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1、CKDCKD患者血管钙化的防治患者血管钙化的防治1lCKDCKD患者血管钙化的定义及危害患者血管钙化的定义及危害lCKDCKD患者血管钙化的风险因素患者血管钙化的风险因素lCKDCKD患者血管钙化的具体机制患者血管钙化的具体机制lCKDCKD患者血管钙化的防治患者血管钙化的防治 提 纲2CKDCKD患者的血管钙化患者的血管钙化*中层钙化起自内弹力板，没有脂质负荷的巨噬细胞和内膜增生中层钙化起自内弹力板，没有脂质负荷的巨噬细胞和内膜增生*血管中层厚度增加，动脉僵硬，顺应性降低血管中层厚度增加，动脉僵硬，顺应性降低*收缩压升高，舒张压降低，脉压增大，脉搏速度增快收缩压升高，舒张压降低，脉压增大，脉
2、搏速度增快*动脉扩张受损，后负荷加重，左心室肥厚，影响冠状动脉灌注动脉扩张受损，后负荷加重，左心室肥厚，影响冠状动脉灌注血管中层钙化（血管中层钙化（Mncheberg sclerosis）3CKDCKD患者的血管钙化患者的血管钙化血管内膜的钙化血管内膜的钙化*发生于大血管和冠状动脉，伴有脂质负荷的巨噬细胞和内膜增生，均有发生于大血管和冠状动脉，伴有脂质负荷的巨噬细胞和内膜增生，均有动脉粥样硬化，是动脉粥样硬化的标志动脉粥样硬化，是动脉粥样硬化的标志*冠状动脉钙化（冠状动脉钙化（CAC）是有组织的主动调节过程，与骨形成相似。）是有组织的主动调节过程，与骨形成相似。4CKDCKD患者的动脉钙化患者
3、的动脉钙化动脉粥样硬化钙化动脉粥样硬化钙化动脉内膜钙化动脉内膜钙化Mnkeberg 动脉钙化动脉钙化动脉中膜钙化动脉中膜钙化5CKDCKD患者的动脉钙化患者的动脉钙化6CKDCKD患者的动脉钙化患者的动脉钙化7CKDCKD患者血管钙化和患者血管钙化和CVDCVD死亡率死亡率*CKD患者常存在不同程度的血管钙化，常因血管疾病死亡患者常存在不同程度的血管钙化，常因血管疾病死亡*透析透析20年和年和50岁以上透析病人，岁以上透析病人，100有血管钙化有血管钙化*血管钙化是血管钙化是CVD死亡率的死亡率的强预示标志强预示标志*CKD患者患者25以上死于以上死于CVD，是一般人群，是一般人群CVD死亡率
4、的死亡率的12倍倍J Bras Nefrol 2013;35(2):147-1618CKDCKD病人病人CVDCVD的危险因素的危险因素传统危险因素传统危险因素老年老年男性男性高血压高血压糖尿病糖尿病吸烟吸烟高高LDL胆固醇胆固醇高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症活动少活动少CVD家族史家族史左心室肥厚左心室肥厚停经停经遗传易感性遗传易感性尿毒症相关危险因素尿毒症相关危险因素高磷血症高磷血症CaP乘积增大乘积增大高高PTH维生素维生素D治疗治疗炎症（炎症（CRP）氧化应激氧化应激营养不良营养不良容量负荷过度容量负荷过度慢性贫血慢性贫血白蛋白尿白蛋白尿未经常用未经常用ACEI、ARB、B及降及
5、降脂药脂药9lCKDCKD患者血管钙化的危害患者血管钙化的危害lCKDCKD患者血管钙化的风险因素患者血管钙化的风险因素lCKDCKD患者血管钙化的具体机制患者血管钙化的具体机制lCKDCKD患者血管钙化的防治患者血管钙化的防治 提 纲10尿毒症性动脉钙化的危险因素尿毒症性动脉钙化的危险因素女性女性种族种族肥胖肥胖高高PTH水平水平高磷血症高磷血症CaP乘积大乘积大低白蛋白血症低白蛋白血症11体内和体外试验促进或抑制骨外钙化的因素体内和体外试验促进或抑制骨外钙化的因素促进因素促进因素年龄年龄透析时间透析时间无机磷和无机磷和CaP乘积乘积钙负荷钙负荷 口服钙、含钙的磷结合剂口服钙、含钙的磷结合剂
