肝外性肝内性：肝内性：又分为：又分为：又分为：又分为：肝内

39、阻塞性肝内阻塞性肝内阻塞性肝内阻塞性如肝内泥沙样结石、如肝内泥沙样结石、如肝内泥沙样结石、如肝内泥沙样结石、 癌栓、寄生虫；癌栓、寄生虫；癌栓、寄生虫；癌栓、寄生虫；肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积见于毛细胆管型病毒见于毛细胆管型病毒见于毛细胆管型病毒见于毛细胆管型病毒 性肝炎、药物性肝炎、性肝炎、药物性肝炎、性肝炎、药物性肝炎、性肝炎、药物性肝炎、PBCPBC、妊娠复发性黄疸、妊娠复发性黄疸、妊娠复发性黄疸、妊娠复发性黄疸肝外性：肝外性：结石、狭窄、炎症、肿瘤、寄生虫等。结石、狭窄、炎症、肿瘤、寄生虫等。结石、狭窄、炎症、肿瘤、寄生虫等。结石、狭窄、炎症、肿瘤、寄生虫等。 无

40、论肝内外任何部位梗阻无论肝内外任何部位梗阻无论肝内外任何部位梗阻无论肝内外任何部位梗阻胆管压力胆管压力胆管压力胆管压力胆管破裂胆管破裂胆管破裂胆管破裂 胆汁中胆红素反流入血胆汁中胆红素反流入血胆汁中胆红素反流入血胆汁中胆红素反流入血jaundicejaundice42临床诊断学（周蕾）诊断-症状学. Cholestatic jaundice2. Clinical features ： 暗黄或黄绿色、瘙痒、心动过缓、暗黄或黄绿色、瘙痒、心动过缓、 尿色深、大便变浅呈白陶土色尿色深、大便变浅呈白陶土色3. Lab. Test: TB,CB； 尿胆红素尿胆红素+，尿胆原，尿胆原-；粪胆素；粪胆素；

41、ALP、Chol43临床诊断学（周蕾）诊断-症状学. Cholestatic jaundice44临床诊断学（周蕾）诊断-症状学四四. 先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸(Non-hemolytic jaundice)1. Etiology and mechanism: 肝细胞对胆红素摄取，结合，排泄任肝细胞对胆红素摄取，结合，排泄任 一环节有先天性缺陷时一环节有先天性缺陷时jaundice45临床诊断学（周蕾）诊断-症状学. Non-hemolytic jaundice2. Clinical features ：Gilbert Syndrome：肝细胞摄取肝细胞摄取肝细胞摄取肝细胞摄取UC

42、BUCB功能障碍功能障碍功能障碍功能障碍+ + 葡萄糖醛酸转移酶葡萄糖醛酸转移酶葡萄糖醛酸转移酶葡萄糖醛酸转移酶血中血中血中血中UCBUCBjaundicejaundice 临床临床临床临床 黄疸，余无不适。肝功能基本正常黄疸，余无不适。肝功能基本正常黄疸，余无不适。肝功能基本正常黄疸，余无不适。肝功能基本正常Crigler-Najjar Syndrome：肝细胞缺乏葡萄糖肝细胞缺乏葡萄糖肝细胞缺乏葡萄糖肝细胞缺乏葡萄糖 醛酸转移酶醛酸转移酶醛酸转移酶醛酸转移酶UCBUCB不能变为不能变为不能变为不能变为CBCB血中血中血中血中UCBUCB jaundicejaundice( UCB( UCB

43、核黄疸核黄疸核黄疸核黄疸) ) 临床临床临床临床 新生儿，预后差新生儿，预后差新生儿，预后差新生儿，预后差46临床诊断学（周蕾）诊断-症状学Rotor Syndrome：肝细胞摄取肝细胞摄取肝细胞摄取肝细胞摄取UCBUCB障碍障碍障碍障碍+ +排泄排泄排泄排泄CBCB障碍障碍障碍障碍血中胆红素血中胆红素血中胆红素血中胆红素jaundicejaundiceDubin-Johnson Syndrome：肝细胞排泄肝细胞排泄肝细胞排泄肝细胞排泄CBCB障碍障碍障碍障碍( (包括有机阴离子排泄障碍包括有机阴离子排泄障碍包括有机阴离子排泄障碍包括有机阴离子排泄障碍)血中血中血中血中CBCBjaundic

44、ejaundice 临床临床 较多见（先天性黄疸）较多见（先天性黄疸）. Non-hemolytic jaundice47临床诊断学（周蕾）诊断-症状学三种黄疸实验室检查的区别三种黄疸实验室检查的区别项目项目项目项目溶血性溶血性溶血性溶血性肝细胞性肝细胞性肝细胞性肝细胞性胆汁淤积性胆汁淤积性胆汁淤积性胆汁淤积性TBTBCBCBCB/TBCB/TB尿胆红素尿胆红素尿胆红素尿胆红素尿胆原尿胆原尿胆原尿胆原ALT ALT 、ASTASTALPALPGGTGGTPTPT对对对对Vit KVit K反应反应反应反应胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇血浆蛋白血浆蛋白血浆蛋白血浆蛋白增加增加增加增加正常正常正常正常1

45、5%20%30%40%30%40%+ +轻度增加轻度增加轻度增加轻度增加明显增高明显增高明显增高明显增高增高增高增高增高增高增高增高增高延长延长延长延长差差差差轻度增加或降低轻度增加或降低轻度增加或降低轻度增加或降低AlbAlb降低降低降低降低GlobGlob增高增高增高增高增加增加增加增加明显增加明显增加明显增加明显增加 50%60% 50%60%+减少或消失减少或消失减少或消失减少或消失可增高可增高可增高可增高明显增高明显增高明显增高明显增高明显增高明显增高明显增高明显增高延长延长延长延长好好好好明显增加明显增加明显增加明显增加正常正常正常正常48临床诊断学（周蕾）诊断-症状学 综上所述综

46、上所述1. 溶血性黄疸：溶血性黄疸：诊断不难诊断不难2. 肝细胞性黄疸与胆汁淤积性黄疸肝细胞性黄疸与胆汁淤积性黄疸：注意鉴：注意鉴别别CB/TB在在30%40%(肝细胞性肝细胞性)； CB/TB在在50%(胆汁淤积性胆汁淤积性)； 但二者多有重叠但二者多有重叠3. 血清酶学检查血清酶学检查：多有重叠，缺乏特异性：多有重叠，缺乏特异性4. 借助于借助于辅助检查辅助检查：影像学，活检等：影像学，活检等49临床诊断学（周蕾）诊断-症状学 Diagnostic investigation1. B Ultrasonic Examination：肝胆脾胰肝胆脾胰肝胆脾胰肝胆脾胰 大小，形态，占位，结石等病

