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1、腰椎间盘突出症护理查房 骨一科 1严选资料腰椎间盘突出：当腰椎间盘突出：当由于外伤、退变等原因造成纤维环后凸由于外伤、退变等原因造成纤维环后凸或断裂，髓核脱出，就称为腰椎间盘突出或断裂，髓核脱出，就称为腰椎间盘突出。 腰椎间盘突出症：当突出的椎间盘腰椎间盘突出症：当突出的椎间盘压迫脊神经或压迫脊神经或马尾神经马尾神经引起腰腿痛或大小便失禁、甚至引起引起腰腿痛或大小便失禁、甚至引起瘫痪瘫痪时时，就称，就称为腰间盘突出症。为腰间盘突出症。概述概述2 椎间盘解剖椎间盘解剖 由上下由上下终板终板，中心，中心的的髓核髓核及四周的及四周的纤纤维环维环构成。构成。目前多数研究证明：仅纤维环表面有细小血管供应
2、及窦椎神经支配目前多数研究证明：仅纤维环表面有细小血管供应及窦椎神经支配目前多数研究证明：仅纤维环表面有细小血管供应及窦椎神经支配目前多数研究证明：仅纤维环表面有细小血管供应及窦椎神经支配3椎间盘的生理作用椎间盘的生理作用对脊柱具有连接、稳定、增加活对脊柱具有连接、稳定、增加活动及缓冲震荡的弹性垫作用。动及缓冲震荡的弹性垫作用。 4病因 1 1、椎、椎间盘退退变； 2 2、损伤； 3 3、遗传因素；因素； 4 4、妊娠。、妊娠。5诱因 、腹压增高：剧烈咳嗽、便秘时用力排便等。 、腰姿不当：当腰部处于屈曲位时，如突然 旋转则易诱发髓核突出。 、突然负重：在未有充分准备时，突然使腰6 部负荷增加，
3、易引起髓核突出。 、腰部外伤：急性外伤时可波及纤维环、 软骨板等结构，而促使已退变的髓核突出。 、职业因素：如汽车驾驶员长期处于坐位 和颠簸状态，易诱发椎间盘突出。 78腰椎间盘突出症分型和病理分型和病理膨出型膨出型突出型突出型脱出型脱出型游离型游离型9椎椎间盘正常正常: :椎椎间盘无退无退变组织均在椎均在椎间盘内内椎椎间盘膨出膨出: :纤维环环状均匀性超出椎状均匀性超出椎间隙范隙范围，椎，椎间盘组织没有呈局限性突出。没有呈局限性突出。椎椎间盘脱出脱出 : :移位椎移位椎间盘组织的直径大于基底的直径大于基底连续部，部，并移向于椎并移向于椎间隙之外隙之外 ，并通，并通过此裂隙位于椎管内此裂隙位于
4、椎管内 椎椎间盘突出突出: :移位椎移位椎间盘组织尚与原椎尚与原椎间盘组织相相连，其基底其基底连续部直径大于超出椎部直径大于超出椎间隙的移位椎隙的移位椎间盘部部分。分。10临床表现临床表现腰痛腰痛下肢放射痛下肢放射痛肢体冷感肢体冷感间歇性跛行歇性跛行肌肉麻痹肌肉麻痹马尾神尾神经症状症状11辅助检查（了解）辅助检查（了解）X X线检查：不能作：不能作为确确诊腰椎腰椎间盘突出症的突出症的依据，但可借此排除如腰椎依据，但可借此排除如腰椎结核、骨性关核、骨性关节炎、骨折、炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。瘤和脊椎滑脱等。脊髓碘油造影、脊髓碘油造影、CTCT扫描和磁共振等特殊描和磁共振等特殊检查，以明确，以明
5、确诊断及突出部位。断及突出部位。直腿抬高直腿抬高试验阳性：患阳性：患侧抬腿受限并感到向抬腿受限并感到向小腿或足的放射痛即小腿或足的放射痛即为阳性。阳性。此点此点对诊断断有有较大价大价值。 12（二）检查方法（了解）直腿抬高试验（Lasegue征） 患者取仰卧位，检查者站于患者右侧，一手握患者踝关节上方，一手置于患者大腿前方保持膝关节伸直，然后将下肢徐徐抬高。一般直腿抬高度受限并出现下肢放射痛即阳性，但应于健腿相比。腰椎间盘突出症患者该试验阳性率可达，但该试验阴性不能排除腰椎间盘突出症及椎管狭窄的存在。直腿抬高加强试验（Bragard征）在直腿抬高试验到阳性的高度，将下肢稍降低使疼痛消失，再将踝
