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1、小卒中的早期高复发风险及积极干预策略Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望主要内容小卒中，大流行小卒中后的短期卒中复发风险极高小卒中短期复发风险的评估手段小卒中短期复发风险的早期积极干预小卒中的概念发展1955年1970年近30年2008年2010年2012年小卒中概念在TheJournalofGerontology杂志上首次提出，但无完整定义Perdue等首次提出小卒中概念，指脑卒中达峰时患者仅表现为轻微稳定的神经功能缺损，持续时间略长，随访时大多可恢复小卒中的概念日趋明
2、确世界卒中日提出“小卒中，大麻烦”的口号，将小卒中的研究推向了新的高潮Whatisminorstroke什么是小卒中，Stroke杂志Apracticaldefinitionofminorstroke，NeurolSci杂志从临床实践的角度看小卒中定义小卒中的定义Urs Fischer. Stroke. 2010;41:661-666allpatientswithascore0or1oneverybaselineNIHSSscoreitem,exceptlevelofconsciousnessitems(items1ato1c),whichmustbe0;NIHSS每一项必须是0,或1.意识各
3、项必须是0allpatientswithbaselineNIHSS3.NIHSS总分3分AarhusTIA研究TIA和小卒中占所有缺血性脑血管病的65%Neuroepidemiology 2013;40:5055大规模人群研究n=258,128德国阿尔鲁斯的一项人群研究，入选2007年3月至2008年2月间入院的TIA或急性缺血性脑卒中患者，并调查TIA和脑卒中的发生率及流行特征。AarhusTIA研究TIA和小卒中在缺血性卒中的比例越来越高Neuroepidemiology 2013;40:5055德国阿尔鲁斯的一项人群研究，入选2007年3月至2008年2月间入院的TIA或急性缺血性脑卒中
4、患者，并调查TIA和脑卒中的发生率及流行特征。中国有多少小卒中患者？Stroke. 2010;41:2491-2498中国国家卒中登记2007-2008前瞻性住院队列瑞士洛桑卒中登记2003-2008前瞻性住院队列小卒中后卒中发病风险明显增高英国前瞻性队列研究表明小卒中后卒中发病风险均明显增高小卒中发生后7天、1个月、2个月、3个月卒中发病风险均高于TIATIA：一过性脑缺血BMJ. 2004 February 7; 328(7435): 326.Coull A J et al. BMJ 2004;328:326 小卒中后7天内卒中复发风险高达约12%!Coull A, et al.BMJ.2
5、004;328:326-328; 7天1个月3个月卒中发生率（%）牛津血管研究，基于人群的前瞻性队列研究，纳入英国牛津郡9个家庭卫生中心174例小卒中/TIA患者小卒中/TIA时间后小卒中后48h内发生卒中风险最高!0510152025303501234567891011121314Days患者比例小卒中/TIA后48h内发生卒中风险最高应快速诊断、尽早启动抗血小板治疗4项队列研究，2416例缺血性卒中患者23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史17%发生在卒中发作当天9%发生在卒中发作前一天43%发生在卒中发作事件的七天内Neurology2005;64:817-20.小卒中短期复发（1
6、4天，90天）的危险因素中国数据J Natl Med Assoc. 2012;104:331-3352006年年8月至月至2009年年1月间入选月间入选620例例TIA或小卒中患者，使用逻辑回归分析评估卒中复发的危险因素。或小卒中患者，使用逻辑回归分析评估卒中复发的危险因素。TIA和小卒中患者非致残性卒中复发的危险因素包括：症状持续超过1小时，言语功能障碍，四肢无力，BMI超过25kg/m2，既往脑血管事件病史，超声发现颈动脉斑块小卒中后短期复发风险其他卒中后风险缺血组织仍处于不稳定病理生理学的风险状态；不稳定斑块会导致新的血栓栓塞事件或者事件复发。 Johnston, NEJM 2002;
7、347:1687-169213如何评估小卒中后短期复发风险？缺血性卒中的复发风险评估ABCD评分系统用于评估早期进展为脑梗死的危险Essen卒中危险评分（ESRS）用于预测1年卒中复发风险。卒中预后评定工具（SPI-）用于预测2年卒中复发风险。这些量表是否适用于小卒中的短期复发风险评估？Stroke. 2011;42:632-637OXVASC研究TheOxfordVascularStudyABCD2对小卒中患者早期复发风险评估效果有限Stroke. 2011;42:632-63717ESRS和SPI-II不适用于小卒中患者的早期复发风险评估Stroke. 2011;42:632-637加入影
8、像学评估的ABCD评分系统脑实质和血管影像学脑实质和血管影像学对小卒中复发风险评估的有效性如何？对小卒中复发风险评估的有效性如何？19急性卒中患者的评估：CTMRILancet 2007; 369: 29398单中心、前瞻性研究（单中心、前瞻性研究（n=356）比较）比较CT和和MRI在急性卒中评估中的作用在急性卒中评估中的作用DWI-MRI缺血病灶可预测较高的短期复发风险Ann Neurol 2005;57:848854DWI：磁共振弥散加权成像：磁共振弥散加权成像P= 0.02前瞻性研究，前瞻性研究，120例例TIA或小卒中患者，发病或小卒中患者，发病24h内进行内进行MRI检查检查DWI
