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1、高强度聚焦超声治疗门静高强度聚焦超声治疗门静脉癌栓的疗效观察脉癌栓的疗效观察1原发性肝癌合并门静脉癌栓临床常见，约占原发性肝癌合并门静脉癌栓临床常见，约占原发性肝癌合并门静脉癌栓临床常见，约占原发性肝癌合并门静脉癌栓临床常见，约占30-40%30-40%。门静脉癌栓门静脉癌栓门静脉癌栓门静脉癌栓(PVTT) (PVTT) 是肝癌细胞向门静脉内生长转移是肝癌细胞向门静脉内生长转移是肝癌细胞向门静脉内生长转移是肝癌细胞向门静脉内生长转移形成的一种血管内癌性栓子，发展比原发灶更迅速，形成的一种血管内癌性栓子，发展比原发灶更迅速，形成的一种血管内癌性栓子，发展比原发灶更迅速，形成的一种血管内癌性栓子，
2、发展比原发灶更迅速，既是转移扩散的基础，又可引起或加重门静脉高压、既是转移扩散的基础，又可引起或加重门静脉高压、既是转移扩散的基础，又可引起或加重门静脉高压、既是转移扩散的基础，又可引起或加重门静脉高压、腹水和肝功能衰竭导致死亡。就目前各种治疗手段腹水和肝功能衰竭导致死亡。就目前各种治疗手段腹水和肝功能衰竭导致死亡。就目前各种治疗手段腹水和肝功能衰竭导致死亡。就目前各种治疗手段而言，总体疗效很差！我们对而言，总体疗效很差！我们对而言，总体疗效很差！我们对而言，总体疗效很差！我们对8 8例肝癌合并例肝癌合并例肝癌合并例肝癌合并PVTTPVTT患患患患者采用高强度聚焦超声者采用高强度聚焦超声者采用
3、高强度聚焦超声者采用高强度聚焦超声(highintensity focused (highintensity focused ultrasoundultrasound，HIFU)HIFU)进行了治疗，结果报道如下。进行了治疗，结果报道如下。进行了治疗，结果报道如下。进行了治疗，结果报道如下。2资料与方法：资料与方法：资料与方法：资料与方法：1.11.1仪器：使用仪器：使用仪器：使用仪器：使用FEPFEPBY02BY02型高强度聚焦超声肿瘤治疗机型高强度聚焦超声肿瘤治疗机型高强度聚焦超声肿瘤治疗机型高强度聚焦超声肿瘤治疗机( (北京源德北京源德北京源德北京源德生物医疗设备有限公司生产生物医疗设备
4、有限公司生产生物医疗设备有限公司生产生物医疗设备有限公司生产) )。GE LOGIC400GE LOGIC400型彩色多普勒超声仪。型彩色多普勒超声仪。型彩色多普勒超声仪。型彩色多普勒超声仪。31.2 1.2 病例选择病例选择病例选择病例选择:8:8例患者中男例患者中男例患者中男例患者中男6 6例，女例，女例，女例，女2 2例。中位年龄：例。中位年龄：例。中位年龄：例。中位年龄： 53.453.4岁（岁（岁（岁（42426868岁）。岁）。岁）。岁）。临床诊断完全符合文献规定。肝功临床诊断完全符合文献规定。肝功临床诊断完全符合文献规定。肝功临床诊断完全符合文献规定。肝功能能能能Child-pu
5、ghfenChild-pughfen分级为分级为分级为分级为3 3级级级级6 6例例例例，2 2级级级级2 2例合并大量腹例合并大量腹例合并大量腹例合并大量腹水，水，水，水，3 3例在例在例在例在HIFUHIFU治疗前接受过治疗前接受过治疗前接受过治疗前接受过1 13 3次经肝动脉栓塞次经肝动脉栓塞次经肝动脉栓塞次经肝动脉栓塞治疗。治疗。治疗。治疗。门脉主肝癌栓门脉右支癌栓41.3 1.3 方法：方法：方法：方法：1.311.31门静脉癌栓支定位门静脉癌栓支定位门静脉癌栓支定位门静脉癌栓支定位: :治疗前治疗前治疗前治疗前CTCT或或或或( (和和和和) )彩色多普勒超声检查，记录癌栓大小、形
