医院慢性非传染病管理工作课件

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1、慢性非传染病管理工作 我县慢性非传染性疾病主要管理高血压、糖尿病、65岁以上老年人以及重性精神疾病。高血压管理为什么要开展高血压患者管理 全国居民营养和健康状况调查结果显示，我国成人高血压患病率18.8%。知晓率30.2%，治疗率24.7%，控制率6.1%。一、高血压患者管理工作流程乡镇卫生院在高血压管理工作中的职责负责高血压患者健康管理的具体实施。高血压筛查高血压筛查患者的随访管理患者的随访管理患者的健康检查患者的健康检查具体内容见国家基本公共卫生服务规范村卫生室在高血压管理工作中的村卫生室在高血压管理工作中的职责职责 1 1、加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内高血压患者

2、、加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内高血压患者人口信息变化。协助乡镇卫生院人口信息变化。协助乡镇卫生院/ /社区卫生服务中心高血压患者线索调查；社区卫生服务中心高血压患者线索调查； 2 2、预约辖区内高血压患者到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）、预约辖区内高血压患者到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。做好患者接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。做好患者基础管理，随访、督促服药和复诊；基础管理，随访、督促服药和复诊； 3 3、每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案、每次健康

3、检查后及时将相关信息记入健康档案, ,协助乡镇卫生院协助乡镇卫生院/ /社区卫生社区卫生服务中心做好高血压患者个案管理；服务中心做好高血压患者个案管理； 4 4、协助乡镇卫生院、协助乡镇卫生院/ /社区卫生服务中心对高血压患者紧急情况（如高血压危社区卫生服务中心对高血压患者紧急情况（如高血压危象）的应急处理象）的应急处理 5 5、参与对辖区居民开展健康教育和健康促进，开设健康课堂。加强宣传，告、参与对辖区居民开展健康教育和健康促进，开设健康课堂。加强宣传，告知服务内容，使更多的居民愿意接受服务。知服务内容，使更多的居民愿意接受服务。高血压管理经费补助计算方法高血压患者管理补助标准：筛查、登记：

4、5元/人；随访：20/人次。空腹血糖：10元/次，心电图：5元/次。合计补助标准100元/人.年。绩效考核要点绩效考核要点 基层医疗卫生机构：社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室的考核，采取现场考察、查阅资料、社区居民的电话调查、社区居民的问卷调查等方法进行考核和调查。具体考核方法及目标参见表3。表表3 高血压患者健康管理督导记录表（社区卫生服务中心高血压患者健康管理督导记录表（社区卫生服务中心/乡镇卫生院）乡镇卫生院）单位： 检查人员： 陪同检查人员： 督导日期： 二、高血压患者管理服务规范高血压筛查重点人群筛查：重点人群筛查：3535岁以上居民首诊测血压。岁以上居民首诊测血压。建档

5、时筛查：对辖区居民系统建立居民健康档案建档时筛查：对辖区居民系统建立居民健康档案时测量血压。时测量血压。机会性筛查：就医时、社区血压测量点、社区宣机会性筛查：就医时、社区血压测量点、社区宣传及开展健康教育活动时测量血压。传及开展健康教育活动时测量血压。健康体检：从业人员体检、单位健康体检等。健康体检：从业人员体检、单位健康体检等。高危人群每半年至少测量一次血压，并接受医务人员高危人群每半年至少测量一次血压，并接受医务人员的生活方式指导。的生活方式指导。高危人群确定标准：高危人群确定标准： 收缩压介于收缩压介于120-139mmHg120-139mmHg之间和之间和/ /或舒张压介于或舒张压介于

6、80-80-89mmHg89mmHg之间；之间； 超重或肥胖（超重或肥胖（BMI24kg/mBMI24kg/m2 2）；）； 高血压家族史（一、二级亲属）；高血压家族史（一、二级亲属）； 长期过量饮酒（每日饮白酒长期过量饮酒（每日饮白酒 100ml100ml，且每周饮酒在，且每周饮酒在4 4次以次以上）；上）； 长期膳食高盐。长期膳食高盐。高血压病人确诊对第一次发现收缩压对第一次发现收缩压 140mmHg140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压 90mmHg90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非其复查，非同日同日3 3次次血压高

7、于正常，可初步诊断为高血压。血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2 2周内随访转诊结周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 高血压筛查流程图 高血压患者的随访频次：每年至少频次：每年至少4 4次面对面随访。次面对面随访。随访内容：随访内容： 1 1、测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压、测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压 180mmHg180mmHg和（或）舒张

8、压和（或）舒张压 110mmHg110mmHg；意识改变、剧烈；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在区卫生服务中心（站）应在2 2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。 高血压患者的随访2.若

9、不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。5.了解患者服药情况。 高血压患者的随访 6.6.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。 （1 1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。加重的患者，预约进行下一次随访时间。 （2 2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压）对第一

10、次出现血压控制不满意，即收缩压 140140和（或）舒张压和（或）舒张压 90mmHg90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2 2周时随访。周时随访。 （3 3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 2周内主周内主动随访转诊情况。动随访转诊情

11、况。 7.7.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者

12、下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“克天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 高血压患者随访服务记录表高血压患者随访流程图 高血压患者的健康体检高血压患者高血压患者每年每年应至少进行应至少进行1 1次较全面健康检查，可次较全面健康检查，可与随访相结合。与随访相结合。内容包

13、括血压、体重、内容包括血压、体重、空腹血糖空腹血糖，一般体格检查和，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、眼底、心电图心电图、超等检查。具体内容参照、超等检查。具体内容参照城乡城乡居民健康档案管理服务规范居民健康档案管理服务规范健康体检表。健康体检表。 考核指标高血压患者健康管理率高血压患者健康管理率= =年内已管理高血压人数年内已管理高血压人数/ /年内辖区内年内辖区内

14、高血压患病总人数高血压患病总人数100100。 辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数 成年人高血压成年人高血压患病率。推荐：患病率。推荐：常住人口数常住人口数* *72.22%*18.8%72.22%*18.8% 高血压患者规范管理率高血压患者规范管理率= =按照要求进行高血压患者管理的人按照要求进行高血压患者管理的人数数/ /年内管理高血压患者人数年内管理高血压患者人数100100。管理人群血压控制率管理人群血压控制率= =最近一次随访血压达标人数最近一次随访血压达标人数/ /已管理的已管理的高血压人数高血压人数100100。20102

15、010年管理目标：高血压患者管理率：年管理目标：高血压患者管理率：农村农村45%45%，城市，城市50%50%；高血压患者规范管理率：；高血压患者规范管理率：农村农村50%50%，城市，城市60%60%。三、高血压患者的分级管理高血压患者危险分层不是所有的高血压患者发生相关疾病和死亡的危险都相同，一旦确诊为高血压，要首先进行临床评估，确定高血压病因、潜在危险大小及适宜的治疗措施等。针对高血压患者，通过整体心血管病危险性评估来确定治疗措施是高血压治疗的核心宗旨。血压水平分级（18岁以上成人）危险水平分层根据高血压患者根据高血压患者血压水平血压水平、现存的、现存的危险因素危险因素、靶器靶器官损害官

16、损害、伴发、伴发临床疾患临床疾患进行危险分层。进行危险分层。危险因素危险因素：年龄：年龄 5555岁；吸烟；血脂异常；早发心岁；吸烟；血脂异常；早发心血管病家族史；肥胖；缺乏体力活动。血管病家族史；肥胖；缺乏体力活动。靶器官损害靶器官损害：左心室肥厚；颈动脉内膜增厚或斑块；：左心室肥厚；颈动脉内膜增厚或斑块；肾功能受损。肾功能受损。临床疾患临床疾患：脑血管病；心脏病；肾脏病；周围血管：脑血管病；心脏病；肾脏病；周围血管病；视网膜病变；糖尿病。病；视网膜病变；糖尿病。低危低危：1 1级高血压，且无其他危险因素。级高血压，且无其他危险因素。中危中危：2 2级高血压；级高血压；1 1级高血压并伴级高

