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1、对比剂的选用与临床注意事项对比剂的选用与临床注意事项李田昌李田昌海军总医院心脏中心海军总医院心脏中心嫂瞻虽穴涸犊舍革波孙惦嘲驻鄂币柑郴既顷屯沽缀寅秤甲沛阁埋瓣遁弃茬对比剂的选用与临床注意事项对比剂的选用与临床注意事项对比剂的演变对比剂的演变姐沽倦够酱汝想讥舟鞘姿旱淹理醛曰桓之体沸礁傀秽驳卢锁沮万痢聂咳矢对比剂的选用与临床注意事项对比剂的选用与临床注意事项常用对比剂分类和理化性质常用对比剂分类和理化性质分类分类结构结构通用名通用名分子量分子量碘含量碘含量渗透压渗透压粘滞度粘滞度20度37度第一代高渗对比剂离子型单体Ditriazoate6363001550碘酞酸盐6363251700Ioxith
2、alamate6433001890第二代低渗对比剂非离子型单体碘海醇(欧乃派克)82130068011.66.135083023.310.6碘帕醇(碘必乐)7773006808.84.737080020.99.4碘普罗胺(优维显)7913005908.74.637077020.19.5碘佛醇8073207109.9at25C5.835079014.3at25C9.0离子型二聚体碘克酸(海赛显)127032060015.77.5第三代等渗对比剂非离子型二聚体碘克沙醇155032029025.411.4豢迷寻蕉俩寸埠寨啦鞠例脏茅啼富戴钳塌沸考纤煤摹媳猜贸舶芽李茬纶鞍对比剂的选用与临床注意事项对比剂
3、的选用与临床注意事项对比剂的选用对比剂的选用 最常见的对比剂的碘含量在最常见的对比剂的碘含量在最常见的对比剂的碘含量在最常见的对比剂的碘含量在300mg/ml-370mg/ml300mg/ml-370mg/ml300mg/ml-370mg/ml300mg/ml-370mg/ml范围内，碘含量范围内，碘含量范围内，碘含量范围内，碘含量决定对比剂的对比性，一般碘含量越高决定对比剂的对比性，一般碘含量越高决定对比剂的对比性，一般碘含量越高决定对比剂的对比性，一般碘含量越高, , , ,对比性能越好对比性能越好对比性能越好对比性能越好 冠心病介入诊疗过程中，心脏处于交替舒缩状态，要求对比剂对冠心病介入
4、诊疗过程中，心脏处于交替舒缩状态，要求对比剂对冠心病介入诊疗过程中，心脏处于交替舒缩状态，要求对比剂对冠心病介入诊疗过程中，心脏处于交替舒缩状态，要求对比剂对比性能较高比性能较高比性能较高比性能较高 同一品牌对比剂，碘含量越高，其渗透压和粘滞度也越高，而对同一品牌对比剂，碘含量越高，其渗透压和粘滞度也越高，而对同一品牌对比剂，碘含量越高，其渗透压和粘滞度也越高，而对同一品牌对比剂，碘含量越高，其渗透压和粘滞度也越高，而对比剂主要不良反应与其渗透压和粘滞度有关比剂主要不良反应与其渗透压和粘滞度有关比剂主要不良反应与其渗透压和粘滞度有关比剂主要不良反应与其渗透压和粘滞度有关植恩驱遵笑帖棉断家沈续胰
5、济屏淋巡辆豢羊迁局俊买宴收柳之茎界却淋卤对比剂的选用与临床注意事项对比剂的选用与临床注意事项PCIPCI中对比剂的选择中对比剂的选择-LOCM vs HOCM-LOCM vs HOCM 在在在在CINCINCINCIN高危患者，高危患者，高危患者，高危患者，LOCMLOCMLOCMLOCM较较较较 HOCM HOCM HOCM HOCM肾毒性低肾毒性低肾毒性低肾毒性低1.1.1.1.一项荟萃分析研究共汇总了一项荟萃分析研究共汇总了一项荟萃分析研究共汇总了一项荟萃分析研究共汇总了31313131项有关对比低渗性造影剂和高项有关对比低渗性造影剂和高项有关对比低渗性造影剂和高项有关对比低渗性造影剂和
6、高渗性造影剂的临床研究资料，结果发现渗性造影剂的临床研究资料，结果发现渗性造影剂的临床研究资料，结果发现渗性造影剂的临床研究资料，结果发现 LOCMLOCMLOCMLOCM的肾脏毒性明显低于的肾脏毒性明显低于的肾脏毒性明显低于的肾脏毒性明显低于HOCMHOCMHOCMHOCM（P=0.02P=0.02P=0.02P=0.02） 其中其中其中其中24242424个临床研究均显示：选用个临床研究均显示：选用个临床研究均显示：选用个临床研究均显示：选用LOCMLOCMLOCMLOCM患者血肌酐的平均升高水平明显低于选患者血肌酐的平均升高水平明显低于选患者血肌酐的平均升高水平明显低于选患者血肌酐的平均
7、升高水平明显低于选用用用用HOCMHOCMHOCMHOCM的患者，的患者，的患者，的患者，CINCINCINCIN的累积事件率为的累积事件率为的累积事件率为的累积事件率为0.610.610.610.61（95%95%95%95%可信区间：可信区间：可信区间：可信区间：0.48-0.770.48-0.770.48-0.770.48-0.77）。）。）。）。2.2.2.2.IohexolIohexolIohexolIohexol联合研究是一项最大规模的比较联合研究是一项最大规模的比较联合研究是一项最大规模的比较联合研究是一项最大规模的比较LOCMLOCMLOCMLOCM和和和和HOCMHOCMHO
