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1、 心脏瓣膜病病人的护理心脏瓣膜病病人的护理 概概 述述【定义定义】 心瓣膜病是由于炎症、缺血性坏死、退行性心瓣膜病是由于炎症、缺血性坏死、退行性改变、粘液瘤样变性、先天性畸形、创伤等原改变、粘液瘤样变性、先天性畸形、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜因引起的单个或多个瓣膜（瓣叶、瓣环、腱索、（瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）乳头肌）的结构或功能异常（的结构或功能异常（粘连、增生、挛粘连、增生、挛缩、变硬）缩、变硬）导致瓣口狭窄或（和）关闭不全。导致瓣口狭窄或（和）关闭不全。 最常受累的瓣膜是二尖瓣，约占最常受累的瓣膜是二尖瓣，约占70%70%，其次，其次是主动脉瓣。二者联合病变约占是主动脉瓣。二者联合病
2、变约占20%-30%20%-30%，单，单纯纯主动脉瓣病变占主动脉瓣病变占2%-5%，三尖瓣和肺动脉瓣，三尖瓣和肺动脉瓣累及少见。病变累及累及少见。病变累及2个或以上瓣膜时为多瓣个或以上瓣膜时为多瓣膜病变。主要病因为风湿热，动脉硬化、退行膜病变。主要病因为风湿热，动脉硬化、退行性改变、感染性心内膜炎也可引起。性改变、感染性心内膜炎也可引起。风湿性心脏瓣膜病，（简称风心）是由风湿性心脏瓣膜病，（简称风心）是由风湿性风湿性 心脏炎症过程所致的慢性瓣膜损心脏炎症过程所致的慢性瓣膜损害。主要累及害。主要累及20-40岁以下人群，女性多岁以下人群，女性多于男性。于男性。n常见病因：常见病因：风湿热，风湿
3、热，2/3为女性为女性 风湿热风湿热2 2年及以上发生，或反复链球菌年及以上发生，或反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎史扁桃体炎或咽峡炎史。 基本病变：瓣膜交界处粘连、瓣叶基本病变：瓣膜交界处粘连、瓣叶游离缘粘连、腱索粘连融合，导致二尖游离缘粘连、腱索粘连融合，导致二尖瓣开放受限，瓣口面积减少，狭窄的瓣瓣开放受限，瓣口面积减少，狭窄的瓣膜呈漏斗状，瓣口常呈膜呈漏斗状，瓣口常呈“鱼口鱼口” 状。瓣状。瓣叶钙化、瓣环增厚。叶钙化、瓣环增厚。n狭窄与分度：狭窄与分度： 正常二尖瓣瓣口面积正常二尖瓣瓣口面积 4-6cm2 轻度狭窄：轻度狭窄： 瓣口面积瓣口面积 1.5-2.0cm2 中度狭窄：中度狭窄： 瓣口
4、面积瓣口面积 1.01.5cm2 重度狭窄：重度狭窄： 瓣口面积瓣口面积 1.0cm2舒张期血液从左房进入左室受限，轻度左房压力升高、左舒张期血液从左房进入左室受限，轻度左房压力升高、左房扩张及肥厚，重度左房肥大，肺静脉压增高，导致肺房扩张及肥厚，重度左房肥大，肺静脉压增高，导致肺淤血、肺水肿、晚期肺动脉高压致右心衰。淤血、肺水肿、晚期肺动脉高压致右心衰。n临床表现临床表现 1症状：症状： 呼吸困难：（最常见的早期症状）呼吸困难：（最常见的早期症状）类似类似急慢性左心力衰竭急慢性左心力衰竭 咯血：咯血： 渗出渗出血痰；血痰； 血管破裂血管破裂大咯血；大咯血； 肺水肿肺水肿粉红色泡沫痰粉红色泡沫
