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1、VAN3201110170482011抗革兰阳性菌抗革兰阳性菌专家共识解读专家共识解读VAN320111017048革兰氏染色VAN320111017048肽聚糖肽聚糖(peptidoglycan)革兰阳性菌肽聚糖革兰阳性菌肽聚糖聚糖骨架、四肽侧链、聚糖骨架、四肽侧链、五肽交联桥五肽交联桥青霉素作用点溶菌酶作用点N-乙酰葡糖胺N-乙酰胞壁酸VAN320111017048革兰阴性菌肽聚糖革兰阴性菌肽聚糖聚糖骨架、四肽侧链聚糖骨架、四肽侧链肽聚糖肽聚糖(peptidoglycan)VAN320111017048革兰阳性菌细胞壁特殊组分革兰阳性菌细胞壁特殊组分壁磷壁酸膜磷壁酸VAN320111017
2、048革兰阴性菌细胞壁特殊组分革兰阴性菌细胞壁特殊组分VAN320111017048G+菌细胞壁菌细胞壁G-菌细胞壁菌细胞壁细胞膜细胞膜肽聚糖肽聚糖外外膜膜磷壁酸磷壁酸脂多糖脂多糖G+菌和G-菌细胞壁比较VAN320111017048革兰阳性菌与革兰阴性菌细胞壁革兰阳性菌与革兰阴性菌细胞壁 区别要点区别要点 革兰阳性菌革兰阳性菌 革兰阴性菌革兰阴性菌肽聚糖组成肽聚糖组成 聚糖骨架、四肽侧链、五肽交联桥聚糖骨架、四肽侧链、五肽交联桥 聚糖骨架、四肽侧链聚糖骨架、四肽侧链 肽聚糖层数肽聚糖层数 可多达可多达50层层 仅仅1-2层层肽聚糖含量肽聚糖含量 占细胞壁干重占细胞壁干重50%-80% 占细胞
3、壁干重占细胞壁干重5%-10% 强度强度 较坚韧，三维立体结构较坚韧，三维立体结构 较疏松，二维平面结构较疏松，二维平面结构 磷壁酸磷壁酸 有有 无无 外膜外膜 无无 有有青霉素、溶菌酶青霉素、溶菌酶 敏感敏感 不敏感不敏感VAN320111017048常见的G+菌粪肠球菌粪肠球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌屎肠球菌屎肠球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌VAN320111017048在美国导致全身感染的G+正在增加VAN320111017048上海地区医院病原菌分离率变化趋势上海地区医院病原菌分离率变化趋势（ 2002-2006 ）朱德妹，等. 2006年上海地区细菌耐药性监测. 中国感
4、染与化疗杂志, 2007; 7(6):393-399; 朱德妹，等. 2002 年上海地区医院细菌耐药性监测. 中华传染病杂志, 2004; 22(3):154-159朱德妹，等. 2005年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2006; 6(6):371-376朱德妹，等. 2004年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2005; 5(4):195-200朱德妹，等. 2003年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2005; 5(1):4-12N=22849革兰阴性菌革兰阴性菌N=22158N=26890 N=30636N=31316VAN32011101
5、7048上海5年革兰阳性菌耐药监测对经验治疗价值革兰阳性菌逐步增多2002-2006年从30.4%升高到36.4%革兰阴性菌的比例逐步减少2002-2006年从69.6%降低到63.6%MRSA分离率从2003年的59.8%升高到2006年的64.6%MRCNS分离率从75.3%稳步升高到82.2%青霉素不敏感肺炎链球菌的耐药率也在升高VRE很罕见革兰阳性菌比较常见的来源是：血液呼吸道分泌物伤口分泌物尿液朱德妹，等. 2006年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2007; 7(6):393-399; 朱德妹，等. 2002 年上海地区医院细菌耐药性监测. 中华传染病杂志, 200
