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1、慢性收缩性心力衰竭慢性收缩性心力衰竭治疗的策略治疗的策略心力衰竭心力衰竭心脏病最后的大战场心脏病最后的大战场 E Braunwald ACC 2003心力衰竭正在成为心力衰竭正在成为 21 世纪最重要的世纪最重要的 心血管病症心血管病症心力衰竭是由于任何原因的初始心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤（心肌梗死、血液动力心肌损伤（心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症），引起心肌结负荷过重、炎症），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室构和功能的变化，最后导致心室射血射血/充盈功能低下。充盈功能低下。 对心衰发生发展机制的认识对心衰发生发展机制的认识 心衰治疗概念的根本性转变心衰治疗概念的根本性转变心
2、衰发生发展的机制 5050年代年代年代年代8080年代：年代：年代：年代： 初始的心肌损伤以后所引起的血液动力学应力初始的心肌损伤以后所引起的血液动力学应力初始的心肌损伤以后所引起的血液动力学应力初始的心肌损伤以后所引起的血液动力学应力 促发了对循环的不良作用促发了对循环的不良作用促发了对循环的不良作用促发了对循环的不良作用 血液动力学异常血液动力学异常血液动力学异常血液动力学异常与症状相关；与症状相关；与症状相关；与症状相关； 与心衰进展、长期预后、死亡率无关与心衰进展、长期预后、死亡率无关与心衰进展、长期预后、死亡率无关与心衰进展、长期预后、死亡率无关 9090年代至今年代至今年代至今年代
3、至今 初始的心肌损伤以后，神经内分泌、细胞因子初始的心肌损伤以后，神经内分泌、细胞因子初始的心肌损伤以后，神经内分泌、细胞因子初始的心肌损伤以后，神经内分泌、细胞因子 系统的长期、慢性激活促进系统的长期、慢性激活促进系统的长期、慢性激活促进系统的长期、慢性激活促进心肌重塑心肌重塑心肌重塑心肌重塑， 引起心室结构、功能的变化引起心室结构、功能的变化引起心室结构、功能的变化引起心室结构、功能的变化导致心室射血导致心室射血导致心室射血导致心室射血/ /充盈功能低下充盈功能低下充盈功能低下充盈功能低下 心肌重塑的特征心肌重塑的特征病理性心肌细胞肥大病理性心肌细胞肥大 伴胚胎基因再表达伴胚胎基因再表达心
4、肌细胞的凋亡与坏死心肌细胞的凋亡与坏死ECMECM的过度沉积或降解增加的过度沉积或降解增加 临床表现为：临床表现为：心肌肌重、心室容量的增加心肌肌重、心室容量的增加心心室形状的改变（横径增加呈球状）室形状的改变（横径增加呈球状） 心衰治疗决策的演变心衰治疗决策的演变 5050年代年代年代年代8080年代年代年代年代纠正血液动力学异常纠正血液动力学异常纠正血液动力学异常纠正血液动力学异常 “ “强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管” ”一直被认为是经典的一直被认为是经典的一直被认为是经典的一直被认为是经典的 “ “心衰常规治疗心衰常规治疗心衰常规治疗心衰常规治
5、疗” ” 5050505060606060年代年代年代年代 洋地黄；增强心肌收缩力；减慢房颤室率洋地黄；增强心肌收缩力；减慢房颤室率洋地黄；增强心肌收缩力；减慢房颤室率洋地黄；增强心肌收缩力；减慢房颤室率 利尿剂：大大改善水肿利尿剂：大大改善水肿利尿剂：大大改善水肿利尿剂：大大改善水肿 6060606070707070年代年代年代年代 血管扩张剂：降低后负荷血管扩张剂：降低后负荷血管扩张剂：降低后负荷血管扩张剂：降低后负荷阻断心衰的正反馈机制阻断心衰的正反馈机制阻断心衰的正反馈机制阻断心衰的正反馈机制CO CO CO CO 降低前负荷降低前负荷降低前负荷降低前负荷减轻肺淤血减轻肺淤血减轻肺淤血
6、减轻肺淤血 7070707080808080年代年代年代年代 cAMP cAMP cAMP cAMP依赖性正性肌力药（依赖性正性肌力药（依赖性正性肌力药（依赖性正性肌力药（inodilatorinodilatorinodilatorinodilator） 受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂 大量有对照的、随机双盲临床试验的结果却表明:正性肌力药和单纯的血管扩张剂虽有短期的血液动力学效应长期治疗却增加死亡率和病残率；猝死亦增加(FromhopetohypeHowwegoneastray)(HeartFailure:Ap
