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1、何礼贤何礼贤 复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院上海市院内感染质控中心上海市院内感染质控中心1Helixian一种不断增加的多耐药一种不断增加的多耐药医院感染病原菌医院感染病原菌2Helixian 不动杆菌属Acinetobacter spp.葡萄糖不发酵、非苛养、严格需氧葡萄糖不发酵、非苛养、严格需氧G G- -球杆菌，为球杆菌，为NFGNBNFGNB中的重要细菌。广泛存在于自然界。中的重要细菌。广泛存在于自然界。过去曾称为不动杆菌。现在确定有过去曾称为不动杆菌。现在确定有1717个基因种，至少个基因种，至少3232种基因型。鲍曼不动杆菌与另种基因型。鲍曼不动杆菌与另3 3种密切相关，
2、而未种密切相关，而未命名的命名的3 3种以及种以及13TU13TU在表型上很难区分，也被称为鲍在表型上很难区分，也被称为鲍曼醋酸钙不动杆菌复合体，是不动杆菌中最常见的曼醋酸钙不动杆菌复合体，是不动杆菌中最常见的类型。类型。3Helixian上海局部地区历年别离的非发酵菌上海局部地区历年别离的非发酵菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌(5702) (6502) (5152) (5089) (4805) (5515) (7101 )(9395) (9725)(11606)(15093)株株 数数不动杆菌占不动杆菌占35%37%。中国抗感染化疗杂志，中国抗感染化疗杂志，2004；4：1294HelixianV
3、APVAP病原体中山医院病原体中山医院1994-971994-97（n=50n=50）1999-20011999-2001（n=52n=52）株株% %株株% %铜绿铜绿191920.120.1111115.315.3不动不动131314.314.3131318.618.6阴沟阴沟131314.314.35 57.17.1金葡金葡7 77.77.79 912.912.9其他其他545444.644.6323246.146.1合计合计91911001007070100100临床肺科杂志，临床肺科杂志，1998；3：29中华呼吸危重监护杂志，中华呼吸危重监护杂志，2005；4：2665Helixi
4、an 全国全国3232家医院家医院ICUICU别离的别离的98909890株阴性杆菌排序株阴性杆菌排序菌名菌名 94959698990001合计合计绿脓杆菌1422583293052823623632041大肠杆菌1011583003192603563021796克雷伯菌属812031772912573122581579不动杆菌属921471642042052242681304肠杆菌属601361192342362061941185嗜麦芽窄食单胞15197503395106397变形杆菌属27663847455326302沙雷菌属13304143192631203假单孢菌属6397432351
5、89195枸橼酸杆菌属2923374032644281黄杆菌属3145710101766洋葱博克菌111113101415656Helixian鲍曼不动杆菌的敏感率鲍曼不动杆菌的敏感率(Percentage susceptibility of AB)(Percentage susceptibility of AB) 19992004，瑞金7Helixian8Helixian86例亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌例亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌 耐药% I协和医院耐药监测9Helixian86例亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌例亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌 耐药% I协和医院耐药监测10Helixian86例亚胺
6、培南耐药的鲍曼不动杆菌例亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌 耐药% I协和医院耐药监测11Helixian1998年13株IMPR鲍曼不动杆菌的泛耐性12.5087.513 - 15Doxycycline7.7092.311 - 15TMPco7.7092.316 - 20Ciprofloxacin53.823.123.115 - 16Amikacin0010013 - 14Gentamicin0010016 - 21Aztreonam0010013 - 15Cefmetazole7.7092.316 - 20Cefoperazone7.7092.315 - 17Ceftazidime0010014
7、- 15ImipenemS%I%R%折点药名Helixian2004年年54株株IMPR鲍曼不动杆菌的泛耐性鲍曼不动杆菌的泛耐性3.8096.211 - 15TMPco3.71383.314 - 16Levofloxacin3.7096.316 - 20Ciprofloxacin5.6094.415 - 16Amikacin0010016 - 21Aztreonam1.97.590.616 - 20Cefoperazone/Sulb209818 - 20Piperacillin/Tazo1.9098.115 - 17Cefepime1.9098.115 - 17Ceftazidime1.909
