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1、慢性阻塞性肺疾病全球倡议 (GOLD2018)解读GOLD的目标p提高医疗工作者、医疗机构及公共对COPD的认知p提高诊断、管理及预防p减少发病和死亡p促进科研2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease2018GOLD更新概要一、定义和概述一、定义和概述二、诊断与评估二、诊断与评估三、预防和维持治疗证据支持三、预防和维持治疗证据支持四、稳定期管理四、稳定期管理五、急性加重期管理五、急性加重期管理六、六、COPD与合并症与合并症一、COPD的定义和概述-定义(GOLD2018)GOLD2016是一种可预防和治疗的常见疾病，以渐进性持续
2、气流受限为特点，通常与气道或肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关。2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseGOLD2018将COPD定义为一种常见、可预防、可治疗的疾病。COPD主要是因为显著暴露于有毒颗粒或气体导致气道和/或肺泡异常，典型的临床表现为持续性呼吸系统症状和气流受限。定义(GOLD2018)2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease最常见的症状：呼吸困难、咳嗽和/或咳痰。定义(GOLD2018)2014GlobalInitiativeforChroni
3、cObstructiveLungDisease最主要的危险因素：吸烟环境暴露因素：生物燃料暴露和空气污染宿主因素：遗传异常、肺部发育异常和加速老化危险因素:COPD的定义2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD患者常会出现呼吸系统症状的急性恶化，称为急性加重。COPD患者常合并慢性疾病，这也增加了发病率和死亡率。慢阻肺属于全身性疾病FabbriLM,LuppiF,BegheB,andRabeKF-EurRespirJ2008;31:204-212吸烟污染物代谢性症状2型糖尿病骨质疏松局部及全身性炎症心血管事件肌肉无力或萎缩
4、TNF-及IL-6上楼梯时气促明显有吸烟嗜好者咳嗽、咳痰中老年患者，若有吸烟嗜好，出现咳嗽、痰多、气促症状时、需怀疑COPD可能COPD病因、病生、病理第二诊断与评估-诊断症状呼吸困难进行性加重,常活动时加重,持续存在慢性咳嗽：间歇性或无症状,任何类型慢性咳嗽咳嗽合并咳痰危险因素吸烟和被动吸烟空气污染吸水烟、生物燃料职业粉尘和化学物质宿主因素：遗传异遗传异常、肺部异常发育常、肺部异常发育和加速老化和加速老化 肺功能检查 吸入支气管扩 张剂后， FEV1/FVC0.702017GOLDCOPD吸水烟、室内生物燃料造成的空气污染增加COPD的风险咳嗽合并咳痰与轻中度COPD患者死亡率上升相关肺功能
5、在慢阻肺诊断中的价值1.肺功能是诊断慢阻肺的金标准，但不能仅依赖一次肺功能检查，需要动态随访加拿大阻塞性肺疾病研究队列（Canadiancohortofobstructivelungdisease，CanCOLD），1561例，随访4年观察到慢阻肺诊断存在不稳定性（包括2种情况：患者初始诊断为慢阻肺，随访肺功能正常，然后又出现肺功能下降；或患者初始正常，随访肺功能下降达到慢阻肺诊断标准，然后肺功能又正常）和逆转性（患者初始诊断为慢阻肺，随访结束后恢复正常）11。该研究发现，轻-中度慢阻肺患者经常会出现诊断波动。GOLD2018指出，评估是否存在气流受限时，单次使用支气管扩张剂后FEV1/FVC
