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1、心源性休克治疗现状与进展Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望1.定义定义(1)(1)定义：低血压定义：低血压定义：低血压定义：低血压+ +肺淤血谓之心源性休克，其特点为心排血肺淤血谓之心源性休克，其特点为心排血肺淤血谓之心源性休克，其特点为心排血肺淤血谓之心源性休克，其特点为心排血 量显著降低量显著降低量显著降低量显著降低( (心排血指数心排血指数心排血指数心排血指数1.8L/min/m1.8L/min/m2 2) )、收缩压不、收缩压不、收缩压不、收缩压不 足足足足80
2、mmHg80mmHg，造成外周灌注不足，脉搏细弱，造成外周灌注不足，脉搏细弱，造成外周灌注不足，脉搏细弱，造成外周灌注不足，脉搏细弱， 尿量尿量尿量尿量 20ml/hr 18mmHg18mmHg，持续，持续，持续，持续30min30min以上以上以上以上2.病因病因(1)(1)主要由急性心肌梗死主要由急性心肌梗死主要由急性心肌梗死主要由急性心肌梗死(AMI)(AMI)引起引起引起引起 大面积大面积大面积大面积MI(MI(占左室面积占左室面积占左室面积占左室面积40%40%以上以上以上以上) )，由左室衰竭引起，由左室衰竭引起，由左室衰竭引起，由左室衰竭引起 占占占占74.5%74.5% 乳头肌
3、断裂，急性二闭占乳头肌断裂，急性二闭占乳头肌断裂，急性二闭占乳头肌断裂，急性二闭占8.3%8.3% 室间隔穿孔占室间隔穿孔占室间隔穿孔占室间隔穿孔占4.6%4.6% 单独右室梗死占单独右室梗死占单独右室梗死占单独右室梗死占3.4%3.4% 其他占其他占其他占其他占7.5%7.5%(2)(2)非非非非MIMI引起引起引起引起 主主主主A A狭窄狭窄狭窄狭窄 急性心肌炎急性心肌炎急性心肌炎急性心肌炎 肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞 重度主狭、二狭重度主狭、二狭重度主狭、二狭重度主狭、二狭 肥厚性心肌病流出道梗阻肥厚性心肌病流出道梗阻肥厚性心肌病流出道梗阻肥厚性心肌病流出道梗阻 快速心律失常快速心律失常快
4、速心律失常快速心律失常(AF(AF、VT)VT)急性发作急性发作急性发作急性发作 药物性药物性药物性药物性( (非非非非DHP-CCBDHP-CCB、 阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂剂剂) ) 3.发生率发生率AMIAMI中心源性休克发生率中心源性休克发生率中心源性休克发生率中心源性休克发生率 根据根据根据根据GRACEGRACE研究，从研究，从研究，从研究，从19991999年年年年-2005-2005年年年年4437244372例例例例 ACS(STEMI ACS(STEMI和和和和NSTEMI)NSTEMI)的统计的统计的统计的统计 AMI-AMI-心源性休克发生率心源性休克发生率心源性休克发生率
5、心源性休克发生率 在过去在过去在过去在过去3030年内年内年内年内AMIAMI心源性休克的发生率保持在心源性休克的发生率保持在心源性休克的发生率保持在心源性休克的发生率保持在7%7%左右，近左右，近左右，近左右，近1010年来由于早期血管重建的干预，发生率已有所下降年来由于早期血管重建的干预，发生率已有所下降年来由于早期血管重建的干预，发生率已有所下降年来由于早期血管重建的干预，发生率已有所下降 19992005STEMI7.1%4.7%NSTEMI2.1%1.8%4.死亡率死亡率 在在在在5-605-60年代年代年代年代AMIAMI心源性休克死亡率很高，符合心源性休心源性休克死亡率很高，符合
6、心源性休心源性休克死亡率很高，符合心源性休心源性休克死亡率很高，符合心源性休克诊断标准死亡率几近克诊断标准死亡率几近克诊断标准死亡率几近克诊断标准死亡率几近100%100%。现根据欧洲。现根据欧洲。现根据欧洲。现根据欧洲ESCESC会议会议会议会议(2010.9)(2010.9)引用引用引用引用JAMA2005:294:448-454JAMA2005:294:448-454资料，资料，资料，资料，AMIAMI合并心合并心合并心合并心源性休克死亡率在逐年下降源性休克死亡率在逐年下降源性休克死亡率在逐年下降源性休克死亡率在逐年下降 AMI AMI心源性休克住院死亡率心源性休克住院死亡率心源性休克住