6、4; 22(3):154-159朱德妹，等. 2005年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2006; 6(6):371-376朱德妹，等. 2004年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2005; 5(4):195-200朱德妹，等. 2003年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2005; 5(1):4-12VAN320111017048近年来出现多重耐药球菌耐甲氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐甲氧西林肠球菌（耐甲氧西林肠球菌（MRSE）耐万古肠球菌（耐万古肠球菌（VRE）耐青霉素肺炎链球菌（耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）VAN3201110
7、17048葡萄球菌的分类MRS 耐甲氧西林葡萄球菌MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRCNS 耐甲氧西林凝固霉阴性葡萄球菌MSSA 对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌MSCNS 对甲氧西林敏感凝固霉阴性葡萄球菌VAN320111017048萄葡球菌对甲氧西林耐药的含义葡萄球菌（包括金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌）对甲氧西林耐药，其含义是：对所有-内酰胺类抗生素耐药对绝大多数大环内酯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等同时耐药治疗药物应首选糖肽类抗生素NCCLS提示：确定或怀疑提示：确定或怀疑MRS感染，应首选糖肽类抗生素治疗，感染，应首选糖肽类抗生素治疗，-内内酰胺类即使体外药敏结果为敏感，也要避免使用，因
8、为治疗过程中可能酰胺类即使体外药敏结果为敏感，也要避免使用，因为治疗过程中可能出现耐药而失败出现耐药而失败VAN320111017048MRSA基本特点医源性MRSA感染多发生在于医院或者医疗机构中，特别常见于老年人和危重患者。MRSA感染主要涉及肺炎、皮肤、软组织感染、血液感染及骨感染等。MRSA传播几乎总是通过直接或者间接与MRSA感染患者接触所致金黄色葡萄球菌（SA）通常寄宿在皮肤或者鼻腔（25%-30%） 1.摘自CDC. Available at: http:/www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_mrsa_ca_clinicians.html#1.2.Tambyah
9、 PA, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24:436-8. 3.Campbell AL, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24:427-30.VAN320111017048MRSA在全球广泛流行VAN320111017048VAN320111017048中国医院感染MRS的分离率 1.朱德妹等.中华传染病杂志.1988；6:2-6 2. 2. 聂华等. 天津医药. 1989；12：738-40. 3. 汪复等. 中华内科杂志.1999;38(11):729-32 4. 汪复等，中华医学
10、杂志.2001；81(1)：17-9. 5. 叶惠芬等. 中华传染病杂志. 2002；20(5)：265-69 6. 申正义等. 中国预防医学杂志. 2001;2(3):185-7 7.朱德妹等.中华传染病杂志.2004;22(3):154-59. 8. 叶惠芬等. 中国抗感染化疗杂志.2005;5(1):29-32. 9.朱德妹等. 中国抗感染化疗杂志.2005;5(4):195-200. 1123456789VAN320111017048几年来我国临床MRSA分离率呈显著增高趋势VAN320111017048MRSA流行病学特点正在发生变化：流行病学特点正在发生变化：医院获得性和社区获得性
11、医院获得性和社区获得性MRSA感染感染 MRSA流行病学特点正在发生变化 以往MRSA感染多限于为在医院内发生 最近几年，社区获得性MRSA感染在美国、法国 、澳大利亚和日本越来越受到关注 CA-MRSA与HA-MRSA感染菌株存在差异 缺乏典型的与MRSA定植或感染有关的高危因素 社区获得性MRSA感染菌株通常仅对-内酰胺类抗生素耐药 通过脉冲场凝胶电泳分类发现：社区获得性MRSA感染菌株的基因类型与典型的医院获得性MRSA感染菌株不同VAN320111017048医院内医院内MRSA感染的危险因素感染的危险因素1既往使用过抗生素，特别是： 氟喹诺酮类/氨基糖苷类/头孢菌素类 长期住院 IC