7、rophecyin2001)提示：血液动力学效应和降低病死率效应的不一致性对以血液动力学为治疗终点提出了质疑 神经内分泌拮抗剂神经内分泌拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素转换酶抑制剂和-受体阻滞剂等受体阻滞剂等 治疗早期：治疗早期： 对血流动力学的改变不明显，甚至恶化；对血流动力学的改变不明显，甚至恶化； 长期应用：长期应用： 却能逆转心肌重塑；改善心肌的生物学功能；却能逆转心肌重塑；改善心肌的生物学功能； 左室射血分数增加；临床情况改善；提高生活质量左室射血分数增加；临床情况改善；提高生活质量 并能成功地降低心衰的死亡率和病残率并能成功地降低心衰的死亡率和病残率 地高辛具有独立于正性
8、肌力作用以外的神经内分泌作用，地高辛具有独立于正性肌力作用以外的神经内分泌作用， 亦是唯一的不增加心衰死亡率的正性肌力药（亦是唯一的不增加心衰死亡率的正性肌力药（DIGDIG试验）试验）MyocardialinjuryActivationofANS,RAASendothelin,AVPinflammatorycytokinesoxidativestressCardiacfunctionBlockersofACEaldo, adren,AT1,ETA,TNF-,receptorsremodelinghypertrophyapoptosisAcute(adaptive)戴闺柱戴闺柱戴闺柱n 神经内
9、分泌细胞因子系统的激活与神经内分泌细胞因子系统的激活与心肌重塑之间形成恶性循环心肌重塑之间形成恶性循环n 阻断神经内分泌细胞因子系统的激阻断神经内分泌细胞因子系统的激从而阻断恶性循环从而阻断恶性循环是治疗心力衰竭的关键是治疗心力衰竭的关键 心衰治疗决策的演变心衰治疗决策的演变 9 90 0年代年代2001 -2001 -修复衰竭心肌的生物学性质修复衰竭心肌的生物学性质 阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和 心肌重塑之间的恶性循环心肌重塑之间的恶性循环治疗的关键治疗的关键 心衰治疗概念的根本性转变：心衰治疗概念的根本性转变： 从从短期的、血液动力学短期的、血液
10、动力学/ / 药理学措施药理学措施转变为转变为 长期的、修复性策略长期的、修复性策略、目的是有利地、目的是有利地 改变衰竭心脏的生物学性质改变衰竭心脏的生物学性质 传统的心衰常规治疗传统的心衰常规治疗 -强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管 已被以已被以 神经内分泌拮抗剂为主的神经内分泌拮抗剂为主的 新的新的“常规治疗常规治疗”或或“标准治疗标准治疗”所取代：所取代： ACE抑制剂、抑制剂、 受体阻滞剂、利尿剂、受体阻滞剂、利尿剂、 有时加用地高辛有时加用地高辛 心衰的治疗目标心衰的治疗目标应不仅仅是改善症状、提高生活质量应不仅仅是改善症状、提高生活质量更重要的是针对心肌重塑的机制更重要的是针
11、对心肌重塑的机制延缓和逆转心肌重塑的发展延缓和逆转心肌重塑的发展从而降低心衰的死亡率和病残率从而降低心衰的死亡率和病残率 已列为标准治疗已列为标准治疗 或常规治疗的药物或常规治疗的药物1.利尿剂利尿剂 2.ACE抑制剂抑制剂 3. 受体阻滞剂受体阻滞剂 4.地高辛地高辛 13联合应用，或联合应用，或14联合应用联合应用 利尿剂利尿剂 有液体滁留的全部心衰患者有液体滁留的全部心衰患者 ACEACE抑制剂抑制剂 全部心衰患者，除非有禁忌征全部心衰患者，除非有禁忌征 受体阻滞剂受体阻滞剂 无液体滁留、病情稳定的全部心衰患者，无液体滁留、病情稳定的全部心衰患者， 除非有禁忌征除非有禁忌征 地高辛地高辛