7、院死亡率心源性休克住院死亡率总体总体%75岁岁 %75岁岁 %199560.355.869.9199650.851.476.1199760.753.375.9199858.049.273.7199955.050.366.3200056.647.972.1200162.142.166.4200249.849.868.6200351.351.363.8200447.947.964.1P值值0.0010.0010.001 可见可见可见可见AMIAMI心源性休克的死亡率在逐年下降，并有统心源性休克的死亡率在逐年下降，并有统心源性休克的死亡率在逐年下降，并有统心源性休克的死亡率在逐年下降，并有统计价值，
8、但平均在计价值，但平均在计价值，但平均在计价值，但平均在3030天内死亡率仍保持在天内死亡率仍保持在天内死亡率仍保持在天内死亡率仍保持在50%50%左右左右左右左右5.心源性休克临床表现心源性休克临床表现(1)AMI(1)AMI后急性泵衰竭，呈现心源性休克肺水肿后急性泵衰竭，呈现心源性休克肺水肿后急性泵衰竭，呈现心源性休克肺水肿后急性泵衰竭，呈现心源性休克肺水肿 SBP80mmHg SBP20mmHg PCWP20mmHg，呼吸窘迫，氧饱和下降，呼吸窘迫，氧饱和下降，呼吸窘迫，氧饱和下降，呼吸窘迫，氧饱和下降，X X胸片胸片胸片胸片 呈肺淤血呈肺淤血呈肺淤血呈肺淤血(2)AMI(2)AMI后泵
9、衰竭逐渐发展，以低血压、低灌注表现为主后泵衰竭逐渐发展，以低血压、低灌注表现为主后泵衰竭逐渐发展，以低血压、低灌注表现为主后泵衰竭逐渐发展，以低血压、低灌注表现为主 SBP80mmHg SBP90mmHg SBP90mmHg，但低灌注，外周阻力升高，冷汗淋漓，但低灌注，外周阻力升高，冷汗淋漓，但低灌注，外周阻力升高，冷汗淋漓，但低灌注，外周阻力升高，冷汗淋漓， 脉搏细弱、快速，尿少，可试用血扩剂，死亡率接近脉搏细弱、快速，尿少，可试用血扩剂，死亡率接近脉搏细弱、快速，尿少，可试用血扩剂，死亡率接近脉搏细弱、快速，尿少，可试用血扩剂，死亡率接近50%50%6.心源性休克治疗心源性休克治疗(ESC
10、 2008指南指南)建议建议 推荐级别推荐级别 证据水平证据水平早期血管重建早期血管重建BIABPC多巴胺多巴胺bB多巴酚丁胺多巴酚丁胺aC肺肺A导管导管bC7.STEMI低排心源性休克药物支持，根据低排心源性休克药物支持，根据SBP分别作急诊处理分别作急诊处理(1) SBP100mmHg(1) SBP100mmHg，硝酸甘油，硝酸甘油，硝酸甘油，硝酸甘油10-20mg/min iv10-20mg/min iv(2)SBP 70-100mmHg (2)SBP 70-100mmHg 尚无休克症状体征，多巴酚丁胺尚无休克症状体征，多巴酚丁胺尚无休克症状体征，多巴酚丁胺尚无休克症状体征，多巴酚丁胺
11、2-20mcg/min 2-20mcg/min(3)SBP 70-100mmHg (3)SBP 70-100mmHg 具休克的症状体征，多巴胺具休克的症状体征，多巴胺具休克的症状体征，多巴胺具休克的症状体征，多巴胺5-15mcg/min5-15mcg/min8.心源性休克院内死亡率与心源性休克院内死亡率与PCI早期应用有关早期应用有关 可见可见可见可见AMI 6hrAMI 6hr后后后后PCIPCI，心源性休克死亡率上升，心源性休克死亡率上升，心源性休克死亡率上升，心源性休克死亡率上升0-3h (737例例)死亡率死亡率43.7%3-6h( 359例例)死亡率死亡率44.9%6-12h (13
12、9例例)死亡率死亡率54%12-24h (95例例)死亡率死亡率57.9%9.休克早期血管重建休克早期血管重建1年存活率年存活率(与药物治疗对比与药物治疗对比) 药物药物药物药物 44% 44%3030天天天天 血管重建血管重建血管重建血管重建54%54% 药物药物药物药物 37% 37%6 6个月个月个月个月 血管重建血管重建血管重建血管重建 50% 50% 药物药物药物药物 34% 34%1 1年年年年 血管重建血管重建血管重建血管重建 47% 47%10.近年心源性休克存活率上升与血管重建有关近年心源性休克存活率上升与血管重建有关 可见随血管重建病例的增多，心源性休克死亡率显著下降可见随