47、变大小，形态，占位，结石等病变大小，形态，占位，结石等病变大小，形态，占位，结石等病变2. X-Ray Examination：结石、钙化、异常阴结石、钙化、异常阴结石、钙化、异常阴结石、钙化、异常阴影影影影3. ERCP：壶腹部及乳头部病变，造影壶腹部及乳头部病变，造影壶腹部及乳头部病变，造影壶腹部及乳头部病变，造影肝内肝内肝内肝内或肝外梗阻部位，胰腺病变或肝外梗阻部位，胰腺病变或肝外梗阻部位，胰腺病变或肝外梗阻部位，胰腺病变4. PTC：显示胆道系统，鉴别肝外梗阻和肝内显示胆道系统，鉴别肝外梗阻和肝内显示胆道系统，鉴别肝外梗阻和肝内显示胆道系统，鉴别肝外梗阻和肝内淤胆，了解胆管梗阻部位，程

48、度，范围淤胆，了解胆管梗阻部位，程度，范围淤胆，了解胆管梗阻部位，程度，范围淤胆，了解胆管梗阻部位，程度，范围50临床诊断学（周蕾）诊断-症状学5. CT：显示肝胆胰病变，有助于鉴别黄疸原因显示肝胆胰病变，有助于鉴别黄疸原因显示肝胆胰病变，有助于鉴别黄疸原因显示肝胆胰病变，有助于鉴别黄疸原因6. MRI：鉴别肝脏良恶性肿瘤鉴别肝脏良恶性肿瘤鉴别肝脏良恶性肿瘤鉴别肝脏良恶性肿瘤7. Radionuclide Examination：肝脏有无占肝脏有无占肝脏有无占肝脏有无占 位，鉴别肝外阻黄和肝细胞性黄疸位，鉴别肝外阻黄和肝细胞性黄疸位，鉴别肝外阻黄和肝细胞性黄疸位，鉴别肝外阻黄和肝细胞性黄疸8.

49、 Liver Biopsy and Laparoscopy： 黄疸鉴别诊断有重要帮助黄疸鉴别诊断有重要帮助黄疸鉴别诊断有重要帮助黄疸鉴别诊断有重要帮助 Diagnostic investigation51临床诊断学（周蕾）诊断-症状学Associated with symptoms1. 1. 黄疸黄疸黄疸黄疸+ +发热：发热：发热：发热：急性胆管炎、肝脓肿、钩体病、败血急性胆管炎、肝脓肿、钩体病、败血急性胆管炎、肝脓肿、钩体病、败血急性胆管炎、肝脓肿、钩体病、败血 症；先发热后黄疸：病毒性肝炎、急性溶血症；先发热后黄疸：病毒性肝炎、急性溶血症；先发热后黄疸：病毒性肝炎、急性溶血症；先发热后黄疸

50、：病毒性肝炎、急性溶血2. 2. 黄疸黄疸黄疸黄疸+ +上腹剧痛：上腹剧痛：上腹剧痛：上腹剧痛：胆道结石、肝脓肿、蛔虫病；胆道结石、肝脓肿、蛔虫病；胆道结石、肝脓肿、蛔虫病；胆道结石、肝脓肿、蛔虫病； CharcotCharcot三联症：急性化脓性胆管炎三联症：急性化脓性胆管炎三联症：急性化脓性胆管炎三联症：急性化脓性胆管炎3. 3. 黄疸黄疸黄疸黄疸+ +肝大：肝大：肝大：肝大：质软、表面光滑质软、表面光滑质软、表面光滑质软、表面光滑肝炎；肝炎；肝炎；肝炎； 质硬、凹凸不平有结节质硬、凹凸不平有结节质硬、凹凸不平有结节质硬、凹凸不平有结节肝癌；肝癌；肝癌；肝癌； 肝大不显、质较硬、小结节肝大

51、不显、质较硬、小结节肝大不显、质较硬、小结节肝大不显、质较硬、小结节肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化4. 4. 黄疸黄疸黄疸黄疸+ +大胆囊：大胆囊：大胆囊：大胆囊：胆总管梗阻（胰头癌，壶腹癌等）胆总管梗阻（胰头癌，壶腹癌等）胆总管梗阻（胰头癌，壶腹癌等）胆总管梗阻（胰头癌，壶腹癌等）5. 5. 黄疸黄疸黄疸黄疸+ +腹水：腹水：腹水：腹水：重症肝炎、肝硬化、肝癌重症肝炎、肝硬化、肝癌重症肝炎、肝硬化、肝癌重症肝炎、肝硬化、肝癌6. +6. +脾大：脾大：脾大：脾大： 肝炎、肝硬化；贫血、淋巴瘤；钩体病、肝炎、肝硬化；贫血、淋巴瘤；钩体病、肝炎、肝硬化；贫血、淋巴瘤；钩体病、肝炎、肝硬化；贫血、淋巴瘤

52、；钩体病、 败血症、疟疾败血症、疟疾败血症、疟疾败血症、疟疾52临床诊断学（周蕾）诊断-症状学Inquiry points1. 有无黄疸：有无黄疸：鉴别假性黄疸（球结膜脂肪，鉴别假性黄疸（球结膜脂肪，鉴别假性黄疸（球结膜脂肪，鉴别假性黄疸（球结膜脂肪， 胡萝卜素血症等）胡萝卜素血症等）胡萝卜素血症等）胡萝卜素血症等）2. 起病：起病：缓急，用药，酗酒，肝病，外出，缓急，用药，酗酒，肝病，外出，缓急，用药，酗酒，肝病，外出，缓急，用药，酗酒，肝病，外出， 集体发病等集体发病等集体发病等集体发病等3. 伴随症状：伴随症状：胃肠道症状，发热，腹痛及其胃肠道症状，发热，腹痛及其胃肠道症状，发热，腹痛及

53、其胃肠道症状，发热，腹痛及其 关系关系关系关系4. 时间与波动：时间与波动：鉴别梗阻性和肝细胞性鉴别梗阻性和肝细胞性鉴别梗阻性和肝细胞性鉴别梗阻性和肝细胞性5. 全身影响：全身影响：与肝功能损害是否有关（肝细与肝功能损害是否有关（肝细与肝功能损害是否有关（肝细与肝功能损害是否有关（肝细胞病变）；先天性黄疸全身情况逍遥胞病变）；先天性黄疸全身情况逍遥胞病变）；先天性黄疸全身情况逍遥胞病变）；先天性黄疸全身情况逍遥53临床诊断学（周蕾）诊断-症状学头头 痛痛(headache)54临床诊断学（周蕾）诊断-症状学头痛头痛 (headache) Headache额、顶、颞及枕部疼痛额、顶、颞及枕部疼痛

