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1、上消化道出血诊断和治疗上消化道出血（上消化道出血（upper gastrointestinal hemoyyhage）n n是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胰、胆及胃空肠吻合术后的空肠）出血。其主要临床表现为呕血和（或）黑便。上消化道大出血是指在数小时内失血量超过1000毫升或循环血量的20%以上，常伴有周围循环衰竭，抢救不及时可危及生命，是临床常见的急症之一。上消化道出血上消化道出血临床上可分床上可分为三三类：n n隐性出血：肉眼不能观察到黑便，仅用化验的方法证实大便潜血试验阳性（OB +）或用核素标记细胞检测而知的上消化道出血。n n显性出血：能观察到呕血或黑
2、便，但不伴有循环衰竭症状。n n急性大出血：能观察到呕血、黑便或暗红色血便，并伴有急性循环衰竭症状，出现低血容量性休克，Hb80g/L , RBC3.01012/L, 经输血才能纠正的上消化道出血。一、病因上消化道出血的病因很多，可见于消化道炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等因素，也可由临近器官病变和全身性疾病累及胃肠道所致，其中常见的为消化性溃疡、急性胃黏膜病变、食管胃底静脉曲张破裂。约有5左右出血病灶不能确定，即使剖腹探查也未能找到出血原因。归纳如下：（一）食管疾病食管炎、食管憩室炎、食管裂孔疝、食管溃疡、食管癌、食管良性肿瘤、贲门粘膜撕裂综合征。（二）胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃
3、粘膜糜烂、应激性溃疡、胃癌、慢性胃炎、胃息肉、胃平滑肌肉瘤、胃粘膜脱垂、手术后吻合口溃疡、胃肉芽肿病变、十二指肠憩室炎。（三）门脉高压致食管胃底静脉曲张破裂n肝硬化伴门脉高压症、肝癌伴门脉高压症、门静脉血栓形成、门静脉阻塞综合征、肝静脉阻塞综合征（四）上消化道其他疾病：n胆道出血（胆囊胆管的结石、蛔虫、癌肿或肝动脉瘤破入胆道）、壶腹癌、胰腺癌侵犯十二指肠、急性胰腺炎并发脓肿破溃。（五）全身性疾病：血液病（再生障碍性贫血、白血病、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、血友病、弥漫性血管内凝血等）、血管性疾病（胃壁内小动脉瘤、血管瘤、胃粘膜下动静脉畸形、动脉粥样硬化、遗传性出血性毛细血管扩张症）、急性传染
4、病（流行性出血热、钩端螺旋体病）及尿毒症、结缔组织病等。二、临床表现n上消化道出血的临床表现与病变的性质、部位、失血量与速度及病人的年龄、心肾功能等状况有关.（一）.呕血和黑便n n是上消化道出血的特征性表现。幽门以上的出血常表现呕血，幽门以下的出血常表现黑便。食管病变呕血色常鲜红，食管胃底静脉曲张破裂时，出血量大且常呈喷射状。胃部或其他部位出血进入胃又呕出者，其出血多为咖啡渣样（因血液经胃酸作用形成呈咖啡色的正铁血红蛋白）。若出血量大、速度快，血液在胃内停留时间短则呕鲜红色血液且可有血块。上消化道出血除表现呕血外，血液还从肠道排出，表现为黑便（因血红蛋白经肠内硫化物作用形成黑色的硫化铁）、柏
5、油样黑便。上消化道微量出血无黑便仅大便隐血试验阳性。当每日出血量50ml以上时即出现黑便。典型者黑便呈柏油样。若上消化道出血量大、速度快，血液在肠道内停留时间短，可呈暗红色或鲜红色便。十二指肠球部出血以黑粪为主，可伴有呕血。十二指肠下段出血常只有黑粪，少有呕血者。（二）失血性周失血性周围循循环衰竭衰竭n n若上消化道出血速度慢，量又少，一般无明显全身症状，若为大出血则常伴有失血性周围循环衰竭，病人可有头昏、乏力、心悸、口渴、出汗，突然起立可产生晕厥。体检可见皮肤、口唇、甲床苍白，烦躁不安、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降、少尿或无尿，严重者出现休克或意识障碍。（三）发热多数病人在上消化道大出血后2