8、8.114 - 15Meropenem0010014 - 15ImipenemS%I%R%折点折点药名药名HelixianICU11年中常用抗菌药物的敏感性变迁年中常用抗菌药物的敏感性变迁1.卡巴培南保持了卡巴培南保持了10年的高敏状态年的高敏状态,但但98年、年、04年怎么啦年怎么啦?2.所有其它药所有其它药10年内敏感性下滑，模样何等相似！年内敏感性下滑，模样何等相似！共同耐药机制！共同耐药机制！S14HelixianNosocomial Infections NTUH, Taiwan, 2004MRSA, 73.1%BSI (1942 40.6%, 20.4/1000 Dis)UTI (
9、1471 30.7%, 15.5/1000 Dis)RTI (332 6.9%, 4.3/1000 Dis)SSI (464 9.7%, 4.1/1000 Dis)%15HelixianRate/10,000 dischargesIncidence of Nosocomial BacteremiaNTUH, 1984-200418.821.321.316HelixianSusceptibility of Nosocomial Strains Susceptibility of Nosocomial Strains of Acinetobacter baumanniiof Acinetobact
10、er baumanniiNTUH, 1986-2004%64.3%17HelixianCarbapenem Resistance Carbapenem Resistance in the Asia-Pacific Region by Yearin the Asia-Pacific Region by YearSENTRY 1998-2002Pseudomonas spp.Acinetobacter spp.18HelixianCarbapenem Resistance Carbapenem Resistance in A. baumanniiin A. baumanniiClinical Is
11、olates, 2004, Asia%(Resistance = intermediate + resistance)(Resistance = intermediate + resistance)19HelixianDDD per 1,000 patient daysYear% of resistant isolatesAntibiotic Use and Carbapenem ResistanceAntibiotic Use and Carbapenem ResistanceA. baumannii, A. baumannii, Nosocomial Ioslates, NTUHNosoc
12、omial Ioslates, NTUH20HelixianPrevalence of Pandrug Resistance (PDR)Prevalence of Pandrug Resistance (PDR)ICUs, SMART, 2004Intermediate or resistant to All cephalosporins Pip/Taz, CEP/Sul Aztreonam, carbapenems Fluoroquiolones Amikacin, isepamicin, gentamicin Sulbactam (Ab)Except colistin, tigecycli
13、ne(n=164)(n=167)%21HelixianPrevalence of Pandrug ResistancePrevalence of Pandrug Resistance9 ICUs, SMART, 2004NMSABPA271519151420201819221521151520202016%22Helixian2003年韩国汉城23Helixian不动杆菌在欧洲不动杆菌在欧洲MYSTICMYSTIC1997199720002000 敏感率（）敏感率（）IMPIMPMEPMEP意大利意大利78787777土耳其土耳其62626666英英 国国78787777其其 他他939310
14、01009797100100 CMI 2004;10:684CMI 2004;10:68424Helixian不动杆菌不动杆菌NINI及流行病学环节及流行病学环节25Helixian不动杆菌医院感染常见类型不动杆菌医院感染常见类型肺炎：在肺炎：在HAPHAP中不动杆菌中不动杆菌3 35 5。 有研究说明应用防污采样有研究说明应用防污采样 VAP VAP患者患者 不动杆菌占全部例次的不动杆菌占全部例次的15152424败血症败血症脑膜炎脑膜炎尿路感染尿路感染26Helixian不动杆菌引起不动杆菌引起NINI聚集性发病聚集性发病20022002年前英文文献年前英文文献部门部门病例（起）病例（起）
15、感染源及传播途径感染源及传播途径新生儿和新生儿新生儿和新生儿ICUICU129129（4 4）复苏器械、手、加复苏器械、手、加湿器、肠外营养湿器、肠外营养外科及外科外科及外科ICUICU3535（2 2）机械通气、手、排机械通气、手、排风装置风装置ICUICU219219（4 4）通风系统、复苏装通风系统、复苏装置、机械通气、测置、机械通气、测压传导装置压传导装置27Helixian感染源储菌库感染源储菌库病人和病人和HCWHCWhealth-workerhealth-worker病人皮肤病人皮肤 30 30咽拭子咽拭子 7 71818气道拭子气道拭子 45 45消化道消化道有时见有时见健康人
16、健康人皮肤皮肤 25 25特别潮湿部位特别潮湿部位口腔、呼吸道口腔、呼吸道 偶见偶见 Clin M:crob Clin M:crob Rev1996;9:146Rev1996;9:14628Helixian环境环境1.1.各种物表和液体，包括呼吸治疗器械、湿化液、蒸馏水、各种物表和液体，包括呼吸治疗器械、湿化液、蒸馏水、“灭菌生理盐水、洗手池、地板、床边用品等。医院灭菌生理盐水、洗手池、地板、床边用品等。医院水龙头和地板采样不动杆菌培养阳性率分别达水龙头和地板采样不动杆菌培养阳性率分别达2727和和2020。2.2.不动杆菌不动杆菌NINI爆发期间环境污染率更高。爆发期间环境污染率更高。3.3