54、多种疾病，大多无特异性，经过良好多种疾病，大多无特异性，经过良好反复发作或持续性头痛反复发作或持续性头痛某些器质性疾病某些器质性疾病的信号的信号认真检查，明确诊断，及时治疗认真检查，明确诊断，及时治疗55临床诊断学（周蕾）诊断-症状学1.颅脑病变颅脑病变感染：感染：感染：感染：脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿血管病变血管病变血管病变血管病变：蛛网膜下腔出血、脑出血、脑栓塞：蛛网膜下腔出血、脑出血、脑栓塞：蛛网膜下腔出血、脑出血、脑栓塞：蛛网膜下腔出血、脑出血、脑栓塞等等等等占位性病变占位性病变占位性病变占位

55、性病变：脑肿瘤、颅内转移瘤等：脑肿瘤、颅内转移瘤等：脑肿瘤、颅内转移瘤等：脑肿瘤、颅内转移瘤等颅脑外伤颅脑外伤颅脑外伤颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、颅内血肿等：脑震荡、脑挫伤、颅内血肿等：脑震荡、脑挫伤、颅内血肿等：脑震荡、脑挫伤、颅内血肿等其他其他其他其他：如偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫：如偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫：如偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫：如偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫Etiology56临床诊断学（周蕾）诊断-症状学2.颅外病变颅外病变颅骨疾病颅骨疾病颅骨疾病颅骨疾病：颅底凹入症、颅骨肿瘤：颅底凹入症、颅骨肿瘤：颅底凹入症、颅骨肿瘤：颅底凹入症、颅骨肿瘤颈椎病及其他颈部疾病

56、颈椎病及其他颈部疾病颈椎病及其他颈部疾病颈椎病及其他颈部疾病神经痛神经痛神经痛神经痛：三叉神经、舌咽神经及枕神经：三叉神经、舌咽神经及枕神经：三叉神经、舌咽神经及枕神经：三叉神经、舌咽神经及枕神经痛痛痛痛眼、耳、鼻和齿眼、耳、鼻和齿眼、耳、鼻和齿眼、耳、鼻和齿疾病所致的头痛疾病所致的头痛疾病所致的头痛疾病所致的头痛Etiology57临床诊断学（周蕾）诊断-症状学3.全身性病变全身性病变急性感染急性感染急性感染急性感染：流感、伤寒、肺炎等发热性疾病：流感、伤寒、肺炎等发热性疾病：流感、伤寒、肺炎等发热性疾病：流感、伤寒、肺炎等发热性疾病心血管疾病心血管疾病心血管疾病心血管疾病：高血压、心力衰竭

57、：高血压、心力衰竭：高血压、心力衰竭：高血压、心力衰竭中毒中毒中毒中毒：铅、酒精、一氧化碳、有机磷等中毒：铅、酒精、一氧化碳、有机磷等中毒：铅、酒精、一氧化碳、有机磷等中毒：铅、酒精、一氧化碳、有机磷等中毒其他其他其他其他：尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑病等：尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑病等：尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑病等：尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑病等4.神经官能症神经官能症 神经衰弱、癔病性头痛神经衰弱、癔病性头痛神经衰弱、癔病性头痛神经衰弱、癔病性头痛EtiologyEtiology58临床诊断学（周蕾）诊断-症状学血管因素：颅内外血管收缩、扩张及受牵引或伸血管因素：颅内外血管收缩、扩

58、张及受牵引或伸血管因素：颅内外血管收缩、扩张及受牵引或伸血管因素：颅内外血管收缩、扩张及受牵引或伸展展展展脑膜受刺激或牵拉脑膜受刺激或牵拉脑膜受刺激或牵拉脑膜受刺激或牵拉有痛觉的脑神经和颈神经被刺激、挤压或牵拉有痛觉的脑神经和颈神经被刺激、挤压或牵拉有痛觉的脑神经和颈神经被刺激、挤压或牵拉有痛觉的脑神经和颈神经被刺激、挤压或牵拉头、颈部肌肉收缩头、颈部肌肉收缩头、颈部肌肉收缩头、颈部肌肉收缩五官和颈椎病变五官和颈椎病变五官和颈椎病变五官和颈椎病变生化因素及内分泌紊乱生化因素及内分泌紊乱生化因素及内分泌紊乱生化因素及内分泌紊乱神经功能紊乱神经功能紊乱神经功能紊乱神经功能紊乱Pathogenesi

59、s59临床诊断学（周蕾）诊断-症状学1.发病情况发病情况起病急起病急起病急起病急+ +发热发热发热发热感染性疾病感染性疾病感染性疾病感染性疾病持续急剧头痛持续急剧头痛持续急剧头痛持续急剧头痛+ +不同程度意识障碍而无发热不同程度意识障碍而无发热不同程度意识障碍而无发热不同程度意识障碍而无发热颅颅颅颅内血管性疾病内血管性疾病内血管性疾病内血管性疾病长期反复头痛或搏动性头痛长期反复头痛或搏动性头痛长期反复头痛或搏动性头痛长期反复头痛或搏动性头痛血管性头痛或神血管性头痛或神血管性头痛或神血管性头痛或神经官能症经官能症经官能症经官能症慢性进行性头痛慢性进行性头痛慢性进行性头痛慢性进行性头痛+ +颅内压

60、增高颅内压增高颅内压增高颅内压增高颅内占位性病变颅内占位性病变颅内占位性病变颅内占位性病变青壮年慢性头痛，无颅内压增高青壮年慢性头痛，无颅内压增高青壮年慢性头痛，无颅内压增高青壮年慢性头痛，无颅内压增高，常有焦虑、，常有焦虑、，常有焦虑、，常有焦虑、情绪紧张情绪紧张情绪紧张情绪紧张肌收缩性头痛肌收缩性头痛肌收缩性头痛肌收缩性头痛Clinical features60临床诊断学（周蕾）诊断-症状学2.头痛部位头痛部位 单侧、双侧、前额或枕部、局部或弥散、单侧、双侧、前额或枕部、局部或弥散、单侧、双侧、前额或枕部、局部或弥散、单侧、双侧、前额或枕部、局部或弥散、颅内或颅外颅内或颅外颅内或颅外颅内或

61、颅外偏头痛及丛集性头痛偏头痛及丛集性头痛偏头痛及丛集性头痛偏头痛及丛集性头痛多在一侧多在一侧多在一侧多在一侧颅内病变颅内病变颅内病变颅内病变头痛深在、弥散（颅内深部病变头痛深在、弥散（颅内深部病变头痛深在、弥散（颅内深部病变头痛深在、弥散（颅内深部病变头痛部位不一定与病变部位一致，但疼痛头痛部位不一定与病变部位一致，但疼痛头痛部位不一定与病变部位一致，但疼痛头痛部位不一定与病变部位一致，但疼痛多向病灶同侧放射）多向病灶同侧放射）多向病灶同侧放射）多向病灶同侧放射）Clinical features61临床诊断学（周蕾）诊断-症状学2.头痛部位头痛部位高血压头痛高血压头痛高血压头痛高血压头痛额部