6、为0.60.8时，应在另一场所重复肺功能检查以确诊。慢阻肺慢阻肺哮哮 喘喘中年后起病中年后起病青少年发病青少年发病( (常在儿童期常在儿童期) )症状缓慢进展症状缓慢进展活动后呼吸困难活动后呼吸困难每日症状变化大每日症状变化大常在夜间或者清晨出现症状常在夜间或者清晨出现症状可同时并发过敏性鼻炎和或荨麻疹可同时并发过敏性鼻炎和或荨麻疹长期吸烟史长期吸烟史哮喘家族史哮喘家族史持续气流受限持续气流受限气流受限气流受限, ,大部分可逆大部分可逆鉴别诊断充血性心衰充血性心衰肺基底部可闻及细湿罗音；胸片示心脏扩大，肺水肿；肺功能示：限制性通气障碍(非气流受限)支气管扩张症支气管扩张症支气管扩张症大量脓痰；
7、伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；胸片或CT示：支气管扩张、管壁增厚结核病结核病所有年龄均可发病；胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发闭塞性闭塞性细支气管炎细支气管炎发病年龄较轻，不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史；CT检查在呼气相显示低密度影弥漫性泛弥漫性泛细支气管炎细支气管炎大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征和其他疾病的鉴别诊断对对COPDCOPD认识的发展认识的发展ll病生特征：气道阻塞病生特征：气道阻塞病生特征：气道阻塞病生特征：气道阻塞气流受限气流受限气流受限气流受限ll可逆性：不可逆可逆性：
8、不可逆可逆性：不可逆可逆性：不可逆部分可逆部分可逆部分可逆部分可逆不完全可逆不完全可逆不完全可逆不完全可逆持续持续持续持续ll气道炎症：不重视气道炎症：不重视气道炎症：不重视气道炎症：不重视强调强调强调强调ll病变部位：肺部病变部位：肺部病变部位：肺部病变部位：肺部全身全身全身全身ll严重度分级：严重度分级：严重度分级：严重度分级：FEV1 FEV1 综合性（肺功能、急性发作、生活质量）综合性（肺功能、急性发作、生活质量）综合性（肺功能、急性发作、生活质量）综合性（肺功能、急性发作、生活质量）ll治疗反应：无希望治疗反应：无希望治疗反应：无希望治疗反应：无希望可防可治可防可治可防可治可防可治l
9、l疗效指标：疗效指标：疗效指标：疗效指标：FEV1FEV1综合性（肺功能、急性发作、生活质量、死亡率）综合性（肺功能、急性发作、生活质量、死亡率）综合性（肺功能、急性发作、生活质量、死亡率）综合性（肺功能、急性发作、生活质量、死亡率）ll治疗药物：支气管舒张剂治疗药物：支气管舒张剂治疗药物：支气管舒张剂治疗药物：支气管舒张剂LAMA, LABA, ICS, PDEVi, ; LAMA, LABA, ICS, PDEVi, ; 联合治疗联合治疗联合治疗联合治疗 （ 糖皮质激素、抗氧化剂、免疫调节剂）糖皮质激素、抗氧化剂、免疫调节剂）糖皮质激素、抗氧化剂、免疫调节剂）糖皮质激素、抗氧化剂、免疫调节
10、剂）ll其他：戒烟、康复治疗其他：戒烟、康复治疗其他：戒烟、康复治疗其他：戒烟、康复治疗第二诊断与评估评估评估目的评估目的: 是明确气流受限的程度、疾病对患者的影响是明确气流受限的程度、疾病对患者的影响程度和未来的危险因素（如：急性加重、住程度和未来的危险因素（如：急性加重、住院或死亡），以此来指导治疗。院或死亡），以此来指导治疗。COPD综合评估2016GOLD：1.症状评估症状评估2. 急性加重风险评估急性加重风险评估3.肺功能肺功能2018GOLD：n n1.症状评估症状评估n n2. 急性加重风险评估急性加重风险评估ABCD分组n3.肺功能评估在慢阻肺管理中的地位慢阻肺的评估慢阻肺的评