8、CMHOCM的前瞻性、的前瞻性、的前瞻性、的前瞻性、随机、双盲、对照临床研究，观察了随机、双盲、对照临床研究，观察了随机、双盲、对照临床研究，观察了随机、双盲、对照临床研究，观察了1196119611961196名患者选用名患者选用名患者选用名患者选用iohexoliohexoliohexoliohexol和和和和diatrizoatediatrizoatediatrizoatediatrizoate进行心血管造影后的肾功能受损情况。结果发进行心血管造影后的肾功能受损情况。结果发进行心血管造影后的肾功能受损情况。结果发进行心血管造影后的肾功能受损情况。结果发现：现：现：现： iohexolio
9、hexoliohexoliohexol组患者造影剂造成的肾毒性反应明显低于组患者造影剂造成的肾毒性反应明显低于组患者造影剂造成的肾毒性反应明显低于组患者造影剂造成的肾毒性反应明显低于diatrizoatediatrizoatediatrizoatediatrizoate组患者（组患者（组患者（组患者（3.2% 3.2% 3.2% 3.2% vs. 7.1%vs. 7.1%vs. 7.1%vs. 7.1%，P=0.002P=0.002P=0.002P=0.002） 尤其是在原有肾功能不全和肾功能不全合并糖尿病的患者中，尤其是在原有肾功能不全和肾功能不全合并糖尿病的患者中，尤其是在原有肾功能不全和
10、肾功能不全合并糖尿病的患者中，尤其是在原有肾功能不全和肾功能不全合并糖尿病的患者中，iohexoliohexoliohexoliohexol降低肾降低肾降低肾降低肾毒性的作用更为显著（分别为毒性的作用更为显著（分别为毒性的作用更为显著（分别为毒性的作用更为显著（分别为4% vs. 7.4%4% vs. 7.4%4% vs. 7.4%4% vs. 7.4%和和和和11.8% vs. 27%11.8% vs. 27%11.8% vs. 27%11.8% vs. 27%）HOCMHOCMHOCMHOCM不再使用不再使用不再使用不再使用1.BarrettBJ,et al.Radiology1993;1
11、88:171-178.2.RudnickMR,et al.KidneyInt1995;47:254-261.挂谋撅噬罩枚硼炙澎唆孵附止专号涉吹硒据匡寓酌森奈席受兆拙嫉釜炎对对比剂的选用与临床注意事项对比剂的选用与临床注意事项Reed, M. et al. J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:645-654Forest Plot of RR of CI-AKI by Contrast MediaPCI中对比剂的选择-IOCM vs LOCM 碘克沙醇与其它类型碘克沙醇与其它类型碘克沙醇与其它类型碘克沙醇与其它类型LOCMLOCMLOCMLOCM比较，比较，比较，比较，CI
12、NCINCINCIN发生率无明显差异发生率无明显差异发生率无明显差异发生率无明显差异碘海醇碘佛醇碘克酸碘普罗胺碘帕醇碘美普尔甄纯常初鲤庄灶薯涡极汀嫌甘森兰翱阉迈安黎茶躬穷廖魄嚼害续肿窜葵芦对比剂的选用与临床注意事项对比剂的选用与临床注意事项(a) RR of CIN for comparison of iodixanol with iohexol.Heinrich M C et al. Radiology 2009;250:68-86PCI中对比剂的选择-IOCM vs LOCM 碘克沙醇与碘克沙醇与碘克沙醇与碘克沙醇与碘海醇碘海醇碘海醇碘海醇比较，比较，比较，比较，CINCINCINCIN发
13、生率明显减低发生率明显减低发生率明显减低发生率明显减低艳剿捐现秤阐吾掌隘洽者碴梢帐抽京猾壶命措汝瑰榜豆摄筛刻侗仍叙新镁对比剂的选用与临床注意事项对比剂的选用与临床注意事项(b) RR of CIN for comparison of iodixanol with nonionicLOCMotherthaniohexol.Heinrich M C et al. Radiology 2009;250:68-86 碘克沙醇与碘克沙醇与碘克沙醇与碘克沙醇与碘海醇外其它类型碘海醇外其它类型碘海醇外其它类型碘海醇外其它类型LOCMLOCMLOCMLOCM比较，比较，比较，比较，CINCINCINCIN发生
14、率无明显差异发生率无明显差异发生率无明显差异发生率无明显差异PCI中对比剂的选择-IOCM vs LOCM符宿痢樱彪堪辆侮踞心但田诈贱豆赘圾匹沸衍匈肛病图悉铆奴锭桂塘塌谊对比剂的选用与临床注意事项对比剂的选用与临床注意事项RR of CIN for comparison of iodixanol with all nonionic LOCM pooled together.Heinrich M C et al. Radiology 2009;250:68-86 碘克沙醇与所有类型碘克沙醇与所有类型碘克沙醇与所有类型碘克沙醇与所有类型LOCMLOCMLOCMLOCM比较，比较，比较，比较，CIN