17、血压并伴1-21-2个危险因素。个危险因素。高危高危：3 3级高血压；高血压级高血压；高血压1 1或或2 2级伴级伴 3 3个危险因个危险因素；高血压（任何级别）伴任何一项靶器官损害；素；高血压（任何级别）伴任何一项靶器官损害；高血压（任何级别）并存任何一项临床疾患。高血压（任何级别）并存任何一项临床疾患。对高血压患者非药物干预包括合理膳食，控制体重，对高血压患者非药物干预包括合理膳食，控制体重，对高血压患者非药物干预包括合理膳食，控制体重，对高血压患者非药物干预包括合理膳食，控制体重，体育锻炼、戒烟、平衡心理等内容。体育锻炼、戒烟、平衡心理等内容。体育锻炼、戒烟、平衡心理等内容。体育锻炼、戒

18、烟、平衡心理等内容。危险度分层表高血压分级管理内容糖尿病管理糖尿病管理 为什么要开展糖尿病管理为什么要开展糖尿病管理为什么要开展糖尿病管理为什么要开展糖尿病管理 糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病患患患患者者者者肾肾肾肾功功功功能能能能衰衰衰衰竭竭竭竭发发发发生生生生率率率率比比比比非非非非糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病患患患患者者者者高高高高1717倍倍倍倍。20012001年年年年对对对对我我我我国国国国3030个个个个省省省省市市市市大大大大医医医医院院院院住住住住院院院院的的的的糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病病病病病人人人人调调调调查查查查发发发发现现现现：73% 73% 糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病患患患患者

19、者者者患患患患有有有有一一一一种种种种以以以以上上上上的的的的并并并并发发发发症症症症，其其其其中中中中60% 60% 患患患患者者者者合合合合并并并并高高高高血血血血压压压压及及及及心心心心脑脑脑脑血血血血管病变，管病变，管病变，管病变，1/3 1/3 合并糖尿病肾病，合并糖尿病肾病，合并糖尿病肾病，合并糖尿病肾病，1/3 1/3 合并眼病。合并眼病。合并眼病。合并眼病。糖尿病患者服务内容人群筛查人群筛查 （DMDM诊断诊断+ +高危人群管理）高危人群管理）患者随访患者随访2型糖尿病患者管理内容患者健康检查患者健康检查 （一）患者的发现目的早诊断、早治疗和及早纳入管理早诊断、早治疗和及早纳入

20、管理尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制血糖水平血糖水平最大限度地减少或延缓糖尿病的并发症发最大限度地减少或延缓糖尿病的并发症发生生（一）患者的发现发现渠道 机会性筛查：通过问诊、检测血糖，在就诊者中发现或诊断机会性筛查：通过问诊、检测血糖，在就诊者中发现或诊断机会性筛查：通过问诊、检测血糖，在就诊者中发现或诊断机会性筛查：通过问诊、检测血糖，在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。糖尿病患者。糖尿病患者。糖尿病患者。 高危人群筛查：对符合高危人群条件的对象进行血糖筛查。高危人群筛查：对符合高危人群条件的对象进行血糖筛查。高危人群筛查：对符合高危人群条件的对象进行血

21、糖筛查。高危人群筛查：对符合高危人群条件的对象进行血糖筛查。 建立健康档案：通过以往建立的人群健康档案，收集糖尿病建立健康档案：通过以往建立的人群健康档案，收集糖尿病建立健康档案：通过以往建立的人群健康档案，收集糖尿病建立健康档案：通过以往建立的人群健康档案，收集糖尿病患者。患者。患者。患者。 健康体检：通过从业人员健康体检、职工健康检查检出糖尿健康体检：通过从业人员健康体检、职工健康检查检出糖尿健康体检：通过从业人员健康体检、职工健康检查检出糖尿健康体检：通过从业人员健康体检、职工健康检查检出糖尿病患者。病患者。病患者。病患者。 主动检测：通过健康教育，促使居民主动检测血糖，发现糖主动检测：

22、通过健康教育，促使居民主动检测血糖，发现糖主动检测：通过健康教育，促使居民主动检测血糖，发现糖主动检测：通过健康教育，促使居民主动检测血糖，发现糖尿病患者。尿病患者。尿病患者。尿病患者。 收集社区确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集不在社收集社区确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集不在社收集社区确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集不在社收集社区确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者。区确诊的糖尿病患者。区确诊的糖尿病患者。区确诊的糖尿病患者。 （一）患者的发现筛查方法筛查方法筛查方法筛查方法 空腹血浆葡萄糖（空腹血浆葡萄糖（空腹血浆葡萄糖（空腹血浆葡萄糖（FPGF

23、PGFPGFPG） 空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖(FPG)(FPG)(FPG)(FPG)水平水平水平水平7.0mmol/L7.0mmol/L7.0mmol/L7.0mmol/L是诊断糖尿病是诊断糖尿病是诊断糖尿病是诊断糖尿病的指标。如果的指标。如果的指标。如果的指标。如果FPG7.0mmol/LFPG7.0mmol/LFPG7.0mmol/LFPG7.0mmol/L并高度怀疑糖尿病，并高度怀疑糖尿病，并高度怀疑糖尿病，并高度怀疑糖尿病，要进行要进行要进行要进行OGTTOGTTOGTTOGTT确诊。确诊。确诊。确诊。 口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖

24、耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTTOGTTOGTT）l l空腹空腹空腹空腹8h8h8h8h后，晨后，晨后，晨后，晨7 7 7 79 9 9 9时开始，受试者空腹取血后，口时开始，受试者空腹取血后，口时开始，受试者空腹取血后，口时开始，受试者空腹取血后，口服溶于服溶于服溶于服溶于200200200200300ml300ml300ml300ml水内的无水葡萄糖水内的无水葡萄糖水内的无水葡萄糖水内的无水葡萄糖75g, 75g, 75g, 75g, 如用如用如用如用1 1 1 1分分分分子水葡萄糖则为子水葡萄糖则为子水葡萄糖则为子水葡萄糖则为82.5g82.5g82.5g82.5g；儿童则

25、予每公斤体重；儿童则予每公斤体重；儿童则予每公斤体重；儿童则予每公斤体重1.75g1.75g1.75g1.75g，总量不超过，总量不超过，总量不超过，总量不超过75g75g75g75g，糖水在，糖水在，糖水在，糖水在5 5 5 5分钟内服完。分钟内服完。分钟内服完。分钟内服完。l l从服第一口糖开始计时，从服第一口糖开始计时，从服第一口糖开始计时，从服第一口糖开始计时，2 2 2 2小时取血。小时取血。小时取血。小时取血。糖尿病高危人群界定1.1.年龄年龄年龄年龄45454545岁。岁。岁。岁。2.2.肥胖（肥胖（肥胖（肥胖（BMI28 kg/m2BMI28 kg/m2BMI28 kg/m2B

26、MI28 kg/m2）* * * *。3.3.有巨大儿（出生体重有巨大儿（出生体重有巨大儿（出生体重有巨大儿（出生体重4 Kg4 Kg4 Kg4 Kg）生产史。）生产史。）生产史。）生产史。4.4.有糖调节受损史有糖调节受损史有糖调节受损史有糖调节受损史* * * *。5.5.妊娠糖尿病史。妊娠糖尿病史。妊娠糖尿病史。妊娠糖尿病史。6.6.高血压（血压高血压（血压高血压（血压高血压（血压140/90 mmHg140/90 mmHg140/90 mmHg140/90 mmHg）。）。）。）。7.7.血脂异常：高密度脂蛋白血脂异常：高密度脂蛋白血脂异常：高密度脂蛋白血脂异常：高密度脂蛋白35 mg

