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1、社区居民健康档案管理规范社区居民健康档案管理规范2009.10.132009.10.131罗子鸣社区居民健康档案管理规范索引一、概述二、居民健康档案的内涵及建档程序三、居民健康档案文本讲解2罗子鸣社区居民健康档案管理规范一、概述社区卫生服务是社区服务中最基本、最普遍的形社区卫生服务是社区服务中最基本、最普遍的形式。它是由全科医生和基层卫生机构为主体，以式。它是由全科医生和基层卫生机构为主体，以人的健康为中心，以家庭为单位，以社区为范围，人的健康为中心，以家庭为单位，以社区为范围，以需求为导向，以老年人、妇女、儿童、慢性病以需求为导向，以老年人、妇女、儿童、慢性病患者、残疾人、低收入居民为重点，
2、以解决社区患者、残疾人、低收入居民为重点，以解决社区卫生问题、满足基本保健为目的，融预防、医疗、卫生问题、满足基本保健为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术服务为一保健、康复、健康教育和计划生育技术服务为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的卫生服体的，有效、经济、方便、综合、连续的卫生服务。开展社区卫生服务，首先要建立健康档案，务。开展社区卫生服务，首先要建立健康档案，社区健康档案的建立是开展社区卫生服务的重要社区健康档案的建立是开展社区卫生服务的重要内容和环节，是一项基础性工作。内容和环节，是一项基础性工作。3罗子鸣社区居民健康档案管理规范1.11.1、建立社区居民健康档
3、案的意义、建立社区居民健康档案的意义一、掌握居民的基本情况和健康现状：一、掌握居民的基本情况和健康现状：一、掌握居民的基本情况和健康现状：一、掌握居民的基本情况和健康现状：系统完整系统完整系统完整系统完整的健康档案可为全科医生提供病人全面的基础资的健康档案可为全科医生提供病人全面的基础资的健康档案可为全科医生提供病人全面的基础资的健康档案可为全科医生提供病人全面的基础资料，是全科医生全面了解病人个体及其家庭问题，料，是全科医生全面了解病人个体及其家庭问题，料，是全科医生全面了解病人个体及其家庭问题，料，是全科医生全面了解病人个体及其家庭问题，作出正确临床决策的重要基础。作出正确临床决策的重要基
4、础。作出正确临床决策的重要基础。作出正确临床决策的重要基础。4罗子鸣社区居民健康档案管理规范1.1、建立社区居民健康档案的意义二、二、为开展全科医疗服务、解决社区居民主要健康问题提为开展全科医疗服务、解决社区居民主要健康问题提供依据，更有效的配置卫生资源。供依据，更有效的配置卫生资源。 三、为全科医学教育和科研提供信息资料：三、为全科医学教育和科研提供信息资料： 完整、系完整、系统的健康档案记录是医生本身继续教育的一个重要资料统的健康档案记录是医生本身继续教育的一个重要资料（学习过程也一个思考过程）。（学习过程也一个思考过程）。5罗子鸣社区居民健康档案管理规范1.1、建立社区居民健康档案的意义
5、四、四、为评价社区卫生服务质量与水平提供依据：为评价社区卫生服务质量与水平提供依据：全科医疗全科医疗健康档案记录的内容和形式可克服以往门诊病历过于简单、健康档案记录的内容和形式可克服以往门诊病历过于简单、不规范、医疗及法律效力差等缺点，成为基层全科医疗服不规范、医疗及法律效力差等缺点，成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文书。务领域内重要的医疗法律文书。6罗子鸣社区居民健康档案管理规范1.1、建立社区居民健康档案的意义五五、通过建立个人、家庭和社区健康档案：、通过建立个人、家庭和社区健康档案：能够能够详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭问题和
