淋巴瘤诊断要点ppt课件

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1、淋巴瘤的临床病理诊断要点淋巴瘤的临床病理诊断要点 1 1第一节第一节 概述概述一、定义一、定义 “来源于来源于”成熟淋巴细胞及其前体细胞（淋巴母细胞）的恶性成熟淋巴细胞及其前体细胞（淋巴母细胞）的恶性肿瘤，分为非霍奇金肿瘤，分为非霍奇金/ /白血病和霍奇金淋巴瘤两大类。白血病和霍奇金淋巴瘤两大类。二、分类二、分类（一）（一）非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤(NHL)(NHL)：包括：包括B B，T T和和NKNK细胞（细胞（70%70%） 1 1、前体细胞前体细胞： B/T/NKB/T/NK前体细胞（淋巴母细胞）淋巴瘤（前体细胞（淋巴母细胞）淋巴瘤（2%2%） 2 2、成熟细胞成熟细胞：成熟细胞淋

2、巴瘤（：成熟细胞淋巴瘤（68%68%） B B细胞（细胞（54%54%） T T细胞（细胞（12%12%） NK/TNK/T或或NKNK细胞（细胞（2%2%） 2 2(二二)霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤(HL):特殊类型成熟特殊类型成熟B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤(30%) 结节性淋巴细胞为主型结节性淋巴细胞为主型（1.5%1.5%） 经典型经典型(28.5%) (28.5%) ( (缺陷性缺陷性B B细胞细胞) ) 结节硬化型结节硬化型 淋巴细胞丰富型淋巴细胞丰富型 混合细胞型混合细胞型 淋巴细胞消减型淋巴细胞消减型3 3第二节第二节 淋巴结的免疫结构淋巴结的免疫结构 （immunoarchitect

3、ure）一、概念：一、概念：通过免疫组织化学染色显示淋巴结的结通过免疫组织化学染色显示淋巴结的结构特征。包括肿瘤性或非肿瘤性细胞的成分（淋巴构特征。包括肿瘤性或非肿瘤性细胞的成分（淋巴细胞细胞,辅助性非淋巴细胞辅助性非淋巴细胞,淋巴窦淋巴窦,血管血管,网状纤维等）、网状纤维等）、数量、分布方式等特征。通过对比，掌握正常和异数量、分布方式等特征。通过对比，掌握正常和异常免疫结构，对淋巴结病变进行诊断和鉴别诊断。常免疫结构，对淋巴结病变进行诊断和鉴别诊断。高质量的组织学切片高质量的组织学切片和和科学合理的免疫标记物科学合理的免疫标记物的选的选择是识别免疫结构的关键。择是识别免疫结构的关键。4 4

4、淋巴结取材规范淋巴结取材规范1、尽量取表浅较大淋巴结，避免腹股沟淋巴结；、尽量取表浅较大淋巴结，避免腹股沟淋巴结；2、单个淋巴结直径、单个淋巴结直径4mm时，用刀片仔细表浅划时，用刀片仔细表浅划开包膜完整取材包埋；开包膜完整取材包埋；5mm时，间隔时，间隔2-3mm的厚的厚度连续取材；淋巴结周围附着的软组织一并附着于度连续取材；淋巴结周围附着的软组织一并附着于淋巴结取材；淋巴结取材；3、30分钟内用分钟内用10%中性福尔马林固定中性福尔马林固定12-24小时；小时；4、在满足病理诊断前提下，尽量留取新鲜标本备、在满足病理诊断前提下，尽量留取新鲜标本备做流式及遗传学检测。做流式及遗传学检测。二、

5、淋巴结的正常免疫结构二、淋巴结的正常免疫结构（一）淋巴结结构（一）淋巴结结构:皮质皮质,髓质髓质,窦窦,被膜和纤维小梁被膜和纤维小梁6 6（二）（二）B淋巴细胞分布：淋巴细胞分布： 1.1.主要在主要在浅皮质区浅皮质区的初级和次级滤泡，髓索和副的初级和次级滤泡，髓索和副皮质区也含一定量皮质区也含一定量B细胞细胞; 2.2.B细胞分化过程中的形态和免疫学特征成为非霍细胞分化过程中的形态和免疫学特征成为非霍奇金奇金B细胞淋巴瘤分类的基础。细胞淋巴瘤分类的基础。7 78 89 9Pre pre B cellPre B cellImmature B cellMature B cellActivated

6、 B cellPlasma cellPrecursor cells; antigen non-responsiveVirgin B cells; antigen responsiveGerminal center & post GC cells; antigen encounteredTdTCD20, CD22CD19, PAX5CD79aCD10Bcl-6CD138,Oct-2/Bob.1Cytoplasmic CD221010 正常淋巴结的免疫结构正常淋巴结的免疫结构B cells (CD20+,CD10+,BCL-6+)T cells (CD3+); only small numbers

7、 of CD20+ cells11111212 1、初级滤泡：、初级滤泡：处女型处女型B细胞和成熟小淋巴细胞；细胞和成熟小淋巴细胞； 13132、次级滤泡：、次级滤泡：由生发中心、套区和边缘区构成。由生发中心、套区和边缘区构成。1414 次级滤泡结构示意图次级滤泡结构示意图 边缘区细胞边缘区细胞 (IgM)套区细胞套区细胞 (IgM+D)滤泡中心细胞滤泡中心细胞 (IgM, IgG, IgA or IgE, not IgD):约约2:1，当，当:8-10:1或或:3:1提示轻链限制表达提示轻链限制表达1515次级滤泡次级滤泡生发中心、套区和边缘区免疫标记：生发中心、套区和边缘区免疫标记：（1）

8、生发中心生发中心(Germinal Center, GC)： 1）中心细胞和中心母细胞：中心细胞和中心母细胞：CD10+,BCL-6+,Bcl-2-, 2）滤泡树突细胞滤泡树突细胞(Follicular dendritic cells, FDC) : CD21+,CD23+, CD35+ 3）T细胞：细胞：PD-1/CXCL13/CD10/Bcl-6+,CD4+,少量少量CD57+ 4）可染体巨噬细胞可染体巨噬细胞：CD68+,lysozyme+,CD11c+（2）套区套区:处女型处女型B细胞和记忆细胞细胞和记忆细胞,表达表达IgM, IgD （3）边缘区：边缘区：无特殊标记，绝大多数次级滤泡

9、难以鉴别，无特殊标记，绝大多数次级滤泡难以鉴别，腹腔腹腔 淋巴结淋巴结易识别。易识别。1616CD201717CD79a1818191920202121CD212222CD10Bcl-62323反应性滤泡增生的特点反应性滤泡增生的特点n n对对对对T T细胞依赖性抗原的反应细胞依赖性抗原的反应细胞依赖性抗原的反应细胞依赖性抗原的反应n n滤泡增多，大小、形态不等，可弥漫分布，主滤泡增多，大小、形态不等，可弥漫分布，主滤泡增多，大小、形态不等，可弥漫分布，主滤泡增多，大小、形态不等，可弥漫分布，主要位于皮质区，无要位于皮质区，无要位于皮质区，无要位于皮质区，无背靠背背靠背背靠背背靠背现象。现象。

10、现象。现象。n n典型生发中心具有极性典型生发中心具有极性典型生发中心具有极性典型生发中心具有极性( (PolarityPolarity): ):明区和暗区，明区和暗区，明区和暗区，明区和暗区，套区明显，扁桃体组织更易识别；套区明显，扁桃体组织更易识别；套区明显，扁桃体组织更易识别；套区明显，扁桃体组织更易识别；n n星天现象，中心细胞和中心母细胞混杂，星天现象，中心细胞和中心母细胞混杂，星天现象，中心细胞和中心母细胞混杂，星天现象，中心细胞和中心母细胞混杂，n n免疫染色：免疫染色：免疫染色：免疫染色：生发中心细胞生发中心细胞生发中心细胞生发中心细胞BCL-2-BCL-2-，ki-67ki-

