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1、 肠肠 内内 营营 养养EnteralNutrition中国医科大学杨 昱1行业参考肠内营养肠内营养 (EnteralNutrition,EN)经胃肠道用口服或管饲来提供代谢经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。需要的营养基质及其它各种营养素。原则：原则：Ifthegutworks,useit. 当胃肠道功能允许时当胃肠道功能允许时, 应首选肠内营养。应首选肠内营养。2行业参考肠内营养的发展自古重视经肠营养，但当肠功能有障碍时，自古重视经肠营养，但当肠功能有障碍时，无法给予营养无法给予营养19701970年以前，缺乏有效的肠内营养制剂与年以前，缺乏有效的肠内营养制剂与喂
2、养方法喂养方法3行业参考1970年年临床应用临床应用太空膳食太空膳食 (space diet) 化学确定膳食化学确定膳食 (chemically defined diet) 要素膳食要素膳食 (elemental diet)1980s肠功能的再认识肠功能的再认识1990s肠内营养进入发展期肠内营养进入发展期4行业参考1980s 对肠功能有重新认识对肠功能有重新认识Alexender 烧伤病人的肠源性感染烧伤病人的肠源性感染Wilmore 肠是应激反应的一个中心器官肠是应激反应的一个中心器官肠细菌易位Bacterialtranslocation5行业参考肠屏障功能肠屏障功能 (Gut barri
3、er function)粘膜屏障粘膜屏障 (mucosal barrier)免疫屏障免疫屏障 (immune barrier)生物屏障生物屏障 (biological barrier)6行业参考肠内营养的优点AdvantagesofENRoute保护保护肠粘膜肠粘膜屏障屏障增加肠粘膜血流直接为肠粘膜提供营养物质刺激肠道激素和消化液的分泌刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌7行业参考肠内营养的优点AdvantagesofENRoute符合生理符合生理易于消化吸收易于消化吸收抗原性弱抗原性弱营养全面营养全面价格低价格低安全安全并发症少并发症少方法简便方法简便8行业参考术后肠内营
4、养支持的疗效EfficacyofENRoute肠内营养治疗能明显改善病人营养状态，减少手术并发症Beattie AH., et al. GUT 2000; 46:8138189行业参考术后肠内营养支持的疗效EfficacyofENRoute肠内营养辅助治疗对术后病人体重恢复的影响：Beattie AH., et al. GUT 2000; 46:813818对照组：常规自备膳食营养治疗组：常规自备膳食+肠内营养辅助治疗(每天提供额外600千卡能量及24g蛋白质)两组病人入选条件：体重较入院时下降5%以上0-2-4-6-8-10-12入院观察起点第2周第4周第6周第8周第10周营养治疗组对照组治
5、疗起点体重基准线10行业参考肠内营养适应证IndicationsforEN摄入不足、消化功能低下、吸收功能尚可口咽疾病肠衰竭疾病胃肠道瘘炎性肠道疾病短肠综合征胰腺疾病肠道吸收不良11行业参考肠内营养适应证IndicationsforEN高代谢疾病烧伤/创伤、感染围手术期处理术前肠道准备纠正营养不良其它脏器功能障碍心血管、肝、肺、肾功能障碍先天性氨基酸代谢缺陷12行业参考肠内营养的分类肠内营养的分类1,1,要素膳要素膳 (Elemental diet)(Elemental diet)氨基酸为氮源氨基酸为氮源以水解蛋白为氮源以水解蛋白为氮源 ( (Chemically defined dietCh
6、emically defined diet，CDE)CDE)2,2,非要素膳非要素膳 (Elemental diet)(Elemental diet)匀浆膳匀浆膳 (Homogenized diets)(Homogenized diets)整蛋白为氮源整蛋白为氮源 (Intact protein-based NED)(Intact protein-based NED)含牛奶配方含牛奶配方无乳糖配方无乳糖配方含膳食纤维配方含膳食纤维配方3,3,组件膳组件膳 (Module diet)(Module diet)4,4,特殊疾病应用膳食特殊疾病应用膳食 13行业参考品名特点氮源维沃含谷氨酰胺氨基酸爱