27、/35 mg/35 mg/35 mg/dLdLdLdL（0.91 0.91 0.91 0.91 mmolmmolmmolmmol/L/L/L/L）及甘油三酯）及甘油三酯）及甘油三酯）及甘油三酯250 mg/250 mg/250 mg/250 mg/dLdLdLdL（2.75 2.75 2.75 2.75 mmolmmolmmolmmol/L/L/L/L）。）。）。）。8.8.心脑血管疾病。心脑血管疾病。心脑血管疾病。心脑血管疾病。（二）高危人群管理高危人群管理内容高危人群管理内容高危人群管理内容高危人群管理内容 （1 1 1 1）每年至少检测）每年至少检测）每年至少检测）每年至少检测1 1 1

28、 1次空服血糖和次空服血糖和次空服血糖和次空服血糖和1 1 1 1次餐后次餐后次餐后次餐后2 2 2 2小时血糖。小时血糖。小时血糖。小时血糖。血糖值正常者，每年监测血糖值正常者，每年监测血糖值正常者，每年监测血糖值正常者，每年监测1 1 1 1次血糖。次血糖。次血糖。次血糖。血糖值为糖调节受损者，告诉患者患糖尿病的危险血糖值为糖调节受损者，告诉患者患糖尿病的危险血糖值为糖调节受损者，告诉患者患糖尿病的危险血糖值为糖调节受损者，告诉患者患糖尿病的危险性较高，性较高，性较高，性较高，3 3 3 3个月随访。个月随访。个月随访。个月随访。血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高原因后血糖值高于正常者

29、，去除可能引起血糖升高原因后血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高原因后血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高原因后3 3 3 3天内复查，如果再次测量血糖结果仍然高于正常，建天内复查，如果再次测量血糖结果仍然高于正常，建天内复查，如果再次测量血糖结果仍然高于正常，建天内复查，如果再次测量血糖结果仍然高于正常，建议并协助患者向上级医院转诊，在议并协助患者向上级医院转诊，在议并协助患者向上级医院转诊，在议并协助患者向上级医院转诊，在2 2 2 2周内随访，若未周内随访，若未周内随访，若未周内随访，若未被确诊，嘱其被确诊，嘱其被确诊，嘱其被确诊，嘱其3 3 3 3个月后再测个月后再测个月后再测个月

30、后再测1 1 1 1次血糖。次血糖。次血糖。次血糖。（二）高危人群管理高危人群管理内容高危人群管理内容（2 2）开展健康教育活动，宣传糖尿病预防）开展健康教育活动，宣传糖尿病预防等相关知识，让高危人群知晓自身存在的等相关知识，让高危人群知晓自身存在的糖尿病危险因素，了解危险因素和疾病的糖尿病危险因素，了解危险因素和疾病的关系。关系。（3 3）为高危人群提供合理膳食、运动、控）为高危人群提供合理膳食、运动、控制体重、戒烟等生活方式指导。制体重、戒烟等生活方式指导。（三）糖尿病患者的随访管理随访管理的目的随访管理的目的随访管理的目的随访管理的目的 掌握血压、血糖、行为危险因素以及并存相关疾掌握血压

31、、血糖、行为危险因素以及并存相关疾掌握血压、血糖、行为危险因素以及并存相关疾掌握血压、血糖、行为危险因素以及并存相关疾病的变化病的变化病的变化病的变化 促进健康行为和规范治疗促进健康行为和规范治疗促进健康行为和规范治疗促进健康行为和规范治疗 促进血压和血糖的有效控制促进血压和血糖的有效控制促进血压和血糖的有效控制促进血压和血糖的有效控制 充分发挥综合性医院和社区卫生服务机构各自的充分发挥综合性医院和社区卫生服务机构各自的充分发挥综合性医院和社区卫生服务机构各自的充分发挥综合性医院和社区卫生服务机构各自的优势，使患者既可得到有效的治疗和照顾，又能优势，使患者既可得到有效的治疗和照顾，又能优势，使

32、患者既可得到有效的治疗和照顾，又能优势，使患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减轻就医负担减轻就医负担减轻就医负担减轻就医负担 （三）患者随访管理患者随访管理内容患者随访管理内容患者随访管理内容患者随访管理内容（1 1 1 1）测量血糖和血压，并评估是否存在危急症状）测量血糖和血压，并评估是否存在危急症状）测量血糖和血压，并评估是否存在危急症状）测量血糖和血压，并评估是否存在危急症状 出出出出现以下危险情况之一，须在紧急处理后立即转诊：现以下危险情况之一，须在紧急处理后立即转诊：现以下危险情况之一，须在紧急处理后立即转诊：现以下危险情况之一，须在紧急处理后立即转诊： 空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹

33、血糖16.7mmol/L16.7mmol/L16.7mmol/L16.7mmol/L或或或或3.9mmol/L3.9mmol/L3.9mmol/L3.9mmol/L； 收缩压收缩压收缩压收缩压180mmHg180mmHg180mmHg180mmHg和或舒张压和或舒张压和或舒张压和或舒张压110mmHg110mmHg110mmHg110mmHg； 有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹

34、痛、汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；有深大呼吸、皮肤潮红；有深大呼吸、皮肤潮红；有深大呼吸、皮肤潮红； 持续性心动过速（每分钟心率超过持续性心动过速（每分钟心率超过持续性心动过速（每分钟心率超过持续性心动过速（每分钟心率超过100100100100次次次次/ / / /分钟）；分钟）；分钟）；分钟）；（三）患者随访管理患者随访管理内容患者随访管理内容 体温超过体温超过3939度；度； 有其他的突发异常情况，如视力突然骤有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、眼痛；降、眼痛； 妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等；妊娠期及哺

35、乳期同时血糖高于正常等； 存在不能处理的其他疾病。存在不能处理的其他疾病。二周内主动随访4040糖尿病的危害糖尿病的危害（三）患者随访管理患者随访管理内容患者随访管理内容 进行体格检查进行体格检查 测量身高、体重、腰围、臀围、心率、脉博，测量身高、体重、腰围、臀围、心率、脉博，测量身高、体重、腰围、臀围、心率、脉博，测量身高、体重、腰围、臀围、心率、脉博，计算体质指计算体质指计算体质指计算体质指数（数（数（数（BMIBMIBMIBMI），），），）， BMI=BMI=BMI=BMI=体重体重体重体重(Kg)/(Kg)/(Kg)/(Kg)/身高身高身高身高(m)(m)(m)(m)2 2 2 2

36、，BMIBMIBMIBMI值的意义：值的意义：值的意义：值的意义： 18.518.518.518.523.923.923.923.9为正常，为正常，为正常，为正常，24.024.024.024.027.927.927.927.9为超重，为超重，为超重，为超重，28282828为肥胖。为肥胖。为肥胖。为肥胖。腰围：腰围：腰围：腰围：男性男性男性男性85cm85cm85cm85cm，女性，女性，女性，女性80cm80cm80cm80cm，提示向心性肥胖。，提示向心性肥胖。，提示向心性肥胖。，提示向心性肥胖。 检查足背动脉博动，如触摸不到足背动脉博动，应转诊。检查足背动脉博动，如触摸不到足背动脉博动

37、，应转诊。检查足背动脉博动，如触摸不到足背动脉博动，应转诊。检查足背动脉博动，如触摸不到足背动脉博动，应转诊。 记录检查结果记录检查结果记录检查结果记录检查结果 记录上次随访到此次随访期间的实验室检查结果。记录上次随访到此次随访期间的实验室检查结果。记录上次随访到此次随访期间的实验室检查结果。记录上次随访到此次随访期间的实验室检查结果。（三）患者随访管理患者随访管理内容患者随访管理内容患者随访管理内容患者随访管理内容 干预干预干预干预 告诉患者及家属如异常情况须立即复诊告诉患者及家属如异常情况须立即复诊告诉患者及家属如异常情况须立即复诊告诉患者及家属如异常情况须立即复诊 对患者进行健康教育对患

