《溃疡药物的临床应用及其治疗新进展ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《溃疡药物的临床应用及其治疗新进展ppt课件（36页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、消化性溃疡药物的临床运用及其治疗进展药剂科一、概述二、抗酸分泌的药物治疗 1.抗酸药 2.H2受体拮抗剂 3.质子泵抑制剂三、维护胃粘膜药物治疗四、根除幽门螺杆菌的药物治疗五、治疗进展一、概述 消化性溃疡消化性溃疡PUPU通常指上消化道由于通常指上消化道由于本身消化作用产生的深达黏膜下的损伤。本身消化作用产生的深达黏膜下的损伤。 通常有多种要素，其中酸性胃液对粘通常有多种要素，其中酸性胃液对粘膜的消化作用是溃疡构成的根本要素，因膜的消化作用是溃疡构成的根本要素，因此得名。酸性胃液接触的任何部位，如食此得名。酸性胃液接触的任何部位，如食管下段、胃肠吻合术后吻合口、空肠以及管下段、胃肠吻合术后吻合
2、口、空肠以及具有异位胃粘膜的梅克尔具有异位胃粘膜的梅克尔(Meckel)(Meckel)憩室，憩室，均可发生溃疡。绝大多数的溃疡发生于十均可发生溃疡。绝大多数的溃疡发生于十二指肠和胃，故又称胃、十二指肠溃疡。二指肠和胃，故又称胃、十二指肠溃疡。溃疡是指粘膜缺损超越粘膜肌层而言，不溃疡是指粘膜缺损超越粘膜肌层而言，不同于糜烂。同于糜烂。 胃溃疡胃溃疡 ( gastric ulcer) GU ( gastric ulcer) GU 十二指肠溃疡十二指肠溃疡 (duodenal) DU (duodenal) DU 流行病学流行病学 消化性溃疡是全球性的多发病，但在不消化性溃疡是全球性的多发病，但在不
3、同国家、不同地域，其发病率相差悬殊。同国家、不同地域，其发病率相差悬殊。本病在我国人群中的患病率尚无确切资料。本病在我国人群中的患病率尚无确切资料。 根据上海根据上海1616所大、中型医院的资料分析，所大、中型医院的资料分析，经经X X线钡餐和线钡餐和( (或或) )内镜检查证明的消化性溃内镜检查证明的消化性溃疡的患病率为疡的患病率为5 58 8。北京协和医院从。北京协和医院从1978197819911991年，经胃镜检查证明的消化性年，经胃镜检查证明的消化性溃疡患者占同期内科就诊总病例数的溃疡患者占同期内科就诊总病例数的0 03333。据国外资料估计，大约。据国外资料估计，大约1010的人终
4、身的人终身中患过消化性溃疡。中患过消化性溃疡。 消化性溃疡均好发于男性。国内资料显示，男女之比在十二指肠溃疡为4.46.8:1，胃溃疡为3.64.7:1。十二指肠溃疡比胃溃疡多见，两者之比为1.55.6:1，但在胃癌高发区那么胃溃疡多于十二指肠溃疡。绝大多数西方国家中也以十二指肠溃疡多见；但日本胃溃疡多于十二指肠溃疡。 溃疡病可发生在不同的年龄，但十二指肠溃疡多见于青壮年，胃溃疡多见于中老年，前者的发病顶峰普通比后者早10年。自80年代以来，消化性溃疡者中老年人的比率呈增高趋势。 病因和发病机制病因和发病机制 本病的病因与发病机制尚本病的病因与发病机制尚未完全阐明。研讨阐明，胃酸分泌过未完全阐
5、明。研讨阐明，胃酸分泌过多、幽门螺杆菌感染和胃粘膜维护作多、幽门螺杆菌感染和胃粘膜维护作用减弱等要素是引起消化性溃疡的主用减弱等要素是引起消化性溃疡的主要环节。药物要素、胃排空延缓和胆要环节。药物要素、胃排空延缓和胆汁反流、遗传要素、环境要素和精神汁反流、遗传要素、环境要素和精神要素等，都和消化性溃疡的发生有关。要素等，都和消化性溃疡的发生有关。 病理病理 1 1部位部位 胃胃溃疡溃疡多多发发生于胃小弯，尤生于胃小弯，尤其是胃小弯最低其是胃小弯最低处处胃角。十二指胃角。十二指肠溃疡肠溃疡主要主要见见于球部，于球部，约约5 5见见于球部以下部位，于球部以下部位，称球后称球后溃疡溃疡。胃和十二指。