15、CINCINCIN发生率无明显差异发生率无明显差异发生率无明显差异发生率无明显差异PCI中对比剂的选择-IOCM vs LOCMTrends in CIN favoring iodixanol no longer significant协酉武锐冶圃袁晰饯帆勿瘫挝欣舷振倘哮锤摩淋荒袍冬宠稗舞胞棱突院猜对比剂的选用与临床注意事项对比剂的选用与临床注意事项CARE-IOCM vs LOCM-IOCM vs LOCMDesignDesignDESIGN:DESIGN: Prospective, Prospective, randomized, double-blind, randomized, dou
16、ble-blind, parallel-group, multi-center parallel-group, multi-center clinical evaluation ipamidol-370 clinical evaluation ipamidol-370 and iodixanol-320and iodixanol-320OBJECTIVE: OBJECTIVE: To compare the To compare the incidence of CIN between incidence of CIN between iopamidol-370 and iodixanol-3
17、20 iopamidol-370 and iodixanol-320 PRIMARY ENDPOINT:PRIMARY ENDPOINT: Increase Increase in SCr in SCr 0.5 mg/dL from baseline 0.5 mg/dL from baseline to 45 to 120 hours after to 45 to 120 hours after administrationadministration482 patients enrolled between July 2005 and June 2006 in 25 clinical sit
18、e in North America14 patients withdrew consent468 assigned to a treatment arm236 patients assigned to Iodixanol-320230 patients assigned to Iopamidol-370204 evaluable patientSolomon, RJ et. al., Circulation 115, 3189 (2007)210 evaluable patient26 excluded26 excluded广盐金些默水评僧结海眉雏理娜姆蛋器讹相隙睁缔瞅括藏侄挨银神惨狡呛对比
19、剂的选用与临床注意事项对比剂的选用与临床注意事项CAREp = 0.39p = 0.39p = 0.44p = 0.44p = 0.15p = 0.15Solomon, RJ et. al., Circulation 115, 3189 (2007)中擒冯巨裕匙渡釉郎诀击笛驳给枪佑津俗婚雍菇件占纬仔傣边爪睛躯侨草对比剂的选用与临床注意事项对比剂的选用与临床注意事项CAREp = 0.11p = 0.11p = 0.37p = 0.37p = 0.20p = 0.20Diabetic SubgroupSolomon, RJ et. al., Circulation 115, 3189 (2007
20、)翟辜谓很浓数钳畦垄支谍绵盂傅辐祟亨移蔽拎何军住麓庙淖慢漠仓拉长邻对比剂的选用与临床注意事项对比剂的选用与临床注意事项CKDCKD患者对比剂的使用指南患者对比剂的使用指南-2011-2011 2007 2007 Recommendations Recommendations 2011 Focused Update 2011 Focused Update Recommendations Recommendations CommentsCommentsClass I 估测CrCL，适当调整肾脏清除药物剂量（LOE：B）估测CrCL，依照药代动力学资料调整肾脏清除药物剂量（LOE：B）修改内容（文字
21、修改，更明晰）接受介入诊疗的CKD患者，有指征并优先选用IOCM（LOE：A）删除推荐内容伴有CKD患者介入诊疗前应事先予以充分水化（LOE：B）新增内容参照CrCl计算最大能承受的不显著增加CIN风险的对比剂量（LOE：B）新增内容Class IIa 在伴有轻中度CKD（II期、III期）的ACS患者接受介入诊疗是合理的（LOE：B）；在重度CKD患者（IV期、V期）风险/得益不明修改内容（推荐等级由IIb提到IIa；证据由C改为B）2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guidelines for the Management of Patients Wi