38、者进行健康教育对患者进行健康教育对患者进行健康教育 进行非药物治疗：进行非药物治疗：进行非药物治疗：进行非药物治疗：糖尿病的非药物治疗主糖尿病的非药物治疗主糖尿病的非药物治疗主糖尿病的非药物治疗主要是帮助患者建立良好的生活方式，包括饮要是帮助患者建立良好的生活方式，包括饮要是帮助患者建立良好的生活方式，包括饮要是帮助患者建立良好的生活方式，包括饮食治疗、运动治疗、控制体重、戒烟、心理食治疗、运动治疗、控制体重、戒烟、心理食治疗、运动治疗、控制体重、戒烟、心理食治疗、运动治疗、控制体重、戒烟、心理指导等。指导等。指导等。指导等。 患者随访管理内容患者随访管理内容患者随访管理内容患者随访管理内容

39、分类干预：分类干预：根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。（三）患者随访管理（三）患者随访管理（1 1 1 1）对对对对血血血血糖糖糖糖控控控控制制制制满满满满意意意意（空空空空腹腹腹腹血血血血糖糖糖糖值值值值7.0mmol/L7.0mmol/L7.0mmol/L7.0mmol/L），无无无无药药药药物物物物不不不不良良良良反反反反应应应应、无无无无新新新新发发发发并并并并发发发发症症症症或或或或原原原原有有有有并并并并发发发发症症症症无无无无加加加加重重重重的的的的患患患患者者者者，预预预预约约约约进行下一次随访。进行下一次随访。进行下一次随访。进行下一次随访。（三）患者随访管

40、理（三）患者随访管理（2 2）对对对对第第第第一一一一次次次次出出出出现现现现空空空空腹腹腹腹血血血血糖糖糖糖控控控控制制制制不不不不满满满满意意意意（空空空空腹腹腹腹血血血血糖糖糖糖值值值值7.0mmol/L7.0mmol/L）或或或或药药药药物物物物不不不不良良良良反反反反应应应应的的的的患患患患者者者者，结结结结合合合合其其其其服服服服药药药药依依依依从从从从性性性性，必必必必要要要要时时时时增增增增加加加加现现现现有有有有药药药药物物物物剂剂剂剂量量量量、更更更更换换换换或或或或增增增增加加加加不不不不同同同同类类类类的的的的降降降降糖糖糖糖药药药药物物物物，2 2周时随访。周时随访。

41、周时随访。周时随访。n n（3 3 3 3）对对对对连连连连续续续续两两两两次次次次出出出出现现现现空空空空腹腹腹腹血血血血糖糖糖糖控控控控制制制制不不不不满满满满意意意意或或或或药药药药物物物物不不不不良良良良反反反反应应应应难难难难以以以以控控控控制制制制以以以以及及及及出出出出现现现现新新新新的的的的并并并并发发发发症症症症或或或或原原原原有有有有并并并并发发发发症症症症加加加加重重重重的的的的患患患患者者者者，建议其转诊到上级医院，建议其转诊到上级医院，建议其转诊到上级医院，建议其转诊到上级医院，2 2 2 2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。周内主动随

42、访转诊情况。（三）患者的随访管理随访管理的方式与频次随访管理的方式与频次随访管理的方式与频次随访管理的方式与频次 随访方式随访方式随访方式随访方式 门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理；门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理；门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理；门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理； 家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理 ； 电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者；电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查

43、项目者；电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者；电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者； 集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。 随访频次随访频次随访频次随访频次 对确诊的对确诊的对确诊的对确诊的2 2 2 2型糖尿病患者，每年至少应提供型糖尿病患者，每年至少应提供型糖尿病患者，每年至少应提供型糖尿病患者，每年至少应提供4 4 4 4次面对面的随次面对面的随次面对面的随次面对面的随访。访。访。访。针对性的健康教育与患者一起

44、制定生活方式改进目标并在下一次与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。随访时评估进展。教育是先导、饮食是基础、运动是手段、药物教育是先导、饮食是基础、运动是手段、药物是根本、监测是保证。是根本、监测是保证。 告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。高血糖、低血糖等危急状况高血糖、低血糖等危急状况教育管理的内容l糖尿病的症状糖尿病的症状糖尿病的症状糖尿病的症状l并发症的防治，特别是足部护理并发症的防治，特别是足部护理并发症的防治，特别是足部护理并发症的防治，特别是足部护理l个体化治疗目标个体化治疗目标个体化治疗目标个体化治疗目标l个体化生活方式干预计划

45、和措施个体化生活方式干预计划和措施个体化生活方式干预计划和措施个体化生活方式干预计划和措施l疾病的自然进程疾病的自然进程疾病的自然进程疾病的自然进程l饮食、运动与药物治疗之间的相互作用饮食、运动与药物治疗之间的相互作用饮食、运动与药物治疗之间的相互作用饮食、运动与药物治疗之间的相互作用l自我血糖监测自我血糖监测自我血糖监测自我血糖监测l紧急情况（低血糖）处理紧急情况（低血糖）处理紧急情况（低血糖）处理紧急情况（低血糖）处理针对性的健康教育 非药物治疗是通过指导其采取相应措施，改善生活方式、非药物治疗是通过指导其采取相应措施，改善生活方式、非药物治疗是通过指导其采取相应措施，改善生活方式、非药物

46、治疗是通过指导其采取相应措施，改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯、控制可改变的消除不利于心理和身体健康的行为和习惯、控制可改变的消除不利于心理和身体健康的行为和习惯、控制可改变的消除不利于心理和身体健康的行为和习惯、控制可改变的危险因素，达到预防控制糖尿病的目的。危险因素，达到预防控制糖尿病的目的。危险因素，达到预防控制糖尿病的目的。危险因素，达到预防控制糖尿病的目的。 非药物治疗的原则非药物治疗的原则非药物治疗的原则非药物治疗的原则 是治疗的基础，应终身进行。除急症、严重并发症外，是治疗的基础，应终身进行。除急症、严重并发症外，是治疗的基础，应终身进行。除急症、严重并发症外，

47、是治疗的基础，应终身进行。除急症、严重并发症外，均应在药物治疗前首先应用或与药物治疗同时进行；均应在药物治疗前首先应用或与药物治疗同时进行；均应在药物治疗前首先应用或与药物治疗同时进行；均应在药物治疗前首先应用或与药物治疗同时进行； 要与日常生活相结合，要具体化、个体化；要与日常生活相结合，要具体化、个体化；要与日常生活相结合，要具体化、个体化；要与日常生活相结合，要具体化、个体化； 循序渐进，逐步改善，持之以恒；循序渐进，逐步改善，持之以恒；循序渐进，逐步改善，持之以恒；循序渐进，逐步改善，持之以恒； 定期随访，以提高效果定期随访，以提高效果定期随访，以提高效果定期随访，以提高效果。膳食指导

48、的主要内容膳食指导的主要内容平衡膳食平衡膳食总热量平衡总热量平衡结构平衡结构平衡食物多样化食物多样化特殊膳食特殊膳食减少食盐的摄入减少食盐的摄入严格限制饮酒严格限制饮酒增加蔬菜水果的摄入增加蔬菜水果的摄入增加鱼、豆、奶的摄入增加鱼、豆、奶的摄入运动指导的关键安全性：安全性：严格掌握禁忌症。严格掌握禁忌症。严格掌握禁忌症。严格掌握禁忌症。下列情况不适宜运动治疗：冠下列情况不适宜运动治疗：冠下列情况不适宜运动治疗：冠下列情况不适宜运动治疗：冠心病伴有心功能不全、增殖性视网模病变、临床心病伴有心功能不全、增殖性视网模病变、临床心病伴有心功能不全、增殖性视网模病变、临床心病伴有心功能不全、增殖性视网模