11、67指数指数指数指数较高。较高。较高。较高。n n滤泡间区一般无滤泡间区一般无滤泡间区一般无滤泡间区一般无B B细胞弥漫阳性，细胞弥漫阳性，细胞弥漫阳性，细胞弥漫阳性，B B细胞细胞细胞细胞CD43CD43和和和和CD5CD5阴性。阴性。阴性。阴性。242425252626Dark zoneLight zone2727 BCL-2 Ki672828边缘区细胞边缘区细胞2929CD203030（三）（三）T淋巴细胞分布：副皮质区淋巴细胞分布：副皮质区(paracortex)T T淋巴细胞为主淋巴细胞为主 (CD4CD8): (CD4CD8): 主为小淋巴细胞，主为小淋巴细胞，偶尔出现大细胞偶尔出

12、现大细胞 ( (可以是活化的可以是活化的B B细胞细胞););含有含有高内皮静脉高内皮静脉 ( (High endothelial venules,High endothelial venules,HEVHEV):):):): 血液淋巴细胞入淋巴结的通道血液淋巴细胞入淋巴结的通道; ;含有含有指状树突细胞指状树突细胞( (interdigitating dendritic interdigitating dendritic cells,cells,IDCIDC): S100+ ): S100+ 的专职抗原递呈细胞；的专职抗原递呈细胞；31313232ProthymocyteSubcapsula

13、r thymocyteCortical thymocyteMedullary thymocytePeripheral T cellPrecursor cellsMature T cellsCytoplasmicSurfaceCD4CD8CD1CD4, CD8CD3CD2,CD5CD7TdT33333434CD33535363637373838副皮质区增生副皮质区增生常见病因常见病因: 病毒感染，接种疫苗，药物，病毒感染，接种疫苗，药物，自身免疫疾病自身免疫疾病,，皮病性淋巴结炎，肿瘤，皮病性淋巴结炎，肿瘤转移等转移等形态特征：形态特征：副皮质扩大，可形成结节；副皮质扩大，可形成结节； HEV增

14、生；增生； 混合小淋巴细胞和转化淋巴混合小淋巴细胞和转化淋巴细胞，浆细胞，树突细胞，嗜酸性粒细细胞，浆细胞，树突细胞，嗜酸性粒细胞等；胞等；免疫染色：主为免疫染色：主为T细胞，或细胞，或T/B细胞混合细胞混合,一般无一般无B细胞为主弥漫分布。细胞为主弥漫分布。393940404141ImmunoblastInfectious mononucleosis4242CD20CD3 T和和B大细胞混合大细胞混合4343CD30+ 细胞散在分布，细胞散在分布，异质性表达异质性表达CD30+细胞弥漫性强细胞弥漫性强阳性，提示肿瘤性阳性，提示肿瘤性4444KappaLambdaLarge B cells a

15、re polytypic4545T细胞为主时支持良性的依据（细胞为主时支持良性的依据（谨慎！谨慎！）：）：（1）结构不同程度保留：淋巴窦和皮质淋巴滤泡；结构不同程度保留：淋巴窦和皮质淋巴滤泡；（2 2）大细胞群体分布不规则或呈地图样，不形成膨胀性团块；）大细胞群体分布不规则或呈地图样，不形成膨胀性团块；（3 3）无浸润现象：上皮）无浸润现象：上皮, ,脂肪脂肪, ,血管血管, ,神经神经, ,纤维间质中单行排列；纤维间质中单行排列；（4 4）细胞无明显异型：）细胞无明显异型：2.52.5倍小淋巴细胞；常无透明胞质；核形态倍小淋巴细胞；常无透明胞质；核形态较规则，圆形或椭圆形，轻度扭曲或折叠；较

16、规则，圆形或椭圆形，轻度扭曲或折叠；（5）免疫染色）免疫染色:常为常为CD4+为主为主, 少为少为CD8+为主为主(AIDS,骨髓移植等骨髓移植等)； 一般无一般无CD4-CD8-或或CD4+CD8+表型表型,PanT+（无缺失）；（无缺失）； 少见少见ALK,TdT,CD56, T cell receptor等表达等表达4646 斑驳状斑驳状Autoimmune lymphoproliferative syndrome，ALPS斑驳状斑驳状4747免疫母细胞免疫母细胞小淋巴细小淋巴细胞胞核直径核直径 BALL: B T未未/治疗不当，进展快治疗不当，进展快高强度治疗预后较好高强度治疗预后较好

17、形态学不能区别形态学不能区别T或或B淋巴母细胞淋巴母细胞免疫表型免疫表型: TdT+,CD34,CD10,CD99，可表，可表达髓系标记达髓系标记CD13/CD133,CD117，但，但MPO-8181免疫表型免疫表型: 1.1.TdT,CD34,CD10,TdT,CD34,CD10,CD99CD99，可表达髓系标记，可表达髓系标记，可表达髓系标记，可表达髓系标记 CD13/CD133/CD117 CD13/CD133/CD117，但，但，但，但MPO-, LCA(CD45)+/-MPO-, LCA(CD45)+/-2.T-LBL2.T-LBL：CD3, CD7CD3, CD7, CD4, C

18、D8, CD1a, , CD4, CD8, CD1a, CD43, CD43, CD79a/ CD79a/CD56CD56可可可可+ +3.B-LBL:3.B-LBL:PAX-5,CD79a,PAX-5,CD79a,CD20-/+,CD43-/+CD20-/+,CD43-/+82828383 Ki67Ki67标记比核分裂象计数更准确客观！标记比核分裂象计数更准确客观！8484CD20CD79aB-LBL8585T-LBL8686滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤FOLLICULAR LYMPHOMA, FLFOLLICULAR LYMPHOMA, FL淋巴结常见，也可累及结外淋巴结常见，也可累及结外发病

19、时临床分期较高发病时临床分期较高形态学：重演正常生发中心的细胞形态和组形态学：重演正常生发中心的细胞形态和组织结构织结构免疫表型免疫表型: B marker+, CD10+, Bcl6+, Bcl2+8787滤泡性淋巴瘤形态学诊断要点滤泡性淋巴瘤形态学诊断要点主要标准主要标准肿瘤性滤泡弥漫性密集分布或背靠背，滤泡间肿瘤性滤泡弥漫性密集分布或背靠背，滤泡间区域稀少区域稀少8888滤泡性淋巴瘤主要诊断标准示意图滤泡性淋巴瘤主要诊断标准示意图 大部分病例均符合主要标准大部分病例均符合主要标准高倍镜观察证高倍镜观察证实中心细胞实中心细胞89899090 中心细胞核中心细胞核不规则，不规则，呈三角或多角

20、形。呈三角或多角形。9191滤泡性淋巴瘤的次要诊断标准滤泡性淋巴瘤的次要诊断标准20%左右的病例不符合主要标准（密集左右的病例不符合主要标准（密集/背靠背的滤泡）背靠背的滤泡）,此时必须符合此时必须符合3个以上个以上的次要标准并且需要辅助检查如免疫组的次要标准并且需要辅助检查如免疫组化、甚至基因分析方可诊断。化、甚至基因分析方可诊断。9292次要标准次要标准 缺乏可染体巨噬细胞缺乏可染体巨噬细胞细胞形态单一细胞形态单一无滤泡极性（明区和暗区）无滤泡极性（明区和暗区）套区缺乏或不完整套区缺乏或不完整淋巴结周围组织滤泡增生淋巴结周围组织滤泡增生出现形态异常中心细胞出现形态异常中心细胞 如印戒样细胞