6、维生素维生素D3糖尿病、糖尿病、AGE血清纤维蛋白原、血清纤维蛋白原、CRP增高、白蛋白降低增高、白蛋白降低炎症细胞因子炎症细胞因子 TNF修饰的修饰的LDL高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症雌激素雌激素地塞米松地塞米松瘦素瘦素遗传遗传12抑制因素抑制因素镁离子镁离子HDLPTH相关蛋白（相关蛋白（PTHrP）骨桥蛋白骨桥蛋白骨形成蛋白骨形成蛋白7（BMP7）无机焦磷酸盐无机焦磷酸盐基质基质Gla蛋白（蛋白（MGP）FetuinA13lCKDCKD患者血管钙化的危害患者血管钙化的危害lCKDCKD患者血管钙化的风险因素患者血管钙化的风险因素lCKDCKD患者血管钙化的具体机制患者血管钙化的具
7、体机制lCKDCKD患者血管钙化的防治患者血管钙化的防治 提 纲14血管钙化的机制血管钙化的机制血管沉积的钙核心是羟磷灰石结晶体（血管沉积的钙核心是羟磷灰石结晶体（Ca3PO4CaOH2），在），在囊泡形成。囊泡是凋亡的泡沫细胞和血管平滑肌细胞碎片，主要存在于细胞囊泡形成。囊泡是凋亡的泡沫细胞和血管平滑肌细胞碎片，主要存在于细胞外基质。钙磷负荷生成羟磷灰石结晶，促进细胞外基质矿化，此机制与骨形外基质。钙磷负荷生成羟磷灰石结晶，促进细胞外基质矿化，此机制与骨形成和重塑机制相似成和重塑机制相似J Am Soc Nephrol 24: 179189, 201315磷、钙促进血管平滑肌细胞矿化磷、钙促
8、进血管平滑肌细胞矿化*血磷增高直接刺激钠依赖的磷共转运体血磷增高直接刺激钠依赖的磷共转运体Pit1，促进细胞摄取磷。，促进细胞摄取磷。*细胞内磷升高改变血管平滑肌细胞的结构与功能，生成有矿化活性的细胞外细胞内磷升高改变血管平滑肌细胞的结构与功能，生成有矿化活性的细胞外基质基质*CaP乘积加大促进基质生成磷灰石结晶乘积加大促进基质生成磷灰石结晶16血磷升高是血管钙化的始动环节血磷升高是血管钙化的始动环节节死亡率增加死亡率增加17血磷升高对各部位血管的危害血磷升高对各部位血管的危害血磷每升高血磷每升高1mg/dl死亡风险增加死亡风险增加18%18%冠状动脉钙化增加冠状动脉钙化增加21%21%主动脉
9、钙化增加主动脉钙化增加25%25%胸主动脉钙化增加胸主动脉钙化增加33%33%二尖瓣钙化增加二尖瓣钙化增加62%62%血磷每升高血磷每升高1mg/dl1mg/dl，对冠脉钙化造成的危险相当于多透析对冠脉钙化造成的危险相当于多透析2.52.5年年J Am Soc Nephrol 24: 179189, 201318血血 钙钙*高钙血症水平（高钙血症水平（2.6mM),可促进血管平滑肌细胞表型转化与矿化可促进血管平滑肌细胞表型转化与矿化*血钙升高刺激血管平滑肌细胞释放有矿化活性的基质囊泡血钙升高刺激血管平滑肌细胞释放有矿化活性的基质囊泡,刺激基质矿化刺激基质矿化*血钙升高调节血管平滑肌细胞对磷的敏
10、感性血钙升高调节血管平滑肌细胞对磷的敏感性J Am Soc Nephrol 24: 179189, 201319PTHPTH*血管钙化是骨形成的另一种形式。是异位的骨形成。增加骨形成的因素血管钙化是骨形成的另一种形式。是异位的骨形成。增加骨形成的因素促进血管钙化，促进骨吸收的因素防止甚至逆转血管钙化促进血管钙化，促进骨吸收的因素防止甚至逆转血管钙化*PTH升高可促进血管壁类骨质形成从而加重血管钙化升高可促进血管壁类骨质形成从而加重血管钙化20lCKDCKD患者血管钙化的危害患者血管钙化的危害lCKDCKD患者血管钙化的风险因素患者血管钙化的风险因素lCKDCKD患者血管钙化的具体机制患者血管钙
11、化的具体机制lCKDCKD患者血管钙化的防治患者血管钙化的防治 提 纲21血管钙化的治疗血管钙化的治疗*已发生钙化很难治疗，瓣膜钙化手术后，很快再发生钙化已发生钙化很难治疗，瓣膜钙化手术后，很快再发生钙化*成功的肾移植也不能阻止钙化的进展成功的肾移植也不能阻止钙化的进展*软组织钙化通过增加透析剂量，甲状旁腺切除、降低软组织钙化通过增加透析剂量，甲状旁腺切除、降低CaP乘积；乘积；*主要是通过各种方式使主要是通过各种方式使CKD患者钙磷代谢指标达到目标值患者钙磷代谢指标达到目标值22目标范围目标范围分期分期 PTH目标范围目标范围钙、磷维持水平钙、磷维持水平Ca*P3期期35-70pg/ml(3