49、病变、临床蛋白尿性肾病、糖尿病严重神经病变、足部溃疡、蛋白尿性肾病、糖尿病严重神经病变、足部溃疡、蛋白尿性肾病、糖尿病严重神经病变、足部溃疡、蛋白尿性肾病、糖尿病严重神经病变、足部溃疡、急性代谢并发症期、血糖控制很差。急性代谢并发症期、血糖控制很差。急性代谢并发症期、血糖控制很差。急性代谢并发症期、血糖控制很差。运动前要体检，发现潜在疾病，减少意外发生；运动前要体检，发现潜在疾病，减少意外发生；运动前要体检，发现潜在疾病，减少意外发生；运动前要体检，发现潜在疾病，减少意外发生；重视运动感觉，出现不适应停止运动；重视运动感觉，出现不适应停止运动；重视运动感觉，出现不适应停止运动；重视运动感觉，出

50、现不适应停止运动；注意环境变化和身体变化，适当调整运动。注意环境变化和身体变化，适当调整运动。注意环境变化和身体变化，适当调整运动。注意环境变化和身体变化，适当调整运动。运动治疗运动治疗8形形形形式式式式。根根根根据据据据患患患患者者者者的的的的身身身身体体体体状状状状况况况况、个个个个人人人人喜喜喜喜好好好好和和和和实实实实际际际际条条条条件件件件，多多多多样样样样化化化化。一一一一般般般般以以以以适适适适量量量量、全全全全身身身身性性性性、有有有有节节节节奏性的有氧运动为宜。奏性的有氧运动为宜。奏性的有氧运动为宜。奏性的有氧运动为宜。8频率。频率。频率。频率。每周至少锻炼每周至少锻炼每周至

51、少锻炼每周至少锻炼5 5 5 5次，每次次，每次次，每次次，每次30303030分钟左右。分钟左右。分钟左右。分钟左右。8强强强强度度度度。健健健健康康康康人人人人运运运运动动动动时时时时的的的的适适适适宜宜宜宜心心心心率率率率可可可可参参参参考考考考下下下下面面面面公公公公式来推算：式来推算：式来推算：式来推算：运动时的适宜心率运动时的适宜心率运动时的适宜心率运动时的适宜心率= 170 = 170 = 170 = 170 年龄。年龄。年龄。年龄。 运动治疗运动治疗-进行有规律的体育锻炼最好的运动是步行增强心、肺功能的有效手段之一增强心、肺功能的有效手段之一增强心、肺功能的有效手段之一增强心、

52、肺功能的有效手段之一有利于维持健康体重有利于维持健康体重有利于维持健康体重有利于维持健康体重促进体内血糖、血脂代谢正常化促进体内血糖、血脂代谢正常化促进体内血糖、血脂代谢正常化促进体内血糖、血脂代谢正常化 有助于延缓和防止骨质疏松及退行性关节变化有助于延缓和防止骨质疏松及退行性关节变化有助于延缓和防止骨质疏松及退行性关节变化有助于延缓和防止骨质疏松及退行性关节变化可缓解神经肌肉的紧张可缓解神经肌肉的紧张可缓解神经肌肉的紧张可缓解神经肌肉的紧张 “ “散步出智慧散步出智慧散步出智慧散步出智慧” ”是唯一能终生坚持的锻炼方式是唯一能终生坚持的锻炼方式是唯一能终生坚持的锻炼方式是唯一能终生坚持的锻炼

53、方式 运动治疗运动治疗体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者 可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或-糖苷酶抑糖苷酶抑糖苷酶抑糖苷酶抑制剂制剂制剂制剂1 1 1 1、磺脲类、磺脲类、磺脲类、磺脲类 注意事项：用量过大可能导致低血糖。肾功能不全及注意事项：用量过大可能导致低血糖。肾功能不全及孕妇忌用孕妇忌用2 2 2 2、格列奈类、格列奈类、格列奈类、格列奈类3 3 3 3、-糖苷酶抑制剂糖苷酶

54、抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂肥胖或超重的肥胖或超重的肥胖或超重的肥胖或超重的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者型糖尿病患者型糖尿病患者 应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，双胍类药物或格列酮类，双胍类药物或格列酮类，双胍类药物或格列酮类，-糖苷酶抑

55、制剂尤其适用于糖苷酶抑制剂尤其适用于糖苷酶抑制剂尤其适用于糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者）餐后高血糖的患者）餐后高血糖的患者）餐后高血糖的患者） 使用双胍类药物注意事项：有胃肠道反应。肝肾功能异使用双胍类药物注意事项：有胃肠道反应。肝肾功能异使用双胍类药物注意事项：有胃肠道反应。肝肾功能异使用双胍类药物注意事项：有胃肠道反应。肝肾功能异常者忌用，糖尿病昏迷和严重感染者禁用。常者忌用，糖尿病昏迷和严重感染者禁用。常者忌用，糖尿病昏迷和严重感染者禁用。常者忌用，糖尿病昏迷和严重感染者禁用。55 （六）药物治疗（六）药物治疗服务流程服务流程四、服务要求宣传动员宣传动员宣传动员宣传动员 使更多

56、的糖尿病患者愿意接受管理。使更多的糖尿病患者愿意接受管理。使更多的糖尿病患者愿意接受管理。使更多的糖尿病患者愿意接受管理。掌握患者情况掌握患者情况掌握患者情况掌握患者情况 通过各种渠道发现糖尿病患者，掌通过各种渠道发现糖尿病患者，掌通过各种渠道发现糖尿病患者，掌通过各种渠道发现糖尿病患者，掌握辖区居民握辖区居民握辖区居民握辖区居民2 2 2 2型糖尿病的患者情况。型糖尿病的患者情况。型糖尿病的患者情况。型糖尿病的患者情况。建立健康档案建立健康档案建立健康档案建立健康档案 按要求为所有糖尿病患者建立健康按要求为所有糖尿病患者建立健康按要求为所有糖尿病患者建立健康按要求为所有糖尿病患者建立健康档案

57、，及时完整记录每次服务信息。档案，及时完整记录每次服务信息。档案，及时完整记录每次服务信息。档案，及时完整记录每次服务信息。连续性管理连续性管理连续性管理连续性管理 2 2 2 2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，型糖尿病患者的健康管理由医生负责，型糖尿病患者的健康管理由医生负责，型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，主动与患者联系，保证管理应与门诊服务相结合，主动与患者联系，保证管理应与门诊服务相结合，主动与患者联系，保证管理应与门诊服务相结合，主动与患者联系，保证管理的连续性。的连续性。的连续性。的连续性。积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。积极应用中医药方法开展

58、糖尿病患者健康管理服务。积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。经费补助方法1.1.补助标准筛查、登记：补助标准筛查、登记：1515元元/ /人人（含检查空腹血糖（含检查空腹血糖1 1次）；随访：次）；随访：2020元元/ /人次。空腹血糖：人次。空腹血糖：1010元元/ /次，次，心电图：心电图：5 5元元/ /次。合计补助标准：次。合计补助标准：110110元元/ /人人. .年。年。糖尿病患者健康管理率糖尿病患者健康管理率 = = = =年内已管理糖尿病人数年内已管理糖尿病人数年内已管理糖尿病人数年内已管理糖尿病人数/ / / /年内辖

59、区内糖尿病患病总人年内辖区内糖尿病患病总人年内辖区内糖尿病患病总人年内辖区内糖尿病患病总人数数数数100100100100。 注：辖区糖尿病患病总人数估算注：辖区糖尿病患病总人数估算注：辖区糖尿病患病总人数估算注：辖区糖尿病患病总人数估算= = = =辖区辖区辖区辖区18181818岁以上人口总岁以上人口总岁以上人口总岁以上人口总数数数数2.6% =2.6% =2.6% =2.6% =常住人口总数常住人口总数常住人口总数常住人口总数72.22%72.22%72.22%72.22% 2.6% 2.6% 2.6% 2.6% （2000200020002000年年年年人口普查）人口普查）人口普查）人