21、如印戒样细胞血管侵犯血管侵犯939394949595969697979898免疫表型免疫表型Bcl-2n n判断肿瘤性滤泡最有价值判断肿瘤性滤泡最有价值n n反应性生发中心反应性生发中心B细胞细胞，其它细胞均，其它细胞均+n n一定要确定生发中心一定要确定生发中心B细胞细胞Bcl-2阳性才阳性才有意义，需要有意义，需要CD20/CD10/Bcl-6/CD21共共同标记来确定。同标记来确定。9999反应性滤泡反应性滤泡100100 Bcl-2+ 101101 FL: Bcl-2102102要要 点点BCl-2BCl-2阴性能排除滤泡性淋巴瘤吗？阴性能排除滤泡性淋巴瘤吗？不能。不能。 20-25%

22、 20-25% 病例阴性，尤其是高级病例阴性，尤其是高级别别FLFL，阴性病例可接近，阴性病例可接近50%50%，这时需要，这时需要更多的次要标准和其它辅助检测的证据。更多的次要标准和其它辅助检测的证据。103103104104Bcl-2105105寻找滤泡间区侵犯的证据寻找滤泡间区侵犯的证据n n滤泡间区出现密集成片的滤泡间区出现密集成片的B细胞细胞n n滤泡间区出现较多滤泡间区出现较多CD10/Bcl-6+B细胞细胞 血管侵犯血管侵犯 n n CD10/Bcl-6+ B细胞侵犯血管壁（动脉壁）细胞侵犯血管壁（动脉壁）106106滤泡性淋巴瘤免疫结构异常示意图滤泡性淋巴瘤免疫结构异常示意图B

23、 cells (CD20+; CD10+)滤泡间区滤泡间区B细胞细胞 (CD20+) 弥漫弥漫成片或富含成片或富含CD10+ B细胞细胞107107CD20108108CD10109109110110克隆性检测或增殖指数分析克隆性检测或增殖指数分析n n轻链限制性：轻链限制性：轻链限制性：轻链限制性： 和和和和 n nKi67Ki67指数：低级别指数：低级别指数：低级别指数：低级别FLFL滤泡常滤泡常滤泡常滤泡常20% (15个个 3A 出现中心细胞出现中心细胞 3B 中心母细胞实性成片中心母细胞实性成片注：注：1、随机选取、随机选取10个肿瘤性滤泡，在个肿瘤性滤泡，在40视野计数，视野计数，

24、 取其平均值；取其平均值；2、标准为、标准为18mm目镜目镜 10个滤泡个滤泡/10 20mm 10个滤泡个滤泡/12或或8个滤泡个滤泡/10 22mm 10个滤泡个滤泡/15或或7个滤泡个滤泡/10 115115生长方式生长方式 滤泡比例滤泡比例滤泡型滤泡型 75%滤泡和弥漫型滤泡和弥漫型 25-75%局灶滤泡型局灶滤泡型 25%弥漫型弥漫型 0%注：注：1、以、以CD21/CD23染色作为判定滤泡存在的依据；染色作为判定滤泡存在的依据；2、弥漫区域达到、弥漫区域达到3级标准即为合并级标准即为合并DLBCL（多见于（多见于 3B级），此时应分开报告：级），此时应分开报告： （1）DLBCL（

25、 %）（）（2）FL, 3A/3B（ %）116116原位滤泡性淋巴瘤原位滤泡性淋巴瘤 in-situ Follicular lymphoma形态学形态学:常有反应性常有反应性/ /不典型滤泡增生背不典型滤泡增生背景景 淋巴结结构存在淋巴结结构存在个别滤泡形态异常，多少不等细胞强表个别滤泡形态异常，多少不等细胞强表达达Bcl-2Bcl-2BCL2BCL2原位原位FL临床意义临床意义同时性同时性FLFL：同时在其它部位出现：同时在其它部位出现FLFL23% 左右随后出现左右随后出现FLFL异时性淋巴瘤：之前数年出现异时性淋巴瘤：之前数年出现FLFL或其它相或其它相关性淋巴瘤如关性淋巴瘤如DLBC

26、L/MCL/cHLDLBCL/MCL/cHL表现为无症状的惰性特征，建议随访：表现为无症状的惰性特征，建议随访：*类似于原位套细胞淋巴瘤类似于原位套细胞淋巴瘤 青春期前青春期前 青少年或成人青少年或成人 男性为主男性为主 女性较多女性较多 病变局限病变局限(头颈部常见头颈部常见) 常为播散性常为播散性 多为多为FL3 多为多为 FL1-2 常常BCL2- 常无常无BCL2 基因重排基因重排 常常BCL2+ 常有常有BCL2 基因重排基因重排 常可治愈常可治愈,复发不常见复发不常见 常不可治愈而复发常不可治愈而复发 儿童滤泡性淋巴瘤儿童滤泡性淋巴瘤*儿童结内边缘区淋巴瘤儿童结内边缘区淋巴瘤原发皮

27、肤滤泡中心淋巴瘤原发皮肤滤泡中心淋巴瘤PRIMARY CUTANEOUS FOLLICLE CENTER LYMPHOMAWHO2008:WHO2008:从滤泡性淋巴瘤中分出的独立类从滤泡性淋巴瘤中分出的独立类型型原发皮肤原发皮肤B B细胞淋巴瘤最常见类型（约占细胞淋巴瘤最常见类型（约占60%60%）常见于成人，男性稍多常见于成人，男性稍多常见于头面部常见于头面部(头皮头皮, ,前额前额),),有时见于躯干有时见于躯干孤立性或局限性病变孤立性或局限性病变预后好预后好(5(5年生存率约年生存率约95%)95%)：生长方式或母细：生长方式或母细胞数量无明显影响胞数量无明显影响组织学和免疫表型：组织

28、学和免疫表型：围血管围血管/ /附属器至弥漫浸润附属器至弥漫浸润滤泡方式可有可无，不同比例混合滤泡方式可有可无，不同比例混合混有不同数量大细胞混有不同数量大细胞 （鉴别：皮肤原发大（鉴别：皮肤原发大B B）BCL6+,CD10-/+BCL6+,CD10-/+BCL2BCL2常常- -或弱或弱+ +BCL2BCL2 重排见于重排见于10-40%10-40%病例病例套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤Mantle cell lymphomaMantle cell lymphoma， MCL MCL生长方式：弥漫型生长方式：弥漫型, 结节型结节型, 和和 套区型套区型细胞形态学变化谱系较大：细胞形态学变化谱系较

29、大：n n经典型经典型经典型经典型: : : : 小淋巴细胞，核不规则至圆形，似中心小淋巴细胞，核不规则至圆形，似中心小淋巴细胞，核不规则至圆形，似中心小淋巴细胞，核不规则至圆形，似中心 细胞样，通常转化细胞少细胞样，通常转化细胞少细胞样，通常转化细胞少细胞样，通常转化细胞少 小细胞：似小细胞：似小细胞：似小细胞：似SLLSLLSLLSLL 边缘区样：似边缘区淋巴瘤或假增殖中心样边缘区样：似边缘区淋巴瘤或假增殖中心样边缘区样：似边缘区淋巴瘤或假增殖中心样边缘区样：似边缘区淋巴瘤或假增殖中心样n n母细胞变型母细胞变型母细胞变型母细胞变型 ：似淋巴母细胞：似淋巴母细胞：似淋巴母细胞：似淋巴母细胞

30、n n多形性变型：多形性变型：多形性变型：多形性变型：似似似似DLBCLDLBCLDLBCLDLBCL散在单个上皮样组织细胞，偶尔呈星天现象散在单个上皮样组织细胞，偶尔呈星天现象玻璃样变的血管玻璃样变的血管127127 Growth pattern of MCL128128129129130130131131 经典型经典型Round nuclei133133Blastoid134134Pleomorphic135135MCL表型表型B marker+, CD5+, CD10/Bcl-6-, CD23-, IgM+,IgD+,Bcl-2+,CD43+关键标记物关键标记物: Cyclin D1+