17、.在枯燥环境不动杆菌生存时间可达在枯燥环境不动杆菌生存时间可达9 9天，而铜绿假单胞天，而铜绿假单胞菌短于菌短于1 1天；在枯燥物表高浓度不动杆菌存活至少天；在枯燥物表高浓度不动杆菌存活至少1616周。周。 Hospiepid and Hospiepid and Infet control 2rd ed. P.431Infet control 2rd ed. P.431 29Helixian传播途径传播途径外源性交叉感染最主要接触传播手、治外源性交叉感染最主要接触传播手、治疗器械等疗器械等液体污染液体污染污染定植感染污染定植感染克隆传播方式和途径？克隆传播方式和途径？30HelixianCol
18、onization and Infection of LRTI byColonization and Infection of LRTI byA. A. baumanniibaumanniiN=159(consecutive patients who received MV for 72h)VAP caused by A. baumannii:PSB: 1000CFU/ml ORBAL: 10,000CFU/mlTrouillet, JL, et al. 1995, Abstr. A474. In Abstracts of the ATS International conference31上
19、海某医院上海某医院Aba-PFGEAba-PFGE分型分型 CICU 22CICU 22例心脏术后例心脏术后 31 31株株AbaAba痰痰1818血血1212痰痰+ +血血2 2静脉导管静脉导管1 1呼吸道呼吸道 18 18株株 11 11例例: : A1A1型型( (完全相同完全相同)-15)-15株株A2-4A2-4型型( (差异差异2)-33 3 different different straps in straps in DNADNAGroup 1Group 1131312121 10 0Group 2Group 23 32 20 01 1Group 1:stomach-phary
20、nx oralis-low respiratory tract; group Group 1:stomach-pharynx oralis-low respiratory tract; group 2: stomach-low respiratory tract2: stomach-low respiratory tract36HelixianTable 3 Distribution of the pathogens in 15 VAP casesTable 3 Distribution of the pathogens in 15 VAP casesBacteriaBacteriaNO. o
21、f strainsNO. of strainsRatio Ratio Escherichiacoli Escherichiacoli 3 320.020.0Klebsiellapneumoniae Klebsiellapneumoniae 2 213.313.3Enterobactercloacae Enterobactercloacae 1 16.76.7Serratiamarcescens Serratiamarcescens 2 213.313.3Proteusmirabilis Proteusmirabilis 1 16.76.7Acinetobacterbaumannii Acine
22、tobacterbaumannii 3 320.020.0Pseudomonasaeruginosa Pseudomonasaeruginosa 1 16.76.7Bacterium alkalescens Bacterium alkalescens 1 16.76.7Candida albicans Candida albicans 1 16.66.6Total Total 1515100.0100.037Helixian1: ladder; 2,3,4:strains from low respiratory tract, pharynx oralis,stomach of the sam
23、e patient.5,6,7: strains from low respiratory tract, pharynx oralis,stomach of the same patient.8,9: strains from low respiratory tract, pharynx oralis,stomach of the same patient.PFGE of 3 A.baum strains38Helixian易感人群易感人群免疫抑制免疫抑制根底疾病根底疾病侵袭性诊疗技术侵袭性诊疗技术长期住院和住长期住院和住ICUICU抗生素应用抗生素应用其他其他39HelixianA. A.
24、baumannii -baumannii -Risk factors for colonization or infectionRisk factors for colonization or infectionInfected or Infected or colonized casescolonized casesMatched controlsMatched controlsNo. of pairsNo. of pairsp Valuep ValueLength of stay (days)Length of stay (days)41.5241.5213.9213.921021020.