7、伦多 含谷氨酰胺氨基酸百普素 多种氮源来源 85%短肽15%氨基酸品名特点氮源药品能全素 价格/热量较低酪蛋白能全力 含膳食纤维酪蛋白安素含纤维、MCT酪蛋白、大豆蛋白瑞素含39%MCT酪蛋白、大豆蛋白瑞高高能量，高蛋白酪蛋白食品纽纯素 等热卡值，口感好50%酪蛋白50%乳清蛋白纽纤素 含纤维，等渗等热能 酪蛋白力摄高蛋白，高铁，高钙 酪蛋白品名特点氮源瑞能高脂低糖酪蛋白含-3脂肪酸专为肿瘤病人设计瑞代 专为糖尿病人设计食品益力佳 低糖含纤维适合糖尿病病人益菲佳 高能量密度，高脂低糖含20% MCT茚沛免疫增强型，含精氨酸，鱼油要素膳非要素膳组件膳特殊类膳14行业参考15行业参考消化道功能完好
8、消化道功能完好 完整蛋白质完整蛋白质 复杂碳水化合物复杂碳水化合物 高脂肪高脂肪消化功能受损（胰腺炎）消化功能受损（胰腺炎）吸收功能障碍（短肠、吸收功能障碍（短肠、IBD） 要素饮食要素饮食特殊疾病特殊疾病特殊疾病型特殊疾病型喂养途径，乳糖耐受能力喂养途径，乳糖耐受能力肠内营养的选择肠内营养的选择16行业参考要素膳的特点FeatureofElementDiet优点：优点：分子量小分子量小成分明确成分明确不需消化或仅稍不需消化或仅稍需消化，容易吸需消化，容易吸收收无渣无渣缺点：缺点：口感差口感差渗透压高，容易产渗透压高，容易产生渗透性腹泻生渗透性腹泻没有或仅有轻度刺没有或仅有轻度刺激肠粘膜增殖的
9、作激肠粘膜增殖的作用用肠功能衰竭病人：肠功能衰竭病人：n短肠综合征短肠综合征n小肠吸收功能不小肠吸收功能不全全n消化液分泌不足消化液分泌不足17行业参考整蛋白制剂的特点FeatureofNon-elementDiet整蛋白氮源大分子，接近等渗口感好价格低刺激肠粘膜作用强需要完善的消化吸收功能18行业参考肠内营养支持的途径肠内营养支持的途径 1. 1. 经经经经 口口口口 或或或或 鼻鼻鼻鼻 胃胃胃胃 途途途途 径径径径; ; 2. 2. 经经经经 鼻鼻鼻鼻 十十十十 二二二二 指指指指 肠肠肠肠; ; 3. 3. 经经经经 鼻鼻鼻鼻 空空空空 肠肠肠肠; ; 4. 4. 胃造瘘胃造瘘胃造瘘胃造
10、瘘; ; 5. 5. 空空空空 肠肠肠肠 造造造造 瘘。瘘。瘘。瘘。 6. 6. 经皮内窥镜下胃造瘘经皮内窥镜下胃造瘘经皮内窥镜下胃造瘘经皮内窥镜下胃造瘘(PEG, Percutaneous (PEG, Percutaneous Endoscopic Gastrostomy) Endoscopic Gastrostomy)19行业参考建立肠内营养途径的五种方法1.鼻胃肠管鼻胃肠管2.手术胃肠造口手术胃肠造口3.经皮内镜下胃肠造口经皮内镜下胃肠造口4.经皮透视下胃肠造口经皮透视下胃肠造口5.腹腔镜下胃肠造口腹腔镜下胃肠造口20行业参考操作方法操作方法适用范围适用范围患者耐患者耐受程度受程度优点优
11、点缺点缺点一次投给每次200ml，每日68次鼻胃管饲胃造口管饲难以耐受易引起腹涨、腹痛、腹泻、恶心呕吐等并发症间断输注每次250500ml，速率450ml/h, 每日46次鼻胃管饲胃造口管饲胃肠道正常或病情不严重时尚可耐受下床活动时间增加，类似正常摄食的间隔时间可能发生胃排空迟缓连续输注1224h 泵辅助小肠内输注： 2040ml/h开始，每日增加20ml,直至100125ml/h危重病人，空肠造口管耐受性好大大降低副反应，患者易接受管饲营养的投给方式管饲营养的投给方式 21行业参考概 述相比肠外营养，肠内营养(EN)具有安全、方便、并发症少、处理容易的优点肠内营养的并发症一般分为5个方面：胃
12、肠道、代谢、 感染、机械以及精神22行业参考中心法则中心法则如果肠道功能正常就应该使用肠道如果肠道功能正常就应该使用肠道如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道 -给予途径的艺术给予途径的艺术如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分 消化功能消化功能-肠道营养的配方肠道营养的配方如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有 部分功能的肠道部分功能的肠道-给予途径与配方的完美结合给予途径与配方的完美结合23行业参考胃肠道并发症：最常见恶心、呕吐：恶心、呕吐：10%-20%10%-2
13、0%腹泻：一般腹泻：一般5%-30% 5%-30% 腹胀、便秘腹胀、便秘24行业参考恶心、呕吐：恶心、呕吐：10%-20%10%-20%A：与病人情况相关： 胃排空功能障碍胃潴留 胃肠道缺血、肠麻痹 胃十二指肠周围炎症 乳糖不耐受B：与肠内营养配方及选择相关： 气味难闻 乳糖含量及比例高 脂肪比例高 渗透压高胃潴留 温度过低C：与肠内营养输注相关： 输注速度过快 推注 滴注失去控制25行业参考定义很重要，但模糊，一般指应用EN后发生多次稀便或一次较多的稀便 Bliss DZ等(1992)引用8种定义，从每日一次稀软、不成形或水样便到每日4次水样便，追踪所有管饲病人3个月,“腹泻”发生率：20.
