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1、临床医学概要临床医学概要第二章 呼吸系统疾病第一节 急性上呼吸道感染学习目标与要求 掌握 上呼吸道感染的临床表现、诊断和 治疗要点 熟悉 上呼吸道感染的病因、辅助检查 了解 上呼吸道感染发病机制及预防重点与难点 重点 急性上呼吸道感染的临床表现、 诊断要点和治疗要点。 难点 急性上呼吸道感染的治疗。一、概念 概念 急性上呼吸道感染是指鼻、咽、 喉 部急性炎症的总称 。呼吸系（呼吸系（Respiratory Respiratory SystemSystem） 是执行是执行机体机体和外界进行气和外界进行气体交换的体交换的器官器官的总称。呼的总称。呼吸系统的机能主要是与外吸系统的机能主要是与外界的进
2、行界的进行气体交换气体交换，呼出，呼出二氧化碳二氧化碳，吸进新鲜，吸进新鲜氧气氧气，完成气体吐故纳新。完成气体吐故纳新。呼吸呼吸系统包括系统包括呼吸道呼吸道（鼻腔、（鼻腔、咽、喉、咽、喉、气管气管、支气管支气管）和肺。和肺。 二、病因及发病机制 病毒感染 约有7080由病毒引起主要有流感 病毒（甲、乙、丙）副流感病毒、鼻病 毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、腺病毒等。 细菌感染 溶血性链球菌最常见，其次为肺炎链球 菌，主要引起鼻炎、急性咽炎或化脓性 扁桃腺。二、病因及发病机制 诱因 机体受凉、淋雨、过劳等。 好发季节 冬、春季较多见。病原体可通过飞沫和用具传播。当有受凉、淋雨、劳累等诱病原体可通过飞沫
3、和用具传播。当有受凉、淋雨、劳累等诱因，使全身或呼吸道局部防御功能降低时，原已存在或由因，使全身或呼吸道局部防御功能降低时，原已存在或由外界侵入上呼吸道的病毒或细菌可迅速繁殖，引起粘膜充外界侵入上呼吸道的病毒或细菌可迅速繁殖，引起粘膜充血水肿，上皮细胞破坏，单核细胞或中性粒细胞浸润及渗血水肿，上皮细胞破坏，单核细胞或中性粒细胞浸润及渗出而发病。出而发病。 流行病学本病全年皆可发病，冬春季节多发，可通过含有病毒的飞沫或被污染的用具传播，多数为散发性，但常在气候突变时流行。由于病毒的类型较多，人体对各种病毒感染后产生的免疫力较弱且短暂，并无交叉免疫，同时在健康人群中有病毒携带者，故一个人一年内可有
4、多次发病。三、临床表现临床表现根据病因不同，可分为以下类型： 三、临床表现1 1普普通通感感冒冒（common common coldcold） 俗俗称称“ “伤伤风风” ”、急急性性鼻鼻炎或上呼吸道卡他。以鼻病毒和冠状病毒感染最为常见。炎或上呼吸道卡他。以鼻病毒和冠状病毒感染最为常见。 潜潜伏伏期期短短、起起病病较较急急。早早期期有有咽咽干干、咽咽痒痒、流流泪泪、打打喷喷嚏嚏、鼻鼻塞塞、流流清清涕涕，2323日日后后分分泌泌物物变变稠稠，呈呈黄黄脓脓样样，伴伴咽咽痛痛、声声嘶嘶、味味觉觉迟迟钝钝、轻轻度度畏畏寒寒、低低热热、头头痛痛、全身肌肉酸痛。全身肌肉酸痛。 检检查查可可见见鼻鼻腔腔黏黏
5、膜膜充充血血、水水肿肿，咽咽部部轻轻度度充充血血。本本病常能自限，一般经病常能自限，一般经5757日痊愈。日痊愈。三、临床表现2病毒性咽炎和喉炎 临床特征为咽部发痒和灼热感、声嘶、讲话困难、咳嗽时胸骨下疼痛，无痰或痰呈黏液性，有发热和乏力，可闻及干、湿性罗音。伴有咽下疼痛时，常提示有链球菌感染，咳嗽少见。查体可见咽部明显充血、水肿，局部淋巴结轻度肿大和触痛，提示流感病毒和腺病毒感染。三、临床表现3疱疹性咽峡炎 多由柯萨奇病毒A引起，夏季多发，儿童发病率高。表现为明显咽痛、发热，检查可见咽出血，软腭、悬雍垂、咽及扁桃体有灰白色疱疹或浅表溃疡，周围有红晕。三、临床表现4咽结膜热主要由腺病毒、柯萨奇
