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1、脑卒中的院前急救脑卒中的院前急救及急性脑梗塞的溶栓治疗及急性脑梗塞的溶栓治疗 赣州市人民医院赣州市人民医院 刘向红刘向红目目 录录010203序言序言脑卒中的现场识别处理脑卒中的现场识别处理脑卒中的转运脑卒中的转运04急性脑梗塞急性脑梗塞溶栓治疗的应用及相溶栓治疗的应用及相关问题关问题01序言序言.椎基底动脉供血不足.脑血管性痴呆脑血管性痴呆.脑卒中.TIA脑血管病分类脑血管病分类脑血管病分类脑血管病分类19951995年脑血管疾病分类年脑血管疾病分类.高血压脑病高血压脑病.颅内动脉瘤颅内动脉瘤脑血管病.颅内血管畸形颅内血管畸形.脑动脉炎脑动脉炎.其他动脉疾病其他动脉疾病.颅内静脉病颅内静脉病
2、脑出血脑梗死（占70%）蛛网膜下腔出血 高死亡率 高治疗 费用 高复发 率脑血管病流行病学脑血管病流行病学脑血管病流行病学脑血管病流行病学 高致残 率 高发病率不同程度劳动丧失40%重残10%卧床不起城市死因首位15-30%109.7-217/10万全国每年直接间接花费200亿每年发生中风120-150万神经细胞在血流完全中断、缺氧的情况下最多存活5-8分钟一名患者大脑中动脉闭塞后，每分钟就会有200万个神经细胞死亡损失时间就是损伤大脑时间就是大脑时间就是大脑时间就是大脑时间就是大脑脑卒中急救脑卒中急救脑卒中急救脑卒中急救中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010院前处理的关键是：院前处理的关键是：
3、 迅速识别脑卒中患者并尽快送到医院迅速识别脑卒中患者并尽快送到医院中华神经科杂志，中华神经科杂志，2010,22010,202脑卒中的现场识别处理脑卒中的现场识别处理笑一笑，动一动，说一说笑一笑，动一动，说一说快速识别脑卒中美国心脏学会、卒中学会制订的早期识别脑中风的“辛辛那提院前卒中量表”中三个简单的测试脑卒中的症状识别脑卒中的症状识别脑卒中的症状识别脑卒中的症状识别 【动作一】 让患者微笑一下。如果患者笑的时候面部不对称，一侧不能笑，提示患者患脑卒中，是面瘫的标志。 【动作二】 让患者双手平举保持10秒钟，如果10秒钟内一侧肢体突然坠落，提示是肢体偏瘫。 【动作三 】 让患者说一句非常难说
4、的话，这句话对于很多正常人也不太好说。如果说时有困难或者是找不着词，意味着失语，就是有语言障碍。三者任何一个都意味着是脑卒中。三者任何一个都意味着是脑卒中。脑卒中的症状识别脑卒中的症状识别脑卒中的症状识别脑卒中的症状识别【须知一 】 应开放气道，保持气道通畅，如果患者昏迷或者通气不足或者是窒息，建议在急救医生的帮助下做插管【须知二 】 保证整个呼吸换气的足够，氧饱和度要保持在90%以上，通气保持正常。【须知三】 进大医院之前最好开放静脉通道，如果患者脑卒中，最好开放的是肘正中静脉，不要随便开放静脉通道。为什么要开放肘正中静脉呢？因为进入急诊室之后，神经科大夫可能需要灌注CT。检查现场的时候，如
5、果有条件应给患者做一心电图，量一下血压，并做记录，如果患者家里有携式血糖仪可做一个血糖测定。维持患者血压不能太低，保持在90/60mg以上。脑卒中的症状识别脑卒中的症状识别脑卒中的症状识别脑卒中的症状识别03脑卒中的转运脑卒中的转运1 1、记录脑卒中发生的时间、进展、先驱因素。、记录脑卒中发生的时间、进展、先驱因素。2 2、作出立即转运的决定。、作出立即转运的决定。3 3、通知脑卒中单元、通知脑卒中单元/ /急诊室的接诊小组急诊室的接诊小组。转运中应该做的转运中应该做的 在准备转运中第一个应该做的，是非常明确在准备转运中第一个应该做的，是非常明确记录脑卒中发病时间，这对于医院的急诊科大夫记录脑
6、卒中发病时间，这对于医院的急诊科大夫是非常宝贵的资料。因为脑卒中的溶栓时间窗目是非常宝贵的资料。因为脑卒中的溶栓时间窗目前只有前只有3 3个小时，所以你记录的发病时间决定后续个小时，所以你记录的发病时间决定后续是否要启动溶栓治疗。第二要决定立即转运。立是否要启动溶栓治疗。第二要决定立即转运。立即转运的时候，提醒急救车的人员电话通知一下即转运的时候，提醒急救车的人员电话通知一下转运医院的急诊科大夫。转运医院的急诊科大夫。提示提示【第一 】 对可疑脑卒中者转运不优先。同幢楼内有两个家庭应呼叫120，怀疑一个患者是脑卒中，怀疑另一个患者是肺炎，你觉得肺炎患难夫妻者发烧咳嗽很重，先转肺炎患者，但应该是