11、估-症状症状最新版GOLD推荐使用：仅评估呼吸困难对患者活动能力的影响mMRC问卷更广泛的覆盖了慢阻肺对患者日常生活和身心健康的影响CAT问卷19急性加重风险评估以下为高风险:一年中2次急性加重一年中1次需住院的急性加重2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease慢阻肺综合评估分组(C)(D)(A)(B)CAT1次导致住院的急性加重1次（未导致住院）02017GOLD22评估疾病严重程度(20012014)COPD的肺功能评估COPDCOPD患者气流受限严重程度分级患者气流受限严重程度分级（建立在吸入支气管扩张剂后（建立在吸入支气管扩
12、张剂后FEV1FEV1的基础上）的基础上）GOLD1GOLD1轻度轻度FEVFEV1 1/FVC/FVC70%,FEV70%,FEV1 1%预测值预测值 80%80%GOLD2GOLD2中度中度FEVFEV1 1/FVC/FVC70%,50%70%,50%FEVFEV1 1%预测值预测值79%79%GOLD3GOLD3重度重度FEVFEV1 1/FVC/FVC70%,30%70%,30%FEVFEV1 1%预测值预测值79%79%GOLD4GOLD4极重度极重度FEVFEV1 1/FVC/FVC70%,FEV70%,FEV1 1%预测值预测值30%30%第三预防和维持治疗一、吸入治疗推荐力度增
13、强，由优先选择（一、吸入治疗推荐力度增强，由优先选择（GOLD 2016）改为）改为常规基础常规基础治疗。治疗。二、二、GOLD 2018 增加了增加了 药物临床研究证据，包括双药物临床研究证据，包括双支气管扩张剂、吸入激素联合双支气管扩张剂、罗支气管扩张剂、吸入激素联合双支气管扩张剂、罗氟司特、大环内酯类抗氟司特、大环内酯类抗 生素。生素。 第三预防和维持治疗长效长效 2 受体激动剂受体激动剂 / 长效长效 M 受体阻断剂双受体阻断剂双 支气管支气管扩张剂扩张剂 ：一项：一项期临床药期临床药 物试验发现，格隆溴铵物试验发现，格隆溴铵 / 福莫特罗联合使用福莫特罗联合使用 24 周，周， 与单
14、支气管扩张剂或安慰与单支气管扩张剂或安慰剂相比，可明显改善中剂相比，可明显改善中 - 极极 重度慢阻肺患者的肺功重度慢阻肺患者的肺功能。事后研究分析，对于能。事后研究分析，对于 CAT 评分较高的患者，格评分较高的患者，格隆溴铵隆溴铵 / 福莫特罗联合使福莫特罗联合使 用可极大改善患者的生活用可极大改善患者的生活质量，同时减少急救药使质量，同时减少急救药使 用，降低急性加重风险用，降低急性加重风险 。 LAMAvs LABA:LAMA 在减少慢阻肺急性加重风险方面优于在减少慢阻肺急性加重风险方面优于LABALABA+LAMA 双支扩剂优于单支扩剂或双支扩剂优于单支扩剂或 ICS/LABAICS
15、（吸入糖皮质激素）GOLD2016： 对对FEV1%60%，常，常规吸入规吸入ICS 可以改善可以改善症状、肺功能、生活症状、肺功能、生活质量，降低慢阻肺急质量，降低慢阻肺急性加重频率性加重频率GOLD2017：常规给予ICS单药，不能改善FEV1下降程度或降低患者死亡风险；停药会导致FEV1下降推荐停药三联疗法吸入激素联合双支气管扩张剂三联治疗吸入激素联合双支气管扩张剂三联治疗 GOLD 在慢阻肺稳定期管理中指出，对于症在慢阻肺稳定期管理中指出，对于症状多、状多、 高风险的慢阻肺患者，当使用双支气高风险的慢阻肺患者，当使用双支气管扩张剂或吸管扩张剂或吸 入糖皮质激素（入糖皮质激素（ICS）/