60、口普查） 2010201020102010年湖北省目标：农村年湖北省目标：农村年湖北省目标：农村年湖北省目标：农村45%45%45%45%；城市；城市；城市；城市50%50%50%50%糖尿病患者规范健康管理率糖尿病患者规范健康管理率糖尿病患者规范健康管理率糖尿病患者规范健康管理率 = = = =按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/ / / /年内管理年内管理年内管理年内管理糖尿病患者人数糖尿病患者人数糖尿病患者人数糖尿病患者人数100100100100。 20102010201020

61、10年湖北省目标：农村年湖北省目标：农村年湖北省目标：农村年湖北省目标：农村50%50%50%50%；城市；城市；城市；城市60%60%60%60%管理人群血糖控制率管理人群血糖控制率管理人群血糖控制率管理人群血糖控制率 = = = =最近一次随访空腹血糖达标人数最近一次随访空腹血糖达标人数最近一次随访空腹血糖达标人数最近一次随访空腹血糖达标人数/ / / /已管理的糖尿病患已管理的糖尿病患已管理的糖尿病患已管理的糖尿病患者人数者人数者人数者人数100100100100。考核指标考核指标老年人健康管理老年人健康管理老年界定WHOWHO采用的标准：采用的标准： 发达国家发达国家6565岁以上；岁

62、以上； 发展中国家发展中国家6060岁以上。岁以上。6074岁：年轻老人岁：年轻老人7589岁：中老人岁：中老人90岁以上：长寿老人岁以上：长寿老人各乡镇卫生机构在老年人健康管理工作各乡镇卫生机构在老年人健康管理工作中的职责及相关要求中的职责及相关要求负责老年人保健项目的具体实施。在项目负责老年人保健项目的具体实施。在项目实施过程中，要接受上级实施过程中，要接受上级/ /同级疾控中心的同级疾控中心的技术指导和考核评估。技术指导和考核评估。具体工作内容：具体工作内容： 1 1、每年进行、每年进行1 1次老年人健康管理，包括健次老年人健康管理，包括健康体检、健康咨询指导和干预等。康体检、健康咨询指

63、导和干预等。各乡镇卫生机构在老年人健康管理各乡镇卫生机构在老年人健康管理工作中的职责及相关要求工作中的职责及相关要求2 2 2 2、生活方式和健康状况评估：、生活方式和健康状况评估：、生活方式和健康状况评估：、生活方式和健康状况评估： 包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况。常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况。常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况。常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况。3 3 3 3、体格

64、检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及视力、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及视力、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及视力、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。听力和活动能力的一般检查。听力和活动能力的一般检查。听力和活动能力的一般检查。各乡镇卫生机构在老年人健康管理各乡镇卫生机构在老年人健康管理工作中的职责及相关要求工作中的职

65、责及相关要求4 4 4 4、辅助检查：每年检查、辅助检查：每年检查、辅助检查：每年检查、辅助检查：每年检查1 1 1 1次空腹血糖。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、次空腹血糖。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、次空腹血糖。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、次空腹血糖。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、大便潜血、血脂、大便潜血、血脂、大便潜血、血脂、B B B B超、眼底检查、肝肾功能、超、眼底检查、肝肾功能、超、眼底检查、肝肾功能、超、眼底检查、肝肾功能、 心电图检查等心电图检查等心电图检查等心电图检查等 以及认知以及认知以及认知以及认知 功能和情感功能和情感功能和情

66、感功能和情感 状态的初筛检查。状态的初筛检查。状态的初筛检查。状态的初筛检查。5 5 5 5、告知居民健康体检结果并进行相应干预。、告知居民健康体检结果并进行相应干预。、告知居民健康体检结果并进行相应干预。、告知居民健康体检结果并进行相应干预。（1 1 1 1）对发现已确诊的原发性高血压和）对发现已确诊的原发性高血压和）对发现已确诊的原发性高血压和）对发现已确诊的原发性高血压和2 2 2 2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。康管理。康管理。康管理。（2 2 2 2）对存在危险因

67、素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。）对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。）对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。）对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。（3 3 3 3）告知居民进行下一次健康检查的时间。）告知居民进行下一次健康检查的时间。）告知居民进行下一次健康检查的时间。）告知居民进行下一次健康检查的时间。各乡镇卫生机构在老年人健康管理各乡镇卫生机构在老年人健康管理工作中的职责及相关要求工作中的职责及相关要求6 6 6 6、对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、对所有

68、老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。健康指导。健康指导。健康指导。老年人健康管理工作流程 加强与村（居）委会、派出所等相加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。信息变化。 加强宣传，告知服务内容，使更多加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接受服务。的老年居民愿意接受服务。工作职责 预约预约6565岁及以

69、上居民到乡镇卫生院、岁及以上居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受健康管理。对行动不便、卧床居接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。民可提供预约上门健康检查。乡镇卫生院/社区卫生服务中心 每次健康检查后及时将相关信息记入每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案，具体内容详见健康档案，具体内容详见城乡居民城乡居民健康档案管理服务规范健康档案管理服务规范健康体检表。健康体检表。 积极应用中医药方法为老年人提供养积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。生保健、疾病防治等健康指导。 乡镇卫生院/社区卫生服务中心经费

70、补助及绩效考核要点补助标准健康检查、健康指导：补助标准健康检查、健康指导：2020元元/ /次；空次；空腹血糖检查：腹血糖检查：1010元；血常规检查：元；血常规检查：3030元。元。合计补助标准：合计补助标准：6060元元/ /人人. .年。年。 表表表表3 3 老年人保健督导记录表（社区卫生服务中心老年人保健督导记录表（社区卫生服务中心老年人保健督导记录表（社区卫生服务中心老年人保健督导记录表（社区卫生服务中心/ /乡镇卫生院）乡镇卫生院）乡镇卫生院）乡镇卫生院）单位：单位：单位：单位： 检查人员：检查人员：检查人员：检查人员： 陪同检查人员：陪同检查人员：陪同检查人员：陪同检查人员： 督

71、导日期：督导日期：督导日期：督导日期： 项项目目目目督督督督导导指指指指标标督督督督导导内容及内容及内容及内容及标标准准准准督督督督导导方法方法方法方法指指指指标标/ /结结果果果果备备注注注注组织组织管理管理管理管理机构与人机构与人机构与人机构与人员员是否有是否有是否有是否有预预防保健科（公共防保健科（公共防保健科（公共防保健科（公共卫卫生科）生科）生科）生科） 现场查现场查看看看看有（有（有（有（ ） 无（无（无（无（ ）至少有至少有至少有至少有3 3名名名名专职专职公共公共公共公共卫卫生人生人生人生人员员现场查现场查看看看看专职专职人人人人员员数：数：数：数： 工作制度工作制度工作制度工

72、作制度有无相关工作制度有无相关工作制度有无相关工作制度有无相关工作制度查查看相关文件或看相关文件或看相关文件或看相关文件或资资料料料料有（有（有（有（ ） 无（无（无（无（ ）工作制度种工作制度种工作制度种工作制度种类类： 工作工作工作工作计计划和划和划和划和总结总结有无年度工作有无年度工作有无年度工作有无年度工作计计划和划和划和划和总结总结有（有（有（有（ ） 无（无（无（无（ ）经费经费使用情况使用情况使用情况使用情况经费经费是否是否是否是否拨拨付到位付到位付到位付到位查查看看看看拨拨款凭款凭款凭款凭证证，财务报财务报表表表表复印收集基本公共复印收集基本公共复印收集基本公共复印收集基本公共

73、卫卫生服生服生服生服务务经费经费使用情况相关使用情况相关使用情况相关使用情况相关报报表表表表是（是（是（是（ ） 否（否（否（否（ ）人均人均人均人均拨拨付付付付 元元元元 合合合合计拨计拨付付付付 元元元元经费经费使用情况使用情况使用情况使用情况慢病管理使用慢病管理使用慢病管理使用慢病管理使用经费经费： 元元元元老年人保健管理使用老年人保健管理使用老年人保健管理使用老年人保健管理使用经费经费： 元元元元培培培培训训和指和指和指和指导导是否接受是否接受是否接受是否接受过过基本公共基本公共基本公共基本公共卫卫生服生服生服生服务务知知知知识识的培的培的培的培训训或指或指或指或指导导查查看相关看相关

