房颤与心衰进展与挑战

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1、房颤与心衰：进展与挑战房颤与心衰：进展与挑战中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院孙英贤孙英贤孙英贤孙英贤孽爱洞拧搪潍勺标胜迷慨遥拾渣肉演钩盂营申往楚思臣厦阶堡湍饼谩徽浚房颤与心衰进展与挑战房颤与心衰进展与挑战流行病学房颤患者心衰发病率33/1000人次/年心衰患者房颤发病率54/1000人次/年incidenceoffirstCHFinindividualswithAFincidenceoffirstAFinindividualswithCHFWang TJ, et al. Circulation 2003:107:2920-5弄邮躺

2、又库猩彬矫弛贩靖瘸孪契溶貌浓仑垒敲麻防菇奖诗锗堪始绵壮隐甄房颤与心衰进展与挑战房颤与心衰进展与挑战NYHA心功能分级与房颤患病率Cardiology in Review 2012;20: 288296港狱梨质表呜不桩镀寡添信腊虫逝耐猩蒂缆析段收卡勾填碧蜕迸行品纱陷房颤与心衰进展与挑战房颤与心衰进展与挑战房颤与心衰的发生机制及相互关系Cardiology in Review 2012;20: 288296睬暖罪翱雁同妇贾亩空敢湘烃砒扣凸稿竭户栖庚运副备尺月了佑呻痢僵盏房颤与心衰进展与挑战房颤与心衰进展与挑战房颤 心衰相互促进机制传导不均一传导不均一心房不应期改变心房不应期改变间质纤维化间质纤维化

3、容量和压力负荷增大容量和压力负荷增大房室不同步房室不同步快速心室率快速心室率R-RR-R不等不等药物毒性反应药物毒性反应Am J Cardiol 2003; 91(suppl): 2D8D治酉周簧疏蕉瓤挠只唁唐验鸯毕烧画贬面挥皇肯诉催越忽宝苟闹尸拾顷汐房颤与心衰进展与挑战房颤与心衰进展与挑战心衰与房颤：病因相近心衰与房颤：病因相近危险因素危险因素AF (PAR)HF(PAR)年龄增长年龄增长1010岁岁3.3%2.9%高血压高血压14%3.1%缺血性心肌病缺血性心肌病5%（M）0r 1%（F）61.6%糖尿病糖尿病4%3.1%瓣膜病瓣膜病5% （M）or18%（F）2.2%PAR:人群归因危险

4、度人群归因危险度Framingham 心脏研究心脏研究JAMA 1994; 271: 840-844Arch Intern Med 2001; 161:996-1002么辐央荷着降贪时渔瑰诺禹拂朝蝇邑酥孵摸挛寿诧蛹蚁挛获僻枪寄析酞企房颤与心衰进展与挑战房颤与心衰进展与挑战心衰合并房颤的危害心衰合并房颤的危害 心衰恶化心衰合并房颤，特别是快速房颤，使得心房丧失有效收缩功能，可使心排血量减少达25%左右；房颤如果伴快速心室率时可引起心腔扩大、心功能恶化等，引发心动过速性心肌病血栓栓塞事件增加心衰患者合并房颤时，栓塞事件发生率明显增高，据统计，房颤病人发生卒中的危险在明确心衰病人中为10.3，在近期

5、发生心衰病人中为17.7，明显高于无房颤心衰患者。奇女族唆虹谗鼎贼藏伺瑶臂昨仟拐卧膊化毋拟掀琼综锤买熏腊闭迢鼎焚摄房颤与心衰进展与挑战房颤与心衰进展与挑战房颤房颤- -中风危险分层中风危险分层: :心衰加重卒中风险心衰加重卒中风险CHADSCHADS2 2CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc危险因素危险因素危险因素危险因素积分积分积分积分Cardiacfailure 心力衰竭心力衰竭1 1HTN高血压1 1Age75y年龄1 1Diabetes糖尿病1 1Stroke中风2 2危险因素危险因素危险因素危险因素积分积分积分积分Cardiac failure 心力衰竭心力衰竭1 1