13、血管重建病例的增多，心源性休克死亡率显著下降可见随血管重建病例的增多，心源性休克死亡率显著下降可见随血管重建病例的增多，心源性休克死亡率显著下降1994-96年年血管重建占血管重建占18%休克死亡率占休克死亡率占72.2%1997-98年年血管重建占血管重建占19%休克死亡率占休克死亡率占67.7%1999-00年年血管重建占血管重建占47%休克死亡率占休克死亡率占56.1%2001-02年年血管重建占血管重建占50%休克死亡率占休克死亡率占46.4%2007-08年年血管重建占血管重建占90%休克死亡率占休克死亡率占38.1%11.血管重建血管重建CABG还是还是PCI？可见糖尿病、左总干、
14、可见糖尿病、左总干、可见糖尿病、左总干、可见糖尿病、左总干、3 3支病变者选择支病变者选择支病变者选择支病变者选择CABGCABG者居多者居多者居多者居多PCI(%)CABG(%)P值值糖尿病糖尿病26.948.90.02LMCA13.041.30.0013支病变支病变60.380.40.0312.左总干梗阻左总干梗阻AMI的的PCI现状现状 可见总左干梗阻接受可见总左干梗阻接受可见总左干梗阻接受可见总左干梗阻接受PCIPCI治疗在增多，而且死亡率在下治疗在增多，而且死亡率在下治疗在增多，而且死亡率在下治疗在增多，而且死亡率在下降，总左干梗阻者心源性休克的发生率很高降，总左干梗阻者心源性休克的
15、发生率很高降，总左干梗阻者心源性休克的发生率很高降，总左干梗阻者心源性休克的发生率很高 作者作者时期时期病例病例(N)心源性心源性休克休克%应用支应用支架架%应用应用b/a早期死早期死亡率亡率%Shock1993-988510028.46.684GD Iuca1990-012463582163SW lee1997-0218781006744SW lee2002-046224100358CH Tan2003-051669100046SB Prasad2004-07626296543513.心源性休克心源性休克PCI后死亡率降低，与支架和后死亡率降低，与支架和b/a应用有关应用有关(随访随访2.5
16、年年)单纯单纯PTCA死亡率死亡率68%PTCA+Abciximab死亡率死亡率51%支架支架死亡率死亡率43%支架支架+Abciximab死亡率死亡率33%14.心源性休克血管重建与药物治疗比较心源性休克血管重建与药物治疗比较(1)(1)7575岁者岁者岁者岁者(246(246例例例例) )(2)(2) 血管重建者血管重建者血管重建者血管重建者3030天死亡率天死亡率天死亡率天死亡率41%41%(3)(3) 药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗3030天死亡率天死亡率天死亡率天死亡率57%57%(4)(4)(2) 75(2) 75岁者岁者岁者岁者(56(56例例例例) )(5)(5) 血管重建者
17、血管重建者血管重建者血管重建者3030天死亡率天死亡率天死亡率天死亡率 75% 75%(6)(6) 药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗3030天死亡率天死亡率天死亡率天死亡率 53% 53%(7)(7)可见年轻者心源性休克血管重建优于药物治疗可见年轻者心源性休克血管重建优于药物治疗可见年轻者心源性休克血管重建优于药物治疗可见年轻者心源性休克血管重建优于药物治疗(8)(8) (N Engl J. Med 1999:341:625-34) (N Engl J. Med 1999:341:625-34)(9)(9) 15.心源性休克介入治疗方案心源性休克介入治疗方案(2010.9 ESC会议会议)早期
18、血管重建治疗的选择早期血管重建治疗的选择早期血管重建治疗的选择早期血管重建治疗的选择(1)1-2(1)1-2支病变支病变支病变支病变 相关血管相关血管相关血管相关血管PCIPCI治疗治疗治疗治疗(2)(2)中等严重度的三支病变中等严重度的三支病变中等严重度的三支病变中等严重度的三支病变(3)(3)左总干病变左总干病变左总干病变左总干病变 根据条件选择根据条件选择根据条件选择根据条件选择PCIPCI或或或或CABGCABG(4)(4)严重三支病变严重三支病变严重三支病变严重三支病变 选择选择选择选择CABGCABG16.心源性休克治疗血管重建意义心源性休克治疗血管重建意义(1)(1)血管重建后心