6、4小时内出现发热，体温不超过38.5，可持续35天。发热机制尚不清楚，可能与循环血量减少、周围循环衰竭及贫血等有关。（四）（四）氮质血症n n在上消化道大出血后，血中尿素氮浓度增高产生的原因为：大量血液进入肠道后，其蛋白质产物被吸收引起氮质血症，称为肠源性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约2448小时可达高峰，34日后恢复正常。三、实验室及辅助检查n n（一）实验室检查n n1、血常规：急性失血早期可无明显变化，（由于周围血管及脾脏收缩等血液浓缩和重新分布的代偿）约在412小时后红细胞计数、血红蛋白浓度才出现不同程度下降。大出血后25小时白细胞数增高，血止后23天恢复正常，肝
7、硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，由于常伴脾功能亢进，白细胞增高不明显，甚至白细胞与血小板计数偏低。上消化道出血后均有急性失血性贫血。出血612小时后红细胞计数、血红蛋白浓度及血细胞比容下降；上消化道出血后25小时，白细胞数增高，止血后23天降至正常2、大便、大便隐血血试验呈呈强阳性。阳性。3、肝功能、肝功能试验肝硬化病人有肝功异常。血胆红素增高，多提示胆道疾病、肝硬化、壶腹部肿瘤等。（二）内（二）内窥镜检查是目前诊断上消化道出血病因和部位的首选方法。多主张出血后2448小时内进行急诊检查，除明确出血部位和病因诊断外，还可通过内镜进行止血治疗。（三）（三）X线钡餐餐检查 X线钡餐检查有助于某些消化
8、系统病变的诊断，特别是对消化性溃疡的诊断帮助较大，但出血期间做此检查可加重出血，最好在出血已停止和病情基本稳定数天进行，虽然诊断价值不如胃镜，但它无痛苦，易于被病人接受，可用于胃镜检查有禁忌症者。（四）选择性动脉造影若上述若上述辅助助诊断未能确断未能确诊时出血病因出血病因时，可行，可行选择性腹腔性腹腔动脉或脉或肠系膜上系膜上动脉造影，一般脉造影，一般主主张在出血活在出血活动期期进行，可行，可发现造影造影剂溢出溢出的部位、血管畸形或的部位、血管畸形或肿瘤血管影像，瘤血管影像，还可同可同时行介入止血治行介入止血治疗，对急急诊手手术前定位前定位诊断断亦很有意亦很有意义。（五）放射性核素显象探测标记物
9、自血管外溢的情况，可发现活动性出血病灶。（六）含线胶囊试验 对十二指肠远端与近端空肠病变引起出血的定位有一定价值。四、诊断（一）上消化道大量出血的确立 根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现，血红蛋白含量、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据，可做出上消化道出血的诊断。（二）（二）出血量的估出血量的估计n n1、成人每日消化道出血510ml时粪便隐血试验出现阳性。n n2、每日出血量50100ml时可出现黑粪。n n3、胃内贮积血量在250300ml时可引起呕血。n n4、一次出血量不超过400ml时，一般不引起全身症状；出血量超过400500ml，可出现全身症状；短期内出血量超过10
10、00ml，可出现周围循环衰竭表现。n n5、平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度大于1520mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次分），提示血容量不足，是紧急输血的指征。n n6、如收缩压低于80mmHg，心率大于120次分，即已进入休克状态，属严重大量出血，需积极抢救。（三）出血是否停止的判断n n 出现下列情况时应考虑继续出血或再出血：n n1、反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进。n n2、周围循环衰竭的表现经补液、输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降。n n3、血红蛋白含量、红