6、病毒引起，夏季好发，儿童多见，易通过游泳传播。表现为发热、咽痛、畏光、流泪，检查可见咽及结膜明显充血。三、临床表现 5 5细菌性咽扁桃体炎细菌性咽扁桃体炎 多由溶血性链球菌引起，其多由溶血性链球菌引起，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌引起。次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌引起。 起病急、发热、畏寒、体温可达起病急、发热、畏寒、体温可达39C39C以上，咽痛明以上，咽痛明显，检查可见咽部充血明显，扁桃体肿大、充血，显，检查可见咽部充血明显，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，可出现颌下淋巴结肿大、表面有黄色点状渗出物，可出现颌下淋巴结肿大、压痛。本病可并发急性鼻窦炎、中耳炎、急
7、性气管压痛。本病可并发急性鼻窦炎、中耳炎、急性气管支气管炎。部分病人可继发心肌炎、肾炎、风湿支气管炎。部分病人可继发心肌炎、肾炎、风湿性关节炎等。性关节炎等。三、临床表现并发症鼻窦炎、中耳炎气管-支气管炎风湿性疾病、心肌炎、急性肾炎等。四、辅助检查 1.血常规检查 病毒感染时白细胞总数偏低或正常，分类 以淋巴细胞比例增高为主； 细菌感染时白细胞总数增高，白细胞分类 以中性粒细胞比例增高为主； 严重细菌感染时可出现核左移及中毒颗粒。四、辅助检查2病原学检查 视需要可用免疫荧光法、酶联免疫吸附检测法、血清学诊断和病毒分离鉴定等方法确定病毒的类型，区别病毒和细菌感染。细菌培养可判断细菌类型并做药物敏
8、感试验以指导临床用药。3X线：胸部X线多无异常改变。五、诊断要点v 病史v 症状和体征v 流行情况、典型临床表现v 结合辅助检查五、诊断要点vv急急性性上上呼呼吸吸道道感感染染为为常常见见病病。临临床床上上，根根据据病病史史、症症状状、体体征征、实实验验室室检检查查可可作作出出初初步步诊诊断断，白白细细胞胞降低、病原学检查有助于病因诊断。降低、病原学检查有助于病因诊断。vv由由于于许许多多疾疾病病发发病病初初期期或或机机体体抵抵抗抗力力下下降降、免免疫疫缺缺陷陷等等原原因因以以本本病病为为首首发发表表现现，应应值值得得注注意意，以以免免误误诊或漏诊。本病须与下列疾病相鉴别：诊或漏诊。本病须与下
9、列疾病相鉴别：五、诊断要点vv1 1过过敏敏性性鼻鼻炎炎 其其特特点点是是起起病病急急骤骤、鼻鼻腔腔发发痒痒、频频繁繁喷喷嚏嚏、流流清清水水样样鼻鼻涕涕，发发作作与与环环境境或或气气温温突突变变有有关关，有有时时异异常常气气味味亦亦可可引引起起发发作作，数数分分钟钟至至1 12 2小小时时内内症症状状消消失失。检检查查见见鼻鼻黏黏膜膜苍苍白白、水水肿肿，鼻鼻分分泌泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多。物涂片可见嗜酸性粒细胞增多。 五、诊断要点vv2 2流流行行性性感感冒冒 其其特特点点是是流流行行性性发发病病，起起病病急急，全全身身症症状状较较重重，高高热热、全全身身酸酸痛痛、眼眼结结膜膜炎炎症症明明
10、显显，但但鼻鼻咽咽部部症症状状较较轻轻。取取患患者者鼻鼻洗洗液液中中黏黏膜膜上上皮皮细细胞胞的的涂涂片片标标本本，用用荧荧光光标标记记的的流流感感病病毒毒免免疫疫血血清清染染色色，置置荧荧光光显显微微镜镜下下检检查查，有有助助于于早早期期诊诊断断，病病毒毒分分离离或血清学诊断可供鉴别。或血清学诊断可供鉴别。 五、诊断要点vv3 3急急性性传传染染病病前前驱驱症症状状 如如麻麻疹疹、脊脊髓髓灰灰质质炎炎、流流行行性性出出血血热热、脑脑炎炎等等在在患患病病初初期期常常有有上上呼呼吸吸道道症症状状，在在这这些些病病的的流流行行季季节节或或流流行行区区应应密密切切观观察察，并并进进行行必要的实验室检查
