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1、案例分析：病例案例分析：病例 患者男，患者男，58岁，小学文化，退休工人，慢性咳嗽，咳痰岁，小学文化，退休工人，慢性咳嗽，咳痰7后气短，心悸后气短，心悸23天，咳黄色脓痰，但不易咳出，查体：天，咳黄色脓痰，但不易咳出，查体：T 38.6、P 104次次/分、分、R 25次次/分，分，BP150/100mmHg，神志清楚，口唇，神志清楚，口唇发绀，呼吸费力，咳嗽无力，双侧下肢水肿，尿少，颈静脉怒张，桶状发绀，呼吸费力，咳嗽无力，双侧下肢水肿，尿少，颈静脉怒张，桶状胸，叩诊过清音，听诊两肺呼吸音减低，两肺干湿罗音，心律齐，未闻杂胸，叩诊过清音，听诊两肺呼吸音减低，两肺干湿罗音，心律齐，未闻杂音，腹
2、部（音，腹部（-），膝反射正常，巴氏征（），膝反射正常，巴氏征（-）。白细胞）。白细胞11109/L，中性粒，中性粒细胞细胞0.95，血气分析：，血气分析：PH7.25，PaO2 50mmHg， PaCO2 60mmHg。X线示右下肺动脉干扩张，右室扩大。患者吸烟史线示右下肺动脉干扩张，右室扩大。患者吸烟史30年，几次戒烟均失败，年，几次戒烟均失败，但现在由过去的但现在由过去的30支支/日降至日降至20支支/日。既往无心脏病。日。既往无心脏病。1案例分析：问题案例分析：问题1、该患者可能的诊断是什么？其依据是什么？、该患者可能的诊断是什么？其依据是什么？2、如果诊断成立，你如何做出护理评估？、
3、如果诊断成立，你如何做出护理评估？3、患者目前存在的最主要的护理诊断及其诊断、患者目前存在的最主要的护理诊断及其诊断 依据？依据？ 4、此病人应采取何种氧疗？为什么？如何观察？、此病人应采取何种氧疗？为什么？如何观察？5、如果氧疗效果不好，你将使用哪种机械通气？、如果氧疗效果不好，你将使用哪种机械通气？6、该病人护理措施有哪些？、该病人护理措施有哪些？7、该病人的健康指导关键有哪些？、该病人的健康指导关键有哪些？2答题要点（第答题要点（第1题题）1、该患者可能的诊断是什么？其依据是什么？、该患者可能的诊断是什么？其依据是什么？诊断：诊断：COPD急性加重期急性加重期 型呼吸衰竭型呼吸衰竭 肺源
4、性心脏病肺源性心脏病 肺部感染肺部感染依据：既往史、临床症状、体征、依据：既往史、临床症状、体征、X线表现、实验室检线表现、实验室检 查、血气分析查、血气分析 3答题要点（第答题要点（第2题题）2、如果诊断成立，你如何做出护理评估？、如果诊断成立，你如何做出护理评估？评估要点：评估要点：健康史及相关因素：吸烟史、家族史、职业等健康史及相关因素：吸烟史、家族史、职业等生理状况：临床表现、用药情况、实验室检查生理状况：临床表现、用药情况、实验室检查心理社会状况：心理状态和家庭支持情况心理社会状况：心理状态和家庭支持情况4答题要点（第答题要点（第3题题）3、患者目前存在的最主要的护理诊断及其诊断依据
5、？、患者目前存在的最主要的护理诊断及其诊断依据？清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力有关清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力有关气体交换受损：与通气和换气功能障碍有关气体交换受损：与通气和换气功能障碍有关体温过高：发热体温过高：发热活动无耐力活动无耐力:与发热、气体交换受损有关与发热、气体交换受损有关营养失衡：低于机体需要量营养失衡：低于机体需要量焦虑：与病情危重、死亡威胁及需求未能满足有关焦虑：与病情危重、死亡威胁及需求未能满足有关潜在并发症：水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化道出血、肺性脑病、休克、潜在并发症：水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化道出血、肺性脑病、休克、心
