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1、腹部手术切口感染surgical site infection SSI 1 前言 切口感染目前仍然是术后常见的并发症，一旦发生，一方面增加病人痛苦，延长住院时间；另一方面增加医疗费用，加重病人负担；甚至引发医疗纠纷和医疗事故。目前在降低手术切口感染的一些方法如手术室的管理，杀菌消毒，隔离措施，抗生素的应用等不断规范化，手术技术不断提高。尽管如此，目前切口感染率仍然比较高。2 前言 SSI预防比治疗更重要！3 发病机理1.细菌污染必要因素 细菌含量高于105/g时，切口感染率显著上升2.异物存留 即使细菌含量较低，也易引起3.细菌来源 主要来自患者本身（皮肤粘膜、空腔脏器、生殖道等）其他：医护人
2、员，手术室环境，器械等4.细菌种类 金葡菌及革兰阴性杆菌为主 4 相关因素与病人相关的与手术相关的5 与病人相关的1.年龄：随着年龄的增大，手术部位感染有增加的趋势，尤其60岁以后感染率较高2.营养状态：严重的营养不良，免疫功能受损，会增加术后手术部位感染的可能，影响术后切口修复动力学3.糖尿病：术后血糖高于200mg/dL时，手术部位感染率增加，应控制在5.6-11.2mmol/L6 与病人相关的4. 贫血：患者血红蛋白小于10gL的发生切口感染比例较高5.低蛋白血症：低白蛋白患者(小于3.4mg/dL)在手术部位感染中比例较高。术前通过营养支持来提高白蛋白水平可以降低术后并发症，而通过输注
3、白蛋白则不能降低术后并发症。6.吸烟嗜酒：吸烟会延迟切口愈合，并增加手术部位感染的风险。嗜酒者术后容易发生器官或腔隙感染。7 与病人相关的7.肥胖：肥胖患者脂肪血流量和血容量较低，组织供血少。手术时术野暴露小，常需牵拉，易发生脂肪液化，坏死8.已有其他部位感染或细菌定植9.应用激素或免疫抑制剂，癌症，放化疗患者：共同特征是机体免疫受抑制10.外伤、休克、输血、低体温、组织缺氧8 与病人相关的11.慢性病或并发其他疾病：如心肺疾病，尿毒症等均可以影响切口愈合。病人手术前有大于或等于3个诊断的是手术部位感染的独立危险因素。12.术前住院时间：术前住院大于5天者，切口感染率增加。原因有：术前住院时间
4、长可能预示着存在其他疾病需要治疗，那些疾病本身可能影响切口愈合。另外，住院时间越长，携带的耐药菌越多，发生外源性感染的可能性越大。13.既往有手术史：既往的切口为疤痕组织，血供差。二次手术的患者大都有粘连，手术时间一般较长，故术后切口感染率较高。9 与手术相关的1.术前洗手消毒：规范！2.术前沐浴：降低皮肤细菌数3.备皮：慎用剃刀！因会引起局部的微小创伤，成为感染源4.术野皮肤消毒：规范！5.手术持续时间：手术部位感染的独立危险因素！手术时间超过2小时切口感染率明显增加10 与手术相关的6.仔细可靠的缝合，不留死腔7.抗生素：术前30分钟预防性使用；超过3小时追加常规剂量；二联或三联反而会增加
5、感染发生率8.手术室环境：通风、清洁、人数、开关门次数、正确佩戴帽子口罩等9.切口分类：感染率国外统计I类感染率为1，II类为7，III类为20，IV类为40。我国的II类=国外的II类+ III类10.外科引流：引流管另戳孔，远离切口11 诊断标准 1999年美国疾病控制中心(CDC)确定了手术部位感染的标准及概念。手术部位感染分为切口感染及器官或腔隙感染，切口感染再细分为切口浅部感染和切口深部感染。12 诊断标准切口浅部感染：术后30天内发生，仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者： 切口浅层有脓性分泌物； 切口浅层分泌物培养出细菌； 具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，
6、红热，因而医师将切口开放者(如培养阴性则不算感染)； 由外科医师诊断为切口浅部感染。缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染。13 诊断标准切口深部感染：术后30天内(如有人工植入物则术后1年内)发生，累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者： 从切口深部流出脓液； 切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：体温大于38摄氏度，局部疼痛或压痛(如培养阴性则不算感染)； 临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿； 外科医师诊断为切口深部感染。感染同时累及浅部及深部者，应列为深部感染。14 处理1.加强营养支持，改善患者贫血及低蛋白血症状态2.根据切口渗
7、液细菌培养选用敏感抗生素3.局部充分引流，正确有效的换药方式至关重要！15 预防性负压引流16 关于换药传统方法：呋喃西林纱条局部填塞引流碘伏纱条局部填塞引流过氧化氢纱条局部填塞引流有报道称使用过氧化氢纱条局部填塞引流效果好于前两种，换药创面清洁最早，感染控制最快，距二次缝合的时间最短。17 关于换药 另有报道：替硝唑注射液加-糜蛋白酶能明显加快切口感染消退，促进切口愈合，同时减少患者痛苦，缩短患者住院时间和减少住院费用。18 关于换药具体操作：不拆除切口缝线，用0.4%替硝唑注射液每10ml加-糜蛋白酶8000U为配比的溶液在感染切口两旁约旁开1cm处注射至脂肪层，注射后稍微挤压伤口，挤出部分液体，达到冲洗伤口的目的，余下注射液留在切口内，每日一次，并间隔配合切口照灯直至切口红肿消退，渗液消失，愈合后拆线。19 个人经验切口渗液或脓性分泌物较多时，首先考虑是否有切口裂开等情况；换药时拆除部分皮肤及皮下缝线（范围不宜过小），用替硝唑、双氧水等冲洗后可用干纱条填塞引流，以达到最佳引流效果；渗液减少时可用凡士林纱条填塞以刺激肉芽组织生长，同时可辅以“贝复剂”、神灯照射等手段促进愈合。20 谢谢！21