5、痰 咳嗽：卧床时干咳，冬季明显咳嗽：卧床时干咳，冬季明显 声嘶：少见声嘶：少见 扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经n临床表现临床表现 2体征：体征： 望诊：二尖瓣面容望诊：二尖瓣面容 触诊：心尖部舒张期震颤触诊：心尖部舒张期震颤 听诊：心尖部第一心音亢进听诊：心尖部第一心音亢进 心尖部舒张期隆隆样杂音心尖部舒张期隆隆样杂音 心房颤动、右心衰竭的体征心房颤动、右心衰竭的体征 n并发症并发症 心房颤动心房颤动: : 最常见最常见 急性肺水肿急性肺水肿 血栓栓塞：左房扩张血栓栓塞：左房扩张+ +淤血，脑栓塞淤血，脑栓塞 感染性心内膜炎、右心力衰竭、肺部感染感染性心内膜炎
6、、右心力衰竭、肺部感染。试验室及其他检查试验室及其他检查 1.X线胸片：线胸片：左房大、肺淤血征象左房大、肺淤血征象 2.ECG：二尖瓣型二尖瓣型P波波、房颤房颤 3.心脏超声：心脏超声：确诊手段。确诊手段。 M型：型：“城垛样城垛样”改变、前后瓣改变、前后瓣“同向运同向运动动” 【治疗要点治疗要点】 1.内科治疗：一般治疗，预防和治疗风内科治疗：一般治疗，预防和治疗风湿活动和感染性心内膜炎，长期注射苄湿活动和感染性心内膜炎，长期注射苄星青霉素，星青霉素，120万万U/月，避免劳累，防止月，避免劳累，防止并发症（心衰）。并发症（心衰）。 2.介入治疗：经皮球囊二尖瓣成形术；介入治疗：经皮球囊二
7、尖瓣成形术；是缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法。是缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法。 3.外科治疗：二尖瓣分离、瓣膜修补、外科治疗：二尖瓣分离、瓣膜修补、人工瓣膜置换。人工瓣膜置换。n常与二尖瓣狭窄同时存在，亦可单独存常与二尖瓣狭窄同时存在，亦可单独存在在n【病理病理】n风湿性炎症引起二尖瓣僵硬、增厚、变性、纤风湿性炎症引起二尖瓣僵硬、增厚、变性、纤维化、钙化而变形，导致左心室收缩时不能完维化、钙化而变形，导致左心室收缩时不能完全关闭，部分血液返流至左心房，当左心室全关闭，部分血液返流至左心房，当左心室舒张时，左心房过多的血液注入左心室，引起舒张时，左心房过多的血液注入左心室，引起左房左室肥大，晚期左
8、心衰左房左室肥大，晚期左心衰肺淤血肺淤血肺动脉肺动脉高压高压右心衰。右心衰。 n【临床表现临床表现】 1.症状症状n轻度无症状轻度无症状n严重反流时心排血量减少严重反流时心排血量减少n首发症状为疲乏无力，呼吸困难等肺瘀血症状首发症状为疲乏无力，呼吸困难等肺瘀血症状出现较晚出现较晚n【临床表现临床表现】 2.体征体征心尖搏动呈抬举型，向左下移位。心尖搏动呈抬举型，向左下移位。心尖部第一心音减弱，可闻及全收缩期心尖部第一心音减弱，可闻及全收缩期粗糙高调的吹风样杂音，向左腋下、左粗糙高调的吹风样杂音，向左腋下、左肩胛下传导，常伴震颤肩胛下传导，常伴震颤。 【临床表现】3.并发症并发症与二尖瓣狭窄相似
