医院感染管理(医学院)

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1、西安交通大学医学院第一附属医院西安交通大学医学院第一附属医院李宝珍李宝珍2015.11.15医院感染管理主要内容医院感染的概述医院感染的概述基本概念医院感染的诊断医院感染的危险因素医院感染的防控2015.11.152概述医务人员和医疗机构最基本的职责职责是不能给患者带来伤害在提供医疗服务时本身就具有风险性风险性：对患者诊疗操作时经常需要进行有创操作许多患者存在免疫缺陷微生物对有效药物的耐药性不断增加医院环境环境：感染的储藏库2015.11.153医院感染的发生发展q明代李时珍本草纲目中有关消毒的记载（对病人衣服消毒）；q现代流行病学之父塞麦尔韦斯应用系统的监测技术证实了维也纳某医院的产褥热高发

2、原因，通过实施严格洗手措施防止产褥热的传播。 1847年姆尔通过对产褥热的研究，于1861年发表了“产褥热的病原学观点和预防”而成为医院感染研究的先驱；q Nightingale通过改善卫生条件，采取对感染患者进行隔离、病房通风、带手套等措施，仅用了4个月的时间，使伤病员的死亡率从42%下降到2.7%。2015.11.154医院感染的发生发展q1867年英国外科医生李斯特提出感染是在人与人之间通过手、医疗器械、敷料进行传播，最早提出了消毒的观点，使手术感染率从45.7%降到15%；q 法国微生物学家巴斯德在显微镜下发现了细菌，并采取加热方法来减少细菌的数量，从而减少感染。2015.11.155

3、医院感染的发生发展q随着青霉素的发现、使用，开始了耐药菌株与新的抗生素之间的竞赛，在此期间，医院感染的性质发生了显著变化；q20世纪50年代在欧美首先发现的MRSA感染，这种感染很快席卷了全球，形成世界范围的流行。2015.11.156我国医院感染管理发展p1988年卫生部颁布关于建立健全医院感染管理组织的暂行办法p1989年将医院感染管理标准纳入综合医院分级管理评审标准p1994年颁布医院感染管理规范，2000年进行修订p2001年颁布医院感染的诊断标准p2006年颁布医院感染管理办法p2015.11.157医院感染的发生发展p免疫功能低下者的队伍日益扩大p条件致病菌感染成为主要的病原体p微

4、生态失衡和耐药株产生p侵入性的操作增加了感染的机会p植入物、植入物的使用p2015.11.158医院感染的发生发展p传统上，首先把医院感染与医院医院联系起来，但是过去在医院内进行的许多诊疗活动现在诊所诊所也可以完成，所以医疗机构必须预防各种感染，主要有：尿道插管相关感染呼吸机相关肺炎各种装置相关血流感染外科切口感染皮肤软组织感染2015.11.159主要内容医院感染的概述基本概念基本概念医院感染的分类医院感染的诊断医院感染的危险因素医院感染的防控2015.11.1510医院感染：指医院感染：指住院病人住院病人在在医院内医院内获得的感染获得的感染, ,包括在住院期间住院期间发生的感染发生的感染和

5、在医院内获得出院后发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染; ;但不包括入院前已开始或入院时已处但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染于潜伏期的感染. .医院工作人员医院工作人员在在医院内医院内获得的感染也属医院感染获得的感染也属医院感染关注人群关注人群: :住院病人和医院工作人员住院病人和医院工作人员（ 医务人员医务人员的感染由明确的原因确定是在救治病人的过程中的感染由明确的原因确定是在救治病人的过程中发生的感染才列入）发生的感染才列入）地点界定地点界定: :医院内医院内. .包括入院时不存在包括入院时不存在, ,也不处于也不处于潜伏期潜伏期时间界定时间界定: :住院期间住院期间.

6、.包括医院内感染包括医院内感染, ,出院后不出院后不久发病久发病; ;不包括入院时已处于潜伏期、入院后发不包括入院时已处于潜伏期、入院后发病的感染病的感染医院感染的定义医院感染的定义2015.11.1511医院感染与医源性感染的区别医院感染与医源性感染的区别医院感染医院感染医源性感染医源性感染发生场所发生场所有住院病人有住院病人的医院的医院医疗机构、卫生保健机构医疗机构、卫生保健机构感染对象感染对象住院病人住院病人医务人员医务人员病人；接受医学服务的健康人；医务人员病人；接受医学服务的健康人；医务人员感染源感染源内源性内源性外源性外源性外源性外源性感染途径感染途径接触接触空气空气飞沫飞沫接触接

7、触为主（多次侵入性操作；使用未完全灭菌的为主（多次侵入性操作；使用未完全灭菌的医疗器械；环境污染严重如医疗用具、空气、手；医疗器械；环境污染严重如医疗用具、空气、手；输入被污染的血及血制品；医务人员的职业暴露）输入被污染的血及血制品；医务人员的职业暴露）医源性感染定义：医源性感染定义： 指在医学服务中，因病原体传播引起的感染指在医学服务中，因病原体传播引起的感染2015.11.1512下列情况属于医院感染：p有明确潜伏期的感染，自入院时计算起，超超过过其常规潜伏期其常规潜伏期而发生的感染。如如：肺肺结结核核的的潜潜伏伏期期一一般般为为1 1月月，故故入入院院1 1个个月月内内发发生的肺结核不属