16、 长效长效 2 受体激动剂，受体激动剂，LABA）仍然不能改善临床）仍然不能改善临床症状和其他结局指标时，症状和其他结局指标时， 推荐应用吸入激素推荐应用吸入激素联合双支气管扩张剂三联治疗。联合双支气管扩张剂三联治疗。 磷酸二酯酶抑制剂茶碱是一种非选择性磷茶碱是一种非选择性磷 酸二酯酶抑制剂。酸二酯酶抑制剂。体外研究发现通过增加组蛋白去体外研究发现通过增加组蛋白去 乙酰化酶乙酰化酶（HDAC）的活性可）的活性可 改善激素抵抗。改善激素抵抗。目前，茶碱在中国慢阻肺患者中的应用较为普遍，但循证医学证据有限，且结论不一致，需要进一步研究。常规评估吸入技术新指南强调吸入技术教育、培训、个体化选新指南强
17、调吸入技术教育、培训、个体化选择装置及常规评估吸入技术的重要性。在考择装置及常规评估吸入技术的重要性。在考虑目前治疗方案不充分之前，需先评估吸入虑目前治疗方案不充分之前，需先评估吸入技术是否正确。技术是否正确。抗生素与常规治疗相比，阿奇霉素（每次250mg，每天1次，或每次500mg，每天1次，每周服用3天）或红霉素（每次250mg，每天2次）治疗1年，可降低易发生急性加重患者的急性发作风险。阿奇霉素与细菌耐药性增加和听力受损增加相关。事后分析表明主动吸烟者获益较小。没有数据显示阿奇霉素长期治疗1年以上用于预防慢阻肺急性加重的有效性或安全性。第四稳定期的管理指南针对新的指南针对新的ABCDAB
18、CD分组模式，对稳定期慢阻分组模式，对稳定期慢阻肺的药物治疗策略也进行了相应的更新。用肺的药物治疗策略也进行了相应的更新。用药方案更加的个体化，包括升级和降级的药药方案更加的个体化，包括升级和降级的药物治疗等。物治疗等。COPD起始药物治疗推荐慢阻肺稳定期非药物治疗1.戒烟作为慢阻肺的一级预防和二戒烟作为慢阻肺的一级预防和二级预防，除个体主动戒烟外，级预防，除个体主动戒烟外，GOLD 2018 引引用了用了 发表于发表于 Cochrane Database Syst Rev 的研究，指出的研究，指出 立法戒烟可有效增加戒烟率和立法戒烟可有效增加戒烟率和减少二手烟暴露。减少二手烟暴露。2.肺康复
19、慢阻肺肺康复在国内逐渐受到重肺康复慢阻肺肺康复在国内逐渐受到重视。视。 不同国家出版了相应的肺康复指南。不同国家出版了相应的肺康复指南。GOLD 2018指指 出：肺康复可在很多场所进行。出：肺康复可在很多场所进行。3.氧疗氧疗长期氧疗的适应证已非常明确：长期氧疗的适应证已非常明确：静息时静息时 氧分压（氧分压（PaO2）55 mmHg。 静息时二氧化碳分压（静息时二氧化碳分压（PaCO2）为）为 55 60 mmHg，伴缺氧导致，伴缺氧导致 的下列问题的下列问题 ：肺动脉高：肺动脉高压压 / 肺源性心脏病肺源性心脏病 ；充血性；充血性 心力衰竭心力衰竭 / 心律心律失常失常 ；红细胞增多（血
20、细胞比容；红细胞增多（血细胞比容 55%）。）。第五急性加重期的管理GOLD2016：短期内患者的呼吸道症状加重，超短期内患者的呼吸道症状加重，超出了其日常的波动范围，需要更改出了其日常的波动范围，需要更改药物治疗。药物治疗。SABASAMA被推荐为被推荐为AECOPD的优选支气管舒张剂。的优选支气管舒张剂。甲基黄嘌呤可考虑作为甲基黄嘌呤可考虑作为ACOPD的的二线治疗，仅用于对短效支气管舒二线治疗，仅用于对短效支气管舒张剂反应不佳的患者张剂反应不佳的患者GOLD2018：AECOPD定义为：患者呼吸道症状的急性恶化，导致额外治疗。SABASAMA被推荐为AECOPD的起始支气管舒张剂。应在患
