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1、新活素治疗急性失代偿性心力衰竭、慢性新活素治疗急性失代偿性心力衰竭、慢性心力衰竭急性发作的安全性和疗效的心力衰竭急性发作的安全性和疗效的21602160例例IVIV期临床试验期临床试验Vasodilator Therapy-Nesritide疗效评价疗效评价u四组用药后四组用药后30min30min、用药用药结束后结束后和治疗前和治疗前、用药用药结束后结束后24h 24h 与与治疗前相比，治疗前相比，呼吸困难明显改善，具有临床意义呼吸困难明显改善，具有临床意义（P P）u四组用药四组用药结束后结束后24h 24h 和治疗前相比，和治疗前相比，尿量显著改善，具有临床尿量显著改善，具有临床意义（意
2、义（P P）u重组人脑利钠肽治疗重组人脑利钠肽治疗结束后、治疗后结束后、治疗后3030天与治疗前相比较，天与治疗前相比较，左左室射血分数明显改善室射血分数明显改善，具有临床意义（，具有临床意义（P P）u重组人脑利钠肽治疗后重组人脑利钠肽治疗后5-75-7天和天和治疗前治疗前NT-proBNPNT-proBNP相比，相比，有显著有显著下降趋势（下降趋势（P P）。）。Vasodilator Therapy-Nesritide安全性评价安全性评价u用药后低血压发生率为用药后低血压发生率为1.4%1.4%。 低于说明书上的低于说明书上的1.9%1.9%。u肌酐下降明显肌酐下降明显 经治疗肌酐出现了
3、改善。经治疗肌酐出现了改善。 肌酐在治疗后肌酐在治疗后5-75-7天和基线组间比较天和基线组间比较有差异有差异（P P），0.01g(48h)0.01g(48h)Vasodilator Therapy-Nesritide安全性评价安全性评价u3030天再住院率为天再住院率为5.6%5.6%，低于文献报道，低于文献报道 u3030天病死率为天病死率为9.4%9.4%，略低于美国，美国流行病学资料报道，略低于美国，美国流行病学资料报道60d60d病死率为病死率为9.6%9.6%。u慢性心衰住院内死亡率低于国内报道慢性心衰住院内死亡率低于国内报道u提示使用重组人脑利钠肽可降低心衰患者提示使用重组人脑
4、利钠肽可降低心衰患者3030天死亡率。天死亡率。Vasodilator Therapy-NesritideVasodilator TherapyuAdminister intravenous nitrate therapy to patients with acute heart failure syndromes and associated dyspnea (Level B). Silver SM, et al. Ann Emerg Med, 2007,49:627-99Vasodilator TherapywBecause of the lack of clear superiority
5、 of nesiritide over nitrates in acute heart failure syndrome and the current uncertainty regarding its safety, nesiritide generally should not be considered first line therapy for acute heart failure syndromes (Level C). Silver SM, et al. Ann Emerg Med, 2007,49:627-99Vasodilator TherapywACE inhibito
6、rs may be used in the initial management of acute heart failure syndromes, although patients must be monitored for first dose hypotension (Level C). Silver SM, et al. Ann Emerg Med, 2007,49:627-99治疗方面治疗方面-Diuretic Therapypp Should diuretic therapy be prescribed in the ED management of patients with
7、acute heart failure syndromes? Silver SM, et al. Ann Emerg Med, 2007,49:627-99治疗方面治疗方面-Diuretic Therapy鞭打疲马鞭打疲马? ?轻装加速轻装加速利尿剂、血管扩张剂利尿剂、血管扩张剂Diuretic Therapy许许多年来，袢利尿多年来，袢利尿剂剂（如（如呋呋塞米、布美他塞米、布美他尼和托塞米）通尼和托塞米）通过过增加尿量和减增加尿量和减轻轻水水肿肿有有效治效治疗疗AHF的作用已被的作用已被临临床床观观察所察所证实证实迄今没有随机、迄今没有随机、对对照的照的临临床床试验试验来来评评价价单单独使用