6、律失常心律失常5答题要点（第答题要点（第4题题）4、此病人应采取何种氧疗？为什么？如何观察？、此病人应采取何种氧疗？为什么？如何观察？持续低流量吸氧持续低流量吸氧观察：观察： 若呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢、尿量增多、神志清醒及皮肤转暖，提若呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢、尿量增多、神志清醒及皮肤转暖，提示氧疗有效。示氧疗有效。 若发绀消失、神志清楚、精神好转、若发绀消失、神志清楚、精神好转、PaO260mmHg、PaCO250mmHg，考，考虑终止氧疗，停止前必须间断吸氧几日后，方可完全停止氧疗。虑终止氧疗，停止前必须间断吸氧几日后，方可完全停止氧疗。 若意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓
7、慢，提示若意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，提示CO2潴留加重，应根据血气分析潴留加重，应根据血气分析和病人表现，遵医嘱及时调整吸氧流量和氧浓度，或建立人工气道使用机械通气。和病人表现，遵医嘱及时调整吸氧流量和氧浓度，或建立人工气道使用机械通气。6答题要点（第答题要点（第5题题）5、如果氧疗效果不好，你将使用哪种机械通气？、如果氧疗效果不好，你将使用哪种机械通气？无创正压通气（无创正压通气（NPPV）依据：患者依据：患者COPD急性加重期，急性加重期，型呼吸衰竭型呼吸衰竭 血流动力学稳定血流动力学稳定 神志清楚，可配合治疗神志清楚，可配合治疗前提是清楚呼吸道分泌物前提是清楚呼吸道分泌物 7答题
8、要点（第答题要点（第6题题）6、该病人护理措施有哪些？、该病人护理措施有哪些？一般护理：休息与活动、营养支持、氧疗（氧浓度、疗效观察、用氧安全、保持一般护理：休息与活动、营养支持、氧疗（氧浓度、疗效观察、用氧安全、保持呼吸道通畅）、指导呼吸锻炼、心理护理呼吸道通畅）、指导呼吸锻炼、心理护理病情观察：呼吸、紫绀、神志及生命体征、血病情观察：呼吸、紫绀、神志及生命体征、血 气指标及实验室检查结果、准确记录出入量气指标及实验室检查结果、准确记录出入量用药护理：抗生素、呼吸兴奋剂、强心利尿剂、支气管扩张用药护理：抗生素、呼吸兴奋剂、强心利尿剂、支气管扩张 药物、镇静剂药物、镇静剂机械通气护理机械通气护
9、理并发症护理：感染、肺性脑病、水电解质紊乱、休克、出血并发症护理：感染、肺性脑病、水电解质紊乱、休克、出血8答题要点（第答题要点（第7题题）7、该病人的健康指导关键有哪些？、该病人的健康指导关键有哪些？疾病知识指导疾病知识指导 向病人及家属介绍疾病发生、发展与治疗、护理过程，与其共同向病人及家属介绍疾病发生、发展与治疗、护理过程，与其共同制定长期防治计划。指导病人和家属学会合理家庭氧疗的方法以及注意事项制定长期防治计划。指导病人和家属学会合理家庭氧疗的方法以及注意事项疾病预防指导疾病预防指导 指导病人呼吸功能锻炼和耐寒锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸及冷指导病人呼吸功能锻炼和耐寒锻炼，如缩唇呼吸、腹
10、式呼吸及冷水洗脸等；教会病人有效咳嗽、咳痰、体位引流及拍背等方法。若病情变化，应水洗脸等；教会病人有效咳嗽、咳痰、体位引流及拍背等方法。若病情变化，应及时就诊。及时就诊。生活指导生活指导 劝告吸烟病人戒烟，避免吸入刺激性气体；改进膳食，增进营养，提劝告吸烟病人戒烟，避免吸入刺激性气体；改进膳食，增进营养，提高机体抵抗力。指导病人制定合理的活动与休息计划，劳逸结合，以维护心、肺高机体抵抗力。指导病人制定合理的活动与休息计划，劳逸结合，以维护心、肺功能状态功能状态 用药指导用药指导 遵医嘱正确用药，了解药物的用法、用量和注意事项及不良反应等。遵医嘱正确用药，了解药物的用法、用量和注意事项及不良反应等。 9
