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1、类风湿性关节炎类风湿性关节炎RA RA是一累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病。其特征是对称性、周围性多个关节慢性炎性病变。临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降，病程持续，反复发作。其病理为慢性滑膜炎，浸润下层的软骨及骨，造成关节破坏。约6070%患者在活动期类风湿因子（RF）阳性。一、病因： 不清，与下列有关：n n感染因素：n n遗传倾向：RA 是一种多基因疾病。二、发病机制：n nRA是由免疫介导的反应，只不过原始抗原至今未明。三、病理：（一）滑膜炎n n急性期：滑膜表现为渗出性和细胞浸润性。滑膜下有小血管扩张，间质水肿n n慢性期：滑膜变得肥厚，形成许多绒毛样突起，具有很强的
2、破坏性，是造成关节破坏、关节畸形功能障碍的基础。（二）血管炎：可导致血管腔的狭窄和闭塞。n n类风湿结节是血管炎的一种表现四、临床表现多数起病缓慢，仅815%起病急。（一）关节表现：主要是累及小关节，尤其是手关节的对称性多关节炎1.1.晨僵：发生于95%的RA患者2.2.疼痛与压痛：关节疼痛呈对称性、持续性、多关节疼痛（=5个关节）。常伴压痛。3.3.关节肿4.4.关节畸形：出现手指关节的半脱位。5、特殊关节受累的表现：颈椎：出现颈痛、活动受限，有时甚至半脱位，出现脊髓受压。肩、髋关节：局部疼痛、活动受限颞颌关节：出现于1/4的患者，表现为说话或咀嚼时疼痛加重，严重时有张口受限。功能障碍：（二
3、）关节外表现：1.1.类风湿结节：见于类风湿结节：见于2030%2030%的患者。在关节隆的患者。在关节隆突部位及受压部位的皮下出现直径数毫米到数厘突部位及受压部位的皮下出现直径数毫米到数厘米的质地硬，无压痛，对称分布的结节。米的质地硬，无压痛，对称分布的结节。2.2.类风湿血管炎：可出现在患者任何系统。查体可类风湿血管炎：可出现在患者任何系统。查体可见指甲下或指端小血管炎，或雷诺现象（皮肤出见指甲下或指端小血管炎，或雷诺现象（皮肤出现苍白现苍白紫绀紫绀潮红三色变化，伴麻木疼痛）或潮红三色变化，伴麻木疼痛）或缺血坏死。缺血坏死。3 3、肺：、肺：肺间质病变肺间质病变结节样改变：肺内出现单个或多
4、个结节，有时结节样改变：肺内出现单个或多个结节，有时液化，咳出后形成空洞液化，咳出后形成空洞胸膜炎胸膜炎4 4、心包炎、心包炎5 5、胃肠道：很少由本病引起。、胃肠道：很少由本病引起。6 6、肾：本病的血管炎很少累及肾脏、肾：本病的血管炎很少累及肾脏7、神经系统：n n脊髓受压n n周围神经8、血液系统：RA可出现小细胞低色素性贫血。n nFelty综合征：是指RA患者伴脾脏大，中性粒细胞减少，有的有贫血和血小板减少。9、干燥综合征：约3040%的患者出现。五、实验室检查 1.1.血象：有轻至中度贫血。白细胞及分类正常。活动期血小板增高。2.2.血沉：增快。3.3.C反应蛋白：其增高说明本病的
5、活动性。4.4.类风湿因子：（RF）：是一种自身抗体。可分为IgM,IgG,IgA型，见于约70%的患者，其数量与本病的活动性和严重性呈比例。5、免疫复合物和补体：n n免疫复合物：70%可见。n n血液补体：升高，少数因血管炎时可降低。6、关节滑液：其黏度低，中性粒细胞特高。无细菌、糖低，RF阳性。 7、关节X片检查：以手及腕关节摄片最有价值。 I期：关节周围软组织肿胀及关节端骨质疏松， 起病数周即有此改变。 II期：关节间隙减少和骨质浸蚀。见于起病数月者。 III期：关节面出现凿样破坏性改变。 IV期：关节半脱位、脱位及骨性强直。8、类风湿结节活检：有助诊断。 六、诊断和鉴别诊断 （一）诊
6、断标准：具有以下7项中任意4项者可诊断。n n晨僵至少1小时，病程至少6周。n n3个活3个以上关节肿，至少6周。n n腕、掌指、近指关节肿，至少6周n n对称性关节肿大至少6周n n有皮下结节n n手X片改变（至少有骨质疏松和关节腔狭窄）n nRF阳性。（滴度1:20）（二）鉴别诊断：1.1.强直性脊柱炎2.2.银屑病关节炎3.3.骨关节炎4.4.SLE5.5.风湿性关节炎七、治 疗 （一）一般治疗：包括休息、关节制动（急性期）、关节功能锻炼（恢复期）、物理疗法等。（二）药物治疗：1 1、非甾体抗炎药（、非甾体抗炎药（NSAIDNSAID）：通过抑制环氧酶以减少花生四烯）：通过抑制环氧酶以减
7、少花生四烯酸代谢为前列腺素，达到消肿止痛目的。本类药有：酸代谢为前列腺素，达到消肿止痛目的。本类药有：n n布洛芬布洛芬 1.22.4 g/ d 1.22.4 g/ d 分分3434次服次服n n莱普生莱普生 0.51 0.51 g/dg/d 分分2 2次服次服n n双氯芬酸钠双氯芬酸钠 75150 mg/d 75150 mg/d 分分3 3次次n n吲哚美辛吲哚美辛 75100mg/d 75100mg/d 分分3 3次次n n奥啥普嗪奥啥普嗪 0.4g/d 10.4g/d 1次或分次或分2 2次服次服 上述各种药物至少服上述各种药物至少服2 2周方能判断其疗效，因本类药物无协同周方能判断其疗
8、效，因本类药物无协同作用，不主张联合使用作用，不主张联合使用2、慢作用抗风湿药： 有控制病情进展的可能。当有控制病情进展的可能。当RARA诊断明确，应尽早采诊断明确，应尽早采用本类药物和用本类药物和NSAID NSAID 联合使用。联合使用。甲胺喋呤甲胺喋呤 （MTXMTX）：）：7.520mg/7.520mg/周，以口服为主周，以口服为主（一日服完），也可静脉注射或肌注。（一日服完），也可静脉注射或肌注。4646周起效，周起效，疗程至少半年。疗程至少半年。柳氮吡啶（柳氮吡啶（SASPSASP）2g/2g/日，分日，分2 2次口服，从小剂量次口服，从小剂量开始。开始。金制剂：金制剂：3 3月起
9、效，适合于早期或轻型患者。月起效，适合于早期或轻型患者。n n青酶胺：开始125mg bidtid,24周后用500750mg/dn n雷公藤总甙：60mg/d,分3次服n n硫唑嘌呤： 100mg/d、病情稳定后用50mg/dn n环磷酰胺：（CTX）用于难治性、持续活动性、系统症状较重者n n用法： 静脉冲击：0.751 g/m2、每月一次。n n口服：100mg/日n n环胞素（CSA）：35mg/d/kg 一次服3、糖皮质激素： 一般患者每日服泼尼松10mg.若系统症状重，开始每日泼尼松3040mg.症状控制后，仍以每日10mg维持。（三）外科手术治疗： 根据病情可作滑膜切除或关节置换手术八、预 后