8、于医院感染生的肺结核不属于医院感染p没有明确潜伏期的感染，发生在在入入院院4848小小时时以以后者后者p病人发生的感染是上次住院期间获得的上次住院期间获得的2015.11.1513下列情况属于医院感染：p在原有医院感染的基础上又出现其其他他部部位位新新的感染的感染（除外脓毒症的迁徙病灶）如：如：肺炎肺炎败血症，属于医院感染；败血症，属于医院感染； 败败血血症症远远隔隔器器官官或或组组织织形形成成病病灶灶，如如肝肝、肾肾、 盆盆腔腔等等部部位位出出现现继继发发脓脓肿肿（迁迁迁迁徙徙病病），不不属于属于医院感染医院感染p在已知病原体的原有感染部位又又分分离离到到新新的的病病原原体体（除外污染菌，复

9、数菌或混合感染），属另一次医院感染2015.11.1514下列情况属于医院感染：p住院中由于治疗措施而激活的治疗措施而激活的感染。潜潜在在性性感感染染激激活活：人体首次感染疱疹病毒、结核杆菌等，一般发病，细菌、病毒在体内潜伏下来，当免疫功能低下或在某些诱因的激发下，如创伤、放射治疗、使用激素等，病原体重新活动起来，引起机体组织损伤。如如：肺癌化疗患者住院2 2周周后后发生了带状疱疹，属于医院感染2015.11.1515下列情况属于医院感染：p新生儿经产道获得经产道获得的感染单单纯纯新新生生儿儿羊羊水水吸吸入入引起的肺炎不属于医院感染，仅为创伤或非生物因子刺激而产生的炎症表现，但易继发感染易继发

10、感染。如新生儿吸入性肺炎，出现体体温温升升高高、炎炎症症吸吸收收延延迟迟等情况，则要考虑考虑为医院内肺炎 2015.11.1516下列情况不属于医院感染：p在皮肤、粘摸开放性伤口只只有有细细菌菌定定植植而而无无临临床症状或体征者床症状或体征者。n如如：伤伤口口细细菌菌培培养养阳阳性性，但但无无红红、肿肿、热热、痛痛炎炎症症表现，考虑为细菌定植，不属于医院感染表现，考虑为细菌定植，不属于医院感染p由损损伤伤而产生的炎症或由非非生生物物因因子子刺刺激激产产生生的炎症的炎症。p婴儿经经胎胎盘盘获获得得的的感感染染，如CMV，弓形体发生在出生后48形式以内者。p患者原有的慢性感染在医院内急性发作急性发

11、作。n如：慢性阑尾炎、慢性胆囊炎、慢性阴道炎等如：慢性阑尾炎、慢性胆囊炎、慢性阴道炎等2015.11.1517医院感染暴发定义p医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，在短时间内发生3例以上同种同源同种同源感染病例的现象p疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀怀疑有共同感染源或感染途径疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象2015.11.1518医院感染分类内源性感染内源性感染(endogenous infections)(endogenous infections)病原体来自病人体内

12、或者体表的正常菌群或者条件致病菌。如：人体的肠道、口腔、呼吸道、皮肤等部位常常成为内源性感染微生物“贮藏库”。外源性感染（外源性感染（exogenous infections)exogenous infections) 指病原体来源于病人体外，如：其他病人、病原携带者、污染的医疗器械、血液制品、病房用物、医院环境等。2015.11.1519医院感染发生的类型散发散发：指医院感染在某医院或某地区住院患者的一般发病。当出现散发病例时应及时向本科室感染监控小组报告，并于24h填表报告院感科。流行流行：指在一个医院或某一科室内同一种病源引起的医院感染发病率明显超过历年同期散发发病率水平，且在统计学有显

13、著意义。暴发暴发：指在医疗机构或其他科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。2015.11.1520主要内容医院感染的概述基本概念医院感染的诊断医院感染的诊断医院感染的危险因素医院感染的防控2015.11.1521医院感染的诊断中容易混淆的几个基本概念炎症与感染定植与感染2015.11.1522炎症inflammationp具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应。p血管反应是炎症过程的主要特征和防御的中心环节。p损伤与抗损伤贯穿炎症反应全过程。p炎症是最常见的病理过程，炎症是最重要的保护性反应，炎症反应对机体有不同程度的危害。2015.11.1523炎症的原因-宿主

14、受损伤p病原体病原体Pathogenic organismsPathogenic organisms（生物性）（生物性）bacteria, mycobacteria, fungi, viruses, parasites and prionsp损伤损伤TraumaTrauma（物理，化学）（物理，化学）机械性mechanical热力thermal (e.g. burns/frostbite)放射性radiant energy电electrical化学/毒物chemical/toxicp缺血缺血IschemiaIschemia，坏死组织，坏死组织p免疫性免疫性Immunologic Immunol

15、ogic (e.g. immune complex/autoantibodies)变态反应，免疫异常2015.11.1524定植colonizationp定植：微生物在人体体内一定环境或解剖位置落脚或存活但并不引起疾病的状态。p适宜的生态空间、黏附性、繁殖性、拮抗性（主要决定于宿主正常菌群）、 易位的双相性。p正常菌群：一个宿主的个体菌群主要由原籍菌群、共生菌原籍菌群、共生菌及部分外籍菌和环境菌群及部分外籍菌和环境菌群组成。随宿主长期进化过程形成的，宿主在一定生理时期特定解剖部位特定解剖部位所定植的有益于宿主，或为宿主生存所比不可少的微生物群落称为正常菌群。它以原籍菌为主，还包括共生菌、外籍菌