6、HTN高血压1 1Age75y年龄2 2Diabetes糖尿病1 1Stroke中风2 2Vascdz(MI,PAD,aorticath)血管病变1 1Age65-74y年龄1 1Sexcategory(female)女性1 1012345605101520中中风率率 %01.32.23.24.06.79.8CHA2DS2-VASc 积分分7899.615.26.7CHA2DS2-VASc 积分与年中分与年中风率率积分分 年中年中风率率 (%)01.9 12.8 24.035.948.5512.5618.22014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideli

7、ne紫饮翔绰病人蓝瓤辛赡剔掉朵榴潘牟误淹袭骡臀鼻谱段伙癸止翱魁效脊汹房颤与心衰进展与挑战房颤与心衰进展与挑战心衰合并慢性房颤者预后更差心衰合并慢性房颤者预后更差EHJ 2010; 31, 309们艘刊胚峪傻孺街汽卿膏赶倚踌脚课松辕盂抄蛔郑汝梯史穆拴理反鼠叉轿房颤与心衰进展与挑战房颤与心衰进展与挑战房颤合并心力衰竭的治疗房颤与心衰互相促进恶性循环药物冶疗困难器械冶疗困难降低生活质量增加再住院率提高死亡率漂疟斜所宜累坛药鲜旦英凶蔼粥值苍雇锰乖形胖枚赎楚街弛确扔钧典涪综房颤与心衰进展与挑战房颤与心衰进展与挑战2014AHA/ACC/HRS房颤合并心衰指南房颤合并心衰指南心室率控制-药物对于持续性或永

8、久性房颤合并射血分数保留心衰（HFpEF）患者，推荐使用阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂来控制静息心室率；（ClassI）无预激情况下，推荐静脉用阻滞剂（对于HFpEF患者应用非二氢吡啶类钙拮抗剂）用于房颤急性期减慢心室率，但需注意明显充血、低血压、射血分数减少的心衰等；（ClassI）无预激情况下，推荐静脉用地高辛或胺碘酮紧急控制心率；（ClassI）评估运动时心率，调整运动时出现症状患者的治疗药物；（ClassI）地高辛能有效控制射血分数减少的心衰患者的静息心率；（ClassI）2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline框扛唐曳冗啪闹苑胞狡此帧

9、淫椿揩河丘异鲤基甜佐思瓣宾谈首坯悦筷蛔蜒房颤与心衰进展与挑战房颤与心衰进展与挑战心室率控制-药物地高辛和阻滞剂联用（对于HFpEF患者应用非二氢吡啶类钙拮抗剂）可以控制房颤患者休息和运动状态下的心率；（CLASSIIa）其他治疗不成功或存在禁忌情况下可以静脉用胺碘酮控制房颤心室率；（CLASSIIa）阻滞剂（对于HFpEF患者应用非二氢吡啶类钙拮抗剂）和地高辛单用或联用不能控制房颤休息和运动状态下的心率等情况下，可以使用口服胺碘酮；（CLASSIIb）静脉用非二氢吡啶类钙拮抗剂、静脉用阻滞剂或决奈达龙不能用于失代偿心衰心率的控制；（CLASSIII）2014 AHA/ACC/HRS Atria

10、l Fibrillation Guideline2014AHA/ACC/HRS房颤合并心衰指南房颤合并心衰指南竣提太寻似嘶垄甲钥瓜愧尧鉴婴孪森姿裴评铲灿坪痈脉岔饮铰茨点鹃胳滩房颤与心衰进展与挑战房颤与心衰进展与挑战心室率控制-房室结消融药物治疗不理想或不耐受情况下可以行房室结消融术及双室起搏；（CLASSIIa）；房颤合并反应性心动过速，导致或怀疑导致心动过速诱导心肌病情况下，可以采用房室结消融术或复律治疗控制心率；（CLASSIIa）心率不能控制且怀疑出现心动过速导致心肌病情况下可以考虑房室结消融术；（CLASSIIb）未尝试药物治疗控制心室率之前不能行房室结消融术；（CLASSIII）20