7、脑卒中患者优先转运，因为脑卒中的治疗时间较短，肺炎的治疗时间相对长一些。【第二 】 如果患者烦躁，不可以使用任何镇静剂，因为镇静剂影响到医院后医生对意识的判定，会给后续治疗产生很多麻烦。转运中不应该做的转运中不应该做的【第三】 不能给患者任何降压药，即便血压升高也不能使用。很多医生测得血压是180/100mg给降压药是错误的，在脑卒中的第一周之内尽可能不要用降压药，除非患者有极特殊情况或者平均动脉压超过103mg，否则不要施降压药。【第四 】 不应该将患者转运到没有脑血管病正规治疗的医院，也就是不应该将患者转到没有脑卒中中心的医院内。转运中不应该做的转运中不应该做的【第五】 不应该给患者输葡萄
8、糖。葡萄糖液里加一堆中药，这在转运当中很常见，这对患者是非常有害的。因为血糖的升高是脑梗塞面积扩大的重要因素，在缺氧的时候糖会变成乳酸，乳酸会使缺血的脑水肿进一步加重。【第六 】 患者如果有通气不足，有紫绀，或者血压过低，没有进行处理，这都是不允许的。转运中不应该做的转运中不应该做的【第七 】 不要给患者大量液体，如果开放静脉通道，第一瓶液体应该是生理盐水，第一瓶液体的输液速度应该每分钟1毫升，也就是每分钟15滴，速度不宜快，因为大量的液体会使脑水肿加重，给早期救治造成一些困难。【第八 】 转运患者拒绝家属陪同，这是转运中最容易犯的错误。家属的重要信息对急诊大夫如何判断患者病情非常重要的，一定
9、要让家属同时上救护车。转运中不应该做的转运中不应该做的04急性脑梗塞急性脑梗塞溶栓治疗的应用溶栓治疗的应用及相关问题及相关问题 脑是全身需氧最多的器官，脑组织仅占整个体重的脑是全身需氧最多的器官，脑组织仅占整个体重的2%3%2%3%，但在安静状态下，脑血流却占全身血流量的，但在安静状态下，脑血流却占全身血流量的15%20%15%20%。 正常脑血流量约为：正常脑血流量约为：40 50ml/(100g40 50ml/(100gmin)min)， 其中灰质为其中灰质为80ml/(100g80ml/(100gmin)min)，白质为，白质为2023ml/(100g2023ml/(100gmin)mi
10、n) 脑与其他组织不同，几乎没有能源储备，供血一旦完全脑与其他组织不同，几乎没有能源储备，供血一旦完全脑与其他组织不同，几乎没有能源储备，供血一旦完全脑与其他组织不同，几乎没有能源储备，供血一旦完全停止，弥散在脑组织和结合于血液中的氧将在停止，弥散在脑组织和结合于血液中的氧将在停止，弥散在脑组织和结合于血液中的氧将在停止，弥散在脑组织和结合于血液中的氧将在812s812s812s812s内耗尽，内耗尽，内耗尽，内耗尽，储存在组织中的少量能量物质，如储存在组织中的少量能量物质，如储存在组织中的少量能量物质，如储存在组织中的少量能量物质，如ATPATPATPATP、磷酸肌酸等，将在、磷酸肌酸等，将
11、在、磷酸肌酸等，将在、磷酸肌酸等，将在2min2min2min2min内耗完。内耗完。内耗完。内耗完。脑的血液供应脑的血液供应脑的血液供应脑的血液供应 核核核核半暗带半暗带半暗带半暗带缺血与时间的关系缺血与时间的关系缺血与时间的关系缺血与时间的关系时间流逝时间流逝时间流逝时间流逝起病后起病后3h3h核核核核半暗带半暗带半暗带半暗带缺血与时间的关系缺血与时间的关系缺血与时间的关系缺血与时间的关系时间流逝时间流逝时间流逝时间流逝起病后起病后4.5h4.5h核核核核半暗带半暗带半暗带半暗带缺血与时间的关系缺血与时间的关系缺血与时间的关系缺血与时间的关系时间流逝时间流逝时间流逝时间流逝起病后起病后6h
12、6h Time is the brain!病因治疗：探讨发病机制，针对机制治疗病因治疗：探讨发病机制，针对机制治疗血流动力学改变（血流灌注不足，血管狭窄，血速减慢，血血流动力学改变（血流灌注不足，血管狭窄，血速减慢，血液粘稠，慢性缺血失代偿）液粘稠，慢性缺血失代偿）栓子栓塞学说（栓子脱落，不稳定斑块，心脏栓子）栓子栓塞学说（栓子脱落，不稳定斑块，心脏栓子）其它其它脑梗塞的治疗脑梗塞的治疗急性期最符合逻辑的急性脑梗死的治疗方法急性期最符合逻辑的急性脑梗死的治疗方法 尽快开通闭塞的血管恢复血流再灌注尽快开通闭塞的血管恢复血流再灌注 针对缺血、缺氧后引起的脑细胞死亡的各种不同针对缺血、缺氧后引起的脑