16、、环境菌群。2015.11.1525正常菌群正常菌群p正常菌群：自然界中广泛存在着大量的，多种多样的微生物。当人体免疫功能正常时，这些微生物对宿主无害，有些对人还有利，是为正常微生物群，通称正常菌群(normal flora)。p正常菌群的生理学意义：生物拮抗营养作用免疫作用抗衰老作用条件致病菌条件致病菌p正常菌群与宿主间的生态平衡在某些情况下可被打破，形成生态失调而导致疾病。原来在正常时不致病的正常菌群就成了条件致病菌。p特定条件包括：寄居部位的改变免疫功能低下菌群失调2015.11.1526感染p病原体病原体进入人体增殖并与机体相互斗争（作用）的过程。p是病因、宿主、环境三角的动态相持过程

17、。p感染分类医院感染Hospital Acquired Infection ， (Hospital Infection，nosocomial infection）社区感染Community Acquired Infection医疗保健相关感染Healthcare associated infection2015.11.1527诊断感染的步骤p定性定性：是否是感染？临床表现，WBC及N，CRP C反应蛋白/PCT降钙素原，影像学，病理学等 p定位：定位：感染部位在哪里？局部？全身？p定病原体定病原体：细菌？病毒？真菌？如何确定病原体，涂片？培养？活检？分子生物学？血清学？p是否还有其他可能p必要

18、时咨询微生物学家、感染病医师2015.11.1528医院感染诊断程序确定感染确定感染（同社会性感染）医院感染医院感染入院至发病时间潜伏期与医院环境、医用设施的同源性感染部位诊断、病原学诊断病原体培养、特异性抗体、影像学2015.11.1529感染的诊断诊断依据p临床资料p流行病学资料p实验室检查p症状与体征症状与体征p入院至发病时间：入院至发病时间：潜伏期潜伏期p该感染的潜伏期该感染的潜伏期p与医院环境、医用与医院环境、医用设施的同源性设施的同源性2015.11.1530感染的诊断诊断依据p临床资料p流行病学资料p实验室检查在感染病的诊断中占在感染病的诊断中占有重要地位参考有重要地位参考:p基

19、础疾病与发病基础疾病与发病年龄、职业、季节、年龄、职业、季节、地区地区 p原发感染病史原发感染病史p医院感染高危因医院感染高危因素与预防接种史素与预防接种史2015.11.1531感染的诊断诊断依据p临床资料p流行病学资料p实验室检查p一般检查：血、尿、粪、一般检查：血、尿、粪、血液生化血液生化p病原体分离病原体分离p免疫学检查免疫学检查p病理检查病理检查p影像学等影像学等检查（包括腔检查（包括腔镜等镜等）2015.11.1532诊断医院感染的意义p及时及时发现和正确诊断医院感染发现和正确诊断医院感染是是治疗治疗医院感染的前提医院感染的前提作作好医院感染监测的基本条件好医院感染监测的基本条件医

20、院感染暴发暴发控制的关键控制的关键332015.11.15重点部位感染诊断下呼吸道感染败血症感染性腹泻抗菌药物相关性腹泻尿路感染血管相关性感染呼吸机相关性肺炎2015.11.1534下呼吸道感染临床诊断临床诊断 符合下述两条之一即可诊断。 1患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一:发热。 白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。 X线显示肺部有炎性浸润性病变。 2慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。 2015.11.1535下呼吸道感染病原学诊断病原学诊断： 临床

21、诊断基础上，符合下述六条之一即可诊断 1经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。 2痰细菌定量培养分离病原菌数106cfu/ml。 3血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。 4经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数 105cfu/ml；经支气管肺泡灌洗(BAL)分离到病原菌数104cfu/ml；或经防污染标本刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须103cfu/ml。 5痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体。 6免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。20

22、15.11.1536败血症临床诊断临床诊断 发热38或低体温36，可伴有寒战，并合并下列情况之一： 1有入侵门户或迁徙病灶。 2有全身中毒症状而无明显感染灶。 3有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移，且无其它原因可以解释。 4收缩压低于12kPa(90mmHg)，或较原收缩压下降超过5.3kPa(40mmHg)。病原学诊断病原学诊断 临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。 1血液培养分离出病原微生物。 2血液中检测到病原体的抗原物质。2015.11.1537感染性腹泻临床诊断：临床诊断：符合下述三条之一即可诊断。1.急性腹泻，粪便常规镜检白细胞10个/高倍视野。2.急性腹泻

23、，或伴发热、恶心、呕吐、腹痛等。3.急性腹泻每天3次以上，连续2天，或1天水泻5次以上病原学诊断：病原学诊断：临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。1.粪便或肛拭子标本培养出肠道病原体。 2.常规镜检或电镜直接检出肠道病原体。 3.从血液或粪便中检出病原体的抗原或抗体，达到诊断标准。 4.从组织培养的细胞病理变化(如毒素测定)判定系肠道病原体所致 说明：说明： 1.急性腹泻次数应3次/24小时。 2.应排除慢性腹泻的急性发作及非感染性因素如诊断治疗原因、基础疾病、心理紧张等所致的腹泻。2015.11.1538抗菌药物相关性腹泻临床诊断：临床诊断：近期曾应用或正在应用曾应用或正在应用抗生素，