6、卫生资源。问题和卫生资源。 六、六、健康档案记录为预防医学的实施提供资健康档案记录为预防医学的实施提供资料：料：对发现健康危险因素有帮助。对发现健康危险因素有帮助。7罗子鸣社区居民健康档案管理规范1.1、建立社区居民健康档案的意义对于决策管理部门对于决策管理部门对于决策管理部门对于决策管理部门通过社区卫生服务获得居民健康信息，并及时进行健通过社区卫生服务获得居民健康信息，并及时进行健康评估，为决策管理部门完善社区健康保障体系提供理论康评估，为决策管理部门完善社区健康保障体系提供理论依据。健康档案中反映出来的社区居民健康状况、危险因依据。健康档案中反映出来的社区居民健康状况、危险因素，以及由其分
7、析出来的卫生需求，是卫生管理机构制定素，以及由其分析出来的卫生需求，是卫生管理机构制定区域卫生规划、卫生服务计划，进行卫生服务效果、效益区域卫生规划、卫生服务计划，进行卫生服务效果、效益评价的依据。评价的依据。8罗子鸣社区居民健康档案管理规范1.1、建立社区居民健康档案的意义对于社区卫生服务机构对于社区卫生服务机构通过健康档案收集居民健康信息，为居民提供便捷、有效和连续通过健康档案收集居民健康信息，为居民提供便捷、有效和连续性社区卫生服务，提高工作效率和资源利用效率。性社区卫生服务，提高工作效率和资源利用效率。1 1、用于实现基本功能：、用于实现基本功能：健康档案中提供了社区内全人群不同时期的
8、基线健康资料，保证了社健康档案中提供了社区内全人群不同时期的基线健康资料，保证了社区卫生服务医疗、预防、保健、康复、计划生育、健康教育六位一体区卫生服务医疗、预防、保健、康复、计划生育、健康教育六位一体功能的实现。功能的实现。 9罗子鸣社区居民健康档案管理规范1.1、建立社区居民健康档案的意义2 2、用于社区卫生诊断：、用于社区卫生诊断：应用流行病学及医学统计学方法对健康档案中记应用流行病学及医学统计学方法对健康档案中记载的卫生问题进行分析总结，并在此基础上制定载的卫生问题进行分析总结，并在此基础上制定社区卫生服务规划，实施后对其进行评价，至此社区卫生服务规划，实施后对其进行评价，至此一个建立
9、在健康档案基础上的社区诊断完成。一个建立在健康档案基础上的社区诊断完成。10罗子鸣社区居民健康档案管理规范1.1、建立社区居民健康档案的意义3 3、用于预测需求：、用于预测需求：连续完整的健康档案记录了社区居民疾病、健康连续完整的健康档案记录了社区居民疾病、健康状况，也记录了医疗、预防、保健等服务发生的状况，也记录了医疗、预防、保健等服务发生的点位，由此可以估计出社区居民对卫生服务的需点位，由此可以估计出社区居民对卫生服务的需求。求。11罗子鸣社区居民健康档案管理规范1.1、建立社区居民健康档案的意义3 3、用于预测需求：、用于预测需求：连续完整的健康档案记录了社区居民疾病、健康连续完整的健康
10、档案记录了社区居民疾病、健康状况，也记录了医疗、预防、保健等服务发生的状况，也记录了医疗、预防、保健等服务发生的点位，由此可以估计出社区居民对卫生服务的需点位，由此可以估计出社区居民对卫生服务的需求。求。12罗子鸣社区居民健康档案管理规范1.2、目前社区居民健康档案管理的不足我市自我市自20042004年开展社区卫生服务，各地都建立年开展社区卫生服务，各地都建立了一定数量的也积累了一定的经验。了一定数量的也积累了一定的经验。但是，各地的健康档案只注重形式，不注重内但是，各地的健康档案只注重形式，不注重内涵；只注重数量，不注重质量。因此，无法满足涵；只注重数量，不注重质量。因此，无法满足社区居民
11、连续性、综合性、协调性、整体性、人社区居民连续性、综合性、协调性、整体性、人性化和个性化的社区卫生服务需求。性化和个性化的社区卫生服务需求。现状13罗子鸣社区居民健康档案管理规范1.2、目前社区居民健康档案管理的不足死档管理：多数单位都是档案建立起来就存在档死档管理：多数单位都是档案建立起来就存在档案柜里，或录入计算机后就没有去管理案柜里，或录入计算机后就没有去管理内容不完整，信息不连续内容不完整，信息不连续档案内容、形式和信息收集缺乏标准档案内容、形式和信息收集缺乏标准不同的系统独立运行，重复采集信息，浪费资源不同的系统独立运行，重复采集信息，浪费资源信息采集和利用方式单一，居民建档积极性不