11、细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高。n n4、在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。（四）判断出血原因判断出血原因n n根据病史、症状和体征，根据病史、症状和体征，结结合必要的合必要的实验实验室室检查检查，约约9090以上病起以上病起可可查查明出血原因和部位。消化性明出血原因和部位。消化性溃疡溃疡并出血常有慢性、周期性、并出血常有慢性、周期性、节节律性上腹痛，律性上腹痛，进进食或服碱性食或服碱性药药可可缓缓解，出血前疼痛加解，出血前疼痛加剧剧、节节律改律改变变，出血后疼痛减出血后疼痛减轻轻，体，体检检可有可有剑剑突下偏左或偏右突下偏左或偏右处处有局限性有局限性压压
12、痛。急痛。急性胃粘膜病性胃粘膜病变变者有服用者有服用NSAIDNSAID类药类药物、酗酒史或物、酗酒史或处处于昏迷、于昏迷、烧伤烧伤等等应应激状激状态态。肝硬化食管胃底静脉曲。肝硬化食管胃底静脉曲张张破裂出血者，常有病毒性肝炎、破裂出血者，常有病毒性肝炎、慢性酒精中毒史，有慢性酒精中毒史，有门门静脉高静脉高压压的的临临床表床表现现。中年以上，近期出。中年以上，近期出现现无无规规律的上腹痛，伴有律的上腹痛，伴有厌厌食、消瘦者食、消瘦者应应警惕胃癌。如警惕胃癌。如剧剧烈呕吐后有烈呕吐后有呕血、黑便呕血、黑便应应考考虑贲门虑贲门粘膜撕裂粘膜撕裂综综合征。但确合征。但确诊诊出血的原因与部位出血的原因与
13、部位则则多需依靠多需依靠辅辅助助检查检查：胃：胃镜检查镜检查是目前是目前诊诊断上消化道出血病因的首断上消化道出血病因的首选选方法，多主方法，多主张检查张检查在出血后在出血后24244848小小时时内内进进行；行；X X线钡线钡餐餐检查检查多多主主张张在出血停止和病情基本在出血停止和病情基本稳稳定数天后定数天后进进行行为为宜，一般宜，一般为为胃胃镜检查镜检查所代替，故主要是用于患者有胃所代替，故主要是用于患者有胃镜检查镜检查禁忌禁忌证证或不愿意或不愿意进进行胃行胃镜检镜检查时查时，但，但对经过对经过胃胃镜检查镜检查而出血原因未明，疑病而出血原因未明，疑病变变在十二指在十二指肠肠降段降段以下小以下
14、小肠肠段者，段者，则则有特殊有特殊诊诊断价断价值值；此外，；此外，选择选择性性动动脉造影、放射脉造影、放射性核素性核素标记红细标记红细胞胞扫扫描、吞棉描、吞棉线试验线试验及小及小肠镜检查肠镜检查等主要适用于不等主要适用于不明原因的小明原因的小肠肠出血。出血。五、治五、治疗n n上消化道大量出血病情急、变化快，严重者可危及生命，应采取积极措施进行抢救。抗休克、迅速补充血容量是治疗的关键。（一）一般急救措施患者患者应卧位休息，卧位休息，严密密监测生命体生命体征，保持呼吸道通征，保持呼吸道通畅，避免呕血，避免呕血时血液吸入引起窒息，必要血液吸入引起窒息，必要时吸吸氧。活氧。活动出血期出血期间禁食。禁
15、食。（二）积极补充血容量n n为预防和治疗出血性休克，应尽快补充血容量；同时，积极纠正酸碱平衡失调；输液开始宜快，可用生理盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品。n n迅速迅速补充血容量，充血容量，纠正休克正休克 放在一切放在一切治治疗措施之首。措施之首。立即配血，快速立即配血，快速输液，必要液，必要时紧急急输血。血。紧急输血指征：患者改变体位时出现晕厥、血压下降和心率加快；收缩压低于90mmHg（或较基础压下降25）；血红蛋白70g/L或血细胞比容25。输血量视患者周围循环动力学及贫血改善而定，尿量是有价值的参考指标。（三）止血措施（三）止血措施1、药物止血：物止血：n n(1(1）血管升）血管升压