24、出现腹泻，可伴大便性状改变如水样便、血便、粘液脓血便或见斑块条索状伪膜，可合并下列情况之一: 1.发热38。 2.腹痛或腹部压痛、反跳痛。 3.周围血白细胞升高病原学诊断：病原学诊断：临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断 1.大便涂片有菌群失调菌群失调或培养发现有意义的优势菌群优势菌群。 2.如情况许可时作纤维结肠镜检查纤维结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血，或见到2mm-20mm灰黄(白)色斑块伪膜。 3.细菌毒素测定证实。说明：说明： 1急性腹泻次数3次/24小时。 2应排除慢性肠炎急性发作或急性胃肠道感染及非感染性原因所致的腹泻。 2015.11.1539软组织感染软组织感染包括软组织

25、感染包括：坏死性筋膜炎、感染性坏疽、坏死性蜂窝组织炎、感染性肌炎、淋巴结炎及淋巴管炎。 临床诊断临床诊断 符合下述三条之一即可诊断。 1从感染部位引流出脓液。 2外科手术或组织病理检查证实有感染。 3患者有局部疼痛或压痛、局部红肿或发热，无其它原因解释。病原学诊断病原学诊断 临床诊断基础上,符合下述两条之一即可诊断。 1血液特异性病原体抗原检测阳性，或血清IgM抗体效价达到诊断水平，或双份血清IgG呈4倍升高。 2从感染部位的引流物或组织中培养出病原体。 2015.11.1540导尿管相关尿路感染定义定义：主要是指患者留置留置导尿管导尿管后，或者拔除导尿管48小时内小时内发生的泌尿系统感染临床

26、诊断临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检尿检白细胞男性5个/高倍视野，女性10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。病原学诊断病原学诊断：2015.11.1541导尿管相关尿路感染病原学诊断病原学诊断：符合以下条件之一：p清洁中段尿或者导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰阳性球菌菌落数104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数105cfu/ml。p耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数103cfu/ml。p新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每30个视野中有半数视野见到细菌。p经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据的。

27、2015.11.1542导管相关血流感染（CRBSI）（CatheterRelatedBloodStreamInfection,CatheterRelatedBloodStreamInfection,定义：定义：指带有血管内导管血管内导管或者拔除拔除血管内导管48小小时时内内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有没有其他明确的感染源。p实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。2015.11.1543呼吸机相关性肺炎（VAP)Ventilator-associatedpneu

28、monia定义：定义：建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时机械通气时所发生的肺炎，包括发生肺炎发生肺炎48h内曾经内曾经使用人工气道进行机械通气者。2015.11.1544呼吸机相关性肺炎（VAP)Ventilator-associatedpneumonia诊断标准诊断标准:p使用呼吸机48h后发病;p与机械通气前胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变;p肺实变体征和(或)湿性啰音,并具有下列条件之一者:血白细胞(WBC)10.0109/L或37.5,呼吸道有脓性分泌物;起病后从支气管分泌物中分离到新的病原体2015.11.1545手术部位感染浅表手术切口深部手术切口器官（或

29、腔隙）2015.11.1546切口浅部组织的切口浅部组织的切口浅部组织的切口浅部组织的SSI SSI 器官器官器官器官/ /腔隙腔隙腔隙腔隙SSISSISkinHypodermisDeep soft tissues (fascias and muscle)Organ/spaceSuperficial incisional woundDeep incisional woundOrgan/space切口深部组织的切口深部组织的切口深部组织的切口深部组织的SSI SSI SSISSI的分类的分类2015.11.1547SSI的感染诊断切口浅部组织感染切口浅部组织感染：手术后30天以内天以内发生的仅累

30、及切口皮肤或者皮肤或者皮下组织皮下组织的感染，并符合下列条件之一：切口浅部组织有化脓性化脓性液体。从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体病原体。具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织482015.11.15SSI的感染诊断p切口深部组织感染切口深部组织感染n无植入物者手术后30天以内天以内、有植入物者手术后1年以内年以内发生的累及深部软组织累及深部软组织（如筋膜和筋膜和肌层肌层）的感染，并符合下列条件之一：从切口深部引流或穿刺出脓液脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，同时，患者具有感染的症

31、状或者体征患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿深部组织脓肿或者其他感染证据。492015.11.15SSI的感染诊断p器官器官/腔隙感染腔隙感染n无植入物者手术后30天以内天以内、有植入物者手术后1年以内年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列条件之一：器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液脓液。从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病分离出致病菌菌。经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据502015.11.15SS

32、I的感染诊断p以下情况以下情况不属于不属于切口浅部组织感染切口浅部组织感染：n针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和轻微炎症和少许分泌物少许分泌物）n外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染n感染的烧伤创面，及溶痂的、度烧伤创面p同时累及同时累及切口浅部浅部组织和深部深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。512015.11.15感染病例报告报告步骤报告步骤报告时间和方式报告时间和方式进入医生工作站，选中某个病人，点击院感上报的按钮按照图中所示的操作步骤逐一填写报卡所有信息应尽可能详细填写，入院诊断入院诊断一栏中的名称，应尽可能

33、的采用国家标准规定的名称填写，操作完成后点击保存即可散发病例：24h内HIS医生工作站感染病例报告暴发报告3例立即电话或网路2015.11.15522015.11.1553点击报卡界面左下角科点击报卡界面左下角科室感染明细表，统计本室感染明细表，统计本科室感染人员明细情况科室感染人员明细情况2015.11.1554主要内容医院感染的概述基本概念医院感染的诊断医院感染的危害医院感染的危害医院感染的防控2015.11.1555案例1：手术感染死亡，俩家医院偿年近七旬七旬患者某年某月p10日因上腹不适到区区某医院某医院诊治，经诊断为胆囊炎、胆石症，p1515日日下午行胆囊切除术胆囊切除术，3小时后患