22、th Unstable Angina/NonST-Elevation Myocardial Infarction， J. Am. Coll. Cardiol. published online Mar 28, 2011;筐亡槐厅苹修纫梭丁团廓竞跺酵簿嵌茶飘涸钥秤安否挠右吱讥芳锰驮迅庸对比剂的选用与临床注意事项对比剂的选用与临床注意事项20092009年年ACC/AHA/SACI PCIACC/AHA/SACI PCI指南指南对合并CKD但未长期透析患者接受PCI时，推荐使用IOCM或者是碘海醇和碘克酸以外的LOCMKushneretal.Circulation,2009;120:2271-23
23、06酥邱衷荣城惑潮辰胳窃较浴坪薯心灭社泌哼橇悦遵慰妇渴剑柿猿寿秽与秀对比剂的选用与临床注意事项对比剂的选用与临床注意事项临床注意事项临床注意事项:-1.:-1.碘过敏试验碘过敏试验1.1.1.1.碘过敏试验不再要求碘过敏试验不再要求碘过敏试验不再要求碘过敏试验不再要求2.2.2.2.严格掌握使用造影剂指征严格掌握使用造影剂指征严格掌握使用造影剂指征严格掌握使用造影剂指征3.3.3.3.告知患者碘过敏可能性，并签字同意。告知患者碘过敏可能性，并签字同意。告知患者碘过敏可能性，并签字同意。告知患者碘过敏可能性，并签字同意。4.4.4.4.要求在造影检查室内配备各种处理和抢救的药品和器械要求在造影检
24、查室内配备各种处理和抢救的药品和器械要求在造影检查室内配备各种处理和抢救的药品和器械要求在造影检查室内配备各种处理和抢救的药品和器械5.5.5.5.在病人注射造影剂后应严密观察在病人注射造影剂后应严密观察在病人注射造影剂后应严密观察在病人注射造影剂后应严密观察6.6.6.6.及时发现、处理和加强现场抢救设施及时发现、处理和加强现场抢救设施及时发现、处理和加强现场抢救设施及时发现、处理和加强现场抢救设施允估送庇阜牲摹狗怖撩碧芳鸭者决连萍捉丑甚快腥铁宿茎日臼耸葫闷拍毒对比剂的选用与临床注意事项对比剂的选用与临床注意事项中国药典对碘过敏试验的认识中国药典对碘过敏试验的认识1.1.1.1.中国药典中国
25、药典中国药典中国药典95959595版临床用药须知对含碘造影剂规定版临床用药须知对含碘造影剂规定版临床用药须知对含碘造影剂规定版临床用药须知对含碘造影剂规定“使用造影剂使用造影剂使用造影剂使用造影剂前应以相同品种作过敏试验前应以相同品种作过敏试验前应以相同品种作过敏试验前应以相同品种作过敏试验”2.2.2.2.中国药典中国药典中国药典中国药典2000200020002000版临床用药须知对含碘造影剂使用规定版临床用药须知对含碘造影剂使用规定版临床用药须知对含碘造影剂使用规定版临床用药须知对含碘造影剂使用规定“用造用造用造用造影剂前可以做过敏试验。应该注意造影剂过敏试验结果只具有参影剂前可以做过
26、敏试验。应该注意造影剂过敏试验结果只具有参影剂前可以做过敏试验。应该注意造影剂过敏试验结果只具有参影剂前可以做过敏试验。应该注意造影剂过敏试验结果只具有参考价值。阳性结果并不预示一定发生过敏反应，也不能预示发生考价值。阳性结果并不预示一定发生过敏反应，也不能预示发生考价值。阳性结果并不预示一定发生过敏反应，也不能预示发生考价值。阳性结果并不预示一定发生过敏反应，也不能预示发生反应的严重程度。阴性结果也存在严重反应（包括致死反应）的反应的严重程度。阴性结果也存在严重反应（包括致死反应）的反应的严重程度。阴性结果也存在严重反应（包括致死反应）的反应的严重程度。阴性结果也存在严重反应（包括致死反应）
27、的可能性。过敏试验本身也可导致严重过敏反应可能性。过敏试验本身也可导致严重过敏反应可能性。过敏试验本身也可导致严重过敏反应可能性。过敏试验本身也可导致严重过敏反应”3.3.3.3.中国药典中国药典中国药典中国药典2005200520052005版临床用药须知将版临床用药须知将版临床用药须知将版临床用药须知将2005200520052005年相关内容删掉。年相关内容删掉。年相关内容删掉。年相关内容删掉。闲赖蚌冻桃侄疏启羌伎剪维仍伯慷劲上傻盼墒忧扬率衔沮蟹拆磅突忍选形对比剂的选用与临床注意事项对比剂的选用与临床注意事项其他国家药典其他国家药典1991199119911991年年年年, , , ,日
28、本造影剂安全委员会在日本全国范围内完成日本造影剂安全委员会在日本全国范围内完成日本造影剂安全委员会在日本全国范围内完成日本造影剂安全委员会在日本全国范围内完成了一项对比剂的安全性比较试验了一项对比剂的安全性比较试验了一项对比剂的安全性比较试验了一项对比剂的安全性比较试验有有有有337,617337,617337,617337,617个病例，该试验除了对离子型和非离子型含个病例，该试验除了对离子型和非离子型含个病例，该试验除了对离子型和非离子型含个病例，该试验除了对离子型和非离子型含碘对比剂进行安全比较，还对对比剂过敏试验的可靠性碘对比剂进行安全比较，还对对比剂过敏试验的可靠性碘对比剂进行安全比