12、高信息采集和利用方式单一，居民建档积极性不高信息利用不充分信息利用不充分14罗子鸣社区居民健康档案管理规范1.3、建立居民健康档案的基本要求 一一、资料的真实性资料的真实性：资料的真实性是一切资料必须具备的属性，只有资料的真实性是一切资料必须具备的属性，只有真实性才有可用性。社区健康档案，由各种原始资料组成，这些资料真实性才有可用性。社区健康档案，由各种原始资料组成，这些资料必须能真实反映社区居民的健康状况。健康档案除具有医学效应外，必须能真实反映社区居民的健康状况。健康档案除具有医学效应外，还具有法律效应，这就要保证资料真实可靠。还具有法律效应，这就要保证资料真实可靠。15罗子鸣社区居民健康
13、档案管理规范1.3、建立居民健康档案的基本要求二、资料的科学性：居民健康档案是一种医学信息资料，因而应具有可交流性，这就要求资料记录的规范化，各种图表、文字描述、单位使用等都要符合有关规定要求。16罗子鸣社区居民健康档案管理规范1.3、建立居民健康档案的基本要求 三三、资料的完整性资料的完整性：所建的健康档案一定要齐全所建的健康档案一定要齐全, ,一份完整的社区卫一份完整的社区卫生服务档案，应包括个人、家庭和社区三个部分；生服务档案，应包括个人、家庭和社区三个部分；所记的内容必须所记的内容必须完整，能反映病情、就医背景、病情变化，潜在的危险因素，问题的完整，能反映病情、就医背景、病情变化，潜在
14、的危险因素，问题的评价结果，处理计划等，并能从生物、心理、社会三个层次去记录。评价结果，处理计划等，并能从生物、心理、社会三个层次去记录。17罗子鸣社区居民健康档案管理规范1.3、建立居民健康档案的基本要求四四、资料的连续性资料的连续性：健康档案是以问题为导向的记录方式，把健康档案是以问题为导向的记录方式，把个人的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而个人的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而得到了资料的连续性，要保持资料的连续性，这就要求全科医师得到了资料的连续性，要保持资料的连续性，这就要求全科医师必须善于观察，勤于记录。必须善于观察，勤于记录。18罗子鸣社区居民
15、健康档案管理规范1.3、建立居民健康档案的基本要求五五、资料的可用性资料的可用性：居民健康档案记录了居民的居民健康档案记录了居民的完整健康信息，在社区居民日常生活息息相关，完整健康信息，在社区居民日常生活息息相关，因此一份理想的健康档案不应成为一叠存放在柜因此一份理想的健康档案不应成为一叠存放在柜子里的子里的“ “死死” ”资料，而应该是保管简便、查找方便、资料，而应该是保管简便、查找方便、能充分发挥使用价值的能充分发挥使用价值的“ “活活” ”档案。档案。19罗子鸣社区居民健康档案管理规范社区居民健康档案个个 人人家家 庭庭社社 区区一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康一个人从出生到死亡的
16、整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和服务记录的总和 以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息信息 以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其映社区主要卫生特征、环境特征以及资