74、看相关看相关记录记录是（是（是（是（ ） 否（否（否（否（ ）接受培接受培接受培接受培训训次数：次数：次数：次数： 人数：人数：人数：人数： 是否开展是否开展是否开展是否开展过过院内培院内培院内培院内培训训查阅查阅相关相关相关相关资资料（培料（培料（培料（培训训通知、通知、通知、通知、课课件、件、件、件、签签到册、影像到册、影像到册、影像到册、影像资资料等）料等）料等）料等）是（是（是（是（ ） 否（否（否（否（ ）培培培培训训次数：次数：次数：次数： 人数：人数：人数：人数： 老年人保老年人保老年人保老年人保健健健健老年人健康管理老年人健康管理老年人健康管理老年人健康管理率率率率老年人健康管

75、理率老年人健康管理率老年人健康管理率老年人健康管理率= =接受健康管接受健康管接受健康管接受健康管理人数理人数理人数理人数/ /年内年内年内年内辖辖区内区内区内区内6565岁岁及以上及以上及以上及以上常住居民数常住居民数常住居民数常住居民数100100。20102010年指年指年指年指标标要求：城市：管理率要求：城市：管理率要求：城市：管理率要求：城市：管理率 50%50%；农农村：管理率村：管理率村：管理率村：管理率 45%45%查阅报查阅报表表表表资资料。料。料。料。社区、社区、社区、社区、乡镇乡镇6565岁岁及以上人数及以上人数及以上人数及以上人数 人，健人，健人，健人，健康管理人数康管

76、理人数康管理人数康管理人数 人，健康管理率人，健康管理率人，健康管理率人，健康管理率 %。健康体健康体健康体健康体检检表完整表完整表完整表完整率率率率健康体健康体健康体健康体检检表完整率表完整率表完整率表完整率= =填写完整的填写完整的填写完整的填写完整的健康体健康体健康体健康体检检表数表数表数表数/ /抽抽抽抽样样的健康体的健康体的健康体的健康体检检表数表数表数表数100100。20102010年指年指年指年指标标要求：要求：要求：要求：城市：完整率城市：完整率城市：完整率城市：完整率 85%85%；农农村：完村：完村：完村：完整率整率整率整率 80%80%查阅查阅相关相关相关相关报报表表表

77、表资资料，抽料，抽料，抽料，抽查查2020份健康体份健康体份健康体份健康体检检表。表。表。表。随机抽取随机抽取随机抽取随机抽取2020份健康体份健康体份健康体份健康体检检表完整表完整表完整表完整 份。份。份。份。 重性精神疾病管理重性精神疾病管理一、基本概念1、广义的精神卫生：即心理卫生，涵盖了与人、广义的精神卫生：即心理卫生，涵盖了与人的精神健康（心理健康）有关的所有方面。如的精神健康（心理健康）有关的所有方面。如包括日常生活中常见的睡眠问题、情绪问题、包括日常生活中常见的睡眠问题、情绪问题、婚姻家庭问题，以及吸毒、酗酒和药物依赖问婚姻家庭问题，以及吸毒、酗酒和药物依赖问题等。题等。 2、狭

78、义的精神卫生：仅涉及传统、狭义的精神卫生：仅涉及传统“精神病精神病学学”领域的有关精神障碍。如精神分裂症、情领域的有关精神障碍。如精神分裂症、情感性精神障碍、神经症、人格障碍与性心理障感性精神障碍、神经症、人格障碍与性心理障碍等。碍等。 3、采用广义的精神卫生概念是社会发展的、采用广义的精神卫生概念是社会发展的必然趋势必然趋势重性精神疾病概念1 1、重性精神疾病：系指以精神分裂症为代表的，临床、重性精神疾病：系指以精神分裂症为代表的，临床、重性精神疾病：系指以精神分裂症为代表的，临床、重性精神疾病：系指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神表现有幻觉、妄想、严

79、重思维障碍、行为紊乱等精神表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括：精神分裂症、双相情感障碍、偏执疾病。主要包括：精神分裂症、双相情感障碍、偏执疾病。主要包括：精神分裂症、双相情感障碍、偏执疾病。主要包括：精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍等。性精神障碍、分裂情感性精神障碍等。性精神障碍、分裂情感性精神障碍等。性精神障碍、

80、分裂情感性精神障碍等。 2 2、20102010年重性精神病排查，除上述四种疾病外还年重性精神病排查，除上述四种疾病外还年重性精神病排查，除上述四种疾病外还年重性精神病排查，除上述四种疾病外还包括癫痫所致精神障碍和严重精神发育迟滞两种。包括癫痫所致精神障碍和严重精神发育迟滞两种。包括癫痫所致精神障碍和严重精神发育迟滞两种。包括癫痫所致精神障碍和严重精神发育迟滞两种。 一、服务对象一、服务对象（一）服务对象为辖区内诊断明确、在家居住（一）服务对象为辖区内诊断明确、在家居住（一）服务对象为辖区内诊断明确、在家居住（一）服务对象为辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。结合的重性精神疾病患者。结

81、合的重性精神疾病患者。结合的重性精神疾病患者。结合20102010年开展的重性年开展的重性年开展的重性年开展的重性精神病排查工作内容，精神病排查工作内容，精神病排查工作内容，精神病排查工作内容，重性精神疾病患者健康重性精神疾病患者健康重性精神疾病患者健康重性精神疾病患者健康管理的服务对象具体是指：精神分裂症、双相管理的服务对象具体是指：精神分裂症、双相管理的服务对象具体是指：精神分裂症、双相管理的服务对象具体是指：精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍和

82、癫痫所致精神障碍和严重精神发育迟滞障碍和癫痫所致精神障碍和严重精神发育迟滞障碍和癫痫所致精神障碍和严重精神发育迟滞障碍和癫痫所致精神障碍和严重精神发育迟滞六种精神疾病。六种精神疾病。六种精神疾病。六种精神疾病。（二）其中以前四种精神疾病为主。（二）其中以前四种精神疾病为主。（二）其中以前四种精神疾病为主。（二）其中以前四种精神疾病为主。卫生院工作职责卫生院工作职责乡镇卫生院乡镇卫生院乡镇卫生院乡镇卫生院/ /社区卫生服务中心负责重性精神病患社区卫生服务中心负责重性精神病患社区卫生服务中心负责重性精神病患社区卫生服务中心负责重性精神病患者健康管理项目的具体实施。在项目实施过程中，者健康管理项目的

83、具体实施。在项目实施过程中，者健康管理项目的具体实施。在项目实施过程中，者健康管理项目的具体实施。在项目实施过程中，要接受上级要接受上级要接受上级要接受上级/ /同级精神卫生中心和疾控中心慢病所同级精神卫生中心和疾控中心慢病所同级精神卫生中心和疾控中心慢病所同级精神卫生中心和疾控中心慢病所（科）专业机构的技术指导和考核评估。重性精（科）专业机构的技术指导和考核评估。重性精（科）专业机构的技术指导和考核评估。重性精（科）专业机构的技术指导和考核评估。重性精神疾病患者的建档和随访等工作实行绩效考核管神疾病患者的建档和随访等工作实行绩效考核管神疾病患者的建档和随访等工作实行绩效考核管神疾病患者的建档