21、者出院前尽快开始长效支气管扩张剂的维持治疗。甲基黄嘌呤（茶碱类）因其增加不良反应，故不被推荐用于AECOPD的治疗。全身激素治疗可改善肺功能（全身激素治疗可改善肺功能（FEV1）、氧合，）、氧合，缩短短期康复时间和住院时间。全身激素使缩短短期康复时间和住院时间。全身激素使用时间不应长于用时间不应长于 57 天。天。使用抗生素可缩短康复时间、降低早期复发使用抗生素可缩短康复时间、降低早期复发风险、减少治疗失败率和住院时间。抗生素风险、减少治疗失败率和住院时间。抗生素使用时间应为使用时间应为 57 天。天。无创机械通气治疗是急性呼吸衰竭无创机械通气治疗是急性呼吸衰竭 COPD 患患者（无机械通气禁
22、忌症）的首选通气模式。者（无机械通气禁忌症）的首选通气模式。无创机械通气治疗可改善气体交换、减少呼无创机械通气治疗可改善气体交换、减少呼吸功、降低插管风险、减少住院时间、改善吸功、降低插管风险、减少住院时间、改善生存率。生存率。COPD 急性加重后，应采取积极治疗措施避急性加重后，应采取积极治疗措施避免将来再次出现免将来再次出现 COPD 急性加重。急性加重。第六慢阻肺与合并症COPD 患者往往存在合并症，合并症会对疾患者往往存在合并症，合并症会对疾病病程产生显著影响。病病程产生显著影响。 一般情况下，合并症的存在与否不应改变一般情况下，合并症的存在与否不应改变 COPD 治疗。合并症本身也应
23、给予积极治疗。治疗。合并症本身也应给予积极治疗。第六慢阻肺与合并症肺癌是肺癌是 COPD 患者常见合并症，也是主要的死亡原患者常见合并症，也是主要的死亡原因。因。心血管疾病是心血管疾病是 COPD 患者常见和重要的合并症。患者常见和重要的合并症。骨质疏松和抑郁骨质疏松和抑郁/焦虑也是焦虑也是 COPD 患者常见和重要患者常见和重要的合并症，但是这些疾病常被漏诊。这些合并症会的合并症，但是这些疾病常被漏诊。这些合并症会使患者健康状况变差，使疾病病情恶化。使患者健康状况变差，使疾病病情恶化。胃食管反流病（胃食管反流病（GERD）会导致）会导致 COPD 急性加重风急性加重风险增高和健康状况的恶化。
24、险增高和健康状况的恶化。第六慢阻肺与合并症肺栓塞肺栓塞 30% 的慢阻肺急性加重找不到明确病的慢阻肺急性加重找不到明确病 因。因。炎症与血栓之间存在相互关联。（一项在慢阻肺急炎症与血栓之间存在相互关联。（一项在慢阻肺急性加重期间性加重期间 行行 CT 肺动脉造影明确诊断肺栓塞的前肺动脉造影明确诊断肺栓塞的前瞻性和横断瞻性和横断 面研究，共面研究，共 880 例患者入选，发现不明例患者入选，发现不明原因慢阻原因慢阻 肺急性加重中肺栓塞的发生率为肺急性加重中肺栓塞的发生率为 16.1% ，68% 的栓子位于主肺动脉、叶动的栓子位于主肺动脉、叶动 脉或叶间动脉，脉或叶间动脉，住院天数和病死率均增加，
25、这些患住院天数和病死率均增加，这些患 者最常出现的症者最常出现的症状是胸膜炎样胸痛和心力衰竭，而较少出现呼吸道状是胸膜炎样胸痛和心力衰竭，而较少出现呼吸道感染征象感染征象 22。）。）当当 COPD 是患者多重病症之一时，应尽可能简化治是患者多重病症之一时，应尽可能简化治疗、减少用药。疗、减少用药。健康教育慢阻肺急性加重对患者的预后造慢阻肺急性加重对患者的预后造 成不良影响，成不良影响，并带来巨大的经济负担。因此，需要并带来巨大的经济负担。因此，需要 对患者对患者进行健康教育，教会患者早期识别急性加重进行健康教育，教会患者早期识别急性加重 并给予早期干预。并给予早期干预。小结GOLD 2018 仍然强调慢阻肺的综合评仍然强调慢阻肺的综合评估和个估和个 体化治疗。新评估方法带来的对体化治疗。新评估方法带来的对患者治疗策略的改患者治疗策略的改 变和对预后的影响仍变和对预后的影响仍然缺乏前瞻性研究支持。然缺乏前瞻性研究支持。谢谢 谢！谢！