8、利尿独使用利尿剂剂在在AHF治治疗疗中的中的临临床效果。床效果。Diuretic Therapy-大剂量利尿剂加重肾功能衰竭大剂量利尿剂加重肾功能衰竭w肾功能恶化的预测因素肾功能恶化的预测因素大剂量利尿剂大剂量利尿剂钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂糖尿病糖尿病CHF病史病史肌酐水平升高肌酐水平升高SBP160mmHgDiuretic Therapyutreat patients with moderate-to-severe pulmonary edema resulting from acute heart failure with furosemide in combination with ni
9、trate (Level B). Silver SM, et al. Ann Emerg Med, 2007,49:627-99Diuretic TherapywAggressive diuretic monotherapy is unlikely to prevent the need for endotracheal intubation compared with aggressive nitrate monotherapy (Level C).wDiuretics should be administered judiciously, given the potential assoc
10、iation between diuretics, worsening renal function, and the known association between worsening renal function at index hospitalization and long-term mortality (Level C). Silver SM, et al. Ann Emerg Med, 2007,49:627-99治疗方面治疗方面- -受体阻滞剂受体阻滞剂 pp一直缺乏一直缺乏一直缺乏一直缺乏-阻滞剂治疗阻滞剂治疗阻滞剂治疗阻滞剂治疗AHFAHFAHFAHF的随机研究的随机研
11、究的随机研究的随机研究pp对伴有阿片类抵抗的缺对伴有阿片类抵抗的缺对伴有阿片类抵抗的缺对伴有阿片类抵抗的缺血性胸痛、复发性心肌血性胸痛、复发性心肌血性胸痛、复发性心肌血性胸痛、复发性心肌缺血、高血压、心动过缺血、高血压、心动过缺血、高血压、心动过缺血、高血压、心动过速或心律不齐的患者应速或心律不齐的患者应速或心律不齐的患者应速或心律不齐的患者应考虑静脉给药考虑静脉给药考虑静脉给药考虑静脉给药 pp在在在在AHFAHFAHFAHF稳定后的急性心肌稳定后的急性心肌稳定后的急性心肌稳定后的急性心肌梗死患者，梗死患者，梗死患者，梗死患者，-阻滞剂应阻滞剂应阻滞剂应阻滞剂应尽早应用尽早应用尽早应用尽早应
12、用改善长期预后治疗方面治疗方面- CRRT的应用的应用wAHF患者，有效循患者，有效循环环血量减少，交感血量减少，交感肾肾上腺素系上腺素系统统、RAAS激活，血管加激活，血管加压压素素释释放，水、放，水、钠负钠负荷荷增加。增加。w顽顽固性心力衰竭固性心力衰竭伴随伴随“利尿利尿剂剂抵抗抵抗”、肾肾功能功能恶恶化、化、容量容量负负荷荷过过重。重。wCVVH- 有效清除水、有效清除水、有效清除水、有效清除水、钠负钠负钠负钠负荷荷荷荷 消除组织水肿消除组织水肿消除组织水肿消除组织水肿 血流动力学稳定血流动力学稳定血流动力学稳定血流动力学稳定心室舒张功能心室舒张功能- - 概念概念w w正常心室舒正常心
13、室舒张张功能是在其收功能是在其收缩缩后、心室恢复后、心室恢复到原来到原来(即前一个舒即前一个舒张张末期末期)容量和容量和压压力的能力的能力力 -心室肌的舒心室肌的舒张张(relaxation): 心室心室压压力下降速力下降速率率(-dp/dt) -心室的心室的顺应顺应性性(compliance): 容量容量-压压力关系力关系(V/P)舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭(DHF)(DHF)- - 概念概念w是由于心室舒张期主动松弛能力受损和心是由于心室舒张期主动松弛能力受损和心肌僵硬度增加致左室在舒张期的充盈受损肌僵硬度增加致左室在舒张期的充盈受损而使心搏量减少。而使心搏量减少。w临床特点：心肌肥厚、
14、心腔大小正常、临床特点：心肌肥厚、心腔大小正常、EF正常、左室舒张期充盈降低。正常、左室舒张期充盈降低。w单纯性舒张期心衰约占单纯性舒张期心衰约占1/3，预后优于收，预后优于收缩性心力衰竭。缩性心力衰竭。 舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭- - 常见原因常见原因高血压性心脏病、冠心病、肥厚性心肌病高血压性心脏病、冠心病、肥厚性心肌病 1 1、心肌缺血或能量缺乏、心肌缺血或能量缺乏、心肌缺血或能量缺乏、心肌缺血或能量缺乏 2 2、原发性心肌硬度增加或心肌病变、原发性心肌硬度增加或心肌病变、原发性心肌硬度增加或心肌病变、原发性心肌硬度增加或心肌病变 3 3、左室重量增加、室壁肥厚、左室重量增加、室壁肥