11、，以资区别。必要的实验室检查，以资区别。vv4 4白白血血病病、免免疫疫缺缺陷陷疾疾病病等等均均可可以以本本病病表表现现起起病病，应引起临床重视。应引起临床重视。病例分析 患患者者男男性性，7070岁岁。因因突突然然高高热热，体体温温39.539.5，伴伴头头痛痛6 6小小时时，急急诊诊。同同时时有有轻轻度度咽咽痛痛及及鼻鼻塞塞，无无流流涕涕及及咳咳嗽嗽，2 2天天前前其其家家人人因因为为发发热热到到医医院院就就诊诊，诊诊断断“ “急急性性上上感感” ”。 查查体体：急急性性面面容容，咽咽充充血血，扁扁桃桃体体I I度度肿肿大大，充充血血，无无分分泌泌物物，心心(-)(-)，肺肺部部听听诊诊呼
12、呼吸吸音音粗粗，腹腹(-)(-)。请请分分析析患患者者初初步步诊诊断断及及诊诊断断依依据据；是是否否需需进进一一步步检检查查；治疗要点。治疗要点。六、治疗要点急性上呼吸道感染，多为病毒所致。目前，尚无特殊有效的药物，临床上以休息、多饮水、对症处理及防治继发性感染为主。 对症治疗 选选用用退退热热剂剂及及清清热热解解毒毒、具具有有退退热热作作用用的的中中成成药药，如如对对酰酰氨氨基基酚酚( (扑扑热热息息痛痛) )、银银翘翘解解毒毒片片等等，以以减减轻轻发发热热、头头痛痛、鼻鼻咽咽充充血血；干干咳咳者者可可选选用用右右美美沙沙芬芬、喷喷托托维维林林( (咳咳必必清清) )等等；咽咽痛痛者者可可含
13、含服服喉喉片片、甘甘草草片片等。等。六、治疗要点抗病毒药物应早期应用 利巴韦林有较广的抗病毒谱，对流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞体病毒等有较强的抑制作用。奥司他韦（oseltamivir）对甲、乙型流感病毒神经氨酸酶有强效的抑制作用，可缩短病程。金刚烷胺、吗啉胍可考虑选用。 六、治疗要点抗生素的应用 对确有细菌感染或临床症状重、估计有继发细菌感染的可能，可选用抗生素。否则不予应用，防止滥用抗生素。可选用青霉素族、头孢菌素类、大环內酯或喹诺酮类抗生素。 预防预防1、增强机体自身抗病能力是预防急性上呼吸、增强机体自身抗病能力是预防急性上呼吸道感染最好的办法。道感染最好的办法。2、做好防寒工作，避
14、免发病诱因。、做好防寒工作，避免发病诱因。3、生活有规律，避免过劳，特别是晚上工作、生活有规律，避免过劳，特别是晚上工作过度。过度。4、注意呼吸道病人的隔离，防止交叉感染等。、注意呼吸道病人的隔离，防止交叉感染等。小结急急性性上上呼呼吸吸道道感感染染是是最最为为常常见见的的疾疾病病，是是鼻鼻腔腔、咽咽或或喉喉部部急急性性炎症的概称。多数由病毒引起，少数是细菌。炎症的概称。多数由病毒引起，少数是细菌。病病原原体体可可通通过过飞飞沫沫和和用用具具传传播播。当当有有受受凉凉、淋淋雨雨、劳劳累累等等诱诱因因时，易上、引起发病。时，易上、引起发病。常常见见临临床床表表现现为为咽咽痒痒、流流泪泪、打打喷喷
15、嚏嚏、鼻鼻塞塞、流流涕涕，咽咽痛痛、声声嘶、味觉迟钝、轻度畏寒、低热、头痛、全身肌肉酸痛。嘶、味觉迟钝、轻度畏寒、低热、头痛、全身肌肉酸痛。小结根根据据病病因因不不同同，可可分分为为:(1):(1)普普通通感感冒冒(2)(2)病病毒毒性性咽咽炎炎和和喉喉炎炎(3)(3)疱疱疹性咽峡炎疹性咽峡炎(4)(4)咽结膜热咽结膜热(5)(5)细菌性咽细菌性咽扁桃体炎扁桃体炎根根据据病病史史、症症状状、体体征征、实实验验室室检检查查可可作作出出初初步步诊诊断断，白白细细胞胞降低、病原学检查有助于病因诊断。降低、病原学检查有助于病因诊断。临临床床上上以以休休息息、多多饮饮水水、保保持持空空气气流流通通、对对症症处处理理及及防防治治继继发发性感染为主。性感染为主。 流行性感冒概念：是流感病毒引起的急性呼吸道传染病病原体：流感病毒属正粘病毒科，为RNA病毒。按抗原性流感病毒分为甲乙丙三型，甲型流感病毒常引起大流行，病情较重；乙型和丙型引起流行和散发，病情相对较轻。流感病毒抗原性变化较快，人类无法获得持久的免疫力。临床表现 潜伏期1-3天，常有明显的流行。急性起病，中毒症状重，可伴有咽痛，流涕，流泪，咳嗽，鼻咽部症状较轻，少数有消化道症状。治 疗患者应被隔离支持疗法对症治疗应用抗病毒药物