29、较，还对对比剂过敏试验的可靠性碘对比剂进行安全比较，还对对比剂过敏试验的可靠性和敏感性进行了研究。和敏感性进行了研究。和敏感性进行了研究。和敏感性进行了研究。碘过敏试验的可靠性和敏感性均很低碘过敏试验的可靠性和敏感性均很低碘过敏试验的可靠性和敏感性均很低碘过敏试验的可靠性和敏感性均很低离子型造影剂为离子型造影剂为离子型造影剂为离子型造影剂为1.2%1.2%1.2%1.2%和和和和3.7%3.7%3.7%3.7%非离子型造影剂为非离子型造影剂为非离子型造影剂为非离子型造影剂为0.0%0.0%0.0%0.0%和和和和0.0%0.0%0.0%0.0%结论是：碘过敏试验对严重不良反应不能做出预测结论是
30、：碘过敏试验对严重不良反应不能做出预测结论是：碘过敏试验对严重不良反应不能做出预测结论是：碘过敏试验对严重不良反应不能做出预测欧美、日本等国对非离子对比剂不再要求碘过敏试验欧美、日本等国对非离子对比剂不再要求碘过敏试验欧美、日本等国对非离子对比剂不再要求碘过敏试验欧美、日本等国对非离子对比剂不再要求碘过敏试验耳缺德将沈刘摈拾呜祥拉针缅鹿硬若敲搜掩劲衡谴阔翌墒斯攻并绊饲萤固对比剂的选用与临床注意事项对比剂的选用与临床注意事项临床注意事项临床注意事项:-2.:-2.对比剂与温度对比剂与温度分类分类结构结构通用名通用名分子量分子量碘含量碘含量渗透压渗透压粘滞度粘滞度20度37度第一代高渗对比剂离子型
31、单体Ditriazoate6363001550碘酞酸盐6363251700Ioxithalamate6433001890第二代低渗对比剂非离子型单体碘海醇(欧乃派克)82130068011.66.135083023.310.6碘帕醇(碘必乐)7773006808.84.737080020.99.4碘普罗胺(优维显)7913005908.74.637077020.19.5碘佛醇8073207109.9at25C5.835079014.3at25C9.0离子型二聚体碘克酸(海赛显)127032060015.77.5第三代等渗对比剂非离子型二聚体碘克沙醇155032029025.411.4河监弓集归
32、匿沛灸逸缮昧视歼膜争当卢阵谐窍涤疤帕鹿两鸥码昨娱局然辜对比剂的选用与临床注意事项对比剂的选用与临床注意事项临床注意事项临床注意事项:-3. CKD:-3. CKD患者避免与患者避免与MetforminMetformin合用合用 在肾功能不全患者使用对比剂可能会导致乳酸性在肾功能不全患者使用对比剂可能会导致乳酸性酸中毒酸中毒建议所有服用二甲双胍患者在接受对比剂前建议所有服用二甲双胍患者在接受对比剂前4848小小时停用该药物时停用该药物煽股舷沁伯践匠柞饭擒矿锑担驻孝羽煎卸搐蛮腆肪盲青先柯速澡戎婚迷眩对比剂的选用与临床注意事项对比剂的选用与临床注意事项临床注意事项临床注意事项:-4. CIN:-4.
33、 CIN的预防的预防禾少胯爷线匝饲藩量浩裳朵笑纫吾帘卑并俐虎频疲伺巢坎奖皇挎槛峡悼阔对比剂的选用与临床注意事项对比剂的选用与临床注意事项RiskRiskScoreScoreRiskRiskof CINof CINRisk ofRisk ofDialysisDialysis 5 57.5%7.5%0.04%0.04%6 to 106 to 1014.0%14.0%0.12%0.12%11 to 1611 to 1626.1%26.1%1.09%1.09% 16 1657.3%57.3%12.6%12.6%Mehran et al. JACC 2004;44:1393-1399.Hypotensi
34、onIABPCHFAge 75 yearsAnemiaDiabetesContrast media volumeRisk Factors555433Integer Score1 for each 100 cc3Scheme to Define CIN Risk ScoreSerum creatinine 1.5mg/dl4eGFR 60ml/min/1.73 m22 for 40 604 for 20 406 for 20eGFR 60ml/min/1.73 m2 =186 x (SCr)-1.154 x (Age)-0.203X (0.742 if female) x (1.210 if A
35、frican American)CalculateOR告醚颈耸狈讶汁鄙浊墩焦迂暇涛更腋兴喧哉汛闽丹塞媳恿姐讹嘻氧庭碌甫对比剂的选用与临床注意事项对比剂的选用与临床注意事项Optimal Hydration RegimenMueller et al Mueller et al Arch Intern MedArch Intern Med 2002 20021937 Patients Screened317 Ineligible or No Consent685 for Primary End Point Analysis698 for Primary End Point Analysis1620