12、 为缓解症状时加用为缓解症状时加用 ACE Inhibitors - A Cornerstone of the Treatment of Heart Failure BraunwaldENEngJMed1991 ACE inhibitors are now considered to be a cornerstone in the management of most forms of heart failure and many forms of cardiac hypertrophy Braunwald Braunwald &Bristow&BristowCirculation 2000C
13、irculation 2000戴闺柱戴闺柱ACE抑制剂的作用n n 作用于作用于RASRAS的的ACEACE通路，使通路，使AIAI转变成转变成AA减少减少 同时抑制循环同时抑制循环RASRAS和和组织组织RASRASn n 作用于激肽酶作用于激肽酶，抑制缓激肽的降解，使，抑制缓激肽的降解，使BKBK 增加。通过增加。通过BK-PGIBK-PGI2 2 NO NO 通路使通路使 NO NO 增加增加戴闺柱戴闺柱戴闺柱戴闺柱 39个应用个应用ACE抑制剂治疗心衰的临床试验：抑制剂治疗心衰的临床试验：l8308例心衰，1361例死亡，不包括心肌梗死后患者。所有入选患者均为慢性收缩性心力衰竭，EF2
14、25.2 mol/L(3mg/dl) 高血钾症高血钾症 5.5mmol/L 低血压低血压( 收缩压收缩压 3月时)则一致改善心功能，LVEF明显增加l这种急性药理作用与长期治疗截然不同的效应被认为是内源性心肌功能的“生物学效应”，而且是一种时间依赖性生物学效应。l人体研究和动物实验均表明心功能的改善是由于内源性心肌细胞收缩功能的加强戴闺柱戴闺柱美托洛尔提高扩张型心肌病的左心室射血分数*P0.05* P0.0001#P=0.013，与标准治疗比较HallSA,etal.JAmCollCardiol1995;35:1154-11614035302520左心室射血分数()标准治疗美托洛尔基线第一天第
15、一月第三月*#戴闺柱戴闺柱l受体阻滞剂之所以能从“心衰的禁忌症”转而成为常规治疗的一部分，就是因为走出了“短期”“药理学”治疗的误区，认识到了长期治疗的“生物学效应”，这也就是近年来心衰治疗概念发生根本性转变的依据，即：修复性策略-改变衰竭心脏的生物学性质。戴闺柱戴闺柱ln=10135，22个随机对照试验(不包括COPERNICUS和BEST)l总死亡率的危险比：0.65(95%Cl0.530.80) l一致降低心衰病人的猝死率 MERIT-HF 41%(P=0.002)CIBISII 44%(P=0.001) 阻滞剂治疗心力衰竭荟萃分析阻滞剂治疗心力衰竭荟萃分析( (BrophyJMBrop
16、hyJM等等AnnInternMed2001)AnnInternMed2001)戴闺柱戴闺柱 NYHA 分级与死亡形式MERIT-HF死亡率n=103NYHA II其其他他24%24%心心力力衰竭衰竭12%猝猝死死64%64%其其他他15%15%死亡率n=232*NYHA III心心力力衰竭衰竭26%猝猝死死59%59%死亡率n=27NYHA IV其其他他11%11%心心力力衰竭衰竭56%猝猝死死33%33%戴闺柱戴闺柱心心力力衰衰竭竭26%l防止、延缓和逆转心肌重塑：临床试验表明长期应用阻滞剂412月后能降低心室肌重、容量、改善心室形状l抗心律失常作用： 阻滞剂一致的降低心衰病人的猝死率l抗
17、心肌缺血作用：阻滞剂早已列为冠心病二级预防的药物 阻滞剂治疗心衰的有利作用阻滞剂治疗心衰的有利作用戴闺柱戴闺柱病情稳定的全部心衰患者，除非有禁忌症无液体潴留、近期内未静脉应用正性肌力药的NYHAIV级心衰患者EF值下降的NYHAI级心衰患者近期心肌梗死的患者受体阻滞剂戴闺柱戴闺柱l支气管痉挛性疾病l心动过缓(心率60次/分)lII度及以上房室传导阻滞(除非已按装起搏器)l有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用阻滞剂的禁忌症阻滞剂的禁忌症戴闺柱戴闺柱l起始治疗前病人已无明显液体潴留，体重恒定，（干体重）利尿剂已维持在最合适剂量。l阻滞剂必须从极小剂量开始(美托洛尔12.5mg/日、比索洛尔1
18、.25mg/日、卡维地洛3.125mg一日二次。每24周剂量加倍)。l达最大耐受量或靶剂量后长期维持。不按照病人的治疗反应来确定剂量。阻滞剂的起始和维持治疗阻滞剂的起始和维持治疗戴闺柱戴闺柱受体阻滞剂的起始剂量和靶剂量受体阻滞剂的起始剂量和靶剂量戴闺柱戴闺柱起始剂量(mg)靶剂量(mg.day-1)Bisoprolol1.2510(CIBISII)Metoprololtartrate12.5150(MDC)MetoprololsuccinateCR12.5/25200(MERIT-HF)Carvedilol6.2550(U.S.Study,COPERNICUS)戴闺柱戴闺柱 受体阻滞剂应用时的
