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1、自体自体动动静脉内瘘狭窄静脉内瘘狭窄/ /血栓的血栓的介入介入诊疗诊疗1目前目前AVFAVF的的问题问题随着透析技术进步透析龄延长，血管通路并发症增加。随着透析技术进步透析龄延长，血管通路并发症增加。 AVF狭窄狭窄/血栓为常见并发症。血栓为常见并发症。2AVFAVF狭窄狭窄/ /血栓的介入血栓的介入诊疗诊疗+ +介入治介入治疗疗的指的指证证+ +介入治介入治疗疗常用器械常用器械+ +AVFAVF狭窄狭窄/ /血栓的血栓的诊疗诊疗+ +介入治介入治疗术疗术后后评评估估+ +介入治介入治疗疗常常见见并并发发症症3AVFAVF狭窄狭窄/ /血栓的血栓的诊诊断断任何物理检查、血流量测定、或是静态静脉
2、压有持续异常时需尽快行影像学检查，包括：1 1、彩色多普勒超声；、彩色多普勒超声；2 2、CTCT血管成像（血管成像（CT angiograghyCT angiograghy）；）；3 3、数字减影血管造影（、数字减影血管造影（Digital Subtraction Angiograghy DSADigital Subtraction Angiograghy DSA）；）；其中其中DSADSA是是诊诊断金断金标标准。准。 4AVFAVF狭窄分狭窄分型型 型狭窄：型狭窄：AVFAVF吻合口及吻合口吻合口及吻合口近心端附近近心端附近的狭窄的狭窄型狭窄：型狭窄：AVFAVF穿刺部位的狭窄穿刺部位的狭
3、窄 型狭窄：型狭窄： AVFAVF相关的回流大静脉或中心静脉的狭窄相关的回流大静脉或中心静脉的狭窄型狭窄：型狭窄：AVFAVF供血供血动动脉的狭窄脉的狭窄5AVFAVF狭窄狭窄/ /血栓的介入血栓的介入诊疗诊疗+ +介入治介入治疗疗的指的指证证+ +介入治介入治疗疗常用器械常用器械+ +AVFAVF狭窄狭窄/ /血栓的血栓的诊疗诊疗+ +介入治介入治疗术疗术后后评评估估+ +介入治介入治疗疗常常见见并并发发症症6AVFAVF介入治介入治疗疗指指证证AVFAVF直径狭窄率大于直径狭窄率大于50%50%，且具有下列一，且具有下列一个或多个个或多个临临床床/ /生理生理异常：异常：1 1、体格、体格
4、检查检查异常，包括：上肢异常，包括：上肢有无有无肿胀肿胀，有无，有无侧侧支支静脉静脉循循环环，拔，拔针针后出血后出血时间时间延延长长，搏搏动动或震或震颤发颤发生生变变化；化；2 2、AVFAVF血流量下降；血流量下降；3 3、透析、透析时时静脉静脉压压力明力明显显升高；升高；4 4、再循再循环测环测定明定明显显异常异常；5 5、无法解、无法解释释的透析的透析剂剂量下降。量下降。 20062006年年K/DOQIK/DOQI血透血管通路血透血管通路临临床床实实践指南与践指南与建建议议AVF狭窄管腔面积减少70%以上，且具有1、血流量减少2、静脉压升高3、体格检查异常（震颤或搏动减弱）欧洲血管外科
5、学会2018版血管通路临床实践指南7AVFAVF狭窄狭窄/ /血栓的介入血栓的介入诊疗诊疗+ +AVFAVF介入治介入治疗疗的指的指证证+ +介入治介入治疗疗常用器械常用器械+ +AVFAVF狭窄狭窄/ /血栓的血栓的诊疗诊疗+ +介入治介入治疗术疗术后后评评估估+ +介入治介入治疗疗常常见见并并发发症症8AVFAVF介入治介入治疗疗常用器械常用器械基本设备：DSA机器，显示器，高压注射器，手术床，监护仪，防护服等。9AVF介入治疗常用器械手术器械：穿刺针导丝血管鞘扩张球囊压力泵10AVF介入治疗常用器械穿刺针： 其作用是穿刺血管，将导丝引入血管和置入血管鞘，是介入诊断、治疗术中的重要器械之一