14、7%-72.4%;时间(日)发生率为：1.7%-26.6%肠道对水份吸收障碍或分泌过多： 小肠吸收水12L/d左右，结肠4-6L/d肠腔渗透压血管内血浆渗透压腹腹 泻泻26行业参考A：与EN配方高渗透压相关： 高渗液致肠道分泌增加 高渗液致肠道血流不足B：与乳糖酶缺乏有关： 乳糖性高渗 乳糖被细菌分解有机酸C：与脂肪相关： 脂肪酶不足：如胰腺疾病 脂肪吸收不良：如胆道梗阻、肠道病变/切除27行业参考D：营养液温度过低： 低于8-10更易发生，特别是老年人、 中国人 热水袋 热水瓶 加热器E：营养不良低白蛋白血症：血浆白蛋白胃造口空肠造口鼻胃管鼻空肠管均速推注吸入性肺炎的严重程度取决于pH、颗粒
15、大小、渗透压高低、量的多少病理改变：肺不张水肿、出血炎症细胞浸润气管粘膜脱落肉芽肿形成35行业参考预防：头抬高半卧位床倾斜30重力滴注/蠕动泵控制持续均匀输注Jacobs S等(1990)、Lee B等(1990)认为持续24 h输注肺炎发生率和死亡率高于有一段时间停止EN的病人；Lee B等报告EN 16h，停8h，肺炎发生率从54%12%，与EN时pH升高有关；但Amstrang D认为持续EN并不升高pH应稀释开始，逐步适应检查有无胃潴留表现上腹围测定：比基础8-10 cm36行业参考诊断依据：EN时，突发肺水肿的症状，检查有胃潴留EN时，突然发热，肺部X线片上有无法解释的浸润影染料证实
16、测定肺内分泌物中含糖量治疗：停止EN吸除胃内容物鼓励咳嗽如有食物颗粒，可考虑气管镜检查、清除和冲洗支持疗法，特别是机械通气激素抗生素等37行业参考 胃肠营养液及输注系统污染问题胃肠营养液及输注系统污染问题有作者提出，EN已是脓毒血症(septicemia)和胃肠炎(gastroenteritis)的一个重要原因EN相关的细菌污染已越来越受到重视医务人员的认识已相当重要，应与PN一样具备无菌观念。市售制剂在开瓶时是无菌的，但在输注过程中，污染可达到相当严重的程度。23.8%饮食输注系统在24 h时可达105 cfu/ml38行业参考机械方面并发症 鼻胃鼻胃/ /十二指肠十二指肠/ /空肠管：空肠
17、管：与管径、材料、柔顺度、放置时间等因素相关异位入气管、胸腔鼻、咽、喉、食管等不适、炎症、糜烂、坏死、溃疡、感染气管食管瘘食管静脉曲张破裂出血管道打结、不能拔出肠梗阻、穿孔39行业参考颈部食管颈部食管/ /胃胃/ /空肠造口：空肠造口：造口处出血、溢渗、瘘形成、梗阻、疝、感染等Huang DT等(1992)还报告过1例鼻咽癌PEG后造口处癌细胞接种40行业参考管腔堵塞、不通畅：管腔堵塞、不通畅：胃内喂养、细管、整蛋白配方容易发生，与蛋白酸化有关，特别是当pH5时，经常经喂养管回抽检查残余容量时 Powell K等(1993)：A组：138病人天数，4h回抽检查一次B组：154病人天数，不检查堵管率：10例 vs 1例(P=0.171)41行业参考精神心理影响各种不适感饥饿感限制感悲观感42行业参考