34、者血压下降；p次日次日凌晨，行剖腹探查术腹探查术发现腹腔内大量凝血块及血性液体，止血处理后关腹腔;p1717日日转入市某医院市某医院，经治疗病情未见好转，一个半一个半月月后死亡死亡。2015.11.1556案例1：手术感染死亡，俩家医院偿l经司法鉴定，结论经司法鉴定，结论：术后大量出血，长期卧床，术后大量出血，长期卧床，身体抵抗力下降，发生肺部感染，继发全身性身体抵抗力下降，发生肺部感染，继发全身性脓脓毒败血症而死亡毒败血症而死亡是本案的主要致死原因主要致死原因；患者术后大量出血以及患冠心病等可作为本案的辅助死因看待。l医学会鉴定医学会鉴定：认为“本病例属于二级乙等二级乙等医疗事故，区某医院区

35、某医院承担主要责任”。市某医市某医院院“病情救治过程中医疗行为存在不足存在不足；导致患者进一步获得治愈机会丧失，参与度轻微”。l赔偿：赔偿：区某医院区某医院赔偿19万元；市某医市某医院院赔偿7万元。2015.11.1557案例案例2 2： 胆囊炎住院感染肺炎死亡胆囊炎住院感染肺炎死亡 医院判赔医院判赔2020万元万元l82岁王老太为治疗胆囊炎住进某医院神经内科神经内科，后转入普外科普外科，邻床安排李老太病情较重，行气管切开气管切开术等(有无多重耐药菌感染？），后王老太出现肺部感染，最终死亡。p普外病人住神经内科普外病人住神经内科p82岁老太太抵抗力低与存在感染的患者同室2015.11.1558

36、案例案例2 2： 胆囊炎住院感染肺炎死亡胆囊炎住院感染肺炎死亡 医院判赔医院判赔2020万元万元l家属质疑：p第一是不同的科室不同的科室混住，且没有进行消毒；p第二是患者家属提出异议后，医院也未给予调整病房; 这些行为违反了诊疗规范和消毒违反了诊疗规范和消毒隔离隔离规范规范。l要求：p赔偿经济损失20万余元p精神损害赔偿金50万元p还要求医院为失德行为向他们公开道歉。2015.11.1559案例案例2 2： 胆囊炎住院感染肺炎死亡胆囊炎住院感染肺炎死亡 医院判赔医院判赔2020万元万元医院观点p医院承认承认院内感染王氏死亡原因确实是肺部感染肺部感染。p在正常情况下，准许医院内感染、交叉感染发生

37、率在10%以内。p如果王家5兄妹认为医院违规，就应该提供证据。法院观点：p判决医院赔偿20万余元。2015.11.1560案例3：封闭导致感染某女, 43岁。因右肘部疼痛到某医院就诊,医院诊断为“高尔夫肘 ”,并用利多卡因加醋酸强地松龙注射液在右肱骨内髁压痛点封闭,前2次封闭症状减轻,第3次封闭后第4天,患者即出现右上臂中段红、肿、热、痛,经治医生让买点消炎药服用, 2天后,经治医生给予局部穿刺脓肿切开引流脓肿切开引流,脓腔在皮下结缔组织层。但切口愈合后右肘活动受限, 诊断:右肘关节封闭后感染,周围黏连。在省内某知名三甲医院也诊断为右肘感染切开术后右肘感染切开术后,肘功能肘功能障碍障碍。201

38、5.11.1561案例3：封闭导致感染患者认为：p医院的封闭过程存在问题医院的封闭过程存在问题,是造成其肘部功能障碍的主要原因,并将该医院诉讼到法院,要求赔偿。p“高尔夫肘”属于无菌性炎症无菌性炎症,一般不会形成脓腔,患者第三次封闭后便出现右上臂中段红、肿、热、痛,随即形成脓腔,只能解释为医生无菌操作不严造成。2015.11.1562案例3：封闭导致感染l汲取教训：在心理上轻视在心理上轻视p封闭一种常见治疗方法,医生基本人人都会操作,如果严格按照规定操作，一般也不会造成不良后果;p封闭操作,由于司空见惯,大多数医生对此都不会像对待大手术一样给予特别的注意,因此,操作起来也就比较随意,有时甚至会

39、忽视忽视一些基本的操作环节,从而造成不良后果。2015.11.1563案例3：封闭导致感染汲取教训p按照医疗技术操作规范来衡量,忽视忽视无菌操作无菌操作属违规属违规行为行为;p从法律法律角度分析,忽视忽视无菌操作无菌操作就是没有履行就是没有履行必须的注意义务必须的注意义务,即存在过失,因此要对造成的后果承担相应的法律责任2015.11.156465医院感染恶性事件频繁发生2005年安徽宿州市立医院的眼球事件眼球事件2006年吉林省某医院输血感染输血感染HIVHIV事件，相关人员刑事处罚2007年，某医院手术缝合线被污染，使用同种缝合线的21例手术患者发生切口感染。2008年深圳某医院非结核性分