6、。常用的是二部件穿刺针：由外套管和针芯构成。11AVF介入治疗常用器械血管鞘： 主要用于注射药物或造影，引导导管、球囊导管、支架等血管内器具顺利地进入血管。由外鞘、扩张器和短导丝组成。12AVF介入治疗常用器械导丝： 作用： 1、导入作用； 2、开通作用； 3、支撑作用； 4、交换作用。 常用： 长度150cm、260cm；直径 0.018“、0.035“。13AVF介入治疗常用器械造影导管：作用：1、注入造影剂 ；2、建立通道 ；3、辅助支撑或开通 。常用：4F、5F单弯造影导管。14AVF介入治疗常用器械压力泵：由压力表和充压装置组成；为球囊提供压力。15AVF介入治疗常用器械球囊:1、根
7、据球囊材料特点：顺应性、半顺应性和非顺应性球囊；2、根据设计特点：普通球囊、切割球囊、双导丝球囊、药物涂层球囊；3、根据球囊的耐压能力：低低压压球囊、高球囊、高压压球囊、超高球囊、超高压压球囊。球囊。16AVFAVF狭窄狭窄/ /血栓的介入血栓的介入诊疗诊疗+ +AVFAVF介入治介入治疗疗的指的指证证+ +介入治介入治疗疗常用器械常用器械+ +AVFAVF狭窄狭窄/ /血栓的血栓的诊疗诊疗+ +介入治介入治疗术疗术后后评评估估+ +介入治介入治疗疗常常见见并并发发症症17AVFAVF介入治介入治疗疗步步骤骤+ +1 1、通路穿刺、通路穿刺+ +2 2、置入血管鞘、置入血管鞘+ +3 3、血管
8、造影、血管造影+ +4 4、置入、置入导丝导丝及球囊及球囊+ +5 5、球囊、球囊扩张扩张+ +6 6、确定、确定疗疗效效+ +7 7、拔鞘止血、拔鞘止血18AVFAVF介入治介入治疗疗步步骤骤+ +1 1、入路、入路选择选择：静脉入路或：静脉入路或动动脉入路脉入路+ +理想的入路：位置表浅、易于穿刺、与病理想的入路：位置表浅、易于穿刺、与病变变距离近、易止血。距离近、易止血。+ +尽量尽量选择选择血管腔血管腔宽宽大的部位，减少穿刺并大的部位，减少穿刺并发发症；症；+ +管腔管腔较细较细者可以者可以选择选择超声引超声引导导下穿刺；下穿刺；+ +向吻合口方向穿刺，常用于治向吻合口方向穿刺，常用于
9、治疗疗和和型狭窄；型狭窄；+ +向静脉流出道近心端穿刺，常用于治向静脉流出道近心端穿刺，常用于治疗疗和和型狭窄；型狭窄；+ +避免穿刺病避免穿刺病变变部位，感染部位，假性部位，感染部位，假性动动脉瘤急性期及脉瘤急性期及严严重重钙钙化的血管部化的血管部位；位；+ +尽量尽量单单一入路，复一入路，复杂杂病病变变可以可以选择选择多入路。多入路。19AVFAVF介入治介入治疗疗步步骤骤+ +2 2、置入血管鞘：、置入血管鞘：+ +选择选择合适的血管鞘（合适的血管鞘（5-7F5-7F），血管鞘置入），血管鞘置入4-6cm4-6cm以避免以避免术术中退出中退出。20AVFAVF介入治介入治疗疗步步骤骤+