31、注：注：注：注：1.CyclinD1+1.CyclinD1+可见于浆细胞瘤、毛细胞白血病、假增殖可见于浆细胞瘤、毛细胞白血病、假增殖可见于浆细胞瘤、毛细胞白血病、假增殖可见于浆细胞瘤、毛细胞白血病、假增殖中心细胞中心细胞中心细胞中心细胞;2.;2.罕见罕见罕见罕见CyclinD1-MCL:CyclinD2/D3CyclinD1-MCL:CyclinD2/D3常常常常+ +；3.3.罕见罕见罕见罕见病例病例病例病例CD5-, CD10+, Bcl-6+,CD5-, CD10+, Bcl-6+,但但但但CyclinD1+CyclinD1+很关键。很关键。很关键。很关键。基因分析：基因分析：t(11

32、;14) (q13;q32) （IgH/CCDN1）136136Cyclin D1137137048YearsOverall survival100%50%0%MALT淋巴瘤淋巴瘤MCLB-CLLMCLMCL在在B B细胞淋巴瘤中具有惰性和侵袭性淋细胞淋巴瘤中具有惰性和侵袭性淋巴瘤的最差特征，正确分类很重要！巴瘤的最差特征，正确分类很重要！例：弥漫性多形例：弥漫性多形MCLCD20CD79aPAX-5CD21 CD5Ki67CyclinD1 粘膜相关淋巴组织粘膜相关淋巴组织 Mucosa-Associated Lymphoid Tissue(MALT)Mucosa-Associated Lym

33、phoid Tissue(MALT)特化的黏膜淋巴组织特化的黏膜淋巴组织n n先天性：先天性：先天性：先天性： Waldeyers Waldeyers 环环环环, , 小肠小肠小肠小肠, , 肺等肺等肺等肺等n n获得性（自身免疫或炎症）：甲状腺获得性（自身免疫或炎症）：甲状腺获得性（自身免疫或炎症）：甲状腺获得性（自身免疫或炎症）：甲状腺, , 涎腺涎腺涎腺涎腺, , 泪泪泪泪腺腺腺腺, , 胃等胃等胃等胃等组织结构与淋巴结相似组织结构与淋巴结相似: B-细胞滤泡细胞滤泡, T-细细胞区，但无淋巴窦胞区，但无淋巴窦淋巴细胞具有归巢（淋巴细胞具有归巢（homing）特性）特性143143 结内

34、边缘区结内边缘区144144结外边缘区结外边缘区MALT淋巴瘤淋巴瘤 (extranodal marginal zone lymphoma of MALTextranodal marginal zone lymphoma of MALT )常为局限性病变常为局限性病变(66-79%) ，惰性，惰性可在其它可在其它 MALT部位复发部位复发 (“homing”)许多可经局部治疗或清除抗原刺激而治愈许多可经局部治疗或清除抗原刺激而治愈完全缓解率（完全缓解率（Complete remission rate） 72%左右左右5年生存率（年生存率（overall survival ）约）约 74% (胃

35、约胃约 90%)145145MALT淋巴瘤组织学特征淋巴瘤组织学特征低级别低级别小至中等大小细胞小至中等大小细胞 (淋巴细胞淋巴细胞/中心样中心样/单核单核样样B细胞细胞),伴多少不等转化大细胞伴多少不等转化大细胞生长方式生长方式: 弥漫性弥漫性, 滤泡间滤泡间, 边缘区边缘区淋巴上皮病变淋巴上皮病变常见浆细胞常见浆细胞:鉴别淋巴浆或浆细胞瘤鉴别淋巴浆或浆细胞瘤 反应性滤泡反应性滤泡+/- 克隆化（植入）克隆化（植入）146146149149150150免疫表型免疫表型生发中心后生发中心后B细胞来源细胞来源全全B+, CD10/Bcl-6-, CD5-, Cyclin D1-, CD23 -,

36、CD43-/+关键特征关键特征: n n发生部位发生部位n n淋巴上皮病变淋巴上皮病变n n小细胞为主，排除其它低级别小小细胞为主，排除其它低级别小B细胞淋巴细胞淋巴瘤瘤154154CD20CD3抗抗Helicobacter 治疗，无治疗，无t(11;18)(q21;q21)156156B慢性淋巴细胞性白血病慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤小淋巴细胞淋巴瘤B-CLL/small lymphocytic lymphoma1.主要见于中老年人，主要见于中老年人，4040岁以下少见，几乎无儿岁以下少见，几乎无儿童病例；童病例；2.2.临床分期较高，外周血和骨髓淋巴细胞增多；临床分期较高，外周血

37、和骨髓淋巴细胞增多；3.3.全身淋巴结无痛性肿大，一般无融合；全身淋巴结无痛性肿大，一般无融合；4.B4.B症状少见症状少见5.5.肝、脾常受累及，结外偶尔受累。肝、脾常受累及，结外偶尔受累。 形态学特征形态学特征深染小淋巴细胞背景中散在淡染区深染小淋巴细胞背景中散在淡染区 70-80% 病例含增殖中心（淡染区）病例含增殖中心（淡染区）增殖中心由小（小淋巴细胞）、中（前增殖中心由小（小淋巴细胞）、中（前淋巴细胞）、大细胞（副免疫母细胞）淋巴细胞）、大细胞（副免疫母细胞）构成，边界不清，形状多样，似生发中构成，边界不清，形状多样，似生发中心，无心，无FDC网，但受累网，但受累LN可出现滤泡间可出

38、现滤泡间区浸润；区浸润；增殖中心大小及数目不一，在某些病例增殖中心大小及数目不一，在某些病例无明显增殖中心无明显增殖中心 ， 前淋巴细胞和副免疫前淋巴细胞和副免疫母细胞较分散。母细胞较分散。 免疫母细胞免疫母细胞 增殖中心增殖中心 免疫表型免疫表型1. 全全B+(CD20弱弱+),CD5/CD23+,CD43+, CD10/Bcl-6-,CyclinD1-(增殖中心可增殖中心可+)2. ZAP-70/CD38+：预后不良：预后不良;3. R-S样细胞：样细胞：CD30、CD15、PAX-5、EBV可可+4.Richters综合征：综合征：DLBCL(2-8%),HL(2-5cm异质性很大，不同

39、部位出现相应症状异质性很大，不同部位出现相应症状低级别低级别B细胞淋巴瘤常见转归细胞淋巴瘤常见转归5年生存率约年生存率约50%（CHOP-Rituximab）166166WHO2008 DLBCL分类 形态学特征形态学特征1.大多数病例诊断容易：弥漫分布的大细胞，大多数病例诊断容易：弥漫分布的大细胞，B标记标记+2.通常核分裂易见，通常核分裂易见，Ki67 LI30-40%3.可伴有不同程度的硬化；可伴有不同程度的硬化；4.可出现上皮样或肉瘤样等特殊形态；可出现上皮样或肉瘤样等特殊形态；5.背景中含多少不等反应性小淋巴细胞背景中含多少不等反应性小淋巴细胞 中心母中心母/免疫母细胞免疫母细胞17

40、0170中心母细胞中心母细胞免疫母细胞免疫母细胞分叶核分叶核多形性多形性 腺泡样腺泡样/腺腔样腺腔样 粘液变粘液变 肉瘤样肉瘤样 印戒样印戒样CD20 花环样花环样窦性生长窦性生长间变性间变性透明细胞样透明细胞样 硬化硬化DLBCL,NOSDLBCL,NOS的分子和免疫分型的分子和免疫分型DLBCL 分子分型分子分型 GCB ABC免疫分型免疫分型 CD5+ GCB：CD10+, CD10-/Bcl-6+/mum-1- non-GCB:：CD10- + Bcl-6+/mum-1+ Bcl-6-/mum-1+ Bcl-6-/mum-1-* *新分类中又加入了两个新抗体：新分类中又加入了两个新抗体