9、联合ADC对短期复发风险的预测n=137患者比例DWI单个病变单个病变+正常正常ADCDWI多个病变多个病变+低低ADCDWI单个病变单个病变+低低ADCDWI多个病变多个病变+正常和低正常和低ADCNeurology 2007;68;415-419前瞻性研究，入选发病12小时内的急性卒中或TIA患者（n=360）存在不同时期的存在不同时期的多个多个DWI病变患者病变患者风险最高风险最高小卒中早期要不要进行MRI检查？Stroke. 2013;44:671-674Benefits vs CostsMRI卒中分期结果比较：发病24hvs90d小卒中小卒中 72% 81% P=0.05Stroke
10、. 2013;44:671-674MRI卒中病变分布比较：发病24hvs90dStroke. 2013;44:671-674结合临床评分与影像学的评价价值Stroke. 2009;40:181-186入选TIA患者，发病24h内行MRI，n=601，结合临床和影像学表现评价7天复发风险小卒中短期复发风险评估对于小卒中的短期复发风险评估，各种风险模型和工具均存在局限性，应当采取分层、分类的策略，在不同人群和地域进行验证和合理改良。小卒中高危复发的急症只有在事件发生前及时采取措施才可能预防事件复发，紧迫性在于:及时就诊紧急评估头部影像学检查颈动脉成像ECG常规实验室检查高危患者观察等及时启动已证实
11、的治疗方案：内科：抗血小板治疗，他汀类治疗，控制血压，控制血糖等外科：尽早治疗颈动脉疾病入院小卒中病情进展2010中国卒中指南指出：二级预防应该从急诊室开始实施！卒中二级预防中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):154160Graeme J Hankey Royal Perth Hospital, Perth, Australia Hankey GJ,et al. Lancet Neurol,2010; 9: 27384 抗栓治疗的发展前景“在急性缺血性卒中和TIA患者中，当卒中复发风险最高的时候，如果立即给药并只在最初的几个月里联合氯吡格雷和阿司
12、匹林治疗，可能较单用阿司匹林更为有效；同时又不会使患者面临长期联合用药相关的出血风险”小卒中/TIA急性期抗血小板治疗证据EXPRESS研究研究与一周左右开始治疗相比，尽早对小卒中与一周左右开始治疗相比，尽早对小卒中/TIA者进行治疗，可使者进行治疗，可使90天卒中复发率下降天卒中复发率下降80%尽早启动二级预防减少卒中复发尽早启动二级预防减少卒中复发MATCH研究研究FASTR研究研究CARESS研究研究CLAIR研究研究短期强化治疗急性缺血性卒中可能有益短期强化治疗急性缺血性卒中可能有益早期短期强化早期短期强化Lancet Neurol. 2009 Mar;8(3):235-43 clop
13、idogrel+ASA联用尽早、短期联用可能获益尽早、短期联用可能获益clopidogrel +ASA VS ASAclopidogrel +ASA VS clopidogrelclopidogrel+ASA VS ASAclopidogrel+ASA VS ASA疗程28个月疗程18个月疗程90天疗程7天FASTER/EXPRESSclopidogrel+ASA VS ASA疗程21天FASTER2但是：必须强调的是低危出血风险病人！特别是小卒中/TIA这样早期高复发风险者！ 1.Patients who suffer a TIA or ischemic stroke of noncardi
14、ac origin should be treated with an antiplatelet agent (Class I, Level A). Initial therapy should be ASA 75-162 mg once daily, clopidogrel 75 mg once daily, or ER-dipyridamole 200 mg twice daily plus ASA 25 mg twice daily (Class I, Level A). The choice of antiplatelet therapy regimen is determined b
15、y consideration of cost, tolerance, and other associated vascular conditions. Available data does not allow for differentiation of antiplatelet regimen by specific stroke subtype (Class IIb, Level C). 2.The combination of ASA 75-162 mg daily plus clopidogrel 75 mg daily in the first month after TIA
16、or minor ischemic stroke may be superior to aspirin alone in patients not at a high risk of bleeding (Class IIb, Level C). 3.The combination of ASA 75-162 mg daily plus clopidogrel 75 mg daily should not be used for secondary stroke prevention beyond 1 month unless otherwise indicated and the risk o