12、U患者 严重基础疾病 皮炎,如湿疹 烧伤病房患者 胰岛素依赖型糖尿病 长期腹膜透析/血液透析 静脉注射毒品1. Boyce JM. Clin Updates Infect Dis. 2003 ;6:1-61. Boyce JM. Clin Updates Infect Dis. 2003 ;6:1-6VAN320111017048MRSA感染的危害VAN320111017048MRSA感染的控制感染的控制大范围控制MRSA感染的措施筛选高危患者提高菌株分离技术将培养阳性的患者分类集中消除定植问题接触MRSA后的跟踪观察规范微生物操作流程大多数MRSA感染是通过医护人员的手传播的强调洗手和手部消
13、毒的重要性VAN320111017048洗手是卫生系统中防止医源性病原菌传播和细菌耐药性产生的最重要因素VAN320111017048洗手是卫生系统中防止医源性病原菌传播和细菌耐药性产生的最重要因素VAN320111017048洗手和手部消毒VAN320111017048金葡菌引起常见感染的构成感染部位构成菌血症和心内膜炎20%-60%烧伤感染常见胃肠道感染有争议，高估肺炎20%手术部位感染19%泌尿道感染少见，标准？IV插管相关感染7天)或严重中性粒细胞缺乏(ANC（中性粒细胞减少）100细胞/mm3)和/或存在明显的内科合并病，如低血压、肺炎、新发腹痛或神经系统变化的高危患者，应尽早住院进
14、行经验性抗感染治疗。经验性抗感染治疗首先考虑使用抗革兰氏阴性杆菌的广谱抗生素ANC=中性粒细胞减少FREIFELDAG,BOWEJ,SEPKOWITZKA.,etal.Clinicalpracticeguidelinefortheuseofantimicrobialagentsinneutropenicpatientswithcancer:2010UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericaJ.ClinInfectDis,2011,52(4):427431.VAN320111017048MRSA经验性治疗指征任一部位的皮肤或软组织感染临床疑有严重导
15、管相关感染(例如经导管输液时发冷或寒颤和导管出入部位周围蜂窝织炎)X线摄片检查确认的肺炎严重粘膜炎，尤其是应用氟喹诺酮类药物预防耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或耐青霉素肺炎链球菌定植在最终鉴定和敏感性检测结果出来前，血培养革兰氏阳性细菌阳性血液动力学不稳定或有其他严重脓毒症证据治疗指征FREIFELDAG,BOWEJ,SEPKOWITZKA.,etal.Clinicalpracticeguidelinefortheuseofantimicrobialagentsinneutropenicpatientswithcancer:2010UpdatebytheInfectiousDiseasesSocie
16、tyofAmericaJ.ClinInfectDis,2011,52(4):427431.VAN320111017048发热和中性粒细胞缺乏期间调整抗菌药物的选择 革兰阳性菌感染部位和/或分离出MRSA应加用抗MRS药物中性粒细胞缺乏伴发热患者初始应用标准剂量的抗革兰氏阴性菌广谱抗生素治疗后血液动力学仍不稳定者，应扩大抗菌谱，包括覆盖耐药革兰氏阴性、革兰氏阳性和厌氧细菌及真菌在内的抗菌药物，此时可以选用抗MRS药物FREIFELDAG,BOWEJ,SEPKOWITZKA.,etal.Clinicalpracticeguidelinefortheuseofantimicrobialagentsi
17、nneutropenicpatientswithcancer:2010UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericaJ.ClinInfectDis,2011,52(4):427431.VAN320111017048MRSA感染治疗MRSA诊治使用疗程儿科其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染中性粒细胞减少伴发热中枢神经系统感染血流感染肺炎VAN320111017048骨关节感染 一、化脓性骨髓炎抗菌治疗前先留取相应标本送细菌培养以尽早明确病原菌和药敏结果尽早开始抗生素经验治疗，根据患者个体情况可选择胃肠外、口服或先胃肠外继以口服应同时进行外科清