19、监测n n低血压：低血压：n n特别是有特别是有 阻滞作用的制剂易于发生，一般在首剂阻滞作用的制剂易于发生，一般在首剂或加量的或加量的2424-48-48小时内发生。可将小时内发生。可将ACEACE抑制剂或扩血抑制剂或扩血管剂减量。一般不将利尿剂减量。管剂减量。一般不将利尿剂减量。n n液体潴留和心衰恶化：液体潴留和心衰恶化：n n常在起始治疗常在起始治疗3 3-5-5天体重增加，如不处理，天体重增加，如不处理，1 1-2-2周后周后常致心衰恶化。应告知病人每日秤体重，如有增加，常致心衰恶化。应告知病人每日秤体重，如有增加，立即加大利尿剂用量。立即加大利尿剂用量。n n心动过缓和房室阻滞：心动
20、过缓和房室阻滞：n n和和阻滞剂剂量大小成正比。如：心率阻滞剂剂量大小成正比。如：心率5555次次/ /分，分，或出现或出现IIII、IIIIII度房室阻滞，应将度房室阻滞，应将阻滞剂减量阻滞剂减量受体阻滞剂应用时的监测受体阻滞剂应用时的监测n n应避免突然撤药，因可引起病情显著恶化应避免突然撤药，因可引起病情显著恶化n n如在如在 受体阻滞剂用药期间，心衰有轻或中度加重受体阻滞剂用药期间，心衰有轻或中度加重: :n n首先应调整利尿剂和首先应调整利尿剂和ACEACE抑制剂用量，以达到临床稳定抑制剂用量，以达到临床稳定n n如病情恶化需静脉用药时如病情恶化需静脉用药时:可将可将 受体阻滞剂暂时
21、减量或停用受体阻滞剂暂时减量或停用n n但应尽量避免停用，以免产生反跳但应尽量避免停用，以免产生反跳n n减量过程也应缓慢，每减量过程也应缓慢，每2-42-4天减一次量，天减一次量，2 2周内减完周内减完n n病情稳定后再加量或继续应用病情稳定后再加量或继续应用n n如需静脉应用正性肌力药时如需静脉应用正性肌力药时: :n n磷酸二酯酶抑制剂较磷酸二酯酶抑制剂较 受体激动剂为合适受体激动剂为合适n n因后者的作用可被因后者的作用可被 受体阻滞剂所拮抗。受体阻滞剂所拮抗。戴闺柱戴闺柱l利尿剂应与利尿剂应与ACEACE抑制剂、抑制剂、 阻滞剂合用。阻滞剂合用。l利尿剂是标准治疗中必不可少的组成部分
22、利尿剂是标准治疗中必不可少的组成部分 目的是控制心衰患者的液体潴留，目的是控制心衰患者的液体潴留， 以保证血管紧张素转换酶抑制剂、以保证血管紧张素转换酶抑制剂、 - -受体阻滞剂的疗效和受体阻滞剂的疗效和 减少它们的不良反应。减少它们的不良反应。l所有有症状的心衰患者，目前和所有有症状的心衰患者，目前和/ /或以前有或以前有液体潴留者，都必需应用利尿剂。液体潴留者，都必需应用利尿剂。lNYHANYHA心功能心功能级患者并无液体潴留，一般级患者并无液体潴留，一般不需应用利尿剂。不需应用利尿剂。l利尿剂以最小有效量维持。利尿剂以最小有效量维持。利尿剂利尿剂戴闺柱戴闺柱l地高辛是惟一被推荐应用于慢性
23、收缩性心力衰竭长期治地高辛是惟一被推荐应用于慢性收缩性心力衰竭长期治疗的正性肌力药，但已从主导的、首选药的地位降为辅疗的正性肌力药，但已从主导的、首选药的地位降为辅助用药，应用的目的是改善症状。助用药，应用的目的是改善症状。l应与利尿剂、某种应与利尿剂、某种ACE 拮抗剂和拮抗剂和 b 阻滞剂联合应用。阻滞剂联合应用。l地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者，尽管地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者，尽管b阻滞剂可能对运动时心室率增加的控制更为有效。阻滞剂可能对运动时心室率增加的控制更为有效。l地高辛没有明显的降低心衰患者死亡率的作用，因地高辛没有明显的降低心衰患者死亡率的作用，因而