40、枝杆菌感染事件。 2009年天津蓟县妇幼保健院新生儿死亡事件。丙肝事件：山西太原安徽省安庆 、淮南市、霍山县、毫州市广东省河源市河南永城与安徽甘肃 、江苏 、云南、吉林 、内蒙等.2015.11.1566丙肝医源性传播仍时有发生全国的形势如何？2015.11.1567医院感染恶性事件频繁发生2009年广东省汕头某卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切口切口感染2010年某医院因输血感染艾滋病艾滋病事件2013年辽宁省丹东东港市丙肝丙肝感染事件2015.11.1568关于辽宁省丹东东港市丙肝感染事件东港医保门诊部(全民所有制非营利性)违法违法将外外科科(静脉曲张、疝气治疗)承包给个人（

41、薛某和范某夫妇）经营;2012年10月22日, 开始在东港医保门诊部开展“微创介入溶栓通脉疗法微创介入溶栓通脉疗法”治疗静脉曲张；2012.10.222013.1.28共治疗120名静脉曲张患者，经检测,其中共有99人确诊感染丙肝病毒感染丙肝病毒2015.11.15692013年2月25日卫生部办公厅文件 卫办医管发【2013】16号关于辽宁省丹东东港市丙肝丙肝感染事件的通报通报p卫生部专家组判定判定,此次丙肝感染事件是一起因严重违反严重违反诊疗规范和操作规程诊疗规范和操作规程造成的重大群体性重大群体性医院感染医院感染责任责任事故事故.2015.11.15702013年2月25日卫生部办公厅文

42、件 卫办医管发【2013】16号该事件暴露出以下主要问题该事件暴露出以下主要问题 ：p违法出租承包违法出租承包科室,医院感染管理制度不健全,执行不到位,对医务人员医疗行为缺乏有效管理;p事故直接责任人无基本的无菌操作意识和医院无基本的无菌操作意识和医院感染控制知识感染控制知识,违反相关诊疗常规和技术操作规违反相关诊疗常规和技术操作规范范,未执行医院感染控制的各项制度措施;p相关部门监管不力监管不力;p擅自发布违法医疗广告违法医疗广告.2015.11.152013年2月25日卫生部办公厅文件 卫办医管发【2013】16号处理：处理：p事故直接责任人直接责任人因涉嫌刑事犯罪,已被司法机关立案;p东

43、港医保门诊部主任门诊部主任免职接受调查,p东港市卫生局卫生局主管局长、社保局社保局局长、有线电视台电视台主管领导停职接受调查.712015.11.1571感染的危害-双刃剑！医院p增加平均住院日p医疗资源的浪费p影响医疗安全和医疗质量p信任度,名誉受损p赔偿p.患者p住院天数延长p医疗费用增加p多重耐药菌株的出现p加重病情、增加病人痛苦p医疗救治失败p增加病死率p医医院院患患者者2015.11.1572医院感染管理l医院感染三要素：传染源、传播途径、易感人群。l危险因素：呼吸机、气管切开、导尿管、手术、穿刺、引流管、放化疗、使用免疫抑制剂、激素等。l重点部门：手术室、供应室、ICU、新生儿科、

44、产房、感染性疾病科感染性疾病科等。2015.11.1573传播途径传播途径易感人群易感人群感染源感染源医院感染的三要素医院感染的三要素(感染链感染链)2015.11.1574感染源来自哪里？感染源感染源人人感染者感染者携携带者者自身自身环境境储源源空气空气物表物表器械物品器械物品诊疗生活生活动物物蚊子蚊子2015.11.1575感染途径接触p直接：最常见患者或医务人员直接与感染源接触而感染。不通过外界环境，系病人间交往而获得，如MDROp间接：病原体污染了医疗设备和病人用具，通过接触这些物品所造成的传播；多重耐药株通过污染的手直接传播到其他病人；通过污染的器械和物品间接在病人间传播。2015.

45、11.1576感染途径消化道 常见感染：甲型病毒性肝炎感染性腹泻鼠伤寒沙门菌感染直接或间接接触接触污染物污染物经粪口传播2015.11.1577感染途径呼吸道：飞沫和空气呼吸道：飞沫和空气p通过病人所呼出的带有病原体的飞沫，近距离的传播给其他患者和医务人员，如呼吸道合胞病毒感染呼吸道合胞病毒感染p通过空气播散的病原体，可远距离传播，如分支杆分支杆菌感染菌感染p医院中常见的医源性呼吸道感染的传播因素：如超声雾化治疗、氧气湿化瓶的污染、实验室操作等造成污染气溶胶的吸入而感染；p空调系统军团菌污染等2015.11.1578感染途径血液血液/体液：体液：p血液和血液制品含病原体，通过输血、血制品或血与

46、污染的血接触引起感染p常见感染：乙型肝炎病毒丙型肝炎病毒巨细胞病毒艾滋病病毒.2015.11.1579感染途径医疗器械和设备医疗器械和设备内镜各种导管侵入性操作内源性：外源性：侵入性操作即可带入外源性外源性感染；又可将自身细菌带到另外部位，如支气管镜检查可将上呼吸道细菌到下呼吸道造成内源性内源性感染接触接触传播传播血液血液/ /体液体液传播传播2015.11.1580感染途径垂直传播垂直传播通过胎盘胎盘屏障，如巨细胞病毒、风疹病毒，从母体传播给胎儿产程中新生儿通过吸入阴道分泌物或产伤致母婴传播（经产道经产道）哺乳2015.11.1581易感人群免疫力低下免疫力低下p新生儿p高龄p糖尿病、肝硬化