18、创去除死骨或异物，但通常不需外科处理治疗MRSA骨髓炎的疗程至少8周经验治疗初始推荐后续治疗化脓性骨髓炎万古霉素1.0q12h或达托霉素6mg/kgqd静脉滴注复方磺胺甲噁唑2片bid首剂加倍联合利福平600mgqd、利奈唑胺600mgbid或克林霉素600mgtid口服可在上述抗生素的基础上加用利福平口服VAN320111017048骨关节感染 二、化脓性关节炎治疗需全身应用抗菌药物，并予以关节引流应尽早予以经验治疗需先抽取关节腔渗出液或脓液进行涂片革兰染色及细菌培养依据革兰染色结果、年龄及危险因素选用抗菌药物革兰染色阳性经验治疗选用的抗菌药物应覆盖金葡菌和链球菌属化脓性关节炎的抗感染治疗，
19、参考骨髓炎建议疗程3-4周LIUC,BAYERA,COSGROVESE,etal.Clinicalpracticeguidelinesbytheinfectiousdiseasessocietyofamericaforthetreatmentofmethicillin-resistantStaphylococcusaureusinfectionsinadultsandchildrenJ.ClinInfectDis,2011,52(3):e18-55.VAN320111017048骨关节感染 三、人工装置相关骨关节感染类型初始推荐后续治疗早发(3周者及时清创并移除装置脊柱植入物感染早发感染(放置
20、植入物后30天)移除人工装置部分病例可联合或不联合利福平，特别是不能移除装置时LiuC,etal.ClinicalPracticeGuidelinesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericafortheTreatmentofMethicillin-ResistantStaphylococcusAureusInfectionsinAdultsandChildren.CID2011:52(3):e18-55.VAN320111017048MRSA感染治疗MRSA诊治使用疗程儿科其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染中性粒细胞减少伴发热中枢神经系统感染血流
21、感染肺炎VAN320111017048MRSA感染性心内膜炎药物选择*首先对血，伤口，导线，埋藏部位及泵尽可能做培养类型首选治疗备选治疗自体瓣膜感染性心内膜炎瓣膜病或先天性心脏病(非静脉吸毒者)青霉素、氨苄西林、萘夫西林或苯唑西林+庆大霉素万古霉素+庆大霉素自体瓣膜感染性心内膜炎(静脉吸毒者)无右心心内膜炎万古霉素或达托霉素人工瓣膜感染性心内膜炎早期(术后2个月)万古霉素+庆大霉素+利福平后期(术后2个月)起搏器或除颤器感染去除装置+万古霉素+利福平去除装置+达托霉素利福平化脓性心包炎万古霉素+环丙沙星万古霉素+头孢吡肟心室辅助装置相关性感染*万古霉素+环丙沙星或左氧氟沙星+氟康唑800mgI
22、VqdLIUC,BAYERA,COSGROVESE,etal.Clinicalpracticeguidelinesbytheinfectiousdiseasessocietyofamericaforthetreatmentofmethicillin-resistantStaphylococcusaureusinfectionsinadultsandchildrenJ.ClinInfectDis,2011,52(3):e18-55.GilbertDN,MoelleringRC,EliopoulosMG.TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy.41ed.Sper
23、ryville,VA:AntimicrobialTherapy,Inc;2011.VAN320111017048感染性心内膜炎二、人工瓣膜感染性心内膜炎血培养结果首选治疗表皮葡萄球菌阳性者万古霉素+利福平+庆大霉素1mg/kgIVq8h，14dMSSA萘夫西林+利福平或+庆大霉素MRSA万古霉素+利福平+庆大霉素1mg/kgIVq8h，14dVAN320111017048MRSA感染治疗第三部分：MRSA诊治使用疗程儿科其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染中性粒细胞减少伴发热中枢神经系统感染血流感染肺炎VAN320111017048皮肤及软组织MRSA感染治疗大多CA-MRSA对复发复