6、关节用力背曲，如又引起放射性下肢痛即为阳性。13屈髋伸膝试验（征）患者仰卧，曲髋屈膝度， 徐徐将膝伸直，如出现下肢放射性疼痛即为阳性。仰卧挺腹试验患者仰卧，双上肢置于身旁，以枕部及两足跟为着力点，做抬臀挺腹动作使臀部和腰背部离开床面，出现下肢放射痛即为阳性。若疼痛不明显，可在此动作下瞩患者咳嗽，如出现下肢放射性疼痛亦为阳性。14治疗方法治疗方法非手非手术治治疗 绝对卧床休息卧床休息 持持续牵引引 理理疗按摩按摩 硬膜外封硬膜外封闭 髓核化学溶解髓核化学溶解 15非手术适应症非手术适应症 、年、年轻、初次、初次发作或病程作或病程较短者；短者； 、休息后症状可自行、休息后症状可自行缓解者；解者；
7、、影象学、影象学检查无椎管狭窄者。无椎管狭窄者。16卧床休息大多数具有腰腿痛症状，特别是轻重度腰椎间盘突出的患者卧床休息可使疼痛症状明显缓解或者逐步消失腰椎间盘压力以座位为高，立位居中，卧位最小。所以用卧位来减压。制动问题，一般来说，制动是必要的，制动四天后突出的椎间盘可以获得较为稳定的状态，与卧床七天的效果没有明显的差异，长期卧床可能造成肌肉废用性萎缩，心脑血管疾病和骨质疏松，因此绝对卧床最好不要超过1周，限制性生理活动应该在症状减轻后开始，也就是逐渐开始活动。功能活动有助于防止肌肉萎缩，使肌强度和耐力增加有助于纠正小关节功能紊乱，减少结缔组织粘连，恢复关节活动度。床铺的选择上一定要适中的软
8、硬，不能太硬或者太软。17腰椎牵引(了解）依照时间将腰椎牵引分为慢速牵引和快速牵引。慢速牵引所用的牵引重量小，每次持续时间长，需要多次牵引。快速牵引所用重量大，作用时间短，数秒结束，在牵引式同时加用手法治疗。牵引作用机制：1、缓解腰部肌肉痉挛，纠正脊柱侧凸；2、使椎间隙增宽，有利于突出物部分还纳，减轻对神经根的机械刺激；3、快速牵引的瞬间引力作用与后纵韧带，使后纵韧带张力明显增大，对突出物产生腹侧的压力；4、椎间孔增大，上下关节突关节间隙增宽，对关节滑膜的挤压减轻，使疼痛缓解或者消失；5、送节神经分粘连，改善神经的感觉和运动功能；6、快速牵引使突出物在三维空间内发生不同程度的变位变形，增加了神
9、经根和硬膜囊的相对空间。18腰椎牵引快速牵引（了解）快速牵引一种以的人工拉压复位法最为典型，后来有研究者将中医的斜扳和旋转手法与机械传动的快速水平恰您相结合制造了多方位牵引床或者称为三维牵引，该牵引床由计算机控制，多动作结合，作用时间短，患者有些会很痛苦。牵引重量为体重的23倍，牵引时间13秒，每次重复23次，一般一次就可以。不良反应：牵引后6小时2天内有部分患者下肢疼痛加重，还有些表现肿胀，腹痛，另有操作不当造成肋骨骨折，下肢不完全瘫痪，马尾损伤的报道。适应症：重度腰椎间盘突出，可以治疗腰椎小关节紊乱、腰椎假性滑脱，早期强直性脊柱炎。19腰椎牵引慢速牵引（了解）分为自体牵引（重力牵引），骨盆
10、牵引，双下肢皮肤牵引。重量：不低于体重的25，目前多用体重的70，但不超过体重的10。多采用30、50、70的体重力量。牵引时间：2030分钟，间断性牵引，持续牵引。辅助治疗：中药电熨，中频理疗，手法治疗2021间断牵引和持续性牵引（了解）1、间断牵引：在牵引过程中牵引力间断性放松515秒，然后在此牵引，牵引力量为4060公斤，每次治疗时间为2030分钟，每日一次，连续34星期。2、持续牵引：在牵引过程中牵引里持续作用于脊柱2030分钟不放松，如果是病床牵引可以持续24小时或更多，这种牵引方式的牵引重量比较小，适用于急性腰椎间盘突出症、腰椎关节紊乱，或者急性腰痛患者。以上治疗要掌握好适应症和禁