62、或整个头部额部或整个头部额部或整个头部额部或整个头部全身性或颅内感染性疾病全身性或颅内感染性疾病全身性或颅内感染性疾病全身性或颅内感染性疾病全头痛全头痛全头痛全头痛蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎头痛头痛头痛头痛+ +颈痛颈痛颈痛颈痛眼源性头痛眼源性头痛眼源性头痛眼源性头痛浅在性、局限于眼眶、前额或浅在性、局限于眼眶、前额或浅在性、局限于眼眶、前额或浅在性、局限于眼眶、前额或颞部颞部颞部颞部鼻源性或牙源性鼻源性或牙源性鼻源性或牙源性鼻源性或牙源性浅表性疼痛浅表性疼痛浅表性疼痛浅表性疼痛Clinical features62

63、临床诊断学（周蕾）诊断-症状学3.头痛的程度与性质头痛的程度与性质程度程度程度程度：轻、中、重（与病情轻重无平行关系）：轻、中、重（与病情轻重无平行关系）：轻、中、重（与病情轻重无平行关系）：轻、中、重（与病情轻重无平行关系）三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激剧烈头痛剧烈头痛剧烈头痛剧烈头痛脑肿瘤脑肿瘤脑肿瘤脑肿瘤中度或轻度头痛中度或轻度头痛中度或轻度头痛中度或轻度头痛高血压、血管性及发热性高血压、血管性及发热性高血压、血管性及发热性高血压、血管性及发热性搏动性头痛搏动性头痛搏动性头痛搏动性头痛神经功能性神经功能性神

64、经功能性神经功能性可剧烈头痛可剧烈头痛可剧烈头痛可剧烈头痛神经痛神经痛神经痛神经痛电击样痛或刺痛电击样痛或刺痛电击样痛或刺痛电击样痛或刺痛肌肉收缩性肌肉收缩性肌肉收缩性肌肉收缩性重压头痛、紧箍感或钳夹样痛重压头痛、紧箍感或钳夹样痛重压头痛、紧箍感或钳夹样痛重压头痛、紧箍感或钳夹样痛Clinical features63临床诊断学（周蕾）诊断-症状学4.头痛出现时间与持续时间头痛出现时间与持续时间某些头痛发生在特定时间：某些头痛发生在特定时间：某些头痛发生在特定时间：某些头痛发生在特定时间：颅内占位性病变颅内占位性病变颅内占位性病变颅内占位性病变清晨加剧清晨加剧清晨加剧清晨加剧鼻窦炎鼻窦炎鼻窦炎

65、鼻窦炎清晨或上午头痛清晨或上午头痛清晨或上午头痛清晨或上午头痛丛集性头痛丛集性头痛丛集性头痛丛集性头痛晚间发生晚间发生晚间发生晚间发生女性偏头痛女性偏头痛女性偏头痛女性偏头痛月经期有关月经期有关月经期有关月经期有关脑肿瘤头痛脑肿瘤头痛脑肿瘤头痛脑肿瘤头痛持续性、有长短不等的缓解期持续性、有长短不等的缓解期持续性、有长短不等的缓解期持续性、有长短不等的缓解期Clinical features64临床诊断学（周蕾）诊断-症状学5.加重、减轻或激发头痛因素加重、减轻或激发头痛因素颅内高压、血管性、颅内感染及脑肿瘤头痛：颅内高压、血管性、颅内感染及脑肿瘤头痛：颅内高压、血管性、颅内感染及脑肿瘤头痛：颅

66、内高压、血管性、颅内感染及脑肿瘤头痛：咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可加剧咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可加剧咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可加剧咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可加剧丛集性头痛：直立时缓解丛集性头痛：直立时缓解丛集性头痛：直立时缓解丛集性头痛：直立时缓解颈肌急性炎症头痛：颈部运动而加剧颈肌急性炎症头痛：颈部运动而加剧颈肌急性炎症头痛：颈部运动而加剧颈肌急性炎症头痛：颈部运动而加剧慢性或职业性颈肌痉挛性头痛：活动按摩颈肌慢性或职业性颈肌痉挛性头痛：活动按摩颈肌慢性或职业性颈肌痉挛性头痛：活动按摩颈肌慢性或职业性颈肌痉挛性头痛：活动按摩颈肌而缓解而缓解而缓解而缓解偏头痛：用麦角胺可缓解偏头痛：用麦角胺可缓

67、解偏头痛：用麦角胺可缓解偏头痛：用麦角胺可缓解Clinical features65临床诊断学（周蕾）诊断-症状学头痛头痛头痛头痛+ +剧烈呕吐：剧烈呕吐：剧烈呕吐：剧烈呕吐：颅内压增高；颅内压增高；颅内压增高；颅内压增高； 头痛在呕吐后减轻：偏头痛头痛在呕吐后减轻：偏头痛头痛在呕吐后减轻：偏头痛头痛在呕吐后减轻：偏头痛头痛头痛头痛头痛+ +眩晕：眩晕：眩晕：眩晕：小脑肿瘤、椎基底动脉供血不足小脑肿瘤、椎基底动脉供血不足小脑肿瘤、椎基底动脉供血不足小脑肿瘤、椎基底动脉供血不足头痛头痛头痛头痛+ +发热：发热：发热：发热：感染性疾病（颅内或全身性感染）感染性疾病（颅内或全身性感染）感染性疾病（颅

68、内或全身性感染）感染性疾病（颅内或全身性感染）慢性进行性头痛慢性进行性头痛慢性进行性头痛慢性进行性头痛+ +精神症状：精神症状：精神症状：精神症状：颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤慢性头痛突然加剧慢性头痛突然加剧慢性头痛突然加剧慢性头痛突然加剧+ +意识障碍：意识障碍：意识障碍：意识障碍：可能脑疝可能脑疝可能脑疝可能脑疝头痛头痛头痛头痛+ +视力障碍：视力障碍：视力障碍：视力障碍：青光眼或脑肿瘤青光眼或脑肿瘤青光眼或脑肿瘤青光眼或脑肿瘤头痛头痛头痛头痛+ +脑膜刺激征：脑膜刺激征：脑膜刺激征：脑膜刺激征：脑膜炎或蛛网膜下腔出血脑膜炎或蛛网膜下腔出血脑膜炎或蛛网膜下腔出血脑膜炎或蛛网膜下腔出血头