25、0010.001No. of antibioticsNo. of antibiotics7.427.422.382.381021020.0010.001ICU daysICU days27.3527.355.535.531021020.0010.001Patients on ventilatorPatients on ventilator616125251021020.00148h无生命危无生命危险险的感染的感染 伤伤口口 19; 呼吸道呼吸道 14； 尿道尿道 7； 菌血症菌血症 218 舒巴坦舒巴坦单药单药; 24 氨氨苄苄西林西林/舒巴坦舒巴坦39有效或治愈；有效或治愈； 2 死亡；死亡
26、； 1 因故退出因故退出 别别离株属离株属2个克隆个克隆 Corbella et al., JAC 1998, 42, 79352Helixian外伤外伤-呼吸机相关呼吸机相关-不动杆菌肺炎不动杆菌肺炎 Amp/Sulb 14Amp/Sulb 14Imipenem 63Imipenem 63年龄年龄42 +/- 2042 +/- 2043 +/-1843 +/-18Apache IIApache II15 +/- 415 +/- 417 +/- 517 +/- 5胸外伤胸外伤9 93838imipenem I/R imipenem I/R 数数12120 0临床成功临床成功6 6（4343）3
27、535（5555）死亡死亡1 1（7 7）1212（1919）Wood, CID 2002,34,1425 53Helixian四环素类治疗鲍曼不动杆菌四环素类治疗鲍曼不动杆菌大多数别离株耐四环素，许多株对米诺和多大多数别离株耐四环素，许多株对米诺和多西环素敏感西环素敏感 Tigecycline 逃离所有的泵出机制逃离所有的泵出机制临床资料极少临床资料极少有有2例呼吸机肺炎病人用例呼吸机肺炎病人用tigecycline治愈治愈*Wilson P, ECCMID 2004, poster 93854HelixianDavid M LivermoreDavid M LivermoreARMRL,
28、Central Public HealthARMRL, Central Public HealthLaboratory, LondonLaboratory, London对多重耐药的非发酵糖菌对多重耐药的非发酵糖菌还剩下什么药？还剩下什么药？55Helixian粘菌素粘菌素 治疗治疗 泛耐株泛耐株只用于泛耐株只用于泛耐株 粘菌素粘菌素 2.5-5.0 mg/kg; up to 300 mg/day; iv 2.5-5.0 mg/kg; up to 300 mg/day; iv bds or tds; bds or tds; 肾衰者减量肾衰者减量 不动杆菌为克隆不动杆菌为克隆; ; 绿脓杆菌那么
29、为多克隆绿脓杆菌那么为多克隆 早期病例对照研究证明不动杆菌克隆株感染死亡率超过早期病例对照研究证明不动杆菌克隆株感染死亡率超过 40% 40% Levin et al. CID 1999, 28, 1008; Inf Levin et al. CID 1999, 28, 1008; Inf Cont Hosp Epid 1996, 17, 366Cont Hosp Epid 1996, 17, 36656Helixian粘菌素治粘菌素治疗： Sao Paulo绿脓杆菌不动杆菌不动杆菌结局好的结局好的肺炎肺炎6 614145/205/20UTIUTI4 48 810/1210/12菌血症菌血症7
30、 72 27/97/9CNSCNS0 05 54/54/5伤口伤口1 14 43/53/5导管导管1 13 33/43/4腹膜炎腹膜炎1 13 32/42/4中耳炎中耳炎1 10 01/11/1 Levin Levin et al. CID et al. CID 1999, 28, 1008 1999, 28, 1008 57Helixian粘菌素治疗粘菌素治疗 泛耐株感染泛耐株感染 l总结果果- 58% 有好有好结局局 - 25% 为肺炎肺炎l无人停止治无人停止治疗, 但但:37%的病人有的病人有肾毒性毒性 Levin et al. CID 1999, 28, 100858Helixian粘