6、胃和十二指肠肠均有均有溃疡溃疡者，者，称复合性称复合性溃疡溃疡。 2 2数目数目 消化性消化性溃疡绝溃疡绝大多数是大多数是单单个个发发生，少数可有生，少数可有2 23 3个个溃疡溃疡并存，称多并存，称多发发性性溃疡溃疡。 3 3大小大小 十二指十二指肠溃疡肠溃疡的直径普通的直径普通lcmlcm；胃；胃溃疡溃疡的直径普通的直径普通2.5cm2.5cm4cm2.5cm4cm的宏大的宏大溃疡溃疡并非稀有。并非稀有。 4 4形状形状 典型的典型的溃疡溃疡呈呈圆圆形或卵形或卵圆圆形，形，深而壁硬，呈深而壁硬，呈“打洞或打洞或“漏斗形，漏斗形，溃溃疡边缘疡边缘常有增厚或充血水常有增厚或充血水肿肿。溃疡溃疡
7、基底光基底光滑、清滑、清洁洁，外表常覆以，外表常覆以纤维纤维素膜或素膜或纤维脓纤维脓性膜而呈灰白或灰黄色性膜而呈灰白或灰黄色( (苔膜苔膜) )。 临床表现临床表现 本病患者少数可无病症，或以出血，穿孔本病患者少数可无病症，或以出血，穿孔等并发症的发生作为初次病症，但绝大多等并发症的发生作为初次病症，但绝大多数患者是以中上腹疼痛起病。数患者是以中上腹疼痛起病。 疼痛的机制疼痛的机制尚不非常清楚，食物或制酸药能稀释或中尚不非常清楚，食物或制酸药能稀释或中和胃酸，呕吐或抽出胃液能去除胃内酸性和胃酸，呕吐或抽出胃液能去除胃内酸性胃液的刺激，均可使疼痛缓解，提示疼痛胃液的刺激，均可使疼痛缓解，提示疼痛
8、的发生与胃酸有关。的发生与胃酸有关。二、抗酸分泌的药物治疗1.抗酸药在抗消化性溃疡药中，抗酸药运用最早，疗效类似于H2受体拮抗剂。目前仍是抗溃疡药物中主要大类，临床运用广泛。抗酸药在临床运用上包括消化性溃疡、上消化道溃疡、食管炎、非溃疡性消化不良等。2000版收载了三硅酸镁、氢氧化铝、氢氧化铝凝胶、氧化镁、碳酸氢钠、重质碳酸钠铝酸铋、枸橼酸铋钾及碳酸钙等传统抗酸药。1 .1 氧化铝本品口服仅少量肠内吸收，大部分粪便排出，起效慢，空腹服药作用继续20-30分钟，餐后1-2小时服药可延药效至3h。 本品有制酸、吸附、部分止血和维护溃疡面等作用，作用缓慢耐久，效能弱。适于胃酸过多症、胃及十二指肠溃疡
9、。 既可独用又可作复方制剂成分。但老年患者易引起低磷血症、骨质疏松和骨软化症等。1 .2 碳酸镁 本品制酸迅速、耐久，在12秒内可使胃酸液PH到达3，并能维持2.5小时。 其制酸作用不受胃蛋白酶影响，且与酸反响率为100%。 在临床上主要用于胃及十二指肠溃疡、胃酸过多、急性慢性胃炎等。另外还有镁加铝，铝镁加等新型抗酸剂。 这类新型抗酸剂与传统型相比中和速度快，且有较高缓冲才干，长期及过量服用不会引起碱血症、无腹泻、便秘等不良反响。五种抗酸药的比较2.H2受体拮抗剂H2受体拮抗剂能选择性阻断内源性或外源性组胺与其受体的结合，有效抑制胃酸的分泌。目前上市的有五种，分别是西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁
10、、尼札替丁、尼沙替丁。它们在抗酸强度、药代动力学参数和抑肝药酶P450等方面各有所不同，但临床疗效并无明显差别。其中以雷尼替丁和西咪替丁在近年来国内外运用最为广泛。2 .1 西咪替丁又名甲氰咪胍，商品名，泰胃美西咪替丁有明显抑制胃酸分泌的作用，能明显抑制根底和夜间胃酸分泌，亦能抑制因组胺、五肽胃泌素、胰岛素和试餐等所刺激的泌酸作用。 临床上单次口服30mg可使根底胃酸分泌减少至90% 以上,胃液PH 升至5.0，坚持2小时以上；使进五肽胃泌素所引起的胃酸分泌在3小时内减少70%-80% 左右。单次口服400mg几乎可阻断胃酸分泌。临床实验结果：口服1.0g/d(三餐各服0.2g，睡前0.4g)