6、态、部彩色多普勒超声检查，记录癌栓大小、形态、部彩色多普勒超声检查，记录癌栓大小、形态、部彩色多普勒超声检查，记录癌栓大小、形态、部位。根据癌栓的特点设计预定靶距离，层距，点位。根据癌栓的特点设计预定靶距离，层距，点位。根据癌栓的特点设计预定靶距离，层距，点位。根据癌栓的特点设计预定靶距离，层距，点( (步步步步) )距、行距以及距、行距以及距、行距以及距、行距以及患者的位置（取仰卧位或左侧卧位）。患者的位置（取仰卧位或左侧卧位）。患者的位置（取仰卧位或左侧卧位）。患者的位置（取仰卧位或左侧卧位）。1.32 1.32 治疗治疗治疗治疗：每天或隔日治疗：每天或隔日治疗：每天或隔日治疗：每天或隔日
7、治疗1 1次。治疗次数根据癌栓大小分布范围次。治疗次数根据癌栓大小分布范围次。治疗次数根据癌栓大小分布范围次。治疗次数根据癌栓大小分布范围决定，少则决定，少则决定，少则决定，少则2 2次，多则次，多则次，多则次，多则8 8次，一般次，一般次，一般次，一般3 35 5次。每次治疗结束后即刻行次。每次治疗结束后即刻行次。每次治疗结束后即刻行次。每次治疗结束后即刻行彩色多普勒超声检查，彩色多普勒超声检查，彩色多普勒超声检查，彩色多普勒超声检查，5 1.4 1.4 近期疗效及毒副作用判断标准：近期疗效及毒副作用判断标准：近期疗效及毒副作用判断标准：近期疗效及毒副作用判断标准：n n1.411.41：H
8、IFU治疗前后门静脉癌栓大小，位置及回声变化。治疗前后门静脉癌栓大小，位置及回声变化。n1.42：治疗前后门静脉血流变化：治疗前后门静脉血流变化：n1.43：治疗后腹水和肝功能变化：治疗后腹水和肝功能变化n1.44：HIFU治疗生存期评价治疗生存期评价n1.45： HIFU治疗反应和并发症治疗反应和并发症6 结果结果n1HIFU治疗前后门静脉癌栓大小，位置及回声变化：n1.1 治疗前癌栓大小：治疗前癌栓大小：治疗前癌栓大小：治疗前癌栓大小：1.11.1：治疗前癌栓部位：门脉主干者：治疗前癌栓部位：门脉主干者：治疗前癌栓部位：门脉主干者：治疗前癌栓部位：门脉主干者5 5例、右支例、右支例、右支例
9、、右支1 1例、左支例、左支例、左支例、左支1 1例、主例、主例、主例、主干干干干+ +右支右支右支右支1 1例，彩超检查均显示癌栓所在门静脉主干或分支无血流充盈。例，彩超检查均显示癌栓所在门静脉主干或分支无血流充盈。例，彩超检查均显示癌栓所在门静脉主干或分支无血流充盈。例，彩超检查均显示癌栓所在门静脉主干或分支无血流充盈。n1.2：8例患者门静脉癌栓经HIFU治疗后大小变化：5例门静脉癌栓完全消失；2例部分消失；1例未消失，经再次治疗达到部分消失。n1.3 HIFU治疗前后门静脉癌栓回声变化：6例门静脉癌栓由低回声或等回声变为中等回声或强回声。2例门脉癌栓回声无变化。7治疗前治疗后治疗后82
10、治疗前后门静脉血流变化：2.1治疗前治疗前： 6例充满型门静脉癌栓支彩色多普勒检查无血流信号。 2例非充满型门静脉癌栓支彩色多普勒见细少、连续不稳定血流信号。2.2治疗后治疗后： 6例充满型门静脉癌栓支无血流信号 彩色血流信号。 （其中的4例见到连续稳定的血流再通信号。） 2例非充满型门静脉癌栓支细少连续不稳定的血流信号连续稳定的血流信号。9治疗前治疗后治疗前治疗后10治疗后治疗后113治疗后腹水和肝功能变化： 3.1腹水变化腹水变化：本组患者中2例Child-pugh分级2级大量腹水者，经35次治疗后，其中1例随着癌栓缩小、血流再通、腹水减少转变为Child-pugh 1级，1例腹水无变化，