9、与二尖瓣狭窄相似感染性心内膜炎的发生率比二尖瓣狭窄感染性心内膜炎的发生率比二尖瓣狭窄高高体循环栓塞比二尖瓣狭窄少见体循环栓塞比二尖瓣狭窄少见 n试验室及其他检查试验室及其他检查 1.X线胸片：线胸片：左房左室增大、肺淤血左房左室增大、肺淤血征象征象 2.ECG：左房肥大、：左房肥大、房颤房颤 、左室肥、左室肥厚厚 n 3.心脏超声：彩色多普勒可诊断心脏超声：彩色多普勒可诊断n 4.其他：放射性核素其他：放射性核素 【治疗要点】1.内科治疗：预防和治疗风湿活动和感染内科治疗：预防和治疗风湿活动和感染性心内膜炎，治疗并发症。性心内膜炎，治疗并发症。2.外科治疗：瓣膜修补和人工瓣膜置换术外科治疗：瓣
10、膜修补和人工瓣膜置换术 主动脉瓣狭窄大多伴有关闭不全或二尖瓣病变主动脉瓣狭窄大多伴有关闭不全或二尖瓣病变n病理生理病理生理风湿性炎症引起主动脉瓣交界处拈连、瓣口僵风湿性炎症引起主动脉瓣交界处拈连、瓣口僵硬、纤维化、钙化和挛缩畸形引起狭窄。硬、纤维化、钙化和挛缩畸形引起狭窄。n正常成人主动脉瓣口面积正常成人主动脉瓣口面积3.0cm2 当主动脉瓣口面积当主动脉瓣口面积 1.0cm2 时左室收缩压明显时左室收缩压明显升高，跨瓣压差显著。升高，跨瓣压差显著。 严重主动脉瓣狭窄使其开严重主动脉瓣狭窄使其开放受限，左心室射血受阻，从而进行性肥厚，放受限，左心室射血受阻，从而进行性肥厚，最终导致左心衰，严重
11、时最终导致左心衰，严重时冠状动脉和脑动脉冠状动脉和脑动脉血流血流心绞痛和脑缺血表现。心绞痛和脑缺血表现。n临床表现临床表现症状：症状：“三联征三联征”（出现较晚）（出现较晚） 呼吸困难呼吸困难 心绞痛心绞痛 晕厥晕厥和接近晕厥和接近晕厥呼吸困难：呼吸困难：90%的有症状的人，劳力性的有症状的人，劳力性夜间阵发性夜间阵发性端坐呼吸、急性肺水肿端坐呼吸、急性肺水肿 心绞痛：心绞痛： 60%的有症状的人，运动诱发，休息后缓解。的有症状的人，运动诱发，休息后缓解。 晕厥晕厥：三分之一：三分之一的有症状的人，直立、运动时或运动后的有症状的人，直立、运动时或运动后发生。发生。n临床表现临床表现体征：体征：
12、 心尖搏动相对局限、呈抬举性。心尖搏动相对局限、呈抬举性。 特征性杂音（特征性杂音（喷射性收缩期吹风样杂音，喷射性收缩期吹风样杂音， 向颈部传导向颈部传导），第二心音减弱。），第二心音减弱。 主动脉瓣区触及主动脉瓣区触及 收缩期震颤收缩期震颤n临床表现临床表现3.并发症并发症 心律失常心律失常（房颤）（房颤） 心源性猝死心源性猝死（充血性心衰，（充血性心衰，50%-70%） 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 体循环栓塞少见体循环栓塞少见n实验室及其他检查实验室及其他检查 X线：线： 随病程进展可有各腔室扩大、肺淤血表现随病程进展可有各腔室扩大、肺淤血表现 升主动脉狭窄后扩张升主动脉狭窄后扩张 EC
13、G：心律失常、左室肥大伴继发性心律失常、左室肥大伴继发性ST-T改变改变 心脏超声心脏超声：检出主动脉瓣口面积及跨瓣压：检出主动脉瓣口面积及跨瓣压差，是重要确诊手段差，是重要确诊手段 心导管检查心导管检查【治疗要点治疗要点】 1.内科治疗：一般治疗，预防和治疗风内科治疗：一般治疗，预防和治疗风湿活动和感染性心内膜炎，防止并发症。湿活动和感染性心内膜炎，防止并发症。 2.介入治疗：经皮球囊主动脉瓣成形术。介入治疗：经皮球囊主动脉瓣成形术。 3.外科治疗：人工瓣膜置换术。外科治疗：人工瓣膜置换术。n【病理病理】 风湿性炎症引起主动脉瓣纤维化、增厚、缩风湿性炎症引起主动脉瓣纤维化、增厚、缩短变形导致