17、源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断的社区卫生诊断 内涵内涵内涵内涵内涵内涵2.12.1、社区档案概念与内涵、社区档案概念与内涵20罗子鸣社区居民健康档案管理规范居民个人健康档案以问题为以问题为导向记录导向记录 以预防为以预防为导向记录导向记录 病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等 周期性健康检查、预防接种、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等 2.2、个人健康档案概念与内涵个人健康档案概念与内涵21罗子鸣社区居民健康档案管理规范问题描述描述 家庭主要家庭主要问题目
18、目录 家庭家庭评 估估资料料 家系家系图 家庭的家庭的基本基本资料料 居民家庭居民家庭健康档案健康档案2.32.3、家庭档案概念与内涵、家庭档案概念与内涵22罗子鸣社区居民健康档案管理规范居民个人健康档案技术流程23罗子鸣社区居民健康档案管理规范多元化多元化信息采集方式信息采集方式 档案建立原则档案建立原则 档案建立主体 自愿自愿自愿自愿+ + + +政策导向政策导向政策导向政策导向 门诊科室门诊科室住院部住院部家庭病床科室家庭病床科室预防保健科室预防保健科室社社区区卫卫生生服服务务人人员员患者就诊患者就诊 入户服务入户服务疾病筛查疾病筛查 健康体检健康体检2.42.4、居民个人健康档案建立和
19、使用、居民个人健康档案建立和使用的基本程序的基本程序24罗子鸣社区居民健康档案管理规范确确定定建建档档对对象象询问询问分类分类建立健康档案建立健康档案归档归档保管保管调用、更新调用、更新 具体流程具体流程发发放放居居民民联联系系卡卡2.52.5、基本程序、基本程序25罗子鸣社区居民健康档案管理规范服务对象分类到社区卫生服务中心就诊（或寻求健康到社区卫生服务中心就诊（或寻求健康咨询、指导等）的本社区常住居民咨询、指导等）的本社区常住居民社区卫生社区卫生服务重点服务重点管理人群管理人群本社区常住中老年人、育龄本社区常住中老年人、育龄期和更年期妇女、孕产妇、期和更年期妇女、孕产妇、0 03 3岁儿童
20、、高血压及糖尿岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人病等部分病种的慢性病病人建档对象建档对象的确定的确定本社区常住人口本社区常住人口尚未建立健康档案尚未建立健康档案愿意建档愿意建档2.62.6、确定建档对象、确定建档对象26罗子鸣社区居民健康档案管理规范2.72.7、社区居民健康档案管理、社区居民健康档案管理流程图流程图27罗子鸣社区居民健康档案管理规范2.72.7、社区居民健康档案管理流、社区居民健康档案管理流程图（续）程图（续）28罗子鸣社区居民健康档案管理规范精神分裂症精神分裂症患者年检表患者年检表现有疾病管理效果现有疾病管理效果及下次年检目标表及下次年检目标表 健康评价表健康评价
21、表填写首页填写年检表 询问个人一般情况询问个人一般情况 询问个人询问个人 健健 康康 史史 包括姓名、性别、出生日期、包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、家庭住址、民族、身份证号、家庭住址、联系电话、工作单位、联系联系电话、工作单位、联系人姓名与电话以及是否为常人姓名与电话以及是否为常住人口、血型、文化程度、住人口、血型、文化程度、从事职业、婚姻状况、医疗从事职业、婚姻状况、医疗费用支付方式等费用支付方式等 包括过敏史及过敏物质、包括过敏史及过敏物质、有害因素暴露史、慢性病有害因素暴露史、慢性病既往史、手术史、外伤史、既往史、手术史、外伤史、家族史、遗传病史、有无家族史、遗传病史、有无残
22、疾等残疾等 生活方式及生活方式及疾病用药情况表疾病用药情况表健康检查表健康检查表妇女年检表妇女年检表2.82.8、建立居民个人健康档案、建立居民个人健康档案29罗子鸣社区居民健康档案管理规范概念概念各类社区管理人群随访表各类社区管理人群随访表孕孕 产产 妇妇 健康管理记录表健康管理记录表 0-3岁儿童健康管理记录表岁儿童健康管理记录表 填写服务记录表 填写封面 随访表随访表 接诊记录接诊记录 转会诊记录转会诊记录（转诊单）（转诊单） 填写健康问题目录 长期性健康问题目录长期性健康问题目录暂时性健康问题目录暂时性健康问题目录 填写居民填写居民信信 息息 卡卡 长期性健康问题长期性健康问题：建档对