12、.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同同 上上5期期150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl*(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)根据根据CKD的不同分期，通过控制饮食、加强透析、药物治疗，的不同分期，通过控制饮食、加强透析、药物治疗，将将PTH、Ca、P维持相应的正常水平维持相应的正常水平* 血钙应以矫正钙浓度为标准血钙应以矫正钙浓
13、度为标准 矫正钙血清总矫正钙血清总Ca 0.8(4-白蛋白浓度白蛋白浓度g/dl)* CKD5期患者期患者 血血Ca. P. 浓度应尽量接近目标值的低限为佳。浓度应尽量接近目标值的低限为佳。钙磷乘积：钙磷乘积： Ca P70pg/ml，4期期110pg/ml，5期期300pg/ml ）治疗前纠正钙、磷水平异常，治疗前纠正钙、磷水平异常， 使使Ca P1000pg/ml,3PTH 1000pg/ml,37ug7ug，每周，每周2 23 3次，口服次，口服PTH 1000pg/ml, 4PTH 1000pg/ml, 46ug6ug，每周，每周2 2次（次（8 812ug/w12ug/w） 活性维生
14、素活性维生素活性维生素活性维生素D D D D的使用方法的使用方法的使用方法的使用方法31III、剂量调整、剂量调整若若iPTHiPTH降低至目标范围，可减少原剂量的降低至目标范围，可减少原剂量的 25-50% 25-50%，或隔日服用。根据，或隔日服用。根据iPTHiPTH水平调整剂量，最终选择最小剂量维持水平调整剂量，最终选择最小剂量维持PTHPTH在在目标范围目标范围. .若若iPTHiPTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的水平没有明显下降，则增加原来剂量的25-50%25-50%。治疗。治疗4 48 8周后周后iPTHiPTH仍无仍无下降，可继续加大剂量；小剂量持续给药可改为大剂量间
15、歇疗法下降，可继续加大剂量；小剂量持续给药可改为大剂量间歇疗法. .原则上应以最小的原则上应以最小的VitD3剂量，维持血剂量，维持血PTH、Ca、P 在合适的目标范围，并避免不良反应。在合适的目标范围，并避免不良反应。活性维生素活性维生素活性维生素活性维生素D D D D的使用方法的使用方法的使用方法的使用方法32血管钙化增加血管钙化增加CKDCKD患者患者CVDCVD的风险，临床需密切关注的风险，临床需密切关注调节的是调节的是CaCa、P P、PTHPTH，治疗的是血管钙化，影响的是全身脏器，治疗的是血管钙化，影响的是全身脏器钙磷代谢的调节：注意早、小、目标、持久战钙磷代谢的调节：注意早、
16、小、目标、持久战早：早期，血管钙化的监测要早，治疗要早。早：早期，血管钙化的监测要早，治疗要早。小：适当，无论是钙剂、磷结合剂，活性维生素小：适当，无论是钙剂、磷结合剂，活性维生素D D剂量要从小（剂量）开始，并剂量要从小（剂量）开始，并以相对小的剂量维持达到目标值。以相对小的剂量维持达到目标值。 目标：治疗前，治疗中，都不要忘记我们的目标范围。目标：治疗前，治疗中，都不要忘记我们的目标范围。 PTH PTH不要抑制过渡，不要抑制过渡，CaCa， P P之值不要维持过高。之值不要维持过高。持久战：药物纠正钙磷代谢紊乱疗程长，要坚持治疗持久战：药物纠正钙磷代谢紊乱疗程长，要坚持治疗, ,达标后也要追踪达标后也要追踪. .总总总总 结结结结33