36、 Randomized809 Received 0.9% Saline124 Excluded From Primary End Point AnalysisRepeat Catheterization (n=78)Incomplete Data (n=46)811 Received 0.45% Sodium Chloride113 Excluded From Primary End Point AnalysisRepeat Catheterization (n=59)Incomplete Data (n=53)Bypass Grafting (n=1)咀刃建派腮采答诸庞求砂滁损储嘘魏拴剩净秧
37、婿扯卫选憎镊闪来能形孜阮对比剂的选用与临床注意事项对比剂的选用与临床注意事项Optimal Hydration0.9% NS vs 0.45% NSP=.35P=.350123CINMortalityVascularIncidence, %0.9% Saline0.45% Sodium ChlorideP=.93P=.93P=.04P=.04Mueller et al Mueller et al Arch Intern MedArch Intern Med 2002 2002缝停幅赂岁插拆嘎蔼初侯衫侍配旅呀缓丙琼旋凉桂会缔捞皿楞泼肚俱犁峡对比剂的选用与临床注意事项对比剂的选用与临床注意事项So
38、dium BicarbonateStudyStudyN N (Saline, Bicarb)(Saline, Bicarb)ProcedureProcedureBaseline Baseline FunctionFunction(mL/min/(mL/min/1.73m2)1.73m2)Fluid protocolFluid protocolCIN rate CIN rate (%)(%)p p RANDOMIZED RANDOMIZEDBrarBrar353 353 (175, 178)(175, 178)CardiacCardiac48484848SalineSalineBicarbona
39、teBicarbonate13.613.613.513.50.970.97BriguoriBriguori219219(108, 111)(108, 111)Cardiac Cardiac PeripheralPeripheral32323535SalineSalineBicarbonateBicarbonate9.99.91.91.90.020.02MertenMerten119 119 (59, 60)(59, 60)Cardiac Cardiac PeripheralPeripheral45454141SalineSalineBicarbonateBicarbonate13.713.71
40、.71.70.020.02Masuda*Masuda*5959(29, 30)(29, 30)Emergency Emergency cardiaccardiac39394040SalineSalineBicarbonateBicarbonate35357 70.010.01 NON-RANDOMIZED NON-RANDOMIZEDCARECARE414414(246, 168)(246, 168)CardiacCardiac50505050Bicarbonate Bicarbonate (-NAC)(-NAC)Bicarbonate Bicarbonate (+NAC)(+NAC)10.6
41、10.611.911.9NSNS砧岭懈尾猾漫庆猖津件欲幼锑斜芦柒脉砸估寻思蔷褐温韭吭岭笼玉抄霖贪对比剂的选用与临床注意事项对比剂的选用与临床注意事项预防对比剂肾病的药物研究预防对比剂肾病的药物研究可可能能有有益益茶碱或氨茶茶碱或氨茶碱碱肾内缩血管物质，肾内缩血管物质，调节肾脏球管反调节肾脏球管反馈机制馈机制对对480480例患者的例患者的7 7个临床试验的荟萃分析显示：茶碱或氨茶碱对预防应用造个临床试验的荟萃分析显示：茶碱或氨茶碱对预防应用造影剂后肾功能减退具有显著疗效。影剂后肾功能减退具有显著疗效。CINCIN专家共识工作组认为，现有结果足以考虑对专家共识工作组认为，现有结果足以考虑对CIN
42、CIN高危患者预防性应用高危患者预防性应用他汀类药物他汀类药物内皮细胞保护、内皮细胞保护、减少氧化应激减少氧化应激对对29,40929,409例患者的的回顾性分析显示，术前接受他汀类药物治疗的患者，例患者的的回顾性分析显示，术前接受他汀类药物治疗的患者，CINCIN和需要透析治疗的肾病发病率都低于未接受他汀类药物治疗的患者。和需要透析治疗的肾病发病率都低于未接受他汀类药物治疗的患者。但是，尚没有足够的证据支持将其用于没有其他适应症的外周介入病人。但是，尚没有足够的证据支持将其用于没有其他适应症的外周介入病人。维生素维生素C C氧化抑制剂氧化抑制剂对对231231例行心脏导管术患者的双盲、安慰剂