24、不主张早期应用。不推荐应用于而不主张早期应用。不推荐应用于NYHA I级患者级患者洋地黄在心力衰竭治疗中的应用洋地黄在心力衰竭治疗中的应用戴闺柱戴闺柱单纯的血管扩张剂单纯的血管扩张剂由于激活神经内分泌而使：由于激活神经内分泌而使： l心衰恶化心衰恶化l增加病死率增加病死率 已被排除在慢性心衰、已被排除在慢性心衰、 长期的、常规治疗之外长期的、常规治疗之外 仅适用于短期治疗以缓解症状仅适用于短期治疗以缓解症状戴闺柱戴闺柱其他药物其他药物( (选用于某些病人选用于某些病人) ) 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 AIIAII受体拮抗剂受体拮抗剂戴闺柱戴闺柱醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂临床试验表
25、明：临床试验表明： (RALES、EPHESUS试验试验) 可降低重度心衰和心肌梗死后可降低重度心衰和心肌梗死后 心衰患者的死亡率心衰患者的死亡率 对上述心衰患者可考虑应用对上述心衰患者可考虑应用 推荐剂量：螺内酯推荐剂量：螺内酯 20 mg qd戴闺柱戴闺柱 A受体拮抗剂受体拮抗剂 LosartanvsCaptoprilLosartanvsCaptopril ( (ELITEII,OPTIMAL)ELITEII,OPTIMAL) LosartanLosartan未能表明优于或相等于未能表明优于或相等于未能表明优于或相等于未能表明优于或相等于CaptoprilCaptopril 不能耐受不能耐
26、受不能耐受不能耐受ACE-I ACE-I 时，可代以时，可代以时，可代以时，可代以 ARBsARBs Val-HeFT试验试验 (ARB+ACEI vs ACEI) 所有原因的死亡率所有原因的死亡率所有原因的死亡率所有原因的死亡率 （至死亡发生时）（至死亡发生时）（至死亡发生时）（至死亡发生时） ns ns ns ns （p=0.8p=0.8p=0.8p=0.8） 一级终点一级终点病死率和病残率的联合终点病死率和病残率的联合终点 （至事件发生时）（至事件发生时） 13.3% （p=0.009）OnbehalfoftheCHARMProgrammeOnbehalfoftheCHARMProgra
27、mmeInvestigatorsandCommitteesInvestigatorsandCommitteesCandesartan in Heart failure Assessment of Reduction in Mortality and morbidityCHARMCHARM-AddedCHARM-PreservedCHARM Program3componenttrialscomparingcandesartantoplaceboinpatientswithsymptomaticHFCHARM-Alternativen=2028LVEF40%ACEinhibitorintolera
28、ntn=2548LVEF40%ACEinhibitortreated/nottreatedPrimaryoutcomeforoverallprogram:All-causedeathPrimaryoutcomeforeachtrial:CVdeathorHFhospitalizationHF,heartfailure;LVEF,leftventricularejectionfraction.PfefferMAetal.Lancet. 2003;362:759-766.Meanage(years)67646766Women(%)32214032NYHAclass(%)II48246045III4
29、9733852IV3323MeanLVEF30285439Medical history (%)myocardialinfarction61564453diabetes27302828hypertension50486455atrialfibrillation25262927Baseline characteristics AlternativeAddedPreservedOveralln=2028n=2548n=3023n=7599CHARM ProgramNumber at RiskNumber at RiskCandesartanPlaceboCandesartanPlaceboALTE