11、 。4-8周十二指肠溃疡愈合率为70%-80%，胃溃疡的愈合率为66%-73%，抚慰剂对照组为40%-44%。故可看出该药对消化溃疡有一定效果。西咪替丁临床上主要用于溃疡病、上消化道出血、应急性溃疡、反流性食管炎以及慢性结肠炎等疾病的治疗。 近年来推崇夜间一次口服西咪替丁0.8g，比通常白天4次服法总量1.0g不仅总剂量小且不良反响减少。 还有西咪替丁和维生素A结合治疗4 周后溃疡愈合率达92.3%。 另外西咪替丁还用于治疗过敏性紫癜、病毒感染性疾病水痘、腮腺炎、带状疱等前列腺增生症、急性胰腺炎、甲状旁腺功能亢进症、慢性皮肤病等。2 .2 雷尼替丁RTD 雷尼替丁是第二代H2受体拮抗剂。能抑制
12、根底胃液分泌和抑制五肽胃泌素、组织胺和食物等诱发胃酸分泌。口服150mg后血药浓度1-3h达顶峰。平均为400ug/ml，继续作用8-12h，血浆半衰期为2-3h，生物利用度约50%。雷尼替丁的活性是CM 的4-9 倍。 其生物效价是CM的5-12 倍，而且RTD在体内不影响肝内某些氧化酶系统，与肝内P450 氧化酶的亲和力仅是CM的1/10 。对肝、肾功能无甚影响，且无抗雄性激素作用，不影响肾功能。它经过血脑屏障的量小，从而不导致精神错乱。 临床上RTD主要有以下2个方面的运用：用以治疗消化性溃疡。防治非甾体抗炎药对胃或十二指肠的损伤。研讨证明， RTD对消炎痛诱发的胃溃疡有对抗作用，其作用
13、与剂量相关。此外，RTD还用于防治各种缘由所致上消化道出血、反流性食管炎、胃泌素瘤等。而且 RTD的临床运用很平安，患者对RTD有很好的耐受性，未曾发生严重的不良反响。3.质子泵抑制剂PPIPPI是最新的胃酸抑制剂。 首先是瑞典公司的奥美拉唑，其次是日本武田的兰索拉唑，1994 年德国的泮托拉唑，1998 年日本卫材的雷贝拉唑。 PPI的药理作用是吸收入血液后，浓集于壁细胞的微管和微囊，在酸性环境中活化为亚磺酰胺代谢物与质子泵特异性结合，使质子泵不可逆地失活，从而具有明显抑制胃酸分泌的作用， PPI 治疗胃及十二指肠溃疡的位置已被国内外大量临床实际所确立、证明。3 .1 奥美拉唑本品用于与酸相
14、关的紊乱性疾病，已列入国家根本药物。 本品经过高选择性作用机制降低胃酸分泌，特异性地作用于胃黏膜壁细胞泌酸过程的末端，降低壁细胞中的H+/K+-ATP酶的活性,从而抑制根底胃酸和各种方式的应激胃酸的分泌。 该作用对酸的分泌抑制是可逆的，而对胃蛋白酶的分泌无直接影响。临床上主要用于治疗：十二指肠溃疡胃溃疡反流性食管炎幽门螺杆菌本品与2-3 种抗生素结合运用疗效很好。 目前有质子泵抑制剂加抗生素的二联疗法奥美拉唑+阿莫西林或克拉霉素，三联疗法奥美拉唑+阿莫西林+ 甲哨唑。不良反响有：胃肠道反响包括腹痛、腹胀、食欲减退、恶心、腹泻皮肤损害皮疹、皮肤瘙痒等 神经内分泌系统反响头痛、头晕、口干、失眠、疲
15、倦、嗜睡等肝脏反响 长期运用严重不良反响发生率与H2受体拮抗剂相近1.1%。 3.2兰索拉唑本品与奥美拉唑的药理作用类似，且用药单位价钱廉价，对由醋酸诱发的慢性胃及十二指肠溃疡愈合有显著促进作用，效果优于奥美拉唑。 临床运用：十二指肠溃疡胃溃疡反流性食管炎HP 本品可与HP 尿素酶中半胱胺酸上的巯基结合而抑制或根除HP，与抗生素合用对HP有较强的根除作用。不良反响为：腹泻、恶心、头痛及皮肤反响，少数可出现便秘、口渴。3 .3 泮托拉唑本品是选择性的PPI，经过抑制H+/K+-ATP酶而发扬抑酸作用，口服40mg本品能抑制根底、夜间及24h 胃酸分泌，使H+ 减少90%以上，且在弱酸环境下比奥美