14、关闭不全，心室舒张期主动脉血液短变形导致关闭不全，心室舒张期主动脉血液反流，左心室容量负荷增加使左心室扩大、肥反流，左心室容量负荷增加使左心室扩大、肥厚，最终导致左心衰。血液反流，主动脉舒张厚，最终导致左心衰。血液反流，主动脉舒张压过低，心脑血流灌注不足。压过低，心脑血流灌注不足。n【临床表现临床表现】 1.症状：症状：早期无症状，或仅有心悸、心前早期无症状，或仅有心悸、心前区不适、头部动脉搏动感等。区不适、头部动脉搏动感等。病变严重时出现劳力性呼吸困难病变严重时出现劳力性呼吸困难等左心衰竭的表现。等左心衰竭的表现。n【临床表现临床表现】 2.体征：1）心尖搏动呈抬举性，弥散有力，向左下移位。
15、）心尖搏动呈抬举性，弥散有力，向左下移位。2）心浊音界向左下扩大。）心浊音界向左下扩大。3) 胸骨左缘第胸骨左缘第3、4肋间可闻及舒张期哈气样杂音，肋间可闻及舒张期哈气样杂音，向心尖部传导。（特征性杂音），奥向心尖部传导。（特征性杂音），奥-弗氏杂音弗氏杂音4) 严重时可出现周围血管征严重时可出现周围血管征: 颈动脉搏动增强的颈动脉搏动增强的点头征、毛细血管搏动征、水冲脉、股动脉枪击点头征、毛细血管搏动征、水冲脉、股动脉枪击音等音等n【临床表现临床表现】n3.并发症： 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 室性心律失常室性心律失常 猝死少见猝死少见n实验室及其他检查实验室及其他检查 X线：线： 左室增
16、大伴升主动脉继发性扩张、迂曲明显。左室增大伴升主动脉继发性扩张、迂曲明显。n ECG：左室肥大伴继发性左室肥大伴继发性ST-T改变改变 心脏超声心脏超声：敏感的确定主动脉反流的方向，：敏感的确定主动脉反流的方向，判断病情的严重程度。判断病情的严重程度。n 其他：放射性核素、主动脉造影其他：放射性核素、主动脉造影【治疗要点治疗要点】 1.内科治疗：一般治疗，预防和治疗风内科治疗：一般治疗，预防和治疗风湿活动和感染性心内膜炎，防止并发症。湿活动和感染性心内膜炎，防止并发症。 2.外科治疗：人工瓣膜置换术。外科治疗：人工瓣膜置换术。 护护 理理n（一）护理评估一）护理评估 1、健康史：、健康史： 有
17、无风湿热及反复链球菌所致的咽扁桃有无风湿热及反复链球菌所致的咽扁桃体炎或咽峡炎等病史。体炎或咽峡炎等病史。 近期有无呼吸道感染、风湿活动、心律近期有无呼吸道感染、风湿活动、心律失常、妊娠及使病情加重的其他诱发因素。失常、妊娠及使病情加重的其他诱发因素。n（一）护理评估（一）护理评估 2、症状、症状 3、体征、体征 4、并发症、并发症 5、实验室及其他检查、实验室及其他检查n（一）护理评估（一）护理评估4、心理、心理-社会状况社会状况病人出现各种并发症，影响活动、病人出现各种并发症，影响活动、休息及睡眠，产生烦躁、焦虑心理。休息及睡眠，产生烦躁、焦虑心理。病人会产生悲观、厌世等情绪。病人会产生悲