30、RNATIVEALTERNATIVE1013101583179843442712212692988710131015831798434427122126929887504000233.5Time (Years)3020101504000233.5Time (Years)3020101PlaceboCandesartanProportion with CV Death or Hospitalization for CHF23% RR, p = 0.0004ADDEDADDED1276127210631013948906457422117611361276127210631013948906457
31、4221176113650400Time (Years)302010233.510233.51PlaceboCandesartanProportion with CV Death or Hospitalization for CHF15% RR, p = 0.01PRESERVEDPRESERVED1514150913771359833824182195145814411514150913771359833824182195145814410233.5Time (Years)10233.5Time (Years)1PlaceboCandesartanProportion with CV Dea
32、th or Hospitalization for CHF11% RR, p = 0.125040030201050400302010CHARM LVEF 40% (Alternative and Added)All-causedeath 0.880.79-0.980.018CVdeath0.840.75-0.950.005HRCIp-value223/702260/574232/643251/633483/1276Placebobetter0.60.81.01.2Candesartanbetter274/711264/561275/648263/624538/1272CandesartanP
33、laceboP-valuefortreatmentinteraction0.140.26Beta-blockerYesNoRecommendeddoseofACEinhibitorYesNoAllpatientsHR,hazardratio.McMurrayJJVetal.Lancet.2003;362:767-771.CHARM-AddedPrimaryEndpointbyBackgroundTherapyPrimaryEndpointbyBackgroundTherapyHRCHARM-Overall Conclusionsn n9%9%reductioninallcausedeathsr
34、eductioninallcausedeaths(p=0.055,covariateadj.p=0.032)(p=0.055,covariateadj.p=0.032)12%reductioninCVmortality(p=0.012)12%reductioninCVmortality(p=0.012)n n21%reductioninCHFhosp.(p0.0001)21%reductioninCHFhosp.(p0.0001)n n16%reductioninCVdeathsorCHFhosp.(p0.0001)16%reductioninCVdeathsorCHFhosp.(p0.000
35、1)n nAlternativeandAdded:AlternativeandAdded:All-causedeathAll-causedeath 12%12%p=0p=0.018.018CVdeathCVdeath 16%p=0.00516%p=0.005Treatmentofabroadspectrumofpatientswithsymptomaticheartfailurewithcandesartanresultedina: Val-Heft （n= 5010） 死亡率和病残率的联合终点死亡率和病残率的联合终点 13.3% (p=0.009） CHARM added （n= 2548）
36、 心血管死亡和住院心血管死亡和住院的联合终点的联合终点 15% (p=0.011) Val-Heft 单用单用valsartan （n=376） 死亡率和病残率的联合终点死亡率和病残率的联合终点 44.5% (p=0 .0002） CHARM alternative （n=2028） 心血管死亡和住院心血管死亡和住院的联合终点的联合终点 23% (p=0.0004) Val-Heft & CHARM（CHF） A受体拮抗剂受体拮抗剂 CHARM-alternative,CHARM-added, CHARM-alternative,CHARM-added, Val-Heft Val-Heft试验