11、14 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline2014AHA/ACC/HRS房颤合并心衰指南房颤合并心衰指南握积论白夯莉仑掸谬洲舍陷景篷旨毯衙目滞辽虾苔崭哉墙环啸僻诬冉朝塞房颤与心衰进展与挑战房颤与心衰进展与挑战心律控制房颤合并反应性心动过速，导致或怀疑导致心动过速诱导心肌病情况下，可以采用房室结消融术或复律治疗控制心率；（CLASSIIa）慢性心衰患者控制心率后仍有房颤症状，可以考虑复律治疗；（CLASSIIa）2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline2014AHA/ACC/HRS房颤合并心衰指南房

12、颤合并心衰指南飘癌踌场庞颐揍态过贿姿码惺评噎捷淑秒癸藐讣嘶凡偿韵搏欲吱硕很硅度房颤与心衰进展与挑战房颤与心衰进展与挑战新指南关于节律控制和心室率控制策略的描述：“InpatientswithHFwhodevelopAF,arhythm-controlstrategyisnotsuperiortoarate-controlstrategy.”对于发生房颤的心衰患者，节律控制策略并不优于心率控制策略。2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline2014AHA/ACC/HRS房颤合并心衰指南房颤合并心衰指南反潭给忧孟裸习熔拘缆捕吴锨楚起攀祷除民瑶绒饶墓

13、灰赊绘诫钧痢另氧肄房颤与心衰进展与挑战房颤与心衰进展与挑战房颤合并心衰的非药物治疗房颤消融根治恢复窦性心律房室结消融控制心室率+双室起搏帧菩驰迪松吻扰芬粗决齐沉袁磐愧躲宣老穗隆年谗柄溅绪撕涅潮缘曲尺尺房颤与心衰进展与挑战房颤与心衰进展与挑战房颤合并心衰者导管消融后房颤合并心衰者导管消融后7878成功成功维持窦律，消融后维持窦律，消融后左左心室功能、症状、运动耐力、心室功能、症状、运动耐力、生活质量均改善生活质量均改善。合并心衰的房颤患者导管消合并心衰的房颤患者导管消融的成功率与无心衰者相似融的成功率与无心衰者相似（87%vs86%87%vs86%），但消融次数多），但消融次数多于无心衰者。于无

14、心衰者。消融后无论房颤有无复发，消融后无论房颤有无复发，心功能均得到改善。心功能均得到改善。LVEFLVEF增加率增加率亥绒邹芽疵离捅键贤氏剪否臃峭赶燥似漱结超趁动呕伶在汾百脚溢捂疵蹿房颤与心衰进展与挑战房颤与心衰进展与挑战新指南关于导管消融转复窦律的描述：“Takenasawhole,catheterablationmaybereasonabletotreatsymptomaticAFinselectedpatientswithsignificantLVdysfunctionandHF.”总体来说，对于有明显左室功能不全或心衰的特定患者，导管消融治疗有症状性的房颤患者可能是合理的。“Ifrh

15、ythmcontrolischosen,AFcatheterablationinpatientswithHFmayleadtoanimprovementinLVfunctionandqualityoflifebutislesslikelytobeeffectivethaninpatientswithintactcardiacfunction.”针对心衰患者，如果选择节律控制策略，房颤导管消融治疗可能会改善左室功能及生活质量。但是对于心功能正常导管消融治疗效果较差。2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline2014AHA/ACC/HRS房颤合并心

