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1、优选脑梗死病例讨论 患者朱某某，女，汉族，患者朱某某，女，汉族，7373岁，以岁，以“右侧肢体麻木力弱右侧肢体麻木力弱3 3小时小时。”为主诉入为主诉入院。院。现病史 患者家属诉于诉患者家属诉于诉20152015年年6 6月月1414日夜间日夜间7 7点左右无明显点左右无明显诱因出现突发右侧肢体麻木，诱因出现突发右侧肢体麻木，伴伴言语欠利，无头晕、言语欠利，无头晕、头痛，无口角歪斜，无呛咳，头痛，无口角歪斜，无呛咳，无意识障碍，无意识障碍，无黑朦、无黑朦、晕厥，无恶心、呕吐晕厥，无恶心、呕吐，由家人送至我院急诊，测血，由家人送至我院急诊，测血压压190/100mmHg,190/100mmHg,
2、急查头颅急查头颅CTCT未见出血，急诊以未见出血，急诊以“右右侧肢体麻木查因侧肢体麻木查因”收住我科。入院症见：患者神志收住我科。入院症见：患者神志清，精神欠振，右侧肢体麻木，言语欠利，纳寐欠清，精神欠振，右侧肢体麻木，言语欠利，纳寐欠佳，二便正常。近期体重无明显变化。佳，二便正常。近期体重无明显变化。既往史既往史 冠心病、腔隙性脑梗冠心病、腔隙性脑梗死死病史病史7 7年余，间断年余，间断口服口服“阿司匹林阿司匹林100mg 1100mg 1次次/ /日，阿托伐日，阿托伐他汀他汀20mg 120mg 1次次/ /日，倍他司汀片日，倍他司汀片6mg 36mg 3次次/ /日；高血压病史日；高血压
3、病史2020余年（具体不详），余年（具体不详），最高血压：最高血压：190/100mmHg,190/100mmHg,目前口服氨氯目前口服氨氯地平片地平片5mg 15mg 1次次/ /日，未规律服药；日，未规律服药；既往史既往史n慢性支气管炎病史慢性支气管炎病史7 7年余；年余；20102010年诊断为年诊断为“右侧丘脑陈旧出血后改变右侧丘脑陈旧出血后改变”；20022002年年因上消化道出血失血性休克在友谊医院因上消化道出血失血性休克在友谊医院抢救治疗；糖耐量低减病史抢救治疗；糖耐量低减病史4 4年年。查体查体 T T：36.7 P36.7 P：8080次次/ /分分 R R：2020次次/
4、/分分 BPBP：190/100mmHg190/100mmHg 神志清，发育正常，营养良好。心肺听诊无神志清，发育正常，营养良好。心肺听诊无异常，腹部检查未见明显异常异常，腹部检查未见明显异常 神经系统查体神经系统查体n颅神经：言语稍欠流畅清晰；颅神经：言语稍欠流畅清晰；n运动系统：运动系统：右右侧肢体肌力侧肢体肌力-级级；n感觉系统：双感觉系统：双侧肢体侧肢体针刺觉对称适中；针刺觉对称适中；n反射：右侧反射：右侧BabinskiBabinski（+ +）。）。脑卒中相关量表nNIHSSNIHSS：1 1分分nGlasgowGlasgow：1515分分nESSENESSEN：4 4分分nBMI
5、BMI：29.1229.12n洼田饮水试验阴性洼田饮水试验阴性n存在深静脉血栓形成风险存在深静脉血栓形成风险辅助检查辅助检查n20142014年年1212月月1 19 9日血尿便常规，凝血测定，日血尿便常规，凝血测定，肾功，电解质，心肌酶，甲功，血脂肾功，电解质，心肌酶，甲功，血脂大大致致正常。血同型半胱氨酸正常。血同型半胱氨酸 34.90umol/L 34.90umol/L，糖化血红蛋白，糖化血红蛋白 6.20% 6.20%n心电图：窦性心律心电图：窦性心律n胸片胸片未见异常未见异常。n动态血压正常。动态血压正常。影像学检查影像学检查n心脏彩超：主动脉硬化心脏彩超：主动脉硬化n颈部血管彩超：
6、颈部血管彩超：双侧颈动脉内双侧颈动脉内- -中膜增厚中膜增厚伴斑块（多发）右侧椎动脉管径全程细伴斑块（多发）右侧椎动脉管径全程细（生理性）右锁骨下动脉斑块；（生理性）右锁骨下动脉斑块；n20152015年年6 6月月1414日急日急查头颅查头颅CTCT：双侧基：双侧基底节区腔隙性脑梗底节区腔隙性脑梗死；死； 影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查 头颅核磁：头颅核磁：影像学检查影像学检查影像学检查诊断依据n1.1.老年女性，急性起病老年女性，急性起病n2.2.突发右侧肢体麻木力弱突发右侧肢体麻木力弱3 3小时小时n3.NIHSS3.NIHSS评分：评分：1 1分分n4.4.头颅头颅CTCT未见出血及占位未见出血及占位诊断依据 5.5.头颅核磁：头颅核磁：定位定性诊断n6.6.定位诊断：右侧肢体力弱定位于左侧定位诊断：右侧肢体力弱定位于左侧锥体束；言语欠利定位于大脑皮层锥体束；言语欠利定位于大脑皮层BrocaBroca区，综合以上定位于左侧大脑半球；区，综合以上定位于左侧大脑半球；n7.7.定性诊断：脑梗死急性期定性诊断：脑梗死急性期目前治疗n氯吡格雷片75mg/日口服n阿托伐他汀钙片20mg/日口服n依达拉奉针30mg 静点每12h一次n灯盏细辛注射液40ml静点每日一次n胞磷胆碱注射液0.5g静点每日一次存在问题n患者脑血管病危险因素较多，如何进行下一步治疗？