69、痛头痛头痛头痛+ +癫痫：癫痫：癫痫：癫痫：脑血管畸行、脑内寄生虫病或脑肿瘤脑血管畸行、脑内寄生虫病或脑肿瘤脑血管畸行、脑内寄生虫病或脑肿瘤脑血管畸行、脑内寄生虫病或脑肿瘤头痛头痛头痛头痛+ +神经功能紊乱：神经功能紊乱：神经功能紊乱：神经功能紊乱：神经功能性头痛神经功能性头痛神经功能性头痛神经功能性头痛Associated with symptoms66临床诊断学（周蕾）诊断-症状学起病急缓、病程、部位与范围、性质、程度、起病急缓、病程、部位与范围、性质、程度、起病急缓、病程、部位与范围、性质、程度、起病急缓、病程、部位与范围、性质、程度、频度、激发或缓解因素频度、激发或缓解因素频度、激发或

70、缓解因素频度、激发或缓解因素伴失眠、焦虑、剧烈呕吐、头晕、眩晕、晕伴失眠、焦虑、剧烈呕吐、头晕、眩晕、晕伴失眠、焦虑、剧烈呕吐、头晕、眩晕、晕伴失眠、焦虑、剧烈呕吐、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、嗜睡、意识障碍等常、精神异常、嗜睡、意识障碍等常、精神异常、嗜睡、意识障碍等常、精神异常、嗜睡、意识障碍等感染、高血压、颅脑外伤、肿瘤、精神病、感染、高血压、颅脑外伤、肿瘤、精神病、感染、高血压、颅脑外伤、肿瘤、精神病、感染、高血压、颅脑外伤、肿瘤、精神

71、病、神经官能症及眼、耳、鼻、齿等部位疾病神经官能症及眼、耳、鼻、齿等部位疾病神经官能症及眼、耳、鼻、齿等部位疾病神经官能症及眼、耳、鼻、齿等部位疾病职业特点、毒物接触史职业特点、毒物接触史职业特点、毒物接触史职业特点、毒物接触史治疗经过、对药物反应治疗经过、对药物反应治疗经过、对药物反应治疗经过、对药物反应Inquiry points67临床诊断学（周蕾）诊断-症状学意识障碍与昏迷意识障碍与昏迷(Disturbance of consciousness and coma)68临床诊断学（周蕾）诊断-症状学意识障碍与昏迷意识障碍与昏迷(Disturbance of consciousness a

72、nd coma) ConsciousnessCNS对内、外环境刺对内、外环境刺激具有的有意义的应答能力激具有的有意义的应答能力 这种应答能力减退或消失这种应答能力减退或消失不同程度意不同程度意识障碍识障碍(disturbance of consciousness) 严重者为昏迷严重者为昏迷(coma)69临床诊断学（周蕾）诊断-症状学The commonest causes of disturbance of consciousness1. CNS神经递质水平或平衡变化神经递质水平或平衡变化2. CNS细胞的代谢活动变化细胞的代谢活动变化3. 神经细胞或轴索损害神经细胞或轴索损害(机械、感染、

73、炎症、机械、感染、炎症、中毒因素中毒因素)Etiology70临床诊断学（周蕾）诊断-症状学Clinical classification ：1. 1.全身性原因全身性原因全身性原因全身性原因：多灶性、弥散性、代谢性脑病（各种代谢异常）多灶性、弥散性、代谢性脑病（各种代谢异常）多灶性、弥散性、代谢性脑病（各种代谢异常）多灶性、弥散性、代谢性脑病（各种代谢异常）缺血缺氧性脑病（心梗、心率失常、出血、休克）缺血缺氧性脑病（心梗、心率失常、出血、休克）缺血缺氧性脑病（心梗、心率失常、出血、休克）缺血缺氧性脑病（心梗、心率失常、出血、休克）2. 2.局部原因局部原因局部原因局部原因：弥散性弥散性弥散性

74、弥散性CNSCNS疾病疾病疾病疾病( (炎症、肿瘤、中毒、血管性、外伤炎症、肿瘤、中毒、血管性、外伤炎症、肿瘤、中毒、血管性、外伤炎症、肿瘤、中毒、血管性、外伤) )小脑幕以下病变小脑幕以下病变小脑幕以下病变小脑幕以下病变( (脑干或小脑梗塞、出血、炎症、肿瘤脑干或小脑梗塞、出血、炎症、肿瘤脑干或小脑梗塞、出血、炎症、肿瘤脑干或小脑梗塞、出血、炎症、肿瘤) )Etiology71临床诊断学（周蕾）诊断-症状学反射弧：反射弧：反射弧：反射弧：感受器、传出神经和效应器感受器、传出神经和效应器感受器、传出神经和效应器感受器、传出神经和效应器与意与意与意与意识障碍和昏迷无关识障碍和昏迷无关识障碍和昏迷

75、无关识障碍和昏迷无关传入神经传入神经传入神经传入神经脑干腹侧上升性网状激动系统脑干腹侧上升性网状激动系统脑干腹侧上升性网状激动系统脑干腹侧上升性网状激动系统（任何病变累及此系统（任何病变累及此系统（任何病变累及此系统（任何病变累及此系统不同程度意识障碍、不同程度意识障碍、不同程度意识障碍、不同程度意识障碍、昏迷）昏迷）昏迷）昏迷） 即：意识的即：意识的即：意识的即：意识的“ “开关开关开关开关” ”系统系统系统系统中枢整合机构中枢整合机构中枢整合机构中枢整合机构双侧大脑皮质（大脑皮质和双侧大脑皮质（大脑皮质和双侧大脑皮质（大脑皮质和双侧大脑皮质（大脑皮质和条件反射有关，后天学习功能取决于大脑皮

76、层条件反射有关，后天学习功能取决于大脑皮层条件反射有关，后天学习功能取决于大脑皮层条件反射有关，后天学习功能取决于大脑皮层的完整性。所以大脑皮层弥漫性损害的完整性。所以大脑皮层弥漫性损害的完整性。所以大脑皮层弥漫性损害的完整性。所以大脑皮层弥漫性损害意识水意识水意识水意识水平低下、昏迷）平低下、昏迷）平低下、昏迷）平低下、昏迷） 即：意识即：意识即：意识即：意识“ “内容内容内容内容” ”所在地所在地所在地所在地 Pathogenesis72临床诊断学（周蕾）诊断-症状学1.嗜睡（嗜睡（somnolence）最轻意识障碍最轻意识障碍最轻意识障碍最轻意识障碍病理性倦睡病理性倦睡病理性倦睡病理性倦