84、和随访等工作实行绩效考核管理，考核结果与基本公共卫生服务项目经费挂钩。理，考核结果与基本公共卫生服务项目经费挂钩。理，考核结果与基本公共卫生服务项目经费挂钩。理，考核结果与基本公共卫生服务项目经费挂钩。1 1、建立健康档案、建立健康档案、建立健康档案、建立健康档案2 2、随访、随访、随访、随访3 3、收集、汇总以及上报精神卫生各类报表、资料、收集、汇总以及上报精神卫生各类报表、资料、收集、汇总以及上报精神卫生各类报表、资料、收集、汇总以及上报精神卫生各类报表、资料 工作职责工作职责1、建立健康档案、建立健康档案在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需要由家

85、属提供来自原承担治疗任务的专业需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。除个人基本信息外，还应包括患者监护案。除个人基本信息外，还应包括患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等内容。关锁情况等内容。工作职责工作职责2 2、随访、随访、随访

86、、随访对于纳入健康管理的患者，每年至少随访对于纳入健康管理的患者，每年至少随访对于纳入健康管理的患者，每年至少随访对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4 4次。随访次。随访次。随访次。随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧

87、急发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。具体内容如下处理。具体内容如下处理。具体内容如下处理。具体内容如下: :1 1）危重情况紧急处理）危重情况紧急处理）危重情况紧急处理）危重情况紧急处理2 2）分类干预）分类干预）分类干预）分类干预（1 1）对病情稳定的患者）对病情稳定的患者）对病情稳定的患者）对病情稳定的患者（2 2）对病情基本稳定的患者）对病情基本稳定的患者）对病情基本稳定的患者）对病情基本稳定的患者（3 3）其它）其它）其它）其它2、随访、随访1 1）危重情况紧急处理：询问和检查

88、有无出现暴力、）危重情况紧急处理：询问和检查有无出现暴力、）危重情况紧急处理：询问和检查有无出现暴力、）危重情况紧急处理：询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊，重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊，重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊，重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊，2 2周内随周内随周内随周内随访转诊情况。访转诊情况。访转诊情况。访转诊情况。2 2）分类干预：若无上述危重情况，则进一步对患

89、者）分类干预：若无上述危重情况，则进一步对患者）分类干预：若无上述危重情况，则进一步对患者）分类干预：若无上述危重情况，则进一步对患者原有的病情进行评估。检查患者的精神状况，包括原有的病情进行评估。检查患者的精神状况，包括原有的病情进行评估。检查患者的精神状况，包括原有的病情进行评估。检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及询问患者的躯体疾病、社会功

90、能情况、服药情况及询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等；并根据患者的精神症状是各项实验室检查结果等；并根据患者的精神症状是各项实验室检查结果等；并根据患者的精神症状是各项实验室检查结果等；并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对

91、患者进行以下分类干预：病情况，对患者进行以下分类干预：病情况，对患者进行以下分类干预：病情况，对患者进行以下分类干预：2）分类干预）分类干预（1）对病情稳定（精神症状基本消失，自知）对病情稳定（精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定）的患者：若重药物不良反应，躯体疾病稳定）的患者：若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，案，3个月时随访。个月时随访。2）分类干预）分类干预（2 2）对病情基本稳定（精神症状、自知力、社会功）对病情基本稳定（精神症状、自知力、社

92、会功）对病情基本稳定（精神症状、自知力、社会功）对病情基本稳定（精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于能状况至少有一方面较差，处于能状况至少有一方面较差，处于能状况至少有一方面较差，处于“ “病情不稳定病情不稳定病情不稳定病情不稳定” ”和和和和“ “病情稳定病情稳定病情稳定病情稳定” ”之间）的患者：若无其他异常，医生可在之间）的患者：若无其他异常，医生可在之间）的患者：若无其他异常，医生可在之间）的患者：若无其他异常，医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时现用药物基础上

93、在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管医生取得联系。调整过一次剂量后，可与患者原主管医生取得联系。调整过一次剂量后，可与患者原主管医生取得联系。调整过一次剂量后，可与患者原主管医生取得联系。调整过一次剂量后，可连续观察连续观察连续观察连续观察4 46 6周，若患者症状稳定或虽然明显但比上周，若患者症状稳定或虽然明显但比上周，若患者症状稳定或虽然明显但比上周，若患者症状稳定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案，次已有好转，可维持目前治疗方案，次已有好转，可维持目前治疗方案，次已有好转，可维持目前治疗方案，3 3个月时随访个月时随访个月时随访个月时随访; ;若若若若仍无效果，转诊到

94、上级医院，仍无效果，转诊到上级医院，仍无效果，转诊到上级医院，仍无效果，转诊到上级医院，2 2周内随访转诊结果。周内随访转诊结果。周内随访转诊结果。周内随访转诊结果。若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找原若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找原若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找原若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找原因对症治疗，因对症治疗，因对症治疗，因对症治疗，2 2周时随访，观察治疗效果。若有必要，周时随访，观察治疗效果。若有必要，周时随访，观察治疗效果。若有必要，周时随访，观察治疗效果。若有必要，转诊到上级医院，转诊到上级医院，转诊到上级医院，转诊到上级医

95、院，2 2周内随访转诊情况。周内随访转诊情况。周内随访转诊情况。周内随访转诊情况。2、随访、随访3 3）每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其）每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其）每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其）每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。的康复指导，对家属提供心

96、理支持和帮助。4 4）重性精神疾病患者每年应至少进行）重性精神疾病患者每年应至少进行）重性精神疾病患者每年应至少进行）重性精神疾病患者每年应至少进行1 1次健康检查，次健康检查，次健康检查，次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血常规、尿

97、常规、大便潜血、有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检查。血脂、眼底、心电图、超等检查。血脂、眼底、心电图、超等检查。血脂、眼底、心电图、超等检查。5 5）有条件的地区建议增加对患者的随访次数。）有条件的地区建议增加对患者的随访次数。）有条件的地区建议增加对患者的随访次数。）有条件的地区建议增加对患者的随访次数。3、资料收集、汇总与上报、资料收集、汇总与上报1 1）乡镇卫生院）乡镇卫生院）乡镇卫生院）乡镇卫生院/ /社区卫生服务中心要按有关规社区卫生服务中心要按有关规社

98、区卫生服务中心要按有关规社区卫生服务中心要按有关规定，收集、汇总、上报精神卫生资料。定，收集、汇总、上报精神卫生资料。定，收集、汇总、上报精神卫生资料。定，收集、汇总、上报精神卫生资料。2 2）各类精神卫生资料要存档备查。）各类精神卫生资料要存档备查。）各类精神卫生资料要存档备查。）各类精神卫生资料要存档备查。重性精神疾病患者健康管理工作流重性精神疾病患者健康管理工作流程示意图程示意图 在慢病管理工作中需要掌握的数据一、在居民健康档案建档工作中需要掌握本月新建档数，本月更新档案数。本年新建档数以及累计建档数。二、在高血压管理工作中需要掌握本月表增高血压患者数，高血压患者累计人数，本月随访人次数

99、以及本年累计随访人次数和干预人次数。（糖尿病类同）在慢病管理工作中需要掌握的数据三、老年人管理方面，65岁以上老年人数、已管理人数，免费测血糖人数.四、重性精神疾病管理方面，已确诊的患者人数、已登记人数、病情稳定人数。根据县卫生局关于开展基本公共卫生服务项目信息报送工作的通知 的要求，各单位要建立信息报送的审核制度，报表中填报的数据必须有佐证资料，监测报表必须由单位主要负责人审核签字并加盖单位公章。疾控中心将以报表质量管理为重点，针对监测报表等相关报表制定报表质控方案，纳入每季度工作考核内容。 湖北省基本公共卫生服务信息报表相关填报说明1、常住人口：按2010年湖北省统计年鉴常住人口数填。2、累计建档人数：指截止目前各地规范建立居民健康档案的人数，包括当月新建档人数，为逐年累计数据。表中其他累计数据同此规定。3、电子档案：指健康档案实现了微机管理操作（目前单机版本也算，不作信息网络化要求）。4、非累计数据的统计口径：2011年3月份填报的数据为1月和2月份的数据之和，2011年4月份后（含4月份）的数据为前一个月的数据。