13、细胞死亡的各种不同 机制，给予相应的神经保护剂机制，给予相应的神经保护剂恢复或改善缺血脑组织的灌注治疗恢复或改善缺血脑组织的灌注治疗时间窗内（4.5h)静脉rtpa溶栓动脉溶栓包括Merci机械溶栓和Penumbra系统抽吸血栓术抗血小板(A类证据)降纤或者抗凝扩容升压其他：扩管， 中药制剂等 在恢复改善脑灌注治疗上，溶栓治疗在恢复改善脑灌注治疗上，溶栓治疗在恢复改善脑灌注治疗上，溶栓治疗在恢复改善脑灌注治疗上，溶栓治疗已取得至关重要的意义。已取得至关重要的意义。已取得至关重要的意义。已取得至关重要的意义。 NINDSNINDSNINDSNINDS、ECASSECASSECASSECASS和和
14、和和ATLANTISATLANTISATLANTISATLANTIS等大型临等大型临等大型临等大型临床研究证实时间窗内溶栓的良好效益，床研究证实时间窗内溶栓的良好效益，床研究证实时间窗内溶栓的良好效益，床研究证实时间窗内溶栓的良好效益，溶栓治疗已成为溶栓治疗已成为溶栓治疗已成为溶栓治疗已成为A A A A类证据，被各国急性脑类证据，被各国急性脑类证据，被各国急性脑类证据，被各国急性脑梗塞治疗指南所推荐梗塞治疗指南所推荐梗塞治疗指南所推荐梗塞治疗指南所推荐 。溶栓：里程碑的意义！溶栓：里程碑的意义！1 1、溶栓治疗的时间窗溶栓治疗的时间窗2、给药方法、给药方法3、溶栓治疗血管的再通率、溶栓治疗血
15、管的再通率4 4、给药途径的比较、给药途径的比较5、溶栓治疗血管再通的影响因素、溶栓治疗血管再通的影响因素6 6溶栓治疗的不良反应溶栓治疗的不良反应溶栓治疗中关心的问题溶栓治疗中关心的问题1 1、溶栓治疗的时间窗溶栓治疗的时间窗 溶栓治疗的目的是溶解血栓溶栓治疗的目的是溶解血栓溶栓治疗的目的是溶解血栓溶栓治疗的目的是溶解血栓，使闭塞的血管再通，及时恢复供血，使闭塞的血管再通，及时恢复供血，使闭塞的血管再通，及时恢复供血，使闭塞的血管再通，及时恢复供血，挽救缺血半暗带区的脑组织避免发生坏死挽救缺血半暗带区的脑组织避免发生坏死挽救缺血半暗带区的脑组织避免发生坏死挽救缺血半暗带区的脑组织避免发生坏死
16、 。 有很多因素可影响有很多因素可影响有很多因素可影响有很多因素可影响溶栓治疗时间窗溶栓治疗时间窗溶栓治疗时间窗溶栓治疗时间窗，动物不同种属存在较大差异，动物不同种属存在较大差异，动物不同种属存在较大差异，动物不同种属存在较大差异，小鼠局部脑梗死的治疗时间窗小鼠局部脑梗死的治疗时间窗小鼠局部脑梗死的治疗时间窗小鼠局部脑梗死的治疗时间窗23h23h23h180mmHg180mmHg，舒，舒张压张压100100；血血浆浆纤纤维维蛋蛋白白原原，凝凝血血因因子子VVIIIVVIII被被溶溶解解，引引起起的的纤纤溶溶及及凝凝血血障障碍碍，特特别是溶栓药物用量过大。别是溶栓药物用量过大。IIII：过敏反应
17、：过敏反应 用用用用SKSKSKSK者约者约者约者约10%10%10%10%出现过敏反应，出现过敏反应，出现过敏反应，出现过敏反应，UKUKUKUK出现过敏反应罕见，且轻，过敏反出现过敏反应罕见，且轻，过敏反出现过敏反应罕见，且轻，过敏反出现过敏反应罕见，且轻，过敏反应表现为支气管痉挛、皮疹和发热，若出现过敏应停药，同时给予肾应表现为支气管痉挛、皮疹和发热，若出现过敏应停药，同时给予肾应表现为支气管痉挛、皮疹和发热，若出现过敏应停药，同时给予肾应表现为支气管痉挛、皮疹和发热，若出现过敏应停药，同时给予肾上腺皮质激素或抗组胺药。上腺皮质激素或抗组胺药。上腺皮质激素或抗组胺药。上腺皮质激素或抗组胺药。 溶溶 栓栓 病病 例例男性，男性，2929岁，岁，突发右侧肢体无力突发右侧肢体无力半小时，半小时，CTCT显示左显示左侧半球缺血；侧半球缺血；MRIMRI显示左侧底节区有显示左侧底节区有腔梗，血管造影显腔梗，血管造影显示左示左MCAMCA闭塞闭塞IA尿激酶尿激酶50万单位后血管部分再通，行支架成型术后，即刻及术后万单位后血管部分再通，行支架成型术后，即刻及术后1年随访管腔通畅年随访管腔通畅1年后随访溶栓+支架术后