37、表明试验表明试验表明试验表明: : ARBs ARBs单用或与单用或与单用或与单用或与ACE-IACE-I合用合用合用合用(受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂) ) 对心衰有益对心衰有益对心衰有益对心衰有益 不能耐受不能耐受不能耐受不能耐受ACE-I ACE-I 或或或或 受体阻滞剂时受体阻滞剂时受体阻滞剂时受体阻滞剂时 亦可代以亦可代以亦可代以亦可代以 ARBsARBsPrevention of the Progression of Heart FailurePrevention of the Progression of Heart Failure(CHF NYHA Class II
38、 to III Patients)(CHF NYHA Class II to III Patients)Control Fluid Retention with DiureticsInitiate ACE - IACE - I not Tolerated ARB Alt.ACE I ToleratedAdd -blockers; Titrate Dose -B Not ToleratedContinue -B & ACE I; ARB -B ToleratedAdd ARB & Continue DoubleNH Therapy-18%M&Mp0.004Add -blocker -b Tole
39、ratedContinue DoubleNH Therapy-45%M&Mp=0.03 -b Not ToleratedContinue SingleNH Therapy-44%M&Mp0.004未证实有效、不推荐应用的药物未证实有效、不推荐应用的药物间歇静脉滴注间歇静脉滴注cAMP依赖性依赖性 正性肌力药正性肌力药 营养药、激素治疗营养药、激素治疗cAMP正性肌力药的静脉应用l由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性， 不主张慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注 此类正性肌力药 （OPTIME-CHF）l对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后 心肌抑制所致的急性心力衰竭、以及难治性心力衰竭
40、可考虑短期支持应用3-5天l推荐剂量：多巴酚丁胺：2-5mg kg-1 min-1；米力农：50mg/kg负荷量， 继以0.375-0.75mg kg-1 min-1戴闺柱应尽量避免应用的药物应尽量避免应用的药物 大多数钙拮抗剂大多数钙拮抗剂 大多数抗心律失常药大多数抗心律失常药 非类固醇抗炎药非类固醇抗炎药钙拮抗剂在心衰治疗中的作用钙拮抗剂在心衰治疗中的作用l由于缺乏钙拮抗剂治疗心衰疗效的证据，该类药物由于缺乏钙拮抗剂治疗心衰疗效的证据，该类药物不宜用于心衰治疗不宜用于心衰治疗l考虑用药的安全性，即使用于治疗心绞痛或高血压，考虑用药的安全性，即使用于治疗心绞痛或高血压，在大多数的心衰病人应避
41、免使用钙拮抗剂。在大多数的心衰病人应避免使用钙拮抗剂。l氨氯地平和非洛地平有临床试验显示长期用药的安氨氯地平和非洛地平有临床试验显示长期用药的安全性，对心衰生存率无不利影响全性，对心衰生存率无不利影响l对慢性心衰患者，并无应用指征对慢性心衰患者，并无应用指征l有报告在重度心衰患者，氧疗反使有报告在重度心衰患者，氧疗反使血液动力学恶化血液动力学恶化氧气疗法氧气疗法l长期卧床的去适应状态对心衰患者不利长期卧床的去适应状态对心衰患者不利l应鼓励患者作动态运动应鼓励患者作动态运动l稳定性心衰患者，运动锻炼可提高运动耐量稳定性心衰患者，运动锻炼可提高运动耐量 和生活质量和生活质量 前瞻性、随机、对照、小