77、睡患者陷入持续睡眠状态，可被唤醒，能正确回患者陷入持续睡眠状态，可被唤醒，能正确回患者陷入持续睡眠状态，可被唤醒，能正确回患者陷入持续睡眠状态，可被唤醒，能正确回答和做出各种反应，但去除刺激后很快又入睡答和做出各种反应，但去除刺激后很快又入睡答和做出各种反应，但去除刺激后很快又入睡答和做出各种反应，但去除刺激后很快又入睡Clinical features73临床诊断学（周蕾）诊断-症状学2.意识模糊意识模糊 (confusion)意识水平轻度下降，较嗜睡为深的意识障碍意识水平轻度下降，较嗜睡为深的意识障碍意识水平轻度下降，较嗜睡为深的意识障碍意识水平轻度下降，较嗜睡为深的意识障碍有简单的精神活

78、动，但对时间、地点、人物定有简单的精神活动，但对时间、地点、人物定有简单的精神活动，但对时间、地点、人物定有简单的精神活动，但对时间、地点、人物定向能力障碍向能力障碍向能力障碍向能力障碍Clinical features74临床诊断学（周蕾）诊断-症状学3.昏睡昏睡 (stupor)接近人事不省的意识状态接近人事不省的意识状态接近人事不省的意识状态接近人事不省的意识状态熟睡状态，不易唤醒熟睡状态，不易唤醒熟睡状态，不易唤醒熟睡状态，不易唤醒强刺激下能唤醒，但很快又再入睡强刺激下能唤醒，但很快又再入睡强刺激下能唤醒，但很快又再入睡强刺激下能唤醒，但很快又再入睡醒时回答含糊或答非所问醒时回答含糊或

79、答非所问醒时回答含糊或答非所问醒时回答含糊或答非所问Clinical features75临床诊断学（周蕾）诊断-症状学4.昏迷昏迷 (coma)严重意识障碍。意识持续中断或完全丧失严重意识障碍。意识持续中断或完全丧失严重意识障碍。意识持续中断或完全丧失严重意识障碍。意识持续中断或完全丧失轻度：轻度：轻度：轻度：意识基本丧失；无自主运动；对声、光刺意识基本丧失；无自主运动；对声、光刺意识基本丧失；无自主运动；对声、光刺意识基本丧失；无自主运动；对声、光刺激无反应；对疼痛刺激有痛苦表情或肢体退缩等激无反应；对疼痛刺激有痛苦表情或肢体退缩等激无反应；对疼痛刺激有痛苦表情或肢体退缩等激无反应；对疼痛

80、刺激有痛苦表情或肢体退缩等反应；角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞反应；角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞反应；角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞反应；角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等均存在咽反射等均存在咽反射等均存在咽反射等均存在中度：中度：中度：中度：对周围事物及各种刺激均无反应；对剧烈对周围事物及各种刺激均无反应；对剧烈对周围事物及各种刺激均无反应；对剧烈对周围事物及各种刺激均无反应；对剧烈刺激有防御反射；角膜反射减弱，瞳孔对光反射刺激有防御反射；角膜反射减弱，瞳孔对光反射刺激有防御反射；角膜反射减弱，瞳孔对光反射刺激有防御反射；角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转

81、动迟钝，眼球无转动迟钝，眼球无转动迟钝，眼球无转动深度：深度：深度：深度：全身肌肉松弛；对各种刺激全无反应；深、全身肌肉松弛；对各种刺激全无反应；深、全身肌肉松弛；对各种刺激全无反应；深、全身肌肉松弛；对各种刺激全无反应；深、浅反射均消失浅反射均消失浅反射均消失浅反射均消失Clinical features76临床诊断学（周蕾）诊断-症状学5.谵妄谵妄 (delirium)以以以以兴奋性增高兴奋性增高兴奋性增高兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失为主的高级神经中枢急性功能失为主的高级神经中枢急性功能失为主的高级神经中枢急性功能失调状态调状态调状态调状态表现：意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁

82、表现：意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁表现：意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁表现：意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱动不安、言语杂乱动不安、言语杂乱动不安、言语杂乱见于：急性感染高热期间；某些药物中毒、代见于：急性感染高热期间；某些药物中毒、代见于：急性感染高热期间；某些药物中毒、代见于：急性感染高热期间；某些药物中毒、代谢障碍、循环障碍或谢障碍、循环障碍或谢障碍、循环障碍或谢障碍、循环障碍或CNSCNS疾患等疾患等疾患等疾患等病因不同，有些可康复，有些发展为昏迷状态病因不同，有些可康复，有些发展为昏迷状态病因不同，有些可康复，有些发展为昏迷状态病因不同，有些可康复，有些发

83、展为昏迷状态Clinical features77临床诊断学（周蕾）诊断-症状学发热：发热：发热：发热：与意识障碍的先后与意识障碍的先后与意识障碍的先后与意识障碍的先后呼吸缓慢呼吸缓慢呼吸缓慢呼吸缓慢：呼吸中枢抑制（药物、毒物）：呼吸中枢抑制（药物、毒物）：呼吸中枢抑制（药物、毒物）：呼吸中枢抑制（药物、毒物）瞳孔散大瞳孔散大瞳孔散大瞳孔散大：颠茄类、酒精、氰化物等中毒：颠茄类、酒精、氰化物等中毒：颠茄类、酒精、氰化物等中毒：颠茄类、酒精、氰化物等中毒瞳孔缩小瞳孔缩小瞳孔缩小瞳孔缩小：吗啡、巴比妥、有机磷农药等中毒：吗啡、巴比妥、有机磷农药等中毒：吗啡、巴比妥、有机磷农药等中毒：吗啡、巴比妥、

84、有机磷农药等中毒心动过缓：心动过缓：心动过缓：心动过缓：颅内高压、房室传导阻滞及吗啡颅内高压、房室传导阻滞及吗啡颅内高压、房室传导阻滞及吗啡颅内高压、房室传导阻滞及吗啡 类、毒蕈等中毒类、毒蕈等中毒类、毒蕈等中毒类、毒蕈等中毒高血压：高血压：高血压：高血压：高血压脑病、脑血管意外、肾炎等高血压脑病、脑血管意外、肾炎等高血压脑病、脑血管意外、肾炎等高血压脑病、脑血管意外、肾炎等低血压：低血压：低血压：低血压：休克休克休克休克皮肤粘膜改变：皮肤粘膜改变：皮肤粘膜改变：皮肤粘膜改变：严重感染、出血性疾病等严重感染、出血性疾病等严重感染、出血性疾病等严重感染、出血性疾病等脑膜刺激征：脑膜刺激征：脑膜刺

