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1、呼吸内科教学查房及疑难病例讨论陈广生组基本信息床号： 37床姓名 ：阳为性别： 女年龄： 83岁入院时间： 2017年6月02日病史特点主诉：主因“反复发热1月余”入院现病史：患者1月余前出现发热，体温最高体温38.9，伴腰痛不适及双下肢无力，偶有胸闷气促、无咳嗽咳痰，到桂林市妇幼保健院住院治疗，考虑肺部感染，经抗感染（具体用药不详）等治疗后体温降至正常，腰痛症状未缓解。后反复发热，伴腰痛及双下肢水肿，入我院肾内科治疗，抗感染治疗（哌拉西林钠他唑巴坦3天，美罗培南2天）后，体温无下降，请三院会诊后考虑肺结核，转三院诊治，行胸水检查，不考虑活动性肺结核，体温仍反复，现为进一步治疗收入我科。病史特
2、点既往史：有肺结核病史50余年，自诉已治愈，有“慢性胃炎病史”、“慢性结肠炎病史”20余年，“泌尿系结石”病史5年，否认高血压、糖尿病、冠心病，否认乙肝等传染病，否认食物药物过敏史，否认输血史，有甲状腺结节手术切除史，预防接种史不详。个人史：无特殊，否认家族遗传病病史。病史特点入院查体：生命体征平稳。神清，精神较差，唇粘膜、睑结膜苍白，咽无充血，扁桃体不大，听诊左肺干性啰音，左肺呼吸音弱，心率104次/分，律齐，心脏各瓣膜未闻及杂音，腹部查体未见明显异常，双下肢轻度水肿。左足第一趾指关节轻微红肿，皮温较高，病理征阴性。入院诊断1.发热原因待查（肺部感染？风湿免疫性？）2.甲状腺功能减退3.中度
3、贫血4.低蛋白血症外院检查三院胸水检查：分枝杆菌菌种鉴定基因检测检测内容：22种常见的致病性分枝杆菌结果：该样本有鸟分枝杆菌的感染入院后完善相关检查：20/521/524/527/52/63/65/69/6WBC19.123.0622.4123.8420.021HB868478716263N%0.9550.9320.9020.9230.930.9sCRP 74.88150 188.9107108PCT0.4620.8061.27ESR5883Cr74.55102.3131132161血培养（22/5、2/6）、中段尿培养（21/5、22/5）、痰培养（5/6）未见异常。血清九种呼吸道病原体Ig
4、M联检：阴性。TB-IGRA:阴性。真菌葡聚糖试验阴性。革兰氏阴性脂多糖总含量：0.09EU/ml。NSE：16.83ng/ml，CEA、非小细胞癌相关抗原、SCCA、尿常规、大便常规未见明显异常，24小时尿蛋白：0.21g/D。肝功：ALB：24g/L，余正常。BNP(3/6):5457pg/ml、（10/6）11554pg/ml。抗ENA谱（15项）：抗Ro-52弱阳性，抗CNEPB阳性。ANA：着丝点型1:1000阳性、1：:3200阴性。RF：53.3IU/ml。抗ds-DNA、ANCA、抗CCP抗体、抗心磷脂抗体、ASO阴性。尿本周氏蛋白、免疫球蛋白全组、铁蛋白、叶酸未见明显异常。胸
5、部CT（22/5）胸部CT：1.左肺上叶陈旧性病灶2.左肺上叶下舌段、右肺中叶支扩并感染3.两下肺钙化灶4.两侧胸腔少量积液：两侧胸膜增厚、钙化5.右侧第8肋陈旧性骨折？6.Th12椎体压缩性骨折7.左甲状腺病变26/5胸部CT：较22/5片，双肺炎症较前进展，两侧胸腔积液增多,心包积液3/6胸部CT：较26/5片，双肺炎症较前吸收减少，两侧胸腔积液较前增多，心包积液12/6胸部CT：较3/6片，双肺炎症较前明显，两侧胸腔积液较前吸收。心包积液 12/6腹部CT：腹腔、盆腔少量积液。彩超2/6胸腹水彩超（卧位）：双侧胸腔积液（左45mm，右35mm），腹腔积液（下腹31mm，右侧37mm，左侧
6、20mm）。12/6胸腹水彩超（坐位）：双侧胸腔积液（左16mm、右19mm），腹腔积液（下腹17mm）12/6心脏彩超：重度肺动脉高压，约81mmHg，EF：72%，二尖瓣后叶钙化，主动脉瓣钙化，主动脉血流速度增快，三尖瓣轻度反流。入院后治疗抗感染： 2/6-7/6：亚胺培南+莫西沙星 7/6-9/6：哌拉西林钠他唑巴坦+莫西沙星 9/6-至今：拉氧头孢+莫西沙星7/6-至今：羟氯喹 200mg bid目前患者情况经治疗后夜间仍有低热，波动在37.6摄氏度左右，可自行下降。现患者精神、食欲稍差，多浆膜腔积液较前好转，炎症指标仍明显异常。患者体温情况患者体温情况目前诊断1.发热查因（肺部感染?风湿免疫性？）2.甲状腺功能减退3.中度贫血4.低蛋白血症5.肾功能损害会诊情况风湿免疫科：考虑存在未分化结缔组织病，可加用激素治疗。 血液科：考虑继发性贫血，完善骨髓穿刺检查。 感染性疾病科：停用拉氧头孢+莫西沙星，改用利奈唑胺。存在问题抗感染治疗后，目前患者体温较前下降，但感染性指标仍高，是否存在肺部感染之外的其他疾病？下一步的诊疗计划？