11、忌症，还必须与其他治疗方法结合，才可以维持牵引效果取得较好的疗效。22牵引结束后的注意事项经过68次或者2星期的牵引治疗，如果牵引后患者症状未见减轻，反而加重，那么应该停止牵引治疗，重新检查患者或者改换治疗方法。牵引结束后，松开骨盆不可过快，否则腹部压力突然降低造成患者不适。牵引结束之后，对于急性期患者最好佩带腰围。并叮嘱其用正确的姿势处理生活中的每个动作。23治疗方法治疗方法手手术治治疗 经皮髓核切除皮髓核切除 开窗或半椎板切除开窗或半椎板切除24手术适应症 非手非手术治治疗无效或复无效或复发，症状，症状较重影响工重影响工作和生活者。作和生活者。神神经损伤症状明症状明显、广泛，甚至、广泛，甚
12、至继续恶化，疑有椎化，疑有椎间盘纤维环完全破裂髓核碎完全破裂髓核碎片突出至椎管者片突出至椎管者 中央型腰椎中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。突出有大小便功能障碍者。 合并明合并明显的腰椎管狭窄症者。的腰椎管狭窄症者。25护理措施术前护理心理护理：做好患者的心理护理，增进与病人及家属的交流，耐心解释、解除顾虑、减轻思想负担、增强患者战胜疾病的信心，以取得信任和配合，使病人愉快地接受手术。 体位的训练：术前三天有目的的训练俯卧位，每天三到四次，并做一些辅助训练，如直腿抬高、股四头肌训练、飞燕式训练等。 术前2天训练在床上大小便。26术后护理减轻疼痛：休息，卧硬板床，根据医嘱给予镇痛药或非甾体类
13、消炎止痛药。 心理护理：护理人员在病人术后护理工作中，应关心体贴病人，建立良好的护患关系，使病人愿意把自己的顾虑、担心、烦恼告诉我们。耐心解释、解除顾虑、减轻思想负担、增强患者战胜疾病的信心。同时在进行生活护理或处置过程中，要态度和蔼，善于与患者交谈、沟通，及时解决其舒适问题、疼痛问题、睡眠障碍问题等。 27预防便秘：观察病人有无腹胀等，指导患者餐后30分钟作顺时针腹部按摩，刺激肠蠕动；鼓励病人多食富含纤维素的食物、新鲜蔬菜和水果等；必要时给予灌肠或应用缓泻药物。 功能锻炼：去枕平卧于硬板床，每两小时给予轴式翻身一次，卧床期间定时作四肢关节的活动，防止关节僵硬，术后第13天指导患者进行直腿抬高
14、和股四头肌的锻炼，防止神经根粘连。一般手术后第7天开始腰背肌的锻炼，增加腰背肌肌力，预防肌萎缩和增强脊柱的稳定性。28康复指导康复指导术后早期后早期直腿抬高直腿抬高练习，是，是防止神防止神经根粘根粘连的有效措施。由于下肢伸屈活的有效措施。由于下肢伸屈活动可可牵拉拉神神经根，使其有根，使其有1cm1cm活活动范范围，从而防止神，从而防止神经根粘根粘连，这是是术后康复中最后康复中最为重要的一重要的一点点。29术后卧床期后卧床期间也也应坚持持四肢活四肢活动锻炼，这不不仅可可以有效的以有效的预防肌肉萎防肌肉萎缩而且能而且能够增加机体血液循增加机体血液循环，提高免疫功能，促，提高免疫功能，促进愈合，愈合
15、，预防并防并发症等。症等。如腹部按摩可增如腹部按摩可增强腹肌力，增加腹肌力，增加肠蠕蠕动，减少腹，减少腹胀、便秘、尿潴留的、便秘、尿潴留的发生。生。 30术后一周开始在床上后一周开始在床上进行行腰背部腰背部练习，提高腰背，提高腰背肌力，增肌力，增强脊柱脊柱稳定性。但是如果腰椎有破坏性定性。但是如果腰椎有破坏性改改变、感染性疾患、患者年老体弱、心肺功能、感染性疾患、患者年老体弱、心肺功能较差、内固定物植入和差、内固定物植入和术后早期患者不宜后早期患者不宜进行。行。313233腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症康复与预防康复与预防34腰椎间盘突出症预预 防防减少积累性损伤腰围的佩带腰腹肌的锻炼注意用腰的
16、姿势35基础康复治疗卧床休息36周，遵医嘱。起床活动佩带腰围3个月内避免弯腰活动 36功能锻炼的指导（一）.腰椎间盘突出急性期：卧硬板床，禁止任何康复训练。（二）早期直腿抬高、肌肉舒缩运动、踝泵运动。37预防腰椎间盘突出 1、保持腰椎的正确姿势（腰椎前凸位），坐姿时应选择高且有靠背的椅子，卧位应选择硬板床。2、在一定的时间内应随时调节体位，不要长时间处于一种姿势，如久坐，尤其长时间弯腰最易引起椎间盘后突。 383、学习省力的姿势动作，如搬重物时尽量采取屈膝屈髋下蹲，避免直腿弯腰搬物，同时，重物应尽量靠近身体。4、避免在腰椎侧弯及扭转时突然用力，不能避免时，也应先做热身运动，以增强脊柱抗复合能力