19、源性休克的发生率下降血管重建后心源性休克的发生率下降血管重建后心源性休克的发生率下降血管重建后心源性休克的发生率下降(2)(2)血管重建后心源性休克的死亡率也下降血管重建后心源性休克的死亡率也下降血管重建后心源性休克的死亡率也下降血管重建后心源性休克的死亡率也下降(3)(3)心源性休克死亡预示因素心源性休克死亡预示因素心源性休克死亡预示因素心源性休克死亡预示因素 年龄、休克的临床和血流动力学障碍严重性年龄、休克的临床和血流动力学障碍严重性年龄、休克的临床和血流动力学障碍严重性年龄、休克的临床和血流动力学障碍严重性 前壁前壁前壁前壁MIMI、SBPSBP维持程度、肾功能状态和维持程度、肾功能状态
20、和维持程度、肾功能状态和维持程度、肾功能状态和EFEF值值值值17.心源性休克循环药物支持心源性休克循环药物支持(1)(1)应用主要的儿茶酚胺类应用主要的儿茶酚胺类应用主要的儿茶酚胺类应用主要的儿茶酚胺类12D多巴胺多巴胺 +(中等剂量中等剂量)+(增加剂量增加剂量)+(仅低剂量仅低剂量)多巴酚丁胺多巴酚丁胺+去甲肾素去甲肾素+肾上腺素肾上腺素+(2)(2)应用主要的正性肌力药物效应应用主要的正性肌力药物效应应用主要的正性肌力药物效应应用主要的正性肌力药物效应HR/致心律失常致心律失常SBPPCWP后负荷后负荷多巴胺多巴胺(中中-大剂量大剂量)多巴酚丁胺多巴酚丁胺(低剂量低剂量)去甲肾上腺素去
21、甲肾上腺素左西孟坦左西孟坦米力农米力农(4)(4)对新抗心源性休克药物评价对新抗心源性休克药物评价对新抗心源性休克药物评价对新抗心源性休克药物评价 左西孟坦左西孟坦左西孟坦左西孟坦(Levosimendan)(Levosimendan) 钙增敏剂起正性肌力和外周扩血管作用钙增敏剂起正性肌力和外周扩血管作用钙增敏剂起正性肌力和外周扩血管作用钙增敏剂起正性肌力和外周扩血管作用 可引起严重低血压可引起严重低血压可引起严重低血压可引起严重低血压 使用中并不优于多巴酚丁胺使用中并不优于多巴酚丁胺使用中并不优于多巴酚丁胺使用中并不优于多巴酚丁胺 在心源性休克应用中的安全性、有效性还要进一在心源性休克应用中
22、的安全性、有效性还要进一在心源性休克应用中的安全性、有效性还要进一在心源性休克应用中的安全性、有效性还要进一 步评定步评定步评定步评定米力农米力农米力农米力农(Milrinone)(Milrinone) 磷酸二酯酶抑制剂，增加心排血量和扩张外周血管磷酸二酯酶抑制剂，增加心排血量和扩张外周血管磷酸二酯酶抑制剂，增加心排血量和扩张外周血管磷酸二酯酶抑制剂，增加心排血量和扩张外周血管 有促心律失常作用有促心律失常作用有促心律失常作用有促心律失常作用 重症心衰中增加死亡率重症心衰中增加死亡率重症心衰中增加死亡率重症心衰中增加死亡率 尽管在严重心衰、术后病人已广为应用，但对尽管在严重心衰、术后病人已广为
23、应用，但对尽管在严重心衰、术后病人已广为应用，但对尽管在严重心衰、术后病人已广为应用，但对MIMI后后后后 心源性休克尚无研究心源性休克尚无研究心源性休克尚无研究心源性休克尚无研究L-NAMEL-NAME iNOS iNOS抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂 大面积大面积大面积大面积MIMI后产生系统炎症反应综合征后产生系统炎症反应综合征后产生系统炎症反应综合征后产生系统炎症反应综合征(systemic (systemic inglammatory response Syndrome SIRS) inglammatory response Syndrome SIRS) MIMI使炎症因子使炎症因子使炎症
24、因子使炎症因子(IL-6(IL-6、TNF-TNF- 等等等等) )升高，升高，升高，升高， 激活激活激活激活iNOSiNOS表达，导致表达，导致表达，导致表达，导致NONO水平升高，参与心源性水平升高，参与心源性水平升高，参与心源性水平升高，参与心源性 休克的形成和加重休克的形成和加重休克的形成和加重休克的形成和加重 L-NAMEL-NAME应用，未能显出对心源性休克有益的作用应用，未能显出对心源性休克有益的作用应用，未能显出对心源性休克有益的作用应用，未能显出对心源性休克有益的作用TilarginineTilarginine iNOS iNOS抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂 能升高血压能升高血压
