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1、窄QRS波室上速的鉴别诊断延安大学附属医院心脑血管病专科医院心内科杜日映最难鉴别的窄QRS波室上速n鉴别最困难的是心房最早激动位于后间隔部位的三种窄QRS波室上速，但遇到的机会不多。1、快慢型AVNRT2、后间隔慢旁道引起的AVRT（PJRT）3、起源于后间隔的ATn三种室上速的相似之处1、体表心电图一样：窄QRS波，RP间期PR间期2、心内电生理标测一样：心房最早激动位于后间隔（CSO上方），VA间期AV间期3、室房逆传都呈递减性传导：慢旁道是类房室结样组织，电生理特性与普通旁道不同，而与房室结一样。室上速电生理鉴别常用试验n心室早搏刺激试验（Zipe试验）nATP静注试验心室早搏刺激试验n
2、方法 心动过速时，在希氏束不应期内（H波前50ms内）给予心室感知期前刺激（RS2），观察A波是否提前。n意义 鉴别是否存在逆传房室旁道：若心室早搏刺激引起A波提前（或推后）则有，A波不变则无。心室早搏刺激试验诊断旁道心室早搏刺激试验排除房室旁道心室早搏刺激试验的原理 无旁道：A波不变 普通旁道：A2提前 慢旁道：A2推后或提前ATP静注试验(1)n方法 心动过速发作时，快速静注1020mgATP后，记录心内电图。n原理 静注ATP可直接（通过与A1受体结合）和间接（通过兴奋迷走神经）引起房室结正向和逆向传导减慢或受阻，观察其如何影响心动过速可帮助鉴别各种心动过速。 ATP静注试验(2)n意义
3、 1、鉴别心动过速的折返环是否包含房室结 ATP引起房室结传导阻滞后，若心动过速 （1）终止折返环包含房室结：AVRT、AVNRT（除外腺苷敏感性房速） （2）不终止折返环不含房室结：VT、AT 2、终止前最后1个波是A波还是V波可鉴别室上速的类型 A波：AVRT（房室结）、慢快型AVNRT（慢径路） V波：快慢型AVNRT（慢径路），慢旁道AVRT（慢旁道）ATP试验出现房室结阻滞使AVRT终止，最后一跳是A波 I II V1HRA CSHBE RVATP静注试验(3)3、鉴别1:1传导的室速和房速室速：发生高度室房逆传阻滞后，VA， 且心动过速仍不终止。房速：(1) 开始AV延长，但AA不
4、变。 (2) 发生高度室房传导阻滞后，AV， 且心动过速仍不终止，或不立即终止 （腺苷敏感性房速）ATP试验发生高度AVBAV，房速不终止鉴别窄QRS波室上速心房最早激动位于后间隔的 三种窄QRS波室上速的鉴别 用“五步法”完成三种室上速的鉴别五步法(1)第1步：心室程序刺激： 排除普通旁道，鉴别出快慢型AVNRT快慢型 可有V2A2跳跃或跳跃或1:2室房传导室房传导AVNRT 并可引发室上速慢旁道 V2A2逐渐延长并引发室上速 AVRTAT 无逆传无逆传或V2A2逐渐延长，一般不能引发室上速 心室程序刺激出现1:2室房传导引发快慢型AVNRT三种室上速的鉴别五步法(2)第2步：心房程序刺激：
5、 诱发室上速，可能鉴别出AT快慢型 A2V2逐渐延长（偶有跳跃）AVNRT 并可引发室上速慢旁道 A2V2逐渐延长AVRT 并易发室上速易发室上速 AT S2引发室上速与引发室上速与A2V2延长无关延长无关；当S2已不下传 后，却能引发室上速，肯定是AT。 出现出现AVB时，时，AV间期延长，甚至间期延长，甚至V波漏搏，但波漏搏，但AA间期不变间期不变。AVB不影响SVT S2引发AT与A2V2延长无关三种室上速的鉴别五步法(3)第3步：室上速时给短阵(35个)快速心室起搏: 鉴别出慢旁道AVRT快慢型 A波无变化，室上速终止AVNRT 慢旁道 A A波提前或推后，室上速易终止波提前或推后，室
6、上速易终止AVRTAT A波无变化，室上速不终止 心室快速起搏A波提前，室上速被隐匿性拖带慢旁道AVRT短阵快速心室起搏A波无变化心动过速不终止ATIIV1CS1,2CS3,4CS5,6CS7,8CS9,10ABLHRA RV三种室上速的鉴别五步法(4)第4 步：心室早搏刺激试验: 再次确定为AVRT快慢型 A波无变化，室上速不终止AVNRT 慢旁道 A波提前或推后波提前或推后，室上速不终止，室上速不终止AVRT 早搏后无早搏后无A波且波且H波无变化时室上速可终止波无变化时室上速可终止AT A波无变化，室上速不终止室早试验A波推后激动顺序不变慢旁道AVRT图48-7（P763）心室早搏刺激后无
7、A波，H波无变化，室上速终止慢旁道AVRTnP762图48-6三种室上速的鉴别五步法(5)第5步： ATP试验：再次鉴别AT快慢型 VA延长后阻滞，同时终止室上速，AVNRT 终止前最后1跳是V波。慢旁道 同上（见图） AVRT AT 出现AV高度阻滞后，室上速室上速不终止不终止（AT） 或不立即终止不立即终止（腺苷敏感性AT ）ATP使VA延长后阻滞，终止室上速最后一跳是V波慢旁道AVRTnP762图48-5ATP试验发生高度AVBAV，室上速不终止房速“五步法”小结n完成前三步已基本鉴别清楚，而且前三步都是常规操作。1.第1步：V2A2跳跃快慢型AVNRT2.第2步：S2诱发室上速与A2V2无关AT3.第3步：A波提前或推后慢旁道AVRT4.第4步：同上，再次确定慢旁道AVRT5.第5步：房室阻滞不影响室上速再次确定ATn能鉴别这三种室上速，就能分清所有窄QRS波室上速。