31、菌素喷雾剂治疗不动杆菌有效吗粘菌素喷雾剂治疗不动杆菌有效吗 ?用粘菌素，用粘菌素，i.v.治多耐菌不动杆菌肺炎，已在英国广泛使用治多耐菌不动杆菌肺炎，已在英国广泛使用 肺中可获高浓度肺中可获高浓度对绿脓杆菌已证明有疗效对绿脓杆菌已证明有疗效 (in CF)对不动杆菌肺炎还缺证据对不动杆菌肺炎还缺证据59Helixian 泛耐革兰阴性菌的治疗泛耐革兰阴性菌的治疗 泛耐性在非发酵糖菌中不断增长泛耐性在非发酵糖菌中不断增长多粘菌素多粘菌素- - 有一定成功，但有毒性有一定成功，但有毒性; ; 对肺炎治疗效果对肺炎治疗效果不一不一? ?舒巴坦舒巴坦 如果有活性如果有活性对不动杆菌是好药对不动杆菌是好药
32、 四环素对不动杆菌的作用四环素对不动杆菌的作用有几个新药有几个新药， 待待评估估60Helixian多耐药不动杆菌治疗推荐多耐药不动杆菌治疗推荐 热病热病20062006含舒巴坦含舒巴坦-内内酰酰胺胺类类联联合用合用药药：FQsAMG IMP+AMG/RFP 抗抗PA-内内酰酰胺胺类类+AMG多粘菌素多粘菌素61Helixian预防与控制预防与控制62Helixian去除危险因素去除危险因素合理使用合理使用ABAB洗手洗手l l l 63HelixianVAPVAP综合干预可降低发病率综合干预可降低发病率半卧位半卧位声门下吸引声门下吸引胃动力药胃动力药64Helixian表表1 1 入组患者及
33、菌株情况入组患者及菌株情况组别组别例数例数VAPVAP例数例数具有生化鉴定相具有生化鉴定相同菌株的病例数同菌株的病例数生化鉴定相生化鉴定相同菌株数同菌株数C C组组3636202013132929I I组组31319 92 26 6合计合计676729291515353565Helixian表表2 2 两组间细菌胃肺菌株同源性发生情况和同源性比较两组间细菌胃肺菌株同源性发生情况和同源性比较 组别组别菌株同源性菌株同源性例数例数VAPVAP例数例数机械通气患者细机械通气患者细菌逆行发生率菌逆行发生率% %x x2 2P P C C组组 n=36 n=367 7202019.419.4（7/367
34、/36）* *4.1674.1670.0410.041 I I组组 n=31 n=311 19 93.23.2（1/311/31）* * 合计合计8 8292911.911.9（8/678/67）注：注：X2和和P指两指两*间比较结果间比较结果中山医院中山医院66Helixian 头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦钠与亚胺培南舒巴坦钠与亚胺培南/ /西司他丁西司他丁治疗医院获得性非发酵菌下呼吸道感染的治疗医院获得性非发酵菌下呼吸道感染的前瞻性、开放性、随机对照多中心研究前瞻性、开放性、随机对照多中心研究( (初步报告初步报告) )长征医院、长海医院、市一医院、市六医院、长征医院、长海医院、市一医院、
35、市六医院、瑞金医院、仁济医院、新华医院、肺科医院、瑞金医院、仁济医院、新华医院、肺科医院、华东医院、中山华东医院、中山 医院医院67Helixian研究目的及设计研究目的及设计研究目的研究目的 比较头孢哌酮比较头孢哌酮/ /舒巴坦钠舒巴坦钠(CPZ/SBT (CPZ/SBT 2:1)2:1)新配方与亚胺培南新配方与亚胺培南/ /西司他丁西司他丁IMP/CSTIMP/CST治治疗非发酵菌下呼吸道感染的疗效、平安性疗非发酵菌下呼吸道感染的疗效、平安性设计设计 多中心、开放、随机、对照临床试验多中心、开放、随机、对照临床试验68Helixian入选标准入选标准1 1、18187070岁医院获得性下呼