25、能升高血压能升高血压 未能对心源性休克产生影响未能对心源性休克产生影响未能对心源性休克产生影响未能对心源性休克产生影响 TRIUMPHTRIUMPH试验试验试验试验18.右室梗死右室梗死(1)(1)右室梗死是心源性休克的一个重要原因右室梗死是心源性休克的一个重要原因右室梗死是心源性休克的一个重要原因右室梗死是心源性休克的一个重要原因 下壁下壁下壁下壁MIMI，常合并右室梗死，常合并右室梗死，常合并右室梗死，常合并右室梗死 下壁下壁下壁下壁MIMI，低血压不易纠正，应想到右室梗死，低血压不易纠正，应想到右室梗死，低血压不易纠正，应想到右室梗死，低血压不易纠正，应想到右室梗死 有休克表现，但肺野清
26、，无罗音，伴颈有休克表现，但肺野清，无罗音，伴颈有休克表现，但肺野清，无罗音，伴颈有休克表现，但肺野清，无罗音，伴颈V V怒张怒张怒张怒张 V V4 4R STR ST升高，即可诊断升高，即可诊断升高，即可诊断升高，即可诊断(2)(2)不同指标诊断敏感性、特异性不同指标诊断敏感性、特异性不同指标诊断敏感性、特异性不同指标诊断敏感性、特异性敏感性敏感性%特异性特异性%物理体征物理体征8869STV4R8377Echo，RV扩张，不收缩扩张，不收缩9282右房压力右房压力10mmHg RAP/PCWEP0.8 8297核素心室影像核素心室影像9282(3)(3)治疗治疗治疗治疗 维持右室前负荷维持
27、右室前负荷维持右室前负荷维持右室前负荷 避免使用血扩剂避免使用血扩剂避免使用血扩剂避免使用血扩剂( (吗啡、硝甘、利尿剂、吗啡、硝甘、利尿剂、吗啡、硝甘、利尿剂、吗啡、硝甘、利尿剂、ACEI/ARB)ACEI/ARB) 加快静脉补液，快速负荷，监测血流动力学指标加快静脉补液，快速负荷，监测血流动力学指标加快静脉补液，快速负荷，监测血流动力学指标加快静脉补液，快速负荷，监测血流动力学指标 并发并发并发并发AFAF者，立即纠正者，立即纠正者，立即纠正者，立即纠正 尽快尽快尽快尽快PCIPCI开通右冠，溶栓不一定有效开通右冠，溶栓不一定有效开通右冠，溶栓不一定有效开通右冠，溶栓不一定有效19.总结总
28、结(1)(1)心源性休克抢救成功率是反映医院医疗水平，反映心源性休克抢救成功率是反映医院医疗水平，反映心源性休克抢救成功率是反映医院医疗水平，反映心源性休克抢救成功率是反映医院医疗水平，反映 医护人员素质医护人员素质医护人员素质医护人员素质(2)(2)心源性休克即使成功救治，但已是下游治疗，目标心源性休克即使成功救治，但已是下游治疗，目标心源性休克即使成功救治，但已是下游治疗，目标心源性休克即使成功救治，但已是下游治疗，目标 做好上游治疗做好上游治疗做好上游治疗做好上游治疗(3)(3)首先支持循环，补液，正性肌力药物首先支持循环，补液，正性肌力药物首先支持循环，补液，正性肌力药物首先支持循环，
29、补液，正性肌力药物(4)(4)快速开通犯罪血管，快速开通犯罪血管，快速开通犯罪血管，快速开通犯罪血管，PCIPCI或或或或CABGCABG(5)(5)治疗中有很多细节，监护、决断、随机应变，反应了治疗中有很多细节，监护、决断、随机应变，反应了治疗中有很多细节，监护、决断、随机应变，反应了治疗中有很多细节，监护、决断、随机应变，反应了 医护人员的水平。医护人员的水平。医护人员的水平。医护人员的水平。参考资料参考资料(1)Compendium of abridged ESC guidelines 2010(1)Compendium of abridged ESC guidelines 2010(2
30、)ESC Congress 2010.9(2)ESC Congress 2010.9(3)Opie LH. Drugs for Heart 7th Edition 2009(3)Opie LH. Drugs for Heart 7th Edition 2009(4)Brauwalds Heart Disease 8th Edition 2008(4)Brauwalds Heart Disease 8th Edition 2008(5)The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine(5)The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine 2th Edition 2009 2th Edition 2009