17、f bleeding is low (Class III, Level B).2010加拿大最新指南将双联抗血小板治疗列入推荐意见Antiplatelet Therapy for the Secondary Prevention of Cerebrovascular DiseaseWorking Group: Ashfaq Shuaib, MD, FRCP and Philip Teal, MD, FRCPhttp:/www.ccsguidelineprograms.ca/index.phpCHANCE研究氯吡格雷联合阿司匹林与阿司匹林单药治疗急性TIA和小卒中的疗效和安全性比较Interna
18、tional Stroke Conference 2013 presentationCHANCE研究：主要入选标准年龄40岁满足以下之一：非致残性缺血性卒中（NIHSS3）TIA伴中高度卒中复发风险(ABCD2score4)症状发作24小时内可给予研究药物签署知情同意书International Stroke Conference 2013 presentationCHANCE研究：评估终点主要疗效终点：3个月新发卒中（包括缺血性和出血性）次要疗效终点：3个月新发临床血管事件（缺血性卒中、出血性卒中、心肌梗死、血管病变导致的死亡）安全性终点：中、重度出血事件颅内出血总死亡率其他不良反应Inte
19、rnational Stroke Conference 2013 presentationCHANCE研究方案http:/my.americanheart.org/professional/Sessions/InternationalStrokeConference/Archive/ISC-2013-Late-Breaking-Science-Oral-Abstracts_UCM_447814_Article.jspCHANCE结果：基线特征70%以上纳入人群是轻型卒中患者以上纳入人群是轻型卒中患者http:/my.americanheart.org/professional/Sessions
20、/InternationalStrokeConference/Archive/ISC-2013-Late-Breaking-Science-Oral-Abstracts_UCM_447814_Article.jsp一级终点：早期短期氯吡格雷+阿司匹林较单用阿司匹林显著降低卒中复发32%一级终点: 3个月新发卒中(缺血性/出血性) RRR=32%http:/my.americanheart.org/professional/Sessions/InternationalStrokeConference/Archive/ISC-2013-Late-Breaking-Science-Oral-Abst
21、racts_UCM_447814_Article.jsp二级终点：早期短期氯吡格雷+阿司匹林较单用阿司匹林显著降低血管事件31%二级终点：3个月新发临床血管事件(缺血性卒中、出血性卒中、心梗或血管性死亡）http:/my.americanheart.org/professional/Sessions/InternationalStrokeConference/Archive/ISC-2013-Late-Breaking-Science-Oral-Abstracts_UCM_447814_Article.jsp联合氯吡格雷和阿司匹林治疗未增加出血风险http:/my.americanheart.
22、org/professional/Sessions/InternationalStrokeConference/Archive/ISC-2013-Late-Breaking-Science-Oral-Abstracts_UCM_447814_Article.jspCHANCE研究结论l 轻型卒中和TIA是可以治疗的急症u与单用阿司匹林相比，氯吡格雷300mg 负荷剂量联合阿司匹林可显著降低卒中再发风险u氯吡格雷联合阿司匹林未增加出血风险l 提示急性TIA和轻型卒中可采取更积极的干预措施，但仍需更多临床试验来证实http:/my.americanheart.org/professional/Se
23、ssions/InternationalStrokeConference/Archive/ISC-2013-Late-Breaking-Science-Oral-Abstracts_UCM_447814_Article.jsp美国杜克大学卒中研究中心神经美国杜克大学卒中研究中心神经科主任、教授；科主任、教授；POINT研究的主要研究的主要研究者研究者CHANCE研究结果具有十分重要的临床意义，这将最终改变目前的治疗实践，提示短期应用阿司匹林联合氯吡格雷治疗是有所获益的；氯吡格雷联合阿司匹林治疗短期是关键，因为包括SPS3 和MATCH研究在内的其他试验结果都显示长期双抗治疗会增加严重出血风险；从长远来看，双抗治疗带来的更高的出血风险会削弱卒中预防的获益。在目前的指南中，卒中二级预防中长期应用双抗治疗是禁忌的；CHANCE研究显示短期双抗治疗未增加出血风险，该结果相当振奋人心。这将最终改变目前轻型卒中这将最终改变目前轻型卒中/TIA的治疗实践的治疗实践http:/