41、：GCET1GCET1和和FOXP1FOXP1，误差率为，误差率为7.1%7.1%左左右，优于旧分类。右，优于旧分类。例：例：CD3+DLBCL CD20PAX-5CD3浆细胞瘤浆细胞瘤分化型诊断较易，间变性诊断困难分化型诊断较易，间变性诊断困难出现异常免疫表型出现异常免疫表型: :CD43+Cytokeratin+EMA+CD31+CD56+cyclinD1+LCA/CD20/CD79a/CD3-诊断要点诊断要点骨髓瘤病史，中老年骨髓瘤病史，中老年核呈车辐状核呈车辐状胞质嗜双色性或嗜碱性胞质嗜双色性或嗜碱性形态似大细胞淋巴瘤，普通形态似大细胞淋巴瘤，普通T T、B B标记标记- -尤其在头颈

42、部黏膜或脊柱（旁）尤其在头颈部黏膜或脊柱（旁） 大细胞淋巴瘤样大细胞淋巴瘤样 透明细胞透明细胞Pre pre B cellPre B cellImmature B cellMature B cellActivated B cellPlasma cellPrecursor cells; antigen non-responsiveVirgin B cells; antigen responsiveGerminal center & post GC cells; antigen encounteredTdTCD20, CD22CD19, PAX5CD79aCD10Bcl-6CD138OCT-2,B

43、ob.1Cytoplasmic CD22免疫表型免疫表型CD20-:CD20-:几乎总是几乎总是- -Ig+(Ig+(或原位杂交检测或原位杂交检测IgmRNA)IgmRNA)CD79a+/-(50%)CD79a+/-(95%Ki67LI95%EBER+/-EBER+/-同浆细胞瘤表型同浆细胞瘤表型, 若若CD56+ 或或cyclin D1+可疑为浆细胞瘤可疑为浆细胞瘤CD20CD138Oct-2Bob.1ALK+ 大大 B-细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤淋巴结结构消失淋巴结结构消失,常有窦性受累常有窦性受累形态似浆母细胞淋巴瘤形态似浆母细胞淋巴瘤常与癌相似常与癌相似免疫表型免疫表型: :同浆母细胞同浆母

44、细胞(CD20-,CD79-)(CD20-,CD79-)ALK+,CD30-,EMAALK+,CD30-,EMA强强+ +,IgA+,CD138/CD38,IgA+,CD138/CD38LCA/PCK-/+LCA/PCK-/+CD4CD4和和perforinperforin常常+ +例：例：ALK+LBCLALK1EMACD4VimnetinBurkitt淋巴瘤淋巴瘤BURKITT LYMPHOMA流行病学三种方式流行病学三种方式:n n地方性地方性 (赤道非洲区赤道非洲区; EBV+ 90%; 通常累及颌骨通常累及颌骨 、性腺、性腺 、肾、空回肠等、肾、空回肠等)n n散发性散发性 (EBV

45、 相关性相关性 15%; 常累及末常累及末端回肠端回肠 和和 Waldeyers 环环)n nAIDS相关性相关性 (EBV 相关性相关性 30%; 常累常累及淋巴结和骨髓及淋巴结和骨髓)208208Burkitt 淋巴瘤淋巴瘤t(8;14) (q24;q32) 或或变型变型, 伴有伴有 c-myc 和和 Ig 基因易位基因易位大部分患者年龄轻大部分患者年龄轻高度侵袭性，但有化疗潜在治愈性高度侵袭性，但有化疗潜在治愈性209209210210211211表型特征表型特征可能对应于可能对应于IgM+生发中心母细胞生发中心母细胞Pan-B+, CD10+, Bcl-6+, Bcl-2-,mum-1

46、-,TdT-Pan-B+, CD10+, Bcl-6+, Bcl-2-,mum-1-,TdT-关键特征关键特征:n nC-MYC/Ig易位易位 ，缺乏，缺乏Bcl-2或或Bcl-6易位易位n n中等大小一致细胞中等大小一致细胞n n高高 Ki67 指数：指数：100%n n生发中心生发中心B细胞表型细胞表型212212CD20CD10213213Ki67214214BURKITT 淋巴瘤淋巴瘤WHO2008:WHO2008:没有诊断的金标准没有诊断的金标准,综合基因分析更综合基因分析更准确（典型病例除外）准确（典型病例除外）删去不典型删去不典型BurkittBurkitt淋巴瘤淋巴瘤增加灰区淋

47、巴瘤（增加灰区淋巴瘤（GZLGZL）之一：）之一： B B细胞淋巴瘤，不能分类，特征介于细胞淋巴瘤，不能分类，特征介于DLBCL和和Burkitt淋巴瘤之间淋巴瘤之间 灰区淋巴瘤（灰区淋巴瘤（GZL）之二）之二 B细胞淋巴瘤，不能分类，特征介细胞淋巴瘤，不能分类，特征介于于DLBCL和和cHL中间特征中间特征216216NSHL与与MLBCL具有许多共同特征具有许多共同特征 ：临床表现临床表现 ：均好发于年轻女性，累及纵：均好发于年轻女性，累及纵 隔、胸腺和锁骨上淋巴结隔、胸腺和锁骨上淋巴结组织形态：组织形态：NSHL 可出现成片大细胞，可出现成片大细胞， 而而MLBCL可出现明显硬化图象可出

48、现明显硬化图象免疫表型：免疫表型：MLBCL 常常CD30+、Ig-细胞遗传学：均存在细胞遗传学：均存在+2p和和+9q，基因表，基因表 达谱相似达谱相似217218219GZL的病理学特征的病理学特征 ：模糊的结节性浸润模糊的结节性浸润局灶性纤维化局灶性纤维化恶性细胞成片生长，可类似恶性细胞成片生长，可类似RS细胞或陷细胞或陷 窝细胞窝细胞背景中炎症性成分少或无背景中炎症性成分少或无瘤细胞表达瘤细胞表达CD20和和CD30，而，而CD79a和和 CD15表达程度不一表达程度不一220221外周外周T T和和NKNK细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤PERIPHERAL T AND NK CELL LYMP

49、HOMAS较少见较少见; 80%)(80%)236236形态学特征形态学特征坏死（凋亡）常见坏死（凋亡）常见 常见血管侵犯常见血管侵犯 (有时缺乏有时缺乏)细胞学变化谱系细胞学变化谱系: 小、中、大细胞或混合小、中、大细胞或混合可混杂较多炎症细胞可混杂较多炎症细胞可引起鳞状上皮假癌样增生可引起鳞状上皮假癌样增生237237238238239239小小 中中 大大细胞形态变化大细胞形态变化大240240免疫表型免疫表型CD2+,CD3+(多克隆多克隆),sCD3-, cCD3e e+细胞毒颗粒细胞毒颗粒: granzyme B,perforin, TIA-1+ CD4, CD5, CD7, CD

50、8, CD16等常等常 -关键表型关键表型: CD56+, EBER+,Ki67高高若若CD56-, 需需EBER+ 和细胞毒分子和细胞毒分子+CD30：不同程度：不同程度+，有时弥漫一致，有时弥漫一致+与与EBV+T细胞增生鉴别：细胞增生鉴别：CD56+, EBER+注：注：注：注：CD56+CD56+CD56+CD56+可见于可见于可见于可见于T T T T淋巴瘤、浆细胞瘤、髓系肿瘤、母淋巴瘤、浆细胞瘤、髓系肿瘤、母淋巴瘤、浆细胞瘤、髓系肿瘤、母淋巴瘤、浆细胞瘤、髓系肿瘤、母细胞浆样树突细胞肿瘤及细胞浆样树突细胞肿瘤及细胞浆样树突细胞肿瘤及细胞浆样树突细胞肿瘤及横纹肌肉瘤横纹肌肉瘤横纹肌肉