17、。395、功能锻炼可改善局部血液循环，减轻和消除腰椎间盘周围软组织的水肿，延缓和防止椎间盘突出。但切忌超强度剧烈运动。可做以下腰部保健操：、腰部的伸展运动；、鱼跃式腰背肌锻炼。 6、注意腰部的保暖，避免受凉。 407、肥胖者应适当减肥。着装时避免穿高跟鞋。8、已患腰椎间盘突出症的患者，平时应配带腰围，限制腰部活动，避免加重病情或复发，卧床后可解掉腰围。 41腰椎间盘脱出的正确姿势1、卧位 腰椎间盘突出症病人应睡硬板床，仰卧时膝微屈，腘窝下垫一小枕头，全身放松，腰部自然落在床上。侧卧时屈膝屈髋，一侧上肢自然放在枕头上。2、下床 从卧位改为俯卧位，双上肢用力撑起，腰部伸殿，身体重心慢慢移向床边，一
18、侧下肢先着地，然后 另一仙下肢再移下，手扶庆头站起。42434、起座 从座位上站起的，一侧下肢从椅子侧面移向后方，腰部挺直，调整好重心后起立445、飞燕式锻炼：俯卧于床，先后做双下肢交替抬举、双下肢同时抬举、上半身后伸抬起、身体两端同时抬离于床等动作，上述动作各十余次，每日坚持30分钟锻炼。457、退走锻炼：在走廊或空旷处倒退走，每次30分钟左右。这种锻炼有利于改善腰背肌状态，恢复腰椎生理弓和腰部小关节滑动，可帮助解除小关节粘连。468、挺腹疗法：每日做挺腹运动数十次，一方面加强腰背肌的锻炼，另一方面使椎间隙及纤维环、椎间韧带发生旋转、牵拉，产生周边压力，突出物易于回纳，可使椎体关节回复解剖功
19、能位，达到适应状态。47 千万不要忘记，腰围对腰部的保护作用终究是被动性的，而坚强有力的腰背肌才是脊柱稳定的重要因素，具有主动保护作用。长期使用腰围，可使腰肌软弱无力，一旦解除，难以适应无腰围保护下的活动，容易造成新的损伤。因此，应根据病情，尽量减少配戴腰围的时间(严重腰椎骨折、脱位或手术后的病人解除腰围前，要请教医生，以防不测)。所有病人都应听从医生指导，加强腰背肌功能锻炼。 48495051525354康复医学55康复医学56康复医学57康复医学58康复医学59康复医学60康复医学61康复医学62做好出院指做好出院指导 腰椎腰椎间盘突出症一般突出症一般术后后1212天可以拆天可以拆线，拆，
20、拆线 后患者一般就可以出院，患者出院后后患者一般就可以出院，患者出院后3636个月内个月内 都是康复的重要都是康复的重要阶段，因此，做好出院指段，因此，做好出院指导是非是非 常重要的。常重要的。 拆拆线后腰部需要后腰部需要带腰腰围或腰部支具保或腰部支具保护。 充分卧床休息，在适当的腰部保充分卧床休息，在适当的腰部保护下下床做下下床做轻 度活度活动，但不能做提重物上下楼等活，但不能做提重物上下楼等活动。 63逐逐渐加加强腰背部肌肉力量的腰背部肌肉力量的锻炼，另注意，另注意矫正不正不良姿良姿势，注意腰背部活，注意腰背部活动的自我保的自我保护以防疾病复以防疾病复发。积极参加适当的体育极参加适当的体育锻炼，增，增强体体质。保持良好的心保持良好的心态。定期复。定期复查。 出院后仍出院后仍应卧硬板床，卧硬板床，3 3个月内尽可能的多卧床，个月内尽可能的多卧床，这样利于利于术后康复。后康复。术后一年内，提后一年内，提举东西西时必必须十分小心；避免因十分小心；避免因咳嗽、打咳嗽、打喷嚏等而增加腹嚏等而增加腹压。 64思考思考题1 1、术后康复指后康复指导应特特别注意什么？注意什么？2 2、内固定、内固定术植入植入术后可以做腰背肌后可以做腰背肌锻炼吗？3 3、术后后伤口口处观察要点？察要点？4 4、主要、主要临床表床表现是什么？是什么？6566