16、拉唑、兰索拉唑均稳定，对经过P450 酶代谢的其他合用药物影响较小，疗效上明显高于雷尼替丁。临床运用：十二指肠溃疡胃溃疡反流性食管炎 HP 本品与2种抗菌药物结合运用治疗HP ，其疗效与其他PPI 与抗菌药物合用结果类似，HP感染根除率接近或至90% 以上。三、维护胃粘膜的药物治疗胃、十二指肠粘膜除了经常接触胃酸外，还遭到胃蛋白酶、 HP 、胆汁、乙醇、药物和其他有害物质的侵袭。消化性溃疡发生时，正常情况下胃、十二指肠粘膜具有的一系列防御和修复机制包括黏液碳酸氢盐屏障、胃粘膜屏障、粘膜血流量、前列腺素、表皮生长因子等失衡。胃粘膜维护药主要经过加强粘膜的防御和或修复作用，促进溃疡的愈合，目前广泛
17、用于胃肠道疾病的治疗。1.前列腺素衍生物 前列腺素E (PGE)具有明显维护胃黏膜细胞作用，并可轻度抑制胃酸分泌，但天然的PGE代谢快，不良反响多，不能运用于临床治疗。近年来合成的几种PGE的衍生物米索前列醇MP最为常用。MP可抑制根底胃酸分泌、受刺激后胃酸分泌和夜间胃酸分泌，抑制时间可继续3-6小时。 MP还具有细胞维护作用，这是PGE衍生物最为突出的作用。 MP可刺激维护性胃黏膜的黏液分泌，使黏液层增厚和碱性分泌液增多，促进和维持胃、十二指肠部分黏膜的血液循环，添加黏膜的含硫化合物和外表活性磷脂以及促进黏膜的DNA、RNA 和大分子物质的合成。 另外MP还对平滑肌有收缩作用。临床运用： 主
18、要用于治疗胃及十二指肠溃疡。 临床研讨阐明其疗效与西咪替丁类似，但MP不导致胃黏膜损害。 另外MP还广泛运用于妇产科如在终止早、中、晚妊娠、死胎引产、诱导分娩方面等，而且还可以预防放疗引起的组织损害。2 硫糖铝具有部分抗溃疡和细胞维护作用，但无抗酸作用。口服硫糖铝后，该药与蛋白质构成大分子复合覆盖于溃疡外表，构成一层维护屏障，阻止胃酸、胃蛋白酶和胆汁酸对溃疡的浸透，并能吸附胃蛋白酶和胆汁酸，抑制其活性。最新研讨证明本品有明显细胞维护作用，它能促进胃黏膜对黏液、重碳酸盐、巯基化合物、地诺前列酮 PGE 2 、上皮细胞生长因子的分泌，维护部分血管和黏液层的完好性，改善微循环，促进上皮细胞再生和增殖
19、，对抗白三烯和氧自在基等多种抗溃疡的作用。临床运用上本品对溃疡病的疗效与西咪替丁一样。对急性胃黏膜出血、应激性溃疡和反流性食管炎疗效也一定。不良反响主要为便秘，偶尔可致低磷酸血症。虽然本品是临床上运用多年的药物，但近年来的研讨对其疗效、抗溃疡的作用机理有了新的认识，其运用范围日趋广泛。四、根除幽门螺杆菌药物HP是常见的慢性细菌感染，在消化性溃疡发病中具有非常重要的位置。在我国感染率高低不一，约在50%-90% 之间。国内外大量研讨资料证明HP是慢性胃炎的一个重要致病缘由。 这能够与HP的尿素酶分解所产生的氨有关，所以杀灭HP是控制和根治HP阳性溃疡病的主要手段。目前尚无单一抗生素可以有效根除H
20、P ，因此开展了多种结合用药方案。根除HP的治疗方案大体上可分为以PPI为基础的方案和铋剂为根底的方案两大类，二者根除HP感染率达90% 左右。五、治疗新进展目前治疗消化性溃疡的疗法是在传统的酸中和、酸抑制、维护并促进溃疡面愈合、调理胃动力等根底上与抗菌药物联用。在制酸方面，近十多年来由于新型胃酸抑制剂的不断出现，如H2受体抑制剂、PPI奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等等有了长足的进展。普通采用二联或三联用药，甚至四联用药。 临床上对于普通性病例采用铋剂如CBS)、甲硝唑及抗生素呋喃唑酮、阿莫西林、黄连素、四环素等配合以H2受体抑制剂；比较严重的病例，那么用质子泵抑制剂与抗菌药物联用，使根除率达80% 以上。小结及展望抗消化溃疡药已有多年的临床运用及研讨，从抗酸药到最新的质子泵抑制剂，从单一用药到结合用药，使消化性溃疡的治愈率大大提高、复发率显著降低，同时也使某些难治性溃疡得以根治。 虽然目前的药物还不能完全满足我们的要求，但经过不断的改良和完善，置信今后会有一个光明的前景。 新的抗溃疡药的开展和药物的结合治疗将会在人们治愈溃疡病和防止溃疡复发方面发扬更大的作用。谢谢