51、瘤横纹肌肉瘤等多种非淋巴等多种非淋巴等多种非淋巴等多种非淋巴造血肿瘤。造血肿瘤。造血肿瘤。造血肿瘤。241241例：结外例：结外NK/T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤242242243243CD56244244 GrB245245 CD30246246 EBER247247外周外周T T细胞淋巴瘤，非特殊类型细胞淋巴瘤，非特殊类型PERIPHERAL T CELL LYMPHOMA,not otherwise PERIPHERAL T CELL LYMPHOMA,not otherwise specifiedspecified（PTCL,NOSPTCL,NOS） 混杂类型，成人常见，儿童少见混杂类型，成

52、人常见，儿童少见临床特征多样，常有临床特征多样，常有B症状和皮肤瘙痒症状和皮肤瘙痒临床分期常较高（结内、外）临床分期常较高（结内、外）可有嗜酸性粒细胞增多，血清可有嗜酸性粒细胞增多，血清Ig增高少见增高少见侵袭性，易复发侵袭性，易复发多为结内，结外常表达细胞毒标记多为结内，结外常表达细胞毒标记248248PTCL,NOS诊断要点诊断要点主要为副皮质区病变主要为副皮质区病变高内皮静脉明显高内皮静脉明显细胞变化谱系宽细胞变化谱系宽核形常不规则核形常不规则出现透明细胞出现透明细胞混有上皮样组织细胞和嗜酸性粒细胞混有上皮样组织细胞和嗜酸性粒细胞 免疫标记证实非常重要！免疫标记证实非常重要！249249

53、250250免疫表型：免疫表型： CD3+, CD4+/-,CD8-/+, 可不同程度缺失可不同程度缺失表达表达T标记（标记（CD7CD5CD4/CD8）PTCL,NOS 特殊亚型：特殊亚型： 1、淋巴上皮样亚型（、淋巴上皮样亚型（Lennert 淋巴瘤）淋巴瘤） 2、T区淋巴瘤区淋巴瘤 3、滤泡型、滤泡型251251例：例：CD20+外周外周T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤252252CD3CD2CD20PAX-5253253CD20CD3CD5PAX-5254254间变性大细胞淋巴瘤（间变性大细胞淋巴瘤（ALCLALCL），原发系统性），原发系统性儿童、青少年多见，儿童、青少年多见，儿童、青少年多见

54、，儿童、青少年多见，B B症状常见，尤其是高热；症状常见，尤其是高热；症状常见，尤其是高热；症状常见，尤其是高热；结内、外均常见结内、外均常见结内、外均常见结内、外均常见 ( (包括皮肤、软组织包括皮肤、软组织包括皮肤、软组织包括皮肤、软组织, ,、骨、胃、骨、胃、骨、胃、骨、胃肠道等肠道等肠道等肠道等) )，多为进展期，多为进展期，多为进展期，多为进展期III-IVIII-IV级。级。级。级。免疫表型免疫表型免疫表型免疫表型: :n nCD30+CD30+（大多数细胞一致强（大多数细胞一致强（大多数细胞一致强（大多数细胞一致强+ +）n nT T标记标记标记标记+ +或缺表达：或缺表达：或缺

55、表达：或缺表达：CD2/CD3/CD43/CD4/CD2/CD3/CD43/CD4/细细细细胞毒胞毒胞毒胞毒+/-,CD5-/+,+/-,CD5-/+,PAX-5-PAX-5-,CD15,CD15少见少见少见少见+ +n nALK+/EMA+ALK+/EMA+或或或或ALK-/EMA-/+ALK-/EMA-/+（单克隆抗体）（单克隆抗体）（单克隆抗体）（单克隆抗体）注：注：注：注：ALK+ALK+ALK+ALK+可见于炎性肌纤维母细胞瘤可见于炎性肌纤维母细胞瘤可见于炎性肌纤维母细胞瘤可见于炎性肌纤维母细胞瘤, , , ,少数横纹肌肉瘤、少数横纹肌肉瘤、少数横纹肌肉瘤、少数横纹肌肉瘤、MPNST

56、MPNSTMPNSTMPNST、平滑肌肉瘤、恶纤组、平滑肌肉瘤、恶纤组、平滑肌肉瘤、恶纤组、平滑肌肉瘤、恶纤组、EwingEwingEwingEwing肉瘤肉瘤肉瘤肉瘤/PNET/PNET/PNET/PNET、脂、脂、脂、脂肪源肿瘤或肺癌等。肪源肿瘤或肺癌等。肪源肿瘤或肺癌等。肪源肿瘤或肺癌等。255255标志性细胞标志性细胞256256ALK 异位异位 ：FISH检测 ALCL亚型亚型:n n经典经典/普通型：普通型：60%左右左右n n混合型：混合型：15%左右左右n n淋巴组织细胞型：淋巴组织细胞型：10%左右左右n n小细胞型：小细胞型：5-10%n n霍奇金样：霍奇金样：3%左右左右

57、n n单形性：单形性：n n少细胞型少细胞型n n肉瘤样型肉瘤样型257257CD30例：经典型例：经典型ALCL258258ALK1259259 ALCL，系统性，生存曲线，系统性，生存曲线0510YearsALCL, ALK+*100%50%ALCL, ALK-260260例：例：ALCL窦性生长窦性生长261261CD30262262ALK1GrB263263例：例：ALK-ALCL264264CD30GrBALK1265265 霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤 HODGKIN LYMPHOMAHODGKIN LYMPHOMA266266经典型霍奇金淋巴瘤经典型霍奇金淋巴瘤(cHL)富于淋巴瘤细

58、胞型富于淋巴瘤细胞型混合细胞型混合细胞型结节硬化型结节硬化型淋巴细胞消减型淋巴细胞消减型 WHO 分类分类结节性淋巴细胞为主型结节性淋巴细胞为主型 (N-LPHL)267267510YearsOverall survivalN-LPHL cHL p = 0.0071268268HL基本特征基本特征:n n出现出现R-SR-S细胞或其变型细胞（有时丰富），细胞或其变型细胞（有时丰富）， 并经免化证实并经免化证实n n相应的反应性背景相应的反应性背景 269269Reed-Sternberg 细胞及其变型细胞及其变型诊断性诊断性Reed-Sternberg 细胞细胞单核细胞单核细胞陷窝细胞陷窝细胞

59、L&H /LP 细胞细胞多形多形 Reed-Sternberg 细胞细胞间变样间变样Ki67+100% 不一定出现诊断性不一定出现诊断性R-S细胞，只要细胞足细胞，只要细胞足够大、核仁清晰、具有相应的反应性背景及免够大、核仁清晰、具有相应的反应性背景及免疫表型即可诊断。疫表型即可诊断。270270诊断性诊断性R-S细胞细胞271271相应的反应性背景相应的反应性背景根据根据HL的不同亚型，可出现的不同亚型，可出现:n n小淋巴细胞小淋巴细胞n n组织细胞组织细胞n n浆细胞浆细胞n n嗜酸性和中性粒细胞嗜酸性和中性粒细胞n n纤维母细胞纤维母细胞272272R-S及变型细胞及变型细胞小淋巴细胞

60、小淋巴细胞直径常超过小淋巴细直径常超过小淋巴细胞的胞的3 3倍倍因因R-S体积大，在反应体积大，在反应性背景中性背景中鹤立鸡群鹤立鸡群273273 经典型霍奇金淋巴瘤经典型霍奇金淋巴瘤 Classical Hodgkin lymphoma,cHL一、临床特征一、临床特征1、多见于青少年或儿童；、多见于青少年或儿童；2、位于结内，结外少见；、位于结内，结外少见；3、单侧或双侧无痛性淋巴结肿大，常融合、单侧或双侧无痛性淋巴结肿大，常融合形成大肿块；形成大肿块；4、纵隔常见累及，尤其是、纵隔常见累及，尤其是NSCHL；5、B症状（发热、盗汗、消瘦）不常见症状（发热、盗汗、消瘦）不常见274274二、