23、象存在的能够长期影响其建档对象存在的能够长期影响其健康状况的慢性病、危险生活行健康状况的慢性病、危险生活行为方式、不良心理状态以及相关为方式、不良心理状态以及相关的家族病史和遗传病史等的家族病史和遗传病史等 暂时性健康问题暂时性健康问题：指暂时性的、急性疾病或指暂时性的、急性疾病或生活事件生活事件 2.82.8、建立居民个人健康档案、建立居民个人健康档案30罗子鸣社区居民健康档案管理规范中心（站)入户服务服服 务务 地地 点点 日日 常常 复复 诊诊 或或 随随 访访 者者 服服 务务 对象对象 档档 案案 调调 用用年度复诊或周年度复诊或周期性健康检查期性健康检查 出示居民信息卡出示居民信息
24、卡导诊人员到健康档案室导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生接诊医生或责任医生 由入户服务的医护由入户服务的医护人员到健康档案室人员到健康档案室调取相应服务对象调取相应服务对象的个人健康档案的个人健康档案 一一 般般 人人 群群 入入 户户 服服 务务 社区重点管理社区重点管理人群随访人群随访2.92.9、居民健康档案的维护调用、居民健康档案的维护调用31罗子鸣社区居民健康档案管理规范中心（站)入户服务服服 务务 地地 点点 日日 常常 复复 诊诊 或或 随随 访访 者者 服服 务务 对象对象 档档 案案 调调 用用年度复诊或周年度复诊或周期性健康检查期
25、性健康检查 出示居民信息卡出示居民信息卡导诊人员到健康档案室导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生接诊医生或责任医生 由入户服务的医护由入户服务的医护人员到健康档案室人员到健康档案室调取相应服务对象调取相应服务对象的个人健康档案的个人健康档案 一一 般般 人人 群群 入入 户户 服服 务务 社区重点管理社区重点管理人群随访人群随访2.92.9、居民健康档案的维护调用、居民健康档案的维护调用32罗子鸣社区居民健康档案管理规范中心（站)入户服务服服 务务 地地 点点 日日 常常 复复 诊诊 或或 随随 访访 者者 服服 务务 对象对象 档档 案案 更更 新新
26、年度复诊或周年度复诊或周期性健康检查期性健康检查 一一 般般 人人 群群 入入 户户 服服 务务 社区重点管理社区重点管理人群随访人群随访对一般复诊填写接诊记录和对一般复诊填写接诊记录和/或或其它应记录的项目，并补充或更其它应记录的项目，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生将居民健接诊完毕，由接诊医生将居民健康档案汇总、归档。康档案汇总、归档。 对重点管理人群，由责任医生填对重点管理人群，由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊记写居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表，并补充或更录
27、或相应的随访表，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由责任医生将居民健接诊完毕，由责任医生将居民健康档案汇总、归档。康档案汇总、归档。 对年检者接诊医生或责任医生应对年检者接诊医生或责任医生应根据年检表的内容，为就诊者进根据年检表的内容，为就诊者进行检查，并填写新一年度的健康行检查，并填写新一年度的健康管理年检表，同时，根据情况补管理年检表，同时，根据情况补充或更新居民个人健康档案中的充或更新居民个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊
28、康问题目录。接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民健康档案医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。汇总、归档。 2.102.10、居民健康档案的维护更新、居民健康档案的维护更新33罗子鸣社区居民健康档案管理规范3.1健康档案样式的主要内容1 1、封面、封面2 2、知情同意书，承诺书、知情同意书，承诺书3 3、家庭基本资料、家庭基本资料4 4、个人健康档案：包括个人健康档案、农民、个人健康档案：包括个人健康档案、农民健康体检表（周期性健康体检表）、个人健康体检表（周期性健康体检表）、个人就诊记录、上门访视记录、专项记录、阶就诊记录、上门访视记录、专项记录、阶段小结段小结34罗子鸣社区居民健康档案管
29、理规范3.2 1、封面 2、承诺书讲解1 1、封面封面：编号规范、分村管理、（以社区为单位建立）、：编号规范、分村管理、（以社区为单位建立）、年月日年月日YYYYMMDDYYYYMMDD填写规范（比如：）、各个项目要求填写规范（比如：）、各个项目要求无缺项；无缺项；2 2、知情同意书，承诺书：知情同意书，承诺书：体现的是体现的是“以人为本以人为本”尊重居民的尊重居民的合法权益和保护健康信息的隐私，逐步推行签订。合法权益和保护健康信息的隐私，逐步推行签订。35罗子鸣社区居民健康档案管理规范3.3、家庭健康档案讲解3 3、家庭基本资料、家庭基本资料: :家庭户数以现居住为单位（不要以户口家庭户数以
30、现居住为单位（不要以户口册为单位）来建立，家庭基本资料中，燃料、电器、交通册为单位）来建立，家庭基本资料中，燃料、电器、交通工具三项可以多选。工具三项可以多选。家庭成员资料家庭成员资料即现在家庭组成的成员情况。即现在家庭组成的成员情况。变更情况变更情况家庭成员基本信息、居住条件与卫生设施、家庭成员基本信息、居住条件与卫生设施、家庭特征的变更情况，例如，饮水由井水变更为自来水等。家庭特征的变更情况，例如，饮水由井水变更为自来水等。家庭主要问题家庭主要问题有下列家庭问题填入表格：药物过敏；有下列家庭问题填入表格：药物过敏；2 2、遗传问题；、遗传问题；3 3、酗酒；、酗酒；4 4、吸烟；、吸烟；5
31、 5、离婚；、离婚；6 6、丧偶；、丧偶；7 7、传染病；传染病；8 8、慢性病（高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管、慢性病（高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等）；疾病、慢性呼吸系统疾病等）；9 9、持续性健康指标异常；、持续性健康指标异常；1010、残疾等主要健康问题等。、残疾等主要健康问题等。36罗子鸣社区居民健康档案管理规范3.4、个人健康档案讲解核心部分：个人基本信息、个人健康行为习惯、既往史、主要健康问题目录、健康体检表、个人就诊记录、上门访视记录。专项部分：妇女、儿童、学生、老年人、重点疾病管理对象的健康管理记录。37罗子鸣社区居民健康档案管理规范3.4、个人健康档
32、案基本情况讲解基本情况包括：个人基本信息，比如：姓名、性别、婚姻状况、医保情况等个人健康行为习惯，比如、吸烟、饮酒、饮食习惯、锻炼情况等既往史，包括残疾情况、既往疾病史、生育情况、家族史、药物过敏史、输血史、预防接种史等主要健康问题38罗子鸣社区居民健康档案管理规范3.4个人健康档案基本情况讲解主要健康问题目录（包括主要问题和暂时性问题）主要健康问题目录（包括主要问题和暂时性问题）序序号号发生时间发生时间主要健康问题名称主要健康问题名称处理方法处理方法转归转归记录时间记录时间记录人记录人1 1高血压高血压药物控制药物控制定期监测定期监测稳定稳定张三张三2 2丧偶丧偶情感支持情感支持加强照顾加强