47、、肿瘤p接受化疗、放疗、糖皮质激素类治疗p接受了抗菌药物治疗，造成体内微生态失衡p营养不良p白细胞减少p烧伤等。侵入性操作侵入性操作p各种插管尿管血管置管（动脉、静脉）气管插管/切开p注射p手术p内镜诊疗操作等皮肤、黏膜屏障破皮肤、黏膜屏障破坏坏2015.11.1582主要内容医院感染的概述基本概念医院感染的诊断医院感染的危害医院感染的防控医院感染的防控2015.11.1583传播途径传播途径易感人群易感人群感染源感染源医院感染预防与控制医院感染预防与控制2015.11.1584医院感染预防与控制患者患者人人环境境操作操作诊疗器具器具2015.11.1585患者安置普通病区普通病区：感染患者与

48、非感染患者宜宜分室安置受条件限制的医院， 同种感染性疾病、同种病原体感染患者可安置于一室，病床间距宜大大于于0.8m 。病情较重的患者宜宜单人间安置。病室床位数单排不应超过3床; 双排不应超过6床。急诊科：急诊科：急诊观察室床间距应不小于1.2m。2015.11.1586患者安置呼吸道传染病：呼吸道传染病：不同种类传染病患者应分室安置。疑似患者应单独安置。受条件限制的医院，同种疾病患者可安置于一室，两病床之间距离不少于1.1m。感染性疾病病区：感染性疾病病区：不同种类的感染性疾病患者应分室安置;每间病室不应超过4人人，病床间距应不少于1.1m。2015.11.1587医务人员、陪护探视者管理医

49、务人员严格遵守各区域的管理制度衣着规范自觉遵守各种操作规程无菌操作精湛的技术标准预防手卫生.陪护、探视者管理宣传教育手卫生呼吸道卫生2015.11.1588环境管理医院区域化分：医院区域化分： 根据患者获得感染危险性的程度划分为根据患者获得感染危险性的程度划分为p低危险低危险区域 包括行政管理区、教学区、图书馆、生活服务区等p中危险中危险区域 包括普通门诊、普通病房等p高危险高危险区域 包括感染疾病科（门诊、病房）等p极高危险极高危险区域 包括手术室、重症监护病房、器官移植病房等 2015.11.1589强化清洁管理地面和物体表面的清洁与消毒方法：无明显污染时采用湿式清洁。当受到患者血液、体液

50、等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。感染高风险的部门 应保持清洁、干燥，每天每天进行消毒，遇明显污染随时随时去污与消毒。医疗机构消毒技术规范医疗机构消毒技术规范 地面和物体表面应保持清洁，地面和物体表面应保持清洁，当遇到明显污染时，应及时进行消毒处理当遇到明显污染时，应及时进行消毒处理2015.11.1590环境管理-医疗废物分类：p感染性废物p病理性废物p损伤性废物p化学性废物p药物性废物职责分类放置分类放置利器盒：收集注射器、输液器等一次性使用物品的针头；收集安瓿、刀片、头皮针、缝合针等锐器封包：包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口

51、紧实、严密2015.11.1591诊疗器械、器具管理l提供安全、有效诊疗护理器具l确保诊疗护理器具的清洁、消毒、灭菌（消毒供应）l 一次性使用的无菌物品必须一次性使用2015.11.1592如何保证诊疗器具的安全有效？一次性一次性使用器械、器具和物品管理p正规厂家的合格产品p正确的储存，有效期内使用p一次性物品一次性使用重复重复使用器械、器具和物品管理p清洗是关键p消毒灭菌是保证2015.11.1593诊疗器械器具斯伯尔丁分类法 E.H.Spaulding classificationp高度危险性物品（critical items）p中度危险性物品（semi-critical items）p低

52、度危险性物品（ non- critical items）2015.11.1594高度危险性物品 criticalitems进入人体无菌组织、器官、无菌组织、器官、脉管系统，脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或或有无菌体液从中流过的物品或接触破损接触破损皮肤、破损黏膜的物品，皮肤、破损黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有极高感染风险。 如：手术器械、穿刺针、腹腔镜、如：手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物等。活检钳、心脏导管、植入物等。灭菌灭菌2015.11.1595中度危险性物品 semi-criticalitems 与完整黏膜完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也

53、不接触破损皮肤、破损黏膜的物品。如：胃肠道内镜、气管镜、喉镜、肛表、如：胃肠道内镜、气管镜、喉镜、肛表、 口表、呼吸机管道、麻醉机管道、口表、呼吸机管道、麻醉机管道、 压舌板、肛门直肠压力测量导管等。压舌板、肛门直肠压力测量导管等。消毒消毒2015.11.1596低度危险性物品non-criticalitems 与完整皮肤完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材。如：听诊器、血压计袖带等；如：听诊器、血压计袖带等； 病床围栏、床面以及床头柜、被褥病床围栏、床面以及床头柜、被褥 ； 墙面、地面、痰盂（杯）和便器等。墙面、地面、痰盂（杯）和便器等。清洁清洁消毒消毒2015.11.1597l反复反复使用的物

54、品在另一使用的物品在另一个病人使用前应清洁个病人使用前应清洁,消消毒或灭菌毒或灭菌l一次性物品应即刻丢弃一次性物品应即刻丢弃l体液或血液体液或血液污染的设备污染的设备应仔细处理，以减少传应仔细处理，以减少传染给其他病人或环境染给其他病人或环境l特殊特殊感染病人感染病人专人专用专人专用病人护理设备病人护理设备2015.11.1598诊疗器械、器具应达到的基本要求： 进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作有创操作的医疗器具必须一用一灭菌一用一灭菌。所有使用的消毒药械、一次性医疗器