61、形态学特征二、形态学特征R-S细胞或其变型细胞（细胞或其变型细胞（ 如单核、陷窝细胞如单核、陷窝细胞) ：常见，含较大嗜酸性核仁：常见，含较大嗜酸性核仁背景通常富含反应性炎症细胞：小淋巴细胞、背景通常富含反应性炎症细胞：小淋巴细胞、浆细胞浆细胞 、组织细胞、嗜酸性性粒细胞等，、组织细胞、嗜酸性性粒细胞等，但但富于淋巴细胞型富于淋巴细胞型 cHL例外。例外。275275 R-S 变异型变异型276276陷窝细胞陷窝细胞陷窝细胞陷窝细胞277277免疫表型免疫表型肿瘤性大细胞（缺陷肿瘤性大细胞（缺陷B细胞）细胞）:n nCD30 +CD30 +n nCD15 CD15 常常常常 + +n nCD2

62、0 CD20 或异质性或异质性或异质性或异质性 + +n nCD79 CD79 或局灶性或局灶性或局灶性或局灶性 + +n nPAX5 +PAX5 +n nOct.2, Bob.1: Oct.2, Bob.1: 多数多数多数多数- -，少数一个，少数一个，少数一个，少数一个+ +n nLCA-, LCA-, EMA -EMA -，Ig-Ig-，mum-1+mum-1+，EBV+/-EBV+/-背景淋巴细胞细胞背景淋巴细胞细胞:n n大部分为大部分为大部分为大部分为CD3+ T CD3+ T 细胞细胞细胞细胞, CD4+ CD8+, CD4+ CD8+278278279279280280PAX-

63、5281281结节性淋巴细胞为主型结节性淋巴细胞为主型HL,N-LPHL年轻人多见年轻人多见, , 男男 女女孤立性肿大淋巴结，少有融合孤立性肿大淋巴结，少有融合多累及表浅淋巴结多累及表浅淋巴结 ( (锁骨上锁骨上, , 腹股沟腹股沟, , 腋窝腋窝等等); ); 几乎不累及纵隔几乎不累及纵隔多为临床多为临床 I/II I/II 期期 (80%) (80%)规范治疗后，倾向于晚期复发规范治疗后，倾向于晚期复发 ( (平均复发时平均复发时间约间约 53 53月月) )282形态学特征形态学特征淋巴结结构淋巴结结构: :通常全部破坏通常全部破坏周边可残存淋巴组织周边可残存淋巴组织(滤泡或淋巴窦滤泡

64、或淋巴窦)，但，但反应性滤泡很少与病变结节混合反应性滤泡很少与病变结节混合特征性大结节特征性大结节: :常比反应滤泡大，较圆，深染，缺乏套区常比反应滤泡大，较圆，深染，缺乏套区常较密集，有时散在常较密集，有时散在可由于组织细胞增生表现出虫蚀状可由于组织细胞增生表现出虫蚀状可由增生的组织细胞环绕可由增生的组织细胞环绕有时弥漫性为主，结节很少有时弥漫性为主，结节很少283结节形成是诊断的关键结节形成是诊断的关键:n n形态学识别形态学识别 (或仅为局灶性或仅为局灶性), 或者或者n n通过免疫染色显示通过免疫染色显示CD20+细胞结节：细胞结节： CD21+，LP细胞细胞CD20+，背景小细胞多数

65、，背景小细胞多数为为CD20+非中心细胞，少数非中心细胞，少数CD3+n nLP细胞细胞（ L&H细胞或细胞或“爆米花爆米花”细胞）：细胞）： 典型形态学为：多倍体核，染色质细，典型形态学为：多倍体核，染色质细，核膜较薄，多个小的嗜酸性或嗜碱性核仁，核膜较薄，多个小的嗜酸性或嗜碱性核仁，中等嗜双色胞质。中等嗜双色胞质。284284N-LPHL示意图示意图在大结节内在大结节内寻找寻找LP细胞细胞285N-LPHL 286286LP细胞细胞287287免疫表型免疫表型LP细胞细胞:n n全全全全B B标记标记标记标记 (CD20+, CD79a+, Oct2+, Bob.1+) (CD20+, C

66、D79a+, Oct2+, Bob.1+)n nCD30CD30/ /CD15-CD15-（有时反应性免疫母细胞（有时反应性免疫母细胞（有时反应性免疫母细胞（有时反应性免疫母细胞+ +）n nLCA+,LCA+,EMA+, EMA+, Bcl-6+Bcl-6+,mum1+/-,EBV-,mum1+/-,EBV-背景细胞背景细胞: 结节内多为反应性结节内多为反应性结节内多为反应性结节内多为反应性B B细胞（非中心细胞）细胞（非中心细胞）细胞（非中心细胞）细胞（非中心细胞）, , 可可可可有一些有一些有一些有一些T T细胞（滤泡细胞（滤泡细胞（滤泡细胞（滤泡T T标记标记标记标记CD4/PD-1/

67、Bcl-CD4/PD-1/Bcl-6+,CD57+,6+,CD57+,可见可见可见可见CD8/CD4+,CD8/CD4+,细胞毒标记细胞毒标记细胞毒标记细胞毒标记- -）；弥）；弥）；弥）；弥漫区主为漫区主为漫区主为漫区主为T T细胞（细胞（细胞（细胞（CD4+/CD57+CD4+/CD57+，细胞毒标记，细胞毒标记，细胞毒标记，细胞毒标记- -）288288CD20CD21CD20289289290290N-LPHL, 弥漫为主型弥漫为主型291291LP或或“爆米花爆米花” 细胞细胞292292CD20293293组织和树突细胞肿瘤的术语变化组织和树突细胞肿瘤的术语变化和新增类型和新增类型

68、BlasticplasmacytoiddendriticcellneoplasmReplacingpreviousterm“BlasticNKcelllymphoma”母细胞性浆样树突细胞肿瘤母细胞性浆样树突细胞肿瘤FolliculardendriticcellsarcomaFolliculardendriticcellsarcoma/tumor滤泡树突细胞肉瘤滤泡树突细胞肉瘤InterdigitatingdendriticcellsarcomaInterdigitatingdendriticcellsarcoma/tumor交指突细胞肉瘤交指突细胞肉瘤Indeterminatedendrit

69、iccelltumorIndeterminatedendriticcelltumorNew未定类树突细胞肿瘤未定类树突细胞肿瘤组织组织/树突细胞肿瘤新进展树突细胞肿瘤新进展新抗体新抗体CD163:CD163:Langerin(CD207)Langerin(CD207)新增类型新增类型:未定类树突细胞肿瘤未定类树突细胞肿瘤LANGERIN (CD207) Birbeck 颗粒的特异标记物颗粒的特异标记物更可靠的更可靠的Langerhans细胞组织细胞增生症细胞组织细胞增生症/肉肉瘤瘤 标记物标记物(优于优于 CD1a)未定类树突细胞肿瘤也称为也称为“未定类细胞组织细胞增生症未定类细胞组织细胞增生

70、症”好发部位好发部位: :皮肤最常见皮肤最常见淋巴结淋巴结 或其它部位或其它部位形态学相似于形态学相似于LangerhansLangerhans细胞肉瘤细胞肉瘤S100S100和和CD1a+,Langerin-CD1a+,Langerin-临床经过高度不一临床经过高度不一(局限于皮肤者常为惰性局限于皮肤者常为惰性) )组织细胞和树突细胞肉瘤组织细胞和树突细胞肉瘤WHO2001:“WHO2001:“缺乏缺乏IgIg和和TCRTCR基因重排基因重排”WHO2008:“WHO2008:“通常缺少通常缺少 IGHIGH 或或 TCRTCR 重排重排,但少数病例可以出现但少数病例可以出现.”.”Bloo