10、+3 3、血管造影：、血管造影：+ +注入造影注入造影剂显剂显示流入道、吻合口、流出道直至上腔静示流入道、吻合口、流出道直至上腔静脉；脉；+ +可以阻断血管鞘上方静脉逆向造影或使用造影可以阻断血管鞘上方静脉逆向造影或使用造影导导管至管至动动脉端造影。脉端造影。21+ +3 3、血管造影：狭窄、血管造影：狭窄发现狭窄22+ +3 3、血管造影：、血管造影：狭窄狭窄发现狭窄未全程造影有时会漏过近心端的狭窄或闭塞23+ +3、血管造影：血栓+ +表表现为现为充盈缺充盈缺损损，造影，造影剂剂沿血管壁行走，并包沿血管壁行走，并包绕绕血栓，呈恒定的充盈缺血栓，呈恒定的充盈缺损损影。影。+ +疏松的血栓表疏
11、松的血栓表现为现为柱形或条柱形或条样样的充盈缺的充盈缺损损，可以呈中心性或偏于一，可以呈中心性或偏于一侧侧，缺乏造，缺乏造影影剂剂包包绕绕的部分表示血栓与管壁有粘的部分表示血栓与管壁有粘连连。+ +造影造影剂剂柱突然中断或部分不柱突然中断或部分不显显影断端可呈凹陷状，表示血管内腔被血栓完全影断端可呈凹陷状，表示血管内腔被血栓完全闭闭塞。塞。造影发现血栓24AVFAVF介入治介入治疗疗步步骤骤+ +4 4、置入、置入导丝导丝及球囊：及球囊：+ +发现发现病病变变后沿后沿导丝导丝置入球囊至病置入球囊至病变变部位；部位；25AVFAVF介入治介入治疗疗步步骤骤+ +5 5、球囊、球囊扩张扩张：+ +
12、球囊球囊扩张扩张后后维维持持1-31-3分分钟钟26AVFAVF介入治介入治疗疗步步骤骤+ +6 6、确定、确定疗疗效：效：+ +扩张扩张后取出球囊，再次造影确定后取出球囊，再次造影确定疗疗效，核效，核查查有无并有无并发发症；症；27AVFAVF介入治介入治疗疗步步骤骤+ +7 7、拔鞘止血：、拔鞘止血：+ +治治疗疗效果效果满满意，取出意，取出导丝导丝，拔除血管鞘，止血。，拔除血管鞘，止血。+ +止血：止血：1 1、机械、机械压压迫止血；迫止血；2 2、皮肤、皮肤缝缝合止血：合止血：8 8字字缝缝合或荷包合或荷包缝缝合。合。28AVFAVF闭闭塞塞介入治介入治疗疗女性，47岁，因“维持性血液
13、透析2年余，左前臂AVF闭塞6天”于2018-10-26入院，诊断：高血压肾病，CKD5期，左前臂AVF闭塞。拟行PTA手术造影发现桡动脉近心端狭窄，远心端血栓形成并闭塞29AVFAVF闭闭塞塞介入治介入治疗疗女性，47岁，因“维持性血液透析2年余，左前臂AVF闭塞6天”于2018-10-26入院，诊断：高血压肾病，CKD5期，左前臂AVF闭塞。术后造影30AVFAVF介入治介入治疗疗+ +AVFAVF同一病同一病变变在在3 3个月内个月内实实行行2 2次及以上次及以上PTAPTA，需考，需考虑虑采取外科手采取外科手术术修复。以下情况可以考修复。以下情况可以考虑虑支架置支架置入：入：+ +1
14、1、外科无法、外科无法实实行手行手术术的病的病变变；+ +2 2、外科手、外科手术术禁忌症者；禁忌症者；+ +3 3、PTAPTA引起的血管破裂。引起的血管破裂。31AVFAVF介入治介入治疗疗+ +中心静脉狭窄首中心静脉狭窄首选选PTAPTA治治疗疗，在以下情况，在以下情况时时可考可考虑虑支架置入。支架置入。+ +1 1、PTAPTA治治疗疗后狭窄后狭窄弹弹性回性回缩缩大于大于50%50%；+ +2 2、3 3个月内狭窄复个月内狭窄复发发。+ +如果如果PTAPTA治治疗疗失失败结败结扎内瘘扎内瘘32AVFAVF狭窄狭窄/ /血栓的介入血栓的介入诊疗诊疗+ +AVFAVF介入治介入治疗疗的指