85、激征：脑膜刺激征：脑膜炎、蛛网膜下腔出血等脑膜炎、蛛网膜下腔出血等脑膜炎、蛛网膜下腔出血等脑膜炎、蛛网膜下腔出血等瘫痪：瘫痪：瘫痪：瘫痪：脑出血、脑梗塞、颅内占位等脑出血、脑梗塞、颅内占位等脑出血、脑梗塞、颅内占位等脑出血、脑梗塞、颅内占位等Associated with symptoms78临床诊断学（周蕾）诊断-症状学起病缓急起病缓急起病缓急起病缓急意识障碍进程意识障碍进程意识障碍进程意识障碍进程意识障碍前或同时出现的伴随症状意识障碍前或同时出现的伴随症状意识障碍前或同时出现的伴随症状意识障碍前或同时出现的伴随症状既往史：心、肝、肾、肺等慢性疾患，服药史既往史：心、肝、肾、肺等慢性疾患，服

86、药史既往史：心、肝、肾、肺等慢性疾患，服药史既往史：心、肝、肾、肺等慢性疾患，服药史环境和现场特点、季节、时间和地点：颅外伤环境和现场特点、季节、时间和地点：颅外伤环境和现场特点、季节、时间和地点：颅外伤环境和现场特点、季节、时间和地点：颅外伤病史、现场、患者周围的药瓶、未服完药片、病史、现场、患者周围的药瓶、未服完药片、病史、现场、患者周围的药瓶、未服完药片、病史、现场、患者周围的药瓶、未服完药片、呕吐物呕吐物呕吐物呕吐物Inquiry points79临床诊断学（周蕾）诊断-症状学肝肝 硬硬 化化胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡80临床诊断学（周蕾）诊断-症状学胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠

87、溃疡(gastroduodenal ulcer)消化性溃疡消化性溃疡(peptic ulcer, PU)常见慢性病，胃酸和胃蛋白酶消化作用有关常见慢性病，胃酸和胃蛋白酶消化作用有关常见慢性病，胃酸和胃蛋白酶消化作用有关常见慢性病，胃酸和胃蛋白酶消化作用有关 临床主要是：临床主要是：临床主要是：临床主要是：1. 胃溃疡（胃溃疡（gastric ulcer, GU)2. 十二指肠溃疡（十二指肠溃疡（duodenum ulcer, DU)81临床诊断学（周蕾）诊断-症状学Symptoms上腹痛的特点：上腹痛的特点：上腹痛的特点：上腹痛的特点：1. 1.部位：部位：部位：部位：上腹正中偏左或偏右、范围

88、手掌大、上腹正中偏左或偏右、范围手掌大、上腹正中偏左或偏右、范围手掌大、上腹正中偏左或偏右、范围手掌大、 BoasBoas点（皮肤过敏区）点（皮肤过敏区）点（皮肤过敏区）点（皮肤过敏区）2. 2.性质：性质：性质：性质：持续性钝痛、饥饿痛、灼痛、胀痛持续性钝痛、饥饿痛、灼痛、胀痛持续性钝痛、饥饿痛、灼痛、胀痛持续性钝痛、饥饿痛、灼痛、胀痛3. 3.节律性和季节性：节律性和季节性：节律性和季节性：节律性和季节性： GU: GU: 进餐进餐进餐进餐疼痛疼痛疼痛疼痛缓解缓解缓解缓解 DU: DU: 疼痛疼痛疼痛疼痛进餐进餐进餐进餐缓解，有空腹痛、夜间痛缓解，有空腹痛、夜间痛缓解，有空腹痛、夜间痛缓解

89、，有空腹痛、夜间痛 秋末冬初或冬春之交，与寒冷明显有关，秋末冬初或冬春之交，与寒冷明显有关，秋末冬初或冬春之交，与寒冷明显有关，秋末冬初或冬春之交，与寒冷明显有关， 还与精神紧张，劳累，饮食不当，烟酒等有关还与精神紧张，劳累，饮食不当，烟酒等有关还与精神紧张，劳累，饮食不当，烟酒等有关还与精神紧张，劳累，饮食不当，烟酒等有关4. 4.慢性反复发慢性反复发慢性反复发慢性反复发（数年数年数年数年 数十年数十年数十年数十年, , 发作持续数周发作持续数周发作持续数周发作持续数周 数月）数月）数月）数月）伴随症状：伴随症状：伴随症状：伴随症状：腹胀、反酸、嗳气、恶心呕吐、纳差等腹胀、反酸、嗳气、恶心呕

90、吐、纳差等腹胀、反酸、嗳气、恶心呕吐、纳差等腹胀、反酸、嗳气、恶心呕吐、纳差等体征：体征：体征：体征：无特异性。上腹压痛（无特异性。上腹压痛（无特异性。上腹压痛（无特异性。上腹压痛（GUGU偏左，偏左，偏左，偏左，DUDU偏右）偏右）偏右）偏右）82临床诊断学（周蕾）诊断-症状学Complications 1. Bleeding:1. Bleeding:上消化道出血最常见原因上消化道出血最常见原因上消化道出血最常见原因上消化道出血最常见原因呕血，黑呕血，黑呕血，黑呕血，黑 便；上腹痛常于出血前加重，出血后减轻便；上腹痛常于出血前加重，出血后减轻便；上腹痛常于出血前加重，出血后减轻便；上腹痛常于

91、出血前加重，出血后减轻2. Perforation2. Perforation：急性穿孔急性穿孔急性穿孔急性穿孔剧腹痛，腹膜刺激征剧腹痛，腹膜刺激征剧腹痛，腹膜刺激征剧腹痛，腹膜刺激征(+)(+)，板状腹，肝浊音界，板状腹，肝浊音界，板状腹，肝浊音界，板状腹，肝浊音界 oror失，肠鸣音失，肠鸣音失，肠鸣音失，肠鸣音 oror失失失失 后壁穿孔后壁穿孔后壁穿孔后壁穿孔穿透性溃疡，无典型急腹症体征穿透性溃疡，无典型急腹症体征穿透性溃疡，无典型急腹症体征穿透性溃疡，无典型急腹症体征3. Obstruction3. Obstruction：功能性和器质性功能性和器质性功能性和器质性功能性和器质性上腹

92、饱胀、呕上腹饱胀、呕上腹饱胀、呕上腹饱胀、呕 吐吐吐吐+ +胃型、胃肠蠕动波、振水音胃型、胃肠蠕动波、振水音胃型、胃肠蠕动波、振水音胃型、胃肠蠕动波、振水音+ +脱水，消瘦脱水，消瘦脱水，消瘦脱水，消瘦4. Cancerization4. Cancerization：GU, alarm signGU, alarm sign83临床诊断学（周蕾）诊断-症状学Stigmata of recent hemorrhage (a)Stigmata of recent hemorrhage (a)Complications 84临床诊断学（周蕾）诊断-症状学Stigmata of recent hemor