71、d 2008;111:5433造血细胞系的可塑性比想象的要强，分化的细造血细胞系的可塑性比想象的要强，分化的细胞可通过基因重组改变其免疫表型和功能而转胞可通过基因重组改变其免疫表型和功能而转化为其它细胞。化为其它细胞。9/ 23 例例 (39%) 出现克隆性出现克隆性 IGH (+/-IGK) 基因重排基因重排, 而而 2 例例(9%) 仅仅出现克隆性出现克隆性 IGK 基因重排基因重排 组织和树突细胞肿瘤可显示组织和树突细胞肿瘤可显示 IGH 或或 TCR 基因重排基因重排不同组织不同组织/ /树突细胞肿瘤树突细胞肿瘤(如如LangerhansLangerhans细胞肉瘤细胞肉瘤,组织细胞肉

72、瘤组织细胞肉瘤)可继发于可继发于ALLALL或低级别或低级别BB细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤( (尤其是滤泡性淋尤其是滤泡性淋巴瘤巴瘤) )在这种情况下，组织在这种情况下，组织/ /树突细胞肿瘤常保树突细胞肿瘤常保留初发时的遗传表型留初发时的遗传表型BCL2CD1a母细胞性浆样树突细胞母细胞性浆样树突细胞(BPDC)肿瘤肿瘤Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm,WHO 2008: WHO 2008: 新类型新类型, , 代替代替 “母细胞母细胞NKNK细细胞淋巴瘤胞淋巴瘤”，归类于归类于“急性髓系白血病和急性髓系白血病和相关的前体细胞肿瘤相关的前体细

73、胞肿瘤”无无NKNK细胞分化证据；属于前体浆样树突细细胞分化证据；属于前体浆样树突细胞肿瘤胞肿瘤也称为也称为 CD4+ CD56+ 皮肤血液恶性肿瘤皮肤血液恶性肿瘤（hematodermic malignancy）BPDC肿瘤成人多见成人多见,几乎都有皮肤单发几乎都有皮肤单发/ /多发病变多发病变可随后累及淋巴结、骨髓和外周血可随后累及淋巴结、骨髓和外周血病情进行性发展病情进行性发展,无论最初对化疗敏感性无论最初对化疗敏感性如何，常复发如何，常复发(生存期生存期12-1412-14月月) )ImmunophenotypeSurfaceCD3-,CytoplasmicCD3e-/+CD56+CD

74、56+CD4+CD4+CD123+CD123+,CD68+/-CD68+/-Myeloidmarkers-TdT+TdT+in60%Cytotoxicmarkers-,EBER-TdTCD123未加入2008 WHO 分类的新类型ALK+ 组织细胞增生症Blood 2008; 112:2965-2968发生于婴幼儿的系统性组织细胞增生症发生于婴幼儿的系统性组织细胞增生症ALK+ histiocytosis婴幼儿婴幼儿症状症状苍白苍白肝脾肿大肝脾肿大发育障碍发育障碍贫血贫血,血小板减少血小板减少组织学：组织细胞浸润肝窦组织学：组织细胞浸润肝窦(+/-(+/-门管区门管区)，细胞体积大，核不规则、

75、折叠，细胞体积大，核不规则、折叠常轻微累及骨髓常轻微累及骨髓ImmunophenotypeCD68 +CD163 +S100 + (异质性)CD1a Langerin ALK1 + (细胞膜)Factor XIIIa +Pan T Pan B CD30 Ki67 index: Low 淋巴瘤的分期淋巴瘤的分期按照按照Ann Arbor（19711971年）提出的年）提出的HL临床分期方案临床分期方案（NHL也参照使用）分期也参照使用）分期Stage IStage IIStage IIIStage IV霍奇金淋巴瘤的分期霍奇金淋巴瘤的分期非霍奇金淋巴瘤的临床分期非霍奇金淋巴瘤的临床分期非霍奇金淋

76、巴瘤的分期大致比照霍奇金病的分期，非霍奇金淋巴瘤的分期大致比照霍奇金病的分期，但由于它的发病部位常呈但由于它的发病部位常呈 “跳跃式跳跃式”，分期与临，分期与临床预后的相关性不如霍奇金淋巴瘤。床预后的相关性不如霍奇金淋巴瘤。非霍奇金淋巴瘤的类型很多，结合其临床表现，非霍奇金淋巴瘤的类型很多，结合其临床表现，分为惰性，侵袭性或高度侵袭性以供治疗参考。分为惰性，侵袭性或高度侵袭性以供治疗参考。分期诊断的价值分期诊断的价值选择治疗方案前，医生需要根据患者的病情进行选择治疗方案前，医生需要根据患者的病情进行临床分期，针对不同的病情来做最适当的治疗和临床分期，针对不同的病情来做最适当的治疗和估计预后估计

77、预后一般情况下，分期一般情况下，分期II，提示预后不良的一个因素，提示预后不良的一个因素国际预后指数（国际预后指数（IPI）IPI是以患者治疗前的临床特征为基础，预测预后是以患者治疗前的临床特征为基础，预测预后的模型系统。在这个系统中，患者的预后取决于的模型系统。在这个系统中，患者的预后取决于5个独立的不良危险因子：个独立的不良危险因子：年龄年龄60肿瘤分期肿瘤分期II异常增高的血清乳酸脱氢酶（异常增高的血清乳酸脱氢酶（LDH）浓度）浓度ECOG* 体力状况评分（体力状况评分（PS）多于一个结外病变部位多于一个结外病变部位*美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncol

78、ogy Group, ECOG)则制定了一个较简化的活动状态评分表，将患者的活动状态分为05共6级，级别越高，患者一般健康状况越差 国际预后指数（国际预后指数（IPI）患者伴随以上危险因子越多，预后会越差，患者伴随以上危险因子越多，预后会越差，IPI将将NHL患者分为患者分为4类：类：伴有伴有0或者或者1个危险因子的患者有一个好的预后：完全个危险因子的患者有一个好的预后：完全反应率为了反应率为了87，5年存活率为年存活率为73；伴有伴有2个危险因子的患者：完全反应率为了个危险因子的患者：完全反应率为了67，5年年存活率为存活率为51；伴有伴有3个危险因子的患者：完全反应率为了个危险因子的患者：

79、完全反应率为了55，5年年存活率为存活率为43；伴有伴有4个或者个或者5个危险因素的患者：完全反应率为了个危险因素的患者：完全反应率为了44，5年存活率为年存活率为26；不同病理类型的淋巴瘤，其治疗方案和预后主要不同病理类型的淋巴瘤，其治疗方案和预后主要取决于早期正确的病理分型和临床分期，因此规取决于早期正确的病理分型和临床分期，因此规范诊断非常重要范诊断非常重要早发现，早期规范诊断，对淋巴瘤的治疗和预后早发现，早期规范诊断，对淋巴瘤的治疗和预后具有十分重要的意义具有十分重要的意义有研究表明：早期规范诊断、规范治疗，很多患有研究表明：早期规范诊断、规范治疗，很多患者可以获得治愈。甚至一些侵袭性的淋巴瘤，如者可以获得治愈。甚至一些侵袭性的淋巴瘤，如弥漫大弥漫大B细胞淋巴瘤，早期规范诊断，在化疗基细胞淋巴瘤，早期规范诊断，在化疗基础上，应用免疫治疗，其治愈率也可达到础上，应用免疫治疗，其治愈率也可达到50以以上上早期规范诊断早期规范诊断 意义重大意义重大 谢 谢！321321