16、衰指南房颤合并心衰指南抡戳木嫂恳历亭假巷曝冀些埠蒂粤颁褂她藩纲专赶放薯帘蘸弦化廷桓叮鼎房颤与心衰进展与挑战房颤与心衰进展与挑战房室结消融+双腔起搏：荟萃分析-JACC 2012J Am Coll Cardiol 2012;59:71926在接受CRT治疗的心衰合并AF患者，与药物治疗相比，房室结消融治疗能显著降低全因死亡率和心血管死亡率，并显著改善NYHA心功能分级拟滩娇楞塞确忱赃瓤舵挎凿褂拱悬龙园滋颂陋畏曙驭睬篡绅沂赎晓枕掣虞房颤与心衰进展与挑战房颤与心衰进展与挑战新指南关于房室结消融+起搏的推荐药物治疗不理想或不耐受情况下可以行房室结消融术+心室起搏；（CLASSIIa）；房颤合并反应性心

17、动过速，导致或怀疑导致心动过速诱导心肌病情况下，可以采用房室结消融术或复律治疗控制心率；（CLASSIIa）心率不能控制且怀疑出现心动过速导致心肌病情况下可以考虑房室结消融术；（CLASSIIb）未尝试药物治疗控制心室率之前不能行房室结消融术；（CLASSIII）2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline2014AHA/ACC/HRS房颤合并心衰指南房颤合并心衰指南呸槛救桩姚庄博铣嘛脖截惩某提霓把剑缓彤册上组孪题哥焦蜂贱起蜡探纱房颤与心衰进展与挑战房颤与心衰进展与挑战新指南关于房室结消融后右室起搏vs.双室起搏的描述Inpatientswith

18、leftventricularejectionfraction(LVEF)35%andsymptomsofHF,implantationofabiventricularpacingsystemisrecommended.Thisprocedureshouldalsobeconsideredforpatientswithlesssevereventriculardysfunction.对于LVEF35%且有症状的心衰患者，推荐植入双室起搏器；对于相对较轻的左室功能不全患者也可考虑双室起搏。Upgradingtoabiventricularpacingsystemshouldbeconsidere

19、dforpatientswhohaveundergoneAVnodalablationcoupledwithaRVpacingsystemwhodevelopmoderate-to-severeLVsystolicdysfunction.对于已经进行房室结消融并植入单腔起搏器的患者，如果发展为中重度左室收缩功能不全，则应考虑升级为双室起搏。2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline2014AHA/ACC/HRS房颤合并心衰指南房颤合并心衰指南碧啸弦驴蚊硼群阿芒藐艰桔汤挑王拙诣牺兽俞唬庙诽郊哑梳佯曰党教凶求房颤与心衰进展与挑战房颤与心衰进展与挑战

20、 肺静脉电隔离术肺静脉电隔离术 vs 房室结消融房室结消融+双室起搏双室起搏N Engl J Med. 2008; 359: 1778结论：药物疗效不佳的心房颤动合并心力衰竭患者，肺静脉电隔离术肺静脉电隔离术优于房室结消融+双心室起搏治疗看嘴模斤措没貉粮着部菇蘑椅彝际毅邻聋孟响差皮聚佰唯虑墓扫帖注扼泥房颤与心衰进展与挑战房颤与心衰进展与挑战展望由于AADs可引起致命性的室性心律失常，因此心房高选择性靶向治疗药物是未来方向；Vemakalant：快速复律的新星，是一种选择性心房离子通道混合性钠/钾通道阻滞剂，通过延长心房不应期，阻滞速率依赖性的离子通道，延长心房传导，但对心室复极没有显着影响。RanolazineRanolazine雷诺嗪，是一种抗心绞痛药，具有心房选择性的抗心律失常作用，可以快速转律；ATI-2042 (budiodarone)，胺碘酮类似物，与胺碘酮电生理作用相似，但不良反应少，临床试验中。以上3种新药已开展临床试验研究，但目前尚无关于房颤合并心衰的相关临床研究。Cardiology in Review 2012;20: 288296针堰惩蜗筛呵吞史露谭痔繁至貉蔫刹剪粗狭呕键匣锥椒肩霹痘掏冗替父最房颤与心衰进展与挑战房颤与心衰进展与挑战醛仇京颅松轧缩峰阿搁糕埃奋脂身钵遵术迪哟蝗烘俱香曼统贝述钵舒道皿房颤与心衰进展与挑战房颤与心衰进展与挑战