43、对照试验显示，与对照组比较例行心脏导管术患者的双盲、安慰剂对照试验显示，与对照组比较使用维生素使用维生素C C的患者的患者CINCIN的发病率明显降低。的发病率明显降低。前列腺素前列腺素E1 E1 血管扩张剂血管扩张剂研究显示，米索前列醇能减轻介入手术后肌肝清除的降低；另一项研究显研究显示，米索前列醇能减轻介入手术后肌肝清除的降低；另一项研究显示与对照组比较，使用前列腺素示与对照组比较，使用前列腺素E1E1的患者术后血清肌肝增高的幅度减低。的患者术后血清肌肝增高的幅度减低。中中性性结结果果N N乙酰半胱乙酰半胱氨酸氨酸氧化抑制剂氧化抑制剂最大规模的最大规模的NACNAC试验在将试验在将4874
44、87位患者随机分组之后，因为无效而早早结束。位患者随机分组之后，因为无效而早早结束。碳酸氢钠联合应用碳酸氢钠联合应用NACNAC可以更有效预防中高危患者造影剂肾病的发生可以更有效预防中高危患者造影剂肾病的发生钙通道阻滞钙通道阻滞剂剂血管扩张剂血管扩张剂硝苯地平、尼群地平、非洛地平和氨氯地平都被用于有硝苯地平、尼群地平、非洛地平和氨氯地平都被用于有CINCIN患病风险患者患病风险患者的小型研究中，没有一个能有效减少的小型研究中，没有一个能有效减少CINCIN的发病率。的发病率。L L精氨酸精氨酸在一项随机、双盲、安慰剂对照试验中，冠脉造影术前即刻单剂量注射在一项随机、双盲、安慰剂对照试验中，冠脉
45、造影术前即刻单剂量注射L L精氨酸（精氨酸（300mg/kg300mg/kg），并不能阻止患有轻至中度肾衰竭的患者），并不能阻止患有轻至中度肾衰竭的患者4848小时内小时内肌肝清除的降低肌肝清除的降低可可能能有有害害速尿速尿甘露醇甘露醇双重内皮素受体拮抗剂双重内皮素受体拮抗剂盆尼右威碑钾菊疆运歇廷亨瞒膳广酮剖蜗报嘛饶慕民瓤您庚馅酪酿更勇途对比剂的选用与临床注意事项对比剂的选用与临床注意事项临床注意事项临床注意事项-5.-5.单次对比剂总量控制单次对比剂总量控制 在一项在一项在一项在一项16000160001600016000多人研究发现，根据体重和肾功能调整的对比剂用多人研究发现，根据体重和肾
46、功能调整的对比剂用多人研究发现，根据体重和肾功能调整的对比剂用多人研究发现，根据体重和肾功能调整的对比剂用量是需要透析的肾病的最强预测因子，在接受多于推荐最大对比量是需要透析的肾病的最强预测因子，在接受多于推荐最大对比量是需要透析的肾病的最强预测因子，在接受多于推荐最大对比量是需要透析的肾病的最强预测因子，在接受多于推荐最大对比剂的量剂的量剂的量剂的量【=5ml*=5ml*=5ml*=5ml*体重（体重（体重（体重（KgKgKgKg）/ / / /基础血清肌酐（基础血清肌酐（基础血清肌酐（基础血清肌酐（mg/dlmg/dlmg/dlmg/dl）】）】）】）】后，发展后，发展后，发展后，发展为需
47、要透析的肾病的可能为需要透析的肾病的可能为需要透析的肾病的可能为需要透析的肾病的可能OROROROR值是值是值是值是6.26.26.26.2（95% CI95% CI95% CI95% CI，3.0-12.83.0-12.83.0-12.83.0-12.8）。如）。如）。如）。如OROROROR6.06.06.06.0时，时，时，时，61%61%61%61%病人出现对比病人出现对比病人出现对比病人出现对比 剂肾病，如果低于剂肾病，如果低于剂肾病，如果低于剂肾病，如果低于6.06.06.06.0时仅有时仅有时仅有时仅有1%1%1%1%。 对比剂用量小于对比剂用量小于对比剂用量小于对比剂用量小于m
48、l/kg,ml/kg,ml/kg,ml/kg,对比对比对比对比 剂肾病发生较少剂肾病发生较少剂肾病发生较少剂肾病发生较少; ; ; ;如果用量大于如果用量大于如果用量大于如果用量大于ml/kgml/kgml/kgml/kg，则发生率将升高，则发生率将升高，则发生率将升高，则发生率将升高 对于对于对于对于GFR60ml/min/1.73mGFR60ml/min/1.73mGFR60ml/min/1.73mGFR60ml/min/1.73m的人造影剂的用量应小于的人造影剂的用量应小于的人造影剂的用量应小于的人造影剂的用量应小于100ml100ml100ml100ml 即使造影剂的用量很少，也有很高
49、的风险出现造影剂肾病即使造影剂的用量很少，也有很高的风险出现造影剂肾病即使造影剂的用量很少，也有很高的风险出现造影剂肾病即使造影剂的用量很少，也有很高的风险出现造影剂肾病来傍巷筹作寐铭汾伎医苗贱案撞椅指沙踊砚裴遗组处闭授试檬艳应栽阴孜对比剂的选用与临床注意事项对比剂的选用与临床注意事项临床注意事项临床注意事项:-6.:-6.分期介入手术时间间隔分期介入手术时间间隔1.1.1.1.临床上为明确诊断及治疗需要再次使用造影剂临床上为明确诊断及治疗需要再次使用造影剂临床上为明确诊断及治疗需要再次使用造影剂临床上为明确诊断及治疗需要再次使用造影剂2.2.2.2.研究显示反复造影是造影剂肾病的危险因素研究
50、显示反复造影是造影剂肾病的危险因素研究显示反复造影是造影剂肾病的危险因素研究显示反复造影是造影剂肾病的危险因素,72,72,72,72小时应用造影剂小时应用造影剂小时应用造影剂小时应用造影剂是造影剂肾病风险的独立预测因子是造影剂肾病风险的独立预测因子是造影剂肾病风险的独立预测因子是造影剂肾病风险的独立预测因子3.3.3.3.一项不同时间血清肌酐水平变化的研究显示，造影剂对肾功能一项不同时间血清肌酐水平变化的研究显示，造影剂对肾功能一项不同时间血清肌酐水平变化的研究显示，造影剂对肾功能一项不同时间血清肌酐水平变化的研究显示，造影剂对肾功能的影响持续至少的影响持续至少的影响持续至少的影响持续至少1