18、观、厌世等情绪。 n（二）护理诊断（二）护理诊断/问题问题1.心排血量减少：与瓣膜狭窄及反流有关心排血量减少：与瓣膜狭窄及反流有关2、有感染的危险：、有感染的危险：与肺淤血及机体抵抗力下降有与肺淤血及机体抵抗力下降有关关3、体温过高：、体温过高：风湿活动或感染风湿活动或感染4、焦虑：、焦虑：担心预后、工作、生活和前途担心预后、工作、生活和前途5、潜在并发症：、潜在并发症：心衰、心绞痛、感染性心内膜炎、心衰、心绞痛、感染性心内膜炎、心律失常、栓塞心律失常、栓塞6、家属应对无效：、家属应对无效：与精神、体力、经济负担有关与精神、体力、经济负担有关7、知识缺乏：、知识缺乏：缺乏预防和治疗方面的知识缺
19、乏预防和治疗方面的知识n（三）护理目标（三）护理目标 1、病人心排血量、体温正常；、病人心排血量、体温正常； 2、焦虑情绪减轻或消失；、焦虑情绪减轻或消失； 3、无并发症；、无并发症； 4、积极配合治疗；、积极配合治疗；n（四）护理措施1.休息与活动休息与活动 适量活动适量活动 2.饮食饮食 、低盐低脂、低盐低脂、高高蛋白、高维生蛋白、高维生素易消化饮食素易消化饮食n（四）护理措施3、病情观察：、病情观察： 生命体征生命体征 精神意识精神意识 风湿活动（风湿活动（皮肤环形红斑、皮下结节、皮肤环形红斑、皮下结节、关节红肿及疼痛等）关节红肿及疼痛等） 心衰、栓塞等并发症心衰、栓塞等并发症n（四）护
20、理措施 4、用药护理：药物的副作用、用药护理：药物的副作用 5、对症护理、对症护理 心衰：吸氧心衰：吸氧 高热：物理降温高热：物理降温n（四）护理措施（四）护理措施 6、并发症的护理、并发症的护理 7、特殊治疗的护理：球囊瓣膜成形、特殊治疗的护理：球囊瓣膜成形术，瓣膜置换术的护理，两种是治疗本术，瓣膜置换术的护理，两种是治疗本病的有效方法。病的有效方法。 8、心理护理：预防感冒、防止风湿、心理护理：预防感冒、防止风湿活动适当工作和活动、鼓励病人、树立活动适当工作和活动、鼓励病人、树立积极的情绪。积极的情绪。 健康教育1、疾病知识指导、疾病知识指导n 告知病人本病的病因，诱因及病程进展等情告知病
21、人本病的病因，诱因及病程进展等情况，树立治疗信心况，树立治疗信心 n 有手术适应证者尽早择期手术有手术适应证者尽早择期手术n 坚持遵医嘱用药，定期门诊复查坚持遵医嘱用药，定期门诊复查 2、自我护理指导、自我护理指导n 预防感染预防感染n 学会自我护理和观察病情的方法学会自我护理和观察病情的方法n3、避免诱因：重体力劳动、情绪激动、剧烈、避免诱因：重体力劳动、情绪激动、剧烈运动、分娩。运动、分娩。n4、合理饮食，按时服药，门诊随访、合理饮食，按时服药，门诊随访 护理评价 1、病人晕厥发作减减少；、病人晕厥发作减减少； 2、心排量、体温正常；、心排量、体温正常； 3、情绪稳定，病人及家属了解疾病相、情绪稳定，病人及家属了解疾病相关知识，积极配合治疗；关知识，积极配合治疗； 4、无并发症；、无并发症；本节小结本节小结风湿性心瓣膜病变的主要病因为风湿热，风湿性心瓣膜病变的主要病因为风湿热，以二尖瓣和主动脉瓣受累最多。可引起以二尖瓣和主动脉瓣受累最多。可引起心衰、心律失常、栓塞、感染性心内膜心衰、心律失常、栓塞、感染性心内膜炎等并发症。治疗与护理要点是控制风炎等并发症。治疗与护理要点是控制风湿活动，防治各种并发症，必要时采取湿活动，防治各种并发症，必要时采取手术治疗。手术治疗。