55、械和器具应当符合国家有关规定一次性使用的医疗器械、器具不得重复不得重复使用。2015.11.1599消毒、灭菌基本原则基本要求基本要求p重复作用的诊疗器械、器具和物品重复作用的诊疗器械、器具和物品，使用后，使用后应行清洁，应行清洁， 再进行消毒灭菌。再进行消毒灭菌。p被阮病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染被阮病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病原体污染病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应执行本规范第的诊疗器械、器具和物品，应执行本规范第1111章的规定。章的规定。p耐热、耐湿的手术器械，耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌应首选压力蒸汽灭菌，不应不应采采用化学消毒剂浸泡灭菌。用化学消毒剂浸

56、泡灭菌。p环境与物体表面环境与物体表面，一般情况下先清洁，再消毒；当受到，一般情况下先清洁，再消毒；当受到患者的血液、体液等污染时，患者的血液、体液等污染时，先去除污染物先去除污染物，再清洁与，再清洁与消毒。消毒。 2015.11.15100消毒、灭菌基本原则消毒、灭菌方法的选择消毒、灭菌方法的选择原则：原则： 根据物品污染后导致感染的风险高低导致感染的风险高低选择相应的消毒或灭菌的方法：a) 高度危险性物品，应采用灭菌灭菌方法处理；b) 中度危险性物品，应达到中水平中水平消毒以上效果的消毒方法；c) 低度危险性物品:p宜采用低水平低水平消毒方法，或作清洁清洁处理；p遇有病原微生物污染时，针对

57、所污染病原微生物的种类选择有效的消毒方法。2015.11.15101消毒、灭菌基本消毒、灭菌方法的选择消毒、灭菌方法的选择原则：原则： 根据物品上污染微生物的种类、数量微生物的种类、数量选择消毒或灭菌方法：a) 对受到致病菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播致病菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品, 应采用高水平高水平消毒或灭菌。 b) 对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体等病原微生物污染的物品，应采用中水平中水平以上的消毒方法。2015.11.15102消毒、灭菌基本消毒、灭菌方法

58、的选择消毒、灭菌方法的选择原则：原则： 根据物品上污染微生物的种类、数量微生物的种类、数量选择消毒或灭菌方法：c) 对受到一般细菌和亲脂病毒一般细菌和亲脂病毒等污染的物品， 应采用达到中水平或低水平中水平或低水平的消毒方法。 d) 杀灭被有机物保护被有机物保护的微生物时或消毒物品上微生物污微生物污染特别严重染特别严重时：应加大消毒药剂的使用剂量和（或）延长消毒时间。2015.11.15103消毒、灭菌基本消毒、灭菌方法的选择消毒、灭菌方法的选择原则：原则： 根据消毒物品的性质物品的性质选择消毒或灭菌方法： a) 耐高温、耐湿：应首选压力首选压力蒸汽灭菌 b) 耐热的油剂类和干粉类：应采用干热灭

59、菌 c)不耐热、不耐湿-宜采用低温低温灭菌方法 d)光滑物体表面:宜选择消毒剂擦拭或紫外线消毒器近距离照射 e)多孔材料表面:宜采用浸泡或喷雾消毒法2015.11.15104操作技术规程操作技术规程无菌操作无菌操作精湛的技术精湛的技术操作管理操作管理减少侵入性操作减少侵入性操作p严格掌握各种侵入性操作严格掌握各种侵入性操作的适应症的适应症p避免不必要的侵入性操作避免不必要的侵入性操作p对于各种留置导管、呼吸对于各种留置导管、呼吸机的使用每日评价，尽可能机的使用每日评价，尽可能的缩短留置时间的缩短留置时间2015.11.15105操作技术规程操作技术规程无菌操作无菌操作精湛的技术精湛的技术操作管

60、理操作管理减少侵入性操作减少侵入性操作p气管插管气管插管/ /切开切开p留置尿管留置尿管p静脉置管静脉置管p动脉置管动脉置管p穿刺穿刺p手术手术p2015.11.15106操作技术规程操作技术规程无菌操作无菌操作精湛的技术精湛的技术操作管理操作管理减少侵入性操作减少侵入性操作p口罩、帽子口罩、帽子p手卫生手卫生p外科手消毒外科手消毒p穿手术衣穿手术衣p戴无菌手套戴无菌手套p严格无菌操作严格无菌操作2015.11.15107操作技术规程操作技术规程无菌操作无菌操作精湛的技术精湛的技术操作管理操作管理减少侵入性操作减少侵入性操作p组织损伤程度组织损伤程度p出血量出血量p缩短时间缩短时间2015.1

61、1.15108医务人员在医院感染管理中应履行下列职责：应履行下列职责：1、严严格格执执行行无无菌菌技技术术操操作作规规程程等医院感染管理的各项规章制度2、掌握抗抗感感染染药药物物临床合理应用原则，做到合理使用。3、掌握医院感染诊断标准诊断标准。4、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查查找找感感染染源源、感感染染途途径径，控控制制蔓蔓延延，积积极极治治疗疗病病人人，如实填表报报告告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。2015.11.15109医务人员在医院感染管理中应履行下列职责应履行下列职责：5、参加预防、控制医院感染知识的培训培训。6、掌握自我防防护护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。7、一一次次性性使使用用无无菌菌医医疗疗用用品品，在使用时要查看生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有灭菌日期和失效期等中文标识。2015.11.15110总结发生发展基本概念诊断危害预防与控制2015.11.151112015.11.15112