36、吸道感染患者岁医院获得性下呼吸道感染患者ICUICU和非和非ICUICU 诊断标准临床：按医院感染定义和界定时间内发生的下呼吸道感染，符合以诊断标准临床：按医院感染定义和界定时间内发生的下呼吸道感染，符合以下二者之一即可作为临床诊断。下二者之一即可作为临床诊断。 (1) (1)患者出现咳嗽，痰呈脓性或粘稠，肺部出现湿罗音，并有以下情形之一：患者出现咳嗽，痰呈脓性或粘稠，肺部出现湿罗音，并有以下情形之一： a a发热；发热； b b白细胞总数和或嗜中性粒细胞比例增高白细胞总数和或嗜中性粒细胞比例增高 c cX X线显示肺部有炎性、浸润性病变线显示肺部有炎性、浸润性病变(2)(2)慢性气道疾患稳定
37、期继发感染并有病原学改变或慢性气道疾患稳定期继发感染并有病原学改变或X X线显示与入院时比较有明显改变线显示与入院时比较有明显改变或新病变或新病变 说明：病变局限于气道者为医院感染气管支气管炎；出现肺实质性炎症说明：病变局限于气道者为医院感染气管支气管炎；出现肺实质性炎症X X线显示线显示为医院感染肺炎。为医院感染肺炎。2 2、经痰细胞学筛选合格痰标本或经人工气道吸引下呼吸道分泌物或、经痰细胞学筛选合格痰标本或经人工气道吸引下呼吸道分泌物或BALF/PSBBALF/PSB标本培养标本培养别离到非发酵菌如前述，不包括嗜麦芽窄食单胞菌，因其对泰能天然耐药别离到非发酵菌如前述，不包括嗜麦芽窄食单胞菌
38、，因其对泰能天然耐药) )。3 3、同意接受试验。、同意接受试验。 69Helixian排除标准排除标准1 1、孕妇、哺乳妇女；、孕妇、哺乳妇女；2 2、对受试药和对照药任何成份过敏者；、对受试药和对照药任何成份过敏者；3 3、严重心、肝、肾功能损害、严重心、肝、肾功能损害( (心功能心功能-、肝肾功能主要指标超过正、肝肾功能主要指标超过正常上界常上界 1 1倍倍) )，出血倾向，神经精神病史或病症等，出血倾向，神经精神病史或病症等; ;4 4、肿瘤化疗致、肿瘤化疗致wbc3109/Lwbc0.0577Helixian表表4 4 两组细菌学疗效评价两组细菌学疗效评价疗程结束时疗程结束时第第30
39、30天随访天随访CPZ/SBTCPZ/SBTIMP/CSTIMP/CSTCPZ/SBTCPZ/SBTIMP/CSTIMP/CST清除清除2525191911111414假定清假定清除除1 12 20 00 0部分清部分清除除1 11 10 01 1替换替换0 01 10 00 0持续持续1 14 44 43 3无法评无法评价价3 33 30 00 0清除率清除率80.680.675.075.073.373.382.482.4两组细菌学疗效比较两组细菌学疗效比较P均均0.0578Helixian表表5 5 两组细菌去除情况两组细菌去除情况( (疗程结束时疗程结束时) )CPZ/SBTCPZ/SB
40、TIMP/CSTIMP/CST铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌10/14(71.4%)10/14(71.4%)14/21(66.7%)14/21(66.7%)# #不动杆菌不动杆菌11/14(78.6%)11/14(78.6%)8/17(47.1%)*8/17(47.1%)*其他假单孢菌其他假单孢菌1/21/20 0嗜麦芽窄食单孢菌嗜麦芽窄食单孢菌1/11/10 0产碱杆菌产碱杆菌1/11/11/11/1其他其他1/21/20 0# P=0.533 *P=0.07779HelixianCPZ/SBT CPZ/SBT 轻度恶心轻度恶心 1 1例例IMP/CST IMP/CST 未见未见不良反响不良反响80Helixian结结 论论CPZ/SBTCPZ/SBT和和IMP/CSTIMP/CST治疗非发酵菌下呼吸道感染均有治疗非发酵菌下呼吸道感染均有良好临床和细菌学疗效，不良反响率很低良好临床和细菌学疗效，不良反响率很低CPZ/SBTCPZ/SBT对不动杆菌的细菌学疗效可能优于对不动杆菌的细菌学疗效可能优于IMP/CSTIMP/CSTCPZ/SBTCPZ/SBT应当推荐为治疗非发酵菌医院内下呼吸道应当推荐为治疗非发酵菌医院内下呼吸道感染菌的一线用药感染菌的一线用药81Helixian谢谢 谢！谢！82