15、厚、左室重量增加、室壁肥厚、左室重量增加、室壁肥厚 4 4、左室腔形状改变、左室腔形状改变、左室腔形状改变、左室腔形状改变 5 5、收缩与舒张的不均一性、收缩与舒张的不均一性、收缩与舒张的不均一性、收缩与舒张的不均一性 DHFDHF的诊断的诊断 - -急诊情况下大致估测左室功能不全性质的方法急诊情况下大致估测左室功能不全性质的方法急诊情况下大致估测左室功能不全性质的方法急诊情况下大致估测左室功能不全性质的方法1. 1. 病病病病史史史史：年年年年轻轻轻轻人人人人或或或或有有有有高高高高血血血血压压压压心心心心脏脏脏脏病病病病、肥肥肥肥厚厚厚厚性性性性心心心心肌肌肌肌病病病病或或或或冠冠冠冠心心
16、心心病病病病，平平平平时时时时无无无无心心心心衰衰衰衰表表表表现现现现，又又又又无无无无急急急急性性性性心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗死死死死和和和和其其其其它它它它可可可可引引引引起起起起急急急急性性性性左左左左室室室室收收收收缩缩缩缩功功功功能能能能不不不不全全全全的的的的因因因因素素素素，突突突突然然然然发发发发生左心衰，最可能是生左心衰，最可能是生左心衰，最可能是生左心衰，最可能是DHF DHF 所致。所致。所致。所致。2. 2. 体体体体检检检检与与与与X X线线线线检检检检查查查查：明明明明显显显显左左左左室室室室功功功功能能能能不不不不全全全全患患患患者者者者，体体体体检检检检左左左左
17、室室室室不不不不大大大大，X X线线线线检检检检查查查查有有有有肺肺肺肺瘀瘀瘀瘀血血血血但但但但心心心心影影影影大大大大小小小小正正正正常常常常，其其其其DHFDHF的可能性很大。的可能性很大。的可能性很大。的可能性很大。3. 3. 超声心超声心超声心超声心动图动图动图动图：良好方法，同：良好方法，同：良好方法，同：良好方法，同时时时时可大致除外瓣膜病可大致除外瓣膜病可大致除外瓣膜病可大致除外瓣膜病和先天性异常心内分流引起的左室功能不全。和先天性异常心内分流引起的左室功能不全。和先天性异常心内分流引起的左室功能不全。和先天性异常心内分流引起的左室功能不全。 DHFDHF的一般治疗原则的一般治疗
18、原则 1.1.积积极极查查找找和和治治疗疗基基本本病病因因-长长期期改改善善左左室室舒舒张张功功能的关能的关键键 2. 降低肺静脉降低肺静脉压压，缓缓解肺淤血解肺淤血 须须注注意意，DHF的的左左室室压压力力-容容积积曲曲线线陡陡嵴嵴，左左室室容容量量的的轻轻度度下下降降可可导导致致左左室室充充盈盈压压的的大大幅幅度度降降低低，从从而而使使心心输输出出量量减减低低，因因此此，使使用用硝硝酸酸盐盐类类药药物物时时，宜宜在在缓缓解解肺肺淤淤血血症症状状的的前前提提下下尽尽可可能能小小剂剂量量以以维维持持足足够够的的左左室室充充盈盈和和心心输输出出量。量。 3. 维维持持窦窦性心律和心房收性心律和心
19、房收缩缩 4. 维维持适当的心室率和左室充盈持适当的心室率和左室充盈时间时间 5. 改善舒改善舒张张早期充盈早期充盈 6. 避免使用正性肌力收避免使用正性肌力收缩剂缩剂 DHFDHF药物治疗药物治疗 1 1. . 静脉静脉静脉静脉扩张剂扩张剂扩张剂扩张剂( (硝酸硝酸硝酸硝酸盐类盐类盐类盐类) )和利尿和利尿和利尿和利尿剂剂剂剂减减减减轻轻轻轻肺淤血和肺淤血和肺淤血和肺淤血和 降低升高的降低升高的降低升高的降低升高的LVEDPLVEDP 2 2. . -阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂剂剂：可减慢心率，增加舒：可减慢心率，增加舒：可减慢心率，增加舒：可减慢心率，增加舒张张张张期充盈，期充盈，期充盈，期充盈
20、， 改改改改 善舒善舒善舒善舒张张张张功能，尤适于冠心病伴活功能，尤适于冠心病伴活功能，尤适于冠心病伴活功能，尤适于冠心病伴活动动动动性心肌缺血性心肌缺血性心肌缺血性心肌缺血 患者患者患者患者。 3 3. . ACEACEI I及及及及ARBARB：逆：逆：逆：逆转转转转心肌肥厚心肌肥厚心肌肥厚心肌肥厚 4 4. . 钙钙钙钙拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂剂剂 5 5. . 双异丙吡胺双异丙吡胺双异丙吡胺双异丙吡胺: : 具有具有具有具有较较较较强强强强的的的的负负负负性肌力和抗心律失常性肌力和抗心律失常性肌力和抗心律失常性肌力和抗心律失常 作用，尤适用于治作用，尤适用于治作用，尤适用于治作用，尤适用于治疗疗疗疗流出道梗阻的肥厚型心肌病流出道梗阻的肥厚型心肌病流出道梗阻的肥厚型心肌病流出道梗阻的肥厚型心肌病 伴心律失常患者。伴心律失常患者。伴心律失常患者。伴心律失常患者。祝同道们工作生活愉快！祝同道们工作生活愉快！谢谢 谢谢