93、rhage (b)Stigmata of recent hemorrhage (b)Complications 85临床诊断学（周蕾）诊断-症状学Ulcerated neoplasm may bleed diffusely or ulcerate into Ulcerated neoplasm may bleed diffusely or ulcerate into larger vessels.larger vessels.Complications 86临床诊断学（周蕾）诊断-症状学This is a case of hemorrhagic duodenitis in a patient

94、with a This is a case of hemorrhagic duodenitis in a patient with a severe vasculitis.severe vasculitis.Complications 87临床诊断学（周蕾）诊断-症状学Pyloric outlet obstruction and peripyloric ulcer disease (d)Pyloric outlet obstruction and peripyloric ulcer disease (d)Complications 88临床诊断学（周蕾）诊断-症状学Pyloric outlet

95、 obstruction and peripyloric ulcer disease (b)Pyloric outlet obstruction and peripyloric ulcer disease (b)Complications 89临床诊断学（周蕾）诊断-症状学Perforated peptic ulcerPerforated peptic ulcerComplications 90临床诊断学（周蕾）诊断-症状学肝肝 硬硬 化化(hepatocirrhosis) 常见慢性进行性肝病常见慢性进行性肝病EtiologyEtiology 病毒性肝炎、酒精性、血吸虫病、病毒性肝炎、酒精性、

96、血吸虫病、病毒性肝炎、酒精性、血吸虫病、病毒性肝炎、酒精性、血吸虫病、 药物和毒物、慢性心功能不全等药物和毒物、慢性心功能不全等药物和毒物、慢性心功能不全等药物和毒物、慢性心功能不全等PathologyPathology 小结节性，大结节性，混合性，小结节性，大结节性，混合性，小结节性，大结节性，混合性，小结节性，大结节性，混合性， 再生结节不明显等再生结节不明显等再生结节不明显等再生结节不明显等91临床诊断学（周蕾）诊断-症状学 起病隐匿，进展慢起病隐匿，进展慢起病隐匿，进展慢起病隐匿，进展慢+ +肝脏强大代偿力肝脏强大代偿力肝脏强大代偿力肝脏强大代偿力长时长时长时长时间无明显症状体征间无明

97、显症状体征间无明显症状体征间无明显症状体征临床分期临床分期 代偿期：代偿期：症状不明显，纳差、消化不良、症状不明显，纳差、消化不良、症状不明显，纳差、消化不良、症状不明显，纳差、消化不良、 乏力、腹胀、消瘦等乏力、腹胀、消瘦等乏力、腹胀、消瘦等乏力、腹胀、消瘦等 失代偿期：失代偿期：浮肿、腹水、少尿浮肿、腹水、少尿浮肿、腹水、少尿浮肿、腹水、少尿oror无尿、发无尿、发无尿、发无尿、发 热、黄疸、皮肤充血出血、肝昏迷热、黄疸、皮肤充血出血、肝昏迷热、黄疸、皮肤充血出血、肝昏迷热、黄疸、皮肤充血出血、肝昏迷Symptoms92临床诊断学（周蕾）诊断-症状学 一般体征一般体征 面色灰暗面色灰暗面色

98、灰暗面色灰暗( (无光泽无光泽无光泽无光泽) )，蜘蛛痣，蜘蛛痣，蜘蛛痣，蜘蛛痣(spider)(spider)， 钞票纹，肝掌，钞票纹，肝掌，钞票纹，肝掌，钞票纹，肝掌， 皮肤巩膜黄疸皮肤巩膜黄疸皮肤巩膜黄疸皮肤巩膜黄疸 Liver：先大后小先大后小先大后小先大后小( (左大右小左大右小左大右小左大右小) )，质硬，质硬，质硬，质硬， 表面边缘不光表面边缘不光表面边缘不光表面边缘不光 Spleen：轻至中度肿大，质较硬轻至中度肿大，质较硬轻至中度肿大，质较硬轻至中度肿大，质较硬 Lower limbs：可有凹性水肿可有凹性水肿可有凹性水肿可有凹性水肿Sign93临床诊断学（周蕾）诊断-症状学

99、 sign of portal hypertension1. ascites1. ascites：LCLC突出体征。腹胀、蛙状腹、脐疝、突出体征。腹胀、蛙状腹、脐疝、突出体征。腹胀、蛙状腹、脐疝、突出体征。腹胀、蛙状腹、脐疝、 移动性浊音移动性浊音移动性浊音移动性浊音+ +、液波震颤、液波震颤、液波震颤、液波震颤+ +、下肢水肿、肝性胸水、下肢水肿、肝性胸水、下肢水肿、肝性胸水、下肢水肿、肝性胸水2. 2. 静脉侧枝循环的形成和开放静脉侧枝循环的形成和开放静脉侧枝循环的形成和开放静脉侧枝循环的形成和开放主要三条主要三条主要三条主要三条 食管下段、胃底静脉曲张食管下段、胃底静脉曲张食管下段、胃底

100、静脉曲张食管下段、胃底静脉曲张( (呕血，黑便，休克，呕血，黑便，休克，呕血，黑便，休克，呕血，黑便，休克， 肝昏迷等肝昏迷等肝昏迷等肝昏迷等) ) 脐周和腹壁静脉曲张：水母头（海蛇头）；脐周和腹壁静脉曲张：水母头（海蛇头）；脐周和腹壁静脉曲张：水母头（海蛇头）；脐周和腹壁静脉曲张：水母头（海蛇头）； 脐以上血流向上；脐以下血流向下脐以上血流向上；脐以下血流向下脐以上血流向上；脐以下血流向下脐以上血流向上；脐以下血流向下 痔静脉曲张（痔核）：便血痔静脉曲张（痔核）：便血痔静脉曲张（痔核）：便血痔静脉曲张（痔核）：便血3. 3. 脾肿大及脾亢：脾肿大及脾亢：脾肿大及脾亢：脾肿大及脾亢：淤血肿大淤

101、血肿大淤血肿大淤血肿大纤维化纤维化纤维化纤维化中高度肿大中高度肿大中高度肿大中高度肿大脾脾脾脾 功能亢进功能亢进功能亢进功能亢进全血细胞全血细胞全血细胞全血细胞 ；上；上；上；上GIGI出血后出血后出血后出血后脾暂时缩小脾暂时缩小脾暂时缩小脾暂时缩小Sign94临床诊断学（周蕾）诊断-症状学Development of ascitesDevelopment of ascitesDevelopment of herniasDevelopment of herniasSign95临床诊断学（周蕾）诊断-症状学Endoscopic red markings on esophageal varices (a)(b)(c)Endoscopic red markings on esophageal varices (a)(b)(c)Sign96临床诊断学（周蕾）诊断-症状学97临床诊断学（周蕾）诊断-症状学