16、压素：主要用于素：主要用于门门静脉高静脉高压压所致出血，静脉内所致出血，静脉内给药给药可使内可使内脏脏小血管收小血管收缩缩而降低而降低门门静脉血流量和静脉血流量和压压力，以达到止力，以达到止血目的。血管升血目的。血管升压压素的推荐素的推荐疗疗法是法是0.2U0.2Uminmin静脉持静脉持续续滴注，滴注，视视治治疗疗反反应应，可逐，可逐渐渐增加增加剂剂量至量至0.4U/min0.4U/min。有冠状。有冠状动动脉粥脉粥样样硬化性心硬化性心脏脏病的患者禁忌使用。病的患者禁忌使用。n n(2(2）生）生长长抑素：抑素：8 8肽肽生生长长抑素同抑素同类类物，奥曲物，奥曲肽肽，1414肽肽天然生天然生
17、长长抑素，思他宁。能抑素，思他宁。能够够直接作用于内直接作用于内脏脏血管平滑肌，使内血管平滑肌，使内脏脏血血流量减少流量减少30%30%4040，对对上消化道出血，尤其是控制食管静上消化道出血，尤其是控制食管静脉曲脉曲张张出血的效果出血的效果优优于血管升于血管升压压素，且不良反素，且不良反应应小。用法是小。用法是0.1mg0.1mg加加10%10%葡萄糖静脉推注，然后以葡萄糖静脉推注，然后以252550g50gh h静脉持静脉持续续滴注。滴注。n n(3) H2受体拮抗剂及质子泵抑制剂消化性溃疡和急性胃黏膜损害所引起的出血应常规给予，止血效果较好。其机制为：抑制胃酸分泌，提高胃内pH值（当pH
18、6时胃蛋白酶即失去活性，血小板聚集止血）。常用药物有：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁及奥美拉唑等。n n（4）其他止血药物可选用卡巴克络（安络血）、6-氨基乙酸、对羧基苄氨等2、气囊压迫止血：主要用于食管胃底静脉曲张破裂出血，有暂时性效果，可赢取时间为手术创造条件。操作时应警惕置管引起血液反流入气管或三腔管向外滑脱，膨胀的气囊可阻塞呼吸道产生窒息。3、 内内镜治治疗：n n（1）内镜直视下注硬化剂至曲张的静脉，或用皮圈套扎曲张静脉，是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。不但能达到止血目的，而且可有效防止早期再出血。n n（2）内）内镜直直视下止血是消化性下止血是消化性溃疡出血安出血安全有
19、效的方法，包括激光、高全有效的方法，包括激光、高频电凝凝疗法等法等（图3-9-1）4、局部用药：n n常用于消化性溃疡和急性胃黏膜病变的病人。n n1）去甲肾上腺素通过使局部血管强烈收缩而止血。去甲肾上腺素8mg加冰生理盐水100ml口服或胃管注入,q1/2-1h,重复3-4次无效者停用。n n2）凝血酶直接作用于凝血过程的第三阶段，促使血液中的纤维蛋白原迅速生成胶体状态的纤维蛋白凝块而达到止血目的，疗效好而副作用小。用法，凝血酶200-2000U/次加生理盐水溶解，口服或灌注，每隔1-6个小时重复应用。凝血酶在酸性环境中易失去活性，若同时给予H2受体阻滞剂可使药液获得较好疗效。n n3）其他
20、云南白药、三七粉、孟氏液等口服、或胃管注入止血。5、外科手术治疗：n n上消化道大量出血经内科治疗仍出血不止时，可行紧急手术治疗。手术指征如下：出血量大，短期内即出现休克；有多次出血史，近期内又反复大出血者；持续大量出血，在68小时内输血600800ml，血压、脉搏仍不稳定者；年龄超过50岁或伴有动脉硬化，经治疗24小时仍出血不止者；大出血同时伴有幽门梗阻、急性穿孔或急性弥漫性腹膜炎；肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血经三腔管压迫止血、硬化剂注射等治疗无效者。护理理n n加加强护理，密切理，密切观察病情察病情变化，其要点化，其要点为：n n（1）呕血与黑便情况n n（2）神志变化n n（3）生命体征n n（4）尿量n n（5）定期复查血Rt和血尿素氮六、六、预防防n（一）积极进行针对出血病因的治疗。n（二）注意生活习惯、饮食、情志，避免刺激因素。我我们团结一心，共一心，共创辉煌煌谢谢大家