15、的指证证+ +介入治介入治疗疗常用器械常用器械+ +AVFAVF狭窄狭窄/ /血栓的血栓的诊疗诊疗+ +介入治介入治疗术疗术后后评评估估+ +介入治介入治疗疗常常见见并并发发症症33AVFAVF介入治介入治疗术疗术后后评评估估+ +技技术术成功：介入治成功：介入治疗疗后残余狭窄小于后残余狭窄小于30%30%；+ +临临床成功：介入治床成功：介入治疗疗后后AVFAVF功能得到改善，并且至功能得到改善，并且至少少经历经历一次完整的透析一次完整的透析过过程。程。34AVFAVF狭窄狭窄/ /血栓的介入血栓的介入诊疗诊疗+ +AVFAVF介入治介入治疗疗的指的指证证+ +介入治介入治疗疗常用器械常用器
16、械+ +AVFAVF狭窄狭窄/ /血栓的血栓的诊疗诊疗+ +介入治介入治疗术疗术后后评评估估+ +介入治介入治疗疗常常见见并并发发症症35AVFAVF介入治介入治疗疗常常见见并并发发症症+ +1 1、内皮撕裂、内皮撕裂+ +2 2、静脉破裂、静脉破裂+ +3 3、血管、血管痉挛痉挛+ +4 4、球囊破裂、球囊破裂36AVFAVF介入治介入治疗疗常常见见并并发发症症+ +1 1、内皮撕裂：、内皮撕裂：+ +PTAPTA治治疗疗成功往往是因成功往往是因为为撕裂了狭窄撕裂了狭窄处处的血管内膜的血管内膜+ +有有时时可能影响可能影响AVFAVF血流量，可行球囊低血流量，可行球囊低压扩张压压扩张压迫，迫
17、，通常可通常可获获得成功。得成功。37AVFAVF介入治介入治疗疗常常见见并并发发症症+ +2 2、静脉破裂：血、静脉破裂：血肿肿形成形成+ +评评估血估血肿肿情况，情况，+ +1 1级级血血肿肿：为稳为稳定、非定、非进进展性且不影响通路血流量。无需特殊展性且不影响通路血流量。无需特殊处处理理+ +2 2级级血血肿肿：为稳为稳定性血定性血肿肿，但影响通路血流量。，但影响通路血流量。+ +球囊至破口部位低球囊至破口部位低压扩张压扩张球囊球囊4-54-5分分钟钟，并体外，并体外压压迫血迫血肿肿部位，部位，再次造影确再次造影确认认通路血流量是否恢复，若恢复，且血通路血流量是否恢复，若恢复，且血肿稳肿
18、稳定，无定，无需需进进一步治一步治疗疗，否，否则则可考可考虑虑支架置入。支架置入。+ +3 3级级血血肿肿：是因静脉完全或接近完全破裂所致的不：是因静脉完全或接近完全破裂所致的不稳稳定血定血肿肿，后，后果果严严重。重。+ +首要目首要目标标是阻止血是阻止血肿继续进肿继续进展，一旦展，一旦发现发现血血肿应肿应机械机械压压迫阻止迫阻止血血肿继续发肿继续发展，支架置入，若不成功展，支架置入，若不成功则则需需闭闭塞内瘘。塞内瘘。38AVFAVF介入治介入治疗疗常常见见并并发发症症+ +3 3、血管、血管痉挛痉挛：介入器械触及血管均可介入器械触及血管均可发发生血管生血管痉挛痉挛+ +减少器械反复减少器械反复进进出的次数出的次数+ +静脉使用山莨菪碱、静脉使用山莨菪碱、罂罂粟碱等粟碱等+ +若通路未出若通路未出现现血流量血流量丧丧失或血栓形成可失或血栓形成可观观察等待察等待+ +扩张痉挛扩张痉挛血管并无益血管并无益处处，且可能加重，且可能加重痉挛痉挛39AVFAVF介入治介入治疗疗常常见见并并发发症症+ +4 4、球囊破裂：、球囊破裂：+ +球囊一般球囊一般设计为纵设计为纵向破裂，可向破裂，可经经血管鞘取出；血管鞘取出；+ +若横向破裂不能若横向破裂不能经经血管鞘取出者需开放取出。血管鞘取出者需开放取出。40超声引超声引导导下下PTAPTA41 谢 谢42