33、照顾预防意外预防意外稳定稳定张三张三3 3普通感冒普通感冒休息休息多饮水多饮水痊愈痊愈张三张三39罗子鸣社区居民健康档案管理规范1 1、健康体检表是个人健康档案的一部分，是个人的周、健康体检表是个人健康档案的一部分，是个人的周期性健康体检记录，必须与健康档案一起保管。期性健康体检记录，必须与健康档案一起保管。（可在体检结束后存入档案）。（可在体检结束后存入档案）。2 2、本表是、本表是20082008年农民健康体检表的基本表格，内容年农民健康体检表的基本表格，内容设计包含了第二轮农民健康体检要求开展的项目。设计包含了第二轮农民健康体检要求开展的项目。各地根据省里提供的项目包，体检中心根据实际确
34、各地根据省里提供的项目包，体检中心根据实际确定体检报开展体检，项目上必须要到位。定体检报开展体检，项目上必须要到位。3.5、（周期性）健康体检表说明40罗子鸣社区居民健康档案管理规范3 3、体检表的书写必须规范、完整，不得随意缺项，、体检表的书写必须规范、完整，不得随意缺项，医师签名必须清楚。医师签名必须清楚。4 4、体检结果的填写尤其要慎重，只代表本次的体检、体检结果的填写尤其要慎重，只代表本次的体检结果，对有问题的体检项目要描述清楚，提出复查结果，对有问题的体检项目要描述清楚，提出复查建议。（备注栏有说明）建议。（备注栏有说明）5 5、心电图、实验室检查的原始记录单要粘贴在体检、心电图、实
35、验室检查的原始记录单要粘贴在体检表上，记录单上要有体检者的姓名与时间。表上，记录单上要有体检者的姓名与时间。6 6、要做好体检结果反馈，以书面形式反馈，提出健、要做好体检结果反馈，以书面形式反馈，提出健康指导意见。康指导意见。3.5（周期性）健康体检表说明41罗子鸣社区居民健康档案管理规范本表是个人门诊就诊、保健记录的项目，体现的是健康资料的连续、动态性。下一步信息管理系统的使用，可以大大提高健康档案的可用性。3.63.6个人就诊记录表说明（个人就诊记录表说明（暂时性健康问题接诊记录暂时性健康问题接诊记录暂时性健康问题接诊记录暂时性健康问题接诊记录表）表）表）表）42罗子鸣社区居民健康档案管理
36、规范本表是上门随访记录的补充，重点慢性病、重点人群的随访用公共卫生专项管理表来记录，资料归档上归到个人健康档案上。3.7日常访视情况记录表说明日常访视情况记录表说明上门访视记录：针对非专项管理的服务对象。43罗子鸣社区居民健康档案管理规范妇女保健记录、婴幼儿保健记录、儿童免妇女保健记录、婴幼儿保健记录、儿童免疫规划记录都以各条线上原有的专项登记表册疫规划记录都以各条线上原有的专项登记表册进行记录、保管。进行记录、保管。老年人、困难群体、精神病、高血压、糖老年人、困难群体、精神病、高血压、糖尿病、肿瘤、脑卒中、冠心病的专项随访管理，尿病、肿瘤、脑卒中、冠心病的专项随访管理，完成随访管理后，填写完
37、整存入健康档案。完成随访管理后，填写完整存入健康档案。3.8专项记录说明44罗子鸣社区居民健康档案管理规范社区健康档案是记录社区卫生资源、社区主要卫生问题及其居民健康状况等信息的系统性资料。其目的是使责任医师对社区居民健康状况及社区各种与居民健康有关的资料了然于胸，从而能更有效地利用这些资源为居民健康服务。4、社区健康档案45罗子鸣社区居民健康档案管理规范1、社区基本资料社区地理及环境情况社区产业及经济现状社区组织现状社区动员潜力2、社区人口学资料社区人口年龄性别构成社区居民文化构成社区居民婚姻构成4.1社区健康档案主要内容46罗子鸣社区居民健康档案管理规范3、社区居民健康状况社区疾病谱社区重
38、点疾病情况社区死因谱社区居民主要健康问题与健康相关的其它因素4、基本情况小结社区主要问题小结干预计划与措施干预效果评价5.1社区健康档案主要内容47罗子鸣社区居民健康档案管理规范社区健康档案资料来自于每个社区，每个社区的责社区健康档案资料来自于每个社区，每个社区的责任医生团队要经过详细调查后，对本社区做出一个初任医生团队要经过详细调查后，对本社区做出一个初步诊断，报社区卫生服务中心站备案，中心站再结合步诊断，报社区卫生服务中心站备案，中心站再结合各个社区情况对整个管辖区域做出社区诊断。各个社区情况对整个管辖区域做出社区诊断。5.2社区健康档案填写说明48罗子鸣社区居民健康档案管理规范 谢谢大家！谢谢大家！49罗子鸣社区居民健康档案管理规范