42、样本试验结果，（前瞻性、随机、对照、小样本试验结果，（n=99) 能降低死亡率和住院率（能降低死亡率和住院率（Circ 1999）l有认为运动训练可作为一种新的治疗方法有认为运动训练可作为一种新的治疗方法运运 动动心心力力衰衰竭竭病病人人治治疗疗流流程程图图有液体潴留的症状和体征有液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征利尿剂利尿剂 ACEACE抑制剂抑制剂( (NYHA INYHA I、IIII、IIIIII、IV IV 级级) )b-b-阻滞剂阻滞剂( (主要为主要为NYHA IINYHA II、IIIIII级级) )( (滴定至病情控制后长期维持滴定至病情控制后长
43、期维持) )( (即肺部罗音消失、水肿消退、即肺部罗音消失、水肿消退、 体重恒定体重恒定) )地高辛地高辛( (NYHA IINYHA II、IIIIII、IVIV级级) )( (用以控制症状用以控制症状) )戴闺柱戴闺柱确定慢性收缩性心力衰竭的诊断确定慢性收缩性心力衰竭的诊断( (左室心腔增大，左室心腔增大，LVEF40%)LVEF40%)去除或缓解基本病因和诱因去除或缓解基本病因和诱因( (瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定) )( (冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定) ) 判断液体潴留情况判断液体潴留情况心衰年
44、死亡率：心衰年死亡率：地高辛地高辛 + 利尿剂利尿剂 12 %ACE I 89 %ACE I + 受体阻滞剂受体阻滞剂 67 %2001年美国年美国AHA/ACC心衰指南，根据心衰心衰指南，根据心衰发展的过程，从心衰的危险因素、易患人群；发展的过程，从心衰的危险因素、易患人群；直至难治性心衰，分成直至难治性心衰，分成 A、B、C、D四个阶四个阶段，提供了从段，提供了从“防防”到到“治治”的全面概念；的全面概念；以及不同阶段的治疗对策。以及不同阶段的治疗对策。必须指出：这四个阶段，完全不同于必须指出：这四个阶段，完全不同于NYHA I、II、III、IV级的心功能分级，是二种不同的概级的心功能分
45、级，是二种不同的概念。念。 阶段阶段A A （ Stage A Stage A） 包括心衰的高危、易患人群 目前尚无心脏的结构或功能性异常 也无任何心衰的症状和/或体症 例如：高血压病、冠心病、糖尿病患者； 有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史、 或心肌病家族史者 治疗治疗 针对危险因素的控制 易患人群原发病的积极治疗 例如：治疗高血压、降低血压至目标水平； 戒烟、纠正血脂异常；有规律的运动；限制饮酒 有多重危险因素者，可考虑应用ACE抑制剂。 阶段阶段B （Stage B） 患者已发展成器质性、结构性心脏病但从无心衰的的症状和/或体症例如：左室肥厚、左室扩张、收缩力低下；无症状性心瓣膜
46、病；以往有心肌梗死史者这一阶段相当于无症状性心力衰竭患者，或NYHA心功能I级者 治疗：治疗： 所有StageA的措施ACE抑制剂、-受体阻滞剂应用于心肌梗死后的患者ACE抑制剂、-受体阻滞剂也可应用于射血功能低下的患者；不论有、无心肌梗死史有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，可考虑作瓣膜置换或修补术。 阶段阶段C C （ Stage C Stage C ） 患者有基础的结构性心脏病 以往或目前有心衰的症状和/或体症； 如呼吸困难、无力、液体潴留 这一阶段包括NYHA II、III级和 部分NYHA IV级心功能患者。 治疗治疗 所有Stage A 的措施 常规应用利尿剂、ACE抑制剂
47、、 -受体阻滞剂，和洋地黄。阶段阶段D（ Stage D ） 即难治性心衰需特殊干预者患者有进行性结构性心脏病虽经强力的内科治疗，但休息时仍有症状以及需要特殊干预的患者例如：因心衰须反复住院，且不能安全出院者须长期在家静脉用药者等待心脏移植者；应用心脏机戒辅助装置者 这一阶段也包括部分NYHAIV级心功能患者 治疗治疗 所有StageA、B、C的措施 可应用以下手段：心室辅助装置；心脏移植；间歇性静脉滴注正性肌力药以缓解症状2121世纪，心力衰竭发病率将继续上升世纪，心力衰竭发病率将继续上升过去十年中，临床试验心衰死亡率过去十年中，临床试验心衰死亡率 降低降低 46%46%根据循证医学，更好地应用于临床实践根据循证医学，更好地应用于临床实践