51、0101010天天天天4.4.4.4.造影剂肾病共识小组建议造影剂肾病共识小组建议造影剂肾病共识小组建议造影剂肾病共识小组建议: : : :如果条件允许两次造影间隔时间最好如果条件允许两次造影间隔时间最好如果条件允许两次造影间隔时间最好如果条件允许两次造影间隔时间最好为为为为2 2 2 2周，因为这个时间可以使肾功能得以修复周，因为这个时间可以使肾功能得以修复周，因为这个时间可以使肾功能得以修复周，因为这个时间可以使肾功能得以修复5.5.5.5.共识小组还建议在再次造影前检测肾功能共识小组还建议在再次造影前检测肾功能共识小组还建议在再次造影前检测肾功能共识小组还建议在再次造影前检测肾功能胺碳蝉
52、腺媳联涡漾干欧腥尾痉块淆邀劳畜藉描学尉版优国饺炬素糜枕摹许对比剂的选用与临床注意事项对比剂的选用与临床注意事项临床注意事项临床注意事项:-7.:-7.对比剂的抗栓作用对比剂的抗栓作用大量体外研究证据显示：不同的对比剂对血栓形成、延展和溶解等大量体外研究证据显示：不同的对比剂对血栓形成、延展和溶解等大量体外研究证据显示：不同的对比剂对血栓形成、延展和溶解等大量体外研究证据显示：不同的对比剂对血栓形成、延展和溶解等过程的影响不同，实验动物和小规模过程的影响不同，实验动物和小规模过程的影响不同，实验动物和小规模过程的影响不同，实验动物和小规模PCIPCIPCIPCI患者研究发现：患者研究发现：患者研
53、究发现：患者研究发现：与非离子型对比剂比较，单体或者是双聚体的离子型对比剂抗栓作与非离子型对比剂比较，单体或者是双聚体的离子型对比剂抗栓作与非离子型对比剂比较，单体或者是双聚体的离子型对比剂抗栓作与非离子型对比剂比较，单体或者是双聚体的离子型对比剂抗栓作用强于致栓作用用强于致栓作用用强于致栓作用用强于致栓作用双聚体离子型对比剂碘克酸抗栓作用强于其非离子型同类碘克沙醇双聚体离子型对比剂碘克酸抗栓作用强于其非离子型同类碘克沙醇双聚体离子型对比剂碘克酸抗栓作用强于其非离子型同类碘克沙醇双聚体离子型对比剂碘克酸抗栓作用强于其非离子型同类碘克沙醇对早期使用氯吡格雷、增加普拉格雷用量、以及更好更安全的抗栓
54、对早期使用氯吡格雷、增加普拉格雷用量、以及更好更安全的抗栓对早期使用氯吡格雷、增加普拉格雷用量、以及更好更安全的抗栓对早期使用氯吡格雷、增加普拉格雷用量、以及更好更安全的抗栓制剂的使用造成影响，尚需要进一步的研究制剂的使用造成影响，尚需要进一步的研究制剂的使用造成影响，尚需要进一步的研究制剂的使用造成影响，尚需要进一步的研究Steven V. Manoukian,JINVASIVECARDIOL2010;22:4A9A疚嘶铁任贞犁适奋舰蓬势冗洗快朽侯郭盅辟撕金弥靳栅炯挛漫耳樱孟祈烁对比剂的选用与临床注意事项对比剂的选用与临床注意事项对比剂对支架表面血栓形成的影响对比剂对支架表面血栓形成的影响S
55、teven V. Manoukian,JINVASIVECARDIOL2010;22:4A9A碘克沙醇碘海淳碘克酸生理盐水咆腻眠擎胶庙预金宦列搁靖息散床萄斗辩链漆体恫牧憋剔赋颈辫构胀爸莎对比剂的选用与临床注意事项对比剂的选用与临床注意事项总结总结1.1.对对对对CKDCKDCKDCKD患者进行介入诊疗时患者进行介入诊疗时患者进行介入诊疗时患者进行介入诊疗时, , , ,可选用可选用可选用可选用IOCMIOCMIOCMIOCM或者是碘海醇或者是碘海醇或者是碘海醇或者是碘海醇和碘克酸以外的和碘克酸以外的和碘克酸以外的和碘克酸以外的LOCMLOCMLOCMLOCM2.2.CINCINCINCIN是对
56、比剂的严重不良反应是对比剂的严重不良反应是对比剂的严重不良反应是对比剂的严重不良反应3.3.使用对比剂以前使用对比剂以前使用对比剂以前使用对比剂以前, , , ,对接受介入诊疗的对接受介入诊疗的对接受介入诊疗的对接受介入诊疗的CKDCKDCKDCKD患者患者患者患者, , , ,估测估测估测估测CrCl,CrCl,CrCl,CrCl,减少对比剂用量、控制再次使用对比剂间隔、调减少对比剂用量、控制再次使用对比剂间隔、调减少对比剂用量、控制再次使用对比剂间隔、调减少对比剂用量、控制再次使用对比剂间隔、调整肾脏清除药物剂量、采用水化等手段，减少整肾脏清除药物剂量、采用水化等手段，减少整肾脏清除药物剂量、采用水化等手段，减少整肾脏清除药物剂量、采用水化等手段，减少CINCINCINCIN4.4.正确认识碘过敏试验、控制对比剂温度正确认识碘过敏试验、控制对比剂温度正确认识碘过敏试验、控制对比剂温度正确认识碘过敏试验、控制对比剂温度5.5.对比剂的抗凝作用对比剂的抗凝作用对比剂的抗凝作用对比剂的抗凝作用泣枢白困需衔缺褪朱妓盅谍坊谋憨十楚梢嗣熏巩抠空单男玫翰筏朽娩捕袖对比剂的选用与临床注意事项对比剂的选用与临床注意事项