24、方磺胺甲噁唑敏感和四环素类敏感，但需在24-48小时后重新评估以判断疗效如对以上药物过敏或者无临床应答，可考虑换用万古霉素等药物万古霉素成人：1.5-2.0g/天，分2-3次给药儿童：40mg/kg/天，分3-4次静脉给药推荐疗程为7-14天类型治疗推荐一般情况下轻度感染半合成青霉素一代或二代头孢菌素大环内酯类或克林霉素青霉素过敏或MRSA万古霉素、利奈唑胺或达托霉素STEVENSDL,BISNOAL,CHAMBERSHF,etal.Practiceguidelinesforthediagnosisandmanagementofskinandsoft-tissueinfectionsJ.Cli
25、nInfectDis,2005,41(10):13731406.VAN320111017048MRSA感染治疗MRSA诊治使用疗程儿科其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染中性粒细胞减少伴发热中枢神经系统感染血流感染肺炎VAN320111017048抗MRSA治疗指征1类型治疗推荐说明cSSSTI（复杂性皮肤软组织感染）或SSTIs存在有并发菌血症高度危险者万古霉素或利奈唑胺效果不佳但对万古霉素敏感患者可继续万古霉素并联合利福平或夫西地酸MRSA菌血症和/或感染性心内膜炎万古霉素+利福平1.无并发症的MRSA菌血症2周2.有高危因素合并感染性心内膜炎 4-6周MRSA肺炎(CA-MRSA
26、/HA-MRSA)万古霉素或利奈唑胺MRSA骨关节感染手术清创及软组织脓肿引流急性出血性MRSA骨髓炎与化脓性关节炎万古霉素或克林霉素CSSTI=复杂性皮肤软组织感染VAN320111017048抗MRSA治疗指征2*并发症还包括：脑膜下积脓、脑膜外积脓、海绵窦和/或硬脑膜静脉窦脓毒性栓塞类型治疗推荐MRSA中枢神经系统感染万古霉素+美罗培南利福平1.脑积水引流管感染先取出引流管直至脑脊液重复培养阴性后再予置入2.脑脓肿*等并发症同时外科及时干预和切开引流新生儿MRSA感染1.轻症足月新生儿脓疱病局部莫匹罗星2.早产儿或出生体重儿脓疱病或感染病灶广泛足月新生儿万古霉素，克林霉素等3.新生儿MR
27、SA脓毒症万古霉素，克林霉素等VAN320111017048儿科:万古霉素在各种MRSA感染中的使用万古霉素每日使用剂量必须分次使用推荐万古霉素的治疗剂量是每次15mg/kg(据实际体重)q6hiv分次用药至第4次给药前测定万古霉素血清谷浓度最佳值应达到1520mg/L(AUC024/MIC400mgh/L)感染部位治疗时间cSSTI5-10dMRSA菌血症及感染性心内膜炎2-6周MRSA化脓性关节炎至少3-4周MRSA化脓性骨髓炎至少4-6周MRSA脑膜炎至少2周并发脑脓肿硬膜下积脓硬膜外脓肿者延长至4-6周CSSTI=复杂性皮肤软组织感染VAN320111017048中性粒细胞缺乏伴发热患
28、儿 选用抗MRSA治疗指征1.血液动力学不稳定或有严重脓毒症证据者2.胸X线片证实为肺炎者3.血培养已初步证实为革兰阳性菌，尽管尚未最后确认和进行药敏试验者4.临床怀疑为严重导管相关性感染者5.身体任何部位皮肤软组织感染者6.有MRSAVRE或PRSP定植者7.严重粘膜炎症者FREIFELDAG,BOWEJ,SEPKOWITZKA.,etal.Clinicalpracticeguidelinefortheuseofantimicrobialagentsinneutropenicpatientswithcancer:2010UpdatebytheInfectiousDiseasesSociety
29、ofAmericaJ.ClinInfectDis,2011,52(4):427431.VAN320111017048MRSA感染治疗MRSA诊治使用疗程儿科其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染中性粒细胞减少伴发热中枢神经系统感染血流感染肺炎VAN320111017048万古霉素在各种MRSA感染中的使用疗程感染类型感染类型治疗时间治疗时间血流感染血流感染非复杂性2周复杂性4-6周儿童2-6周中枢神经系统感染中枢神经系统感染脑膜炎2周脑脓肿、硬膜下积脓和硬脊膜下脓肿4-6周细菌性海绵窦或静脉窦栓塞4-6周VAN320111017048万古霉素在各种MRSA感染中的使用疗程感染类型感染类型治疗时间治疗时间中性粒细胞减少伴发热持续直至ANC0.5109/L骨关节感染骨关节感染化脓性骨髓炎至少8周化脓性关节炎3-4周心内膜炎心内膜炎天然瓣膜感染性2周人工瓣膜感染性2周皮肤与软组织感染1-2周