11、其余6例为Child-pugh分级0-1级无腹水。12 3.2：腹水及肝功能的治疗前后变化腹水及肝功能的治疗前后变化：No age 腹水TBIL （umol/L ）凝血酶原活动度（%）1 51 大量少量67 38.5 39.5 45 2 56 中-大中-大49 45 37 39.5 3 61 无32 18.5 41 49.5 4 50 无31.5 27 45 48 5 42 无22.5 18 46.3 49 6 49 无24.0 13.5 39 47 7 65 无26.5 23 44 38.5 8 68 无92.5 112.0 40 43.5133. HIFU治疗生存期评价8例随访时间例随访时
12、间10个月，目前均存活。个月，目前均存活。最长一例为最长一例为10个月。个月。14 4HIFU治疗反应和并发症：治疗反应小，并发症少。本组8例共治疗47次，除部分患者感到固定体位劳累和治疗部位疼痛外，无其他不良反应，无皮肤损伤。15 讨论讨论1 HIFU治疗目的：基于目前门静脉癌栓的处理方法虽然种类繁多，疗效很差：如原发病灶切除时取栓，但非手 术患者无法进行；介入化疗：包括癌栓内无水乙醇注射，疗效十分有限；放化疗结合治疗，常影响肝功能，一般不被临床采用；经皮射频或激光消融，取得了一定的效果，但远期疗效都不十分理想。 因为肝癌合并门静脉主支肝癌合并门静脉主支或左右支癌栓是肝癌晚期标志或左右支癌栓
13、是肝癌晚期标志。16n2HIFU治疗原理：HIFU能将高强度超声波聚焦于靶组织，在极短时间内使靶区温度骤升达70100，使肿瘤细胞发生凝固性坏死，消融。173. HIFU治疗生存期评价 近年发展起来的局部热疗（HIFU）治疗肿瘤取得了令人可喜的疗效，个别文献报告肝癌合并门静脉癌栓经HIFU治疗后（含综合治疗）生存期可达到2-3年，我们随访的8例患者，至今均生存，时间最长的10个月。183HIFU治疗门静脉癌栓的疗效与下列因素有关：3.1 阻塞程度： 充满型因无血流、散热少、热效应好，疗效相对较好。 而非充满型因有血流、散热多、热效应低，疗效相对较差；3.2 阻塞范围：单一节段型效果较好，范围越
14、广，疗效越差；3.3 治疗次数：一般23次显效，35次有肯定的疗效；3.4 再阻塞问题：在治疗门静脉癌栓时，如能同时对原发癌灶 进行治疗，使癌灶得到控制，往往可取得比较长时间的疗效。193.5 技术水平： HIFU治疗的设备必须具有良好的 聚焦特性和精确的定位系统，医师应熟练操 作；患者呼吸幅度过大影响治疗时，可嘱患者 屏住呼吸来减小移动幅度；3.6 治疗后癌栓变化：部分患者在治疗过程中即 可观察到癌栓回声由低回声变为强回声。治疗 23次后癌栓缩小，以至消失，随着癌栓的 缩小或消失，门静脉血流再通，肝功能及患者 的生活质量相继改善，腹水也可部分或全部消 退。204HIFU治疗门静脉癌栓存在的问
15、题：4.1癌栓消减后的去向不十分清楚。至今未发现其脱落的声像 图表现。可能是癌栓受热损伤或凝固而萎缩甚至消失；也 可能和癌栓的消融相关。 4.2 治疗前后尚缺乏病理对照，这些都有待进一步深入研究。4.3 作为已被热损伤而凝固失活的癌细胞，脱落后最终被吞 噬清除。但残存部分仍具侵袭性，仍有导致肝内扩散的 可能；所以增强患者的NK细胞的功能和联合其他治疗十 分重要。21HIFU治疗门静脉癌栓存在的问题：4.4 癌栓在治疗后14个月左右可能复发， 对于治疗后复发者，重复HIFU治疗仍然 有效；4.5 大部分癌栓治疗时需采用经右侧肋间入 路，少数病例在治疗中有轻重不等肋骨 疼痛，通常在肋间神经阻滞后，疼痛有 明显缓解，未见其他副作用。22小结：总之，HIFU对门静脉癌栓有较好的消融作用，可以使合并大量腹水的患者腹水明显减少，改善了肝癌患者的生活质量，同时并发症和毒副反应极少，还可以反复治疗。因此，HIFU为门静脉癌栓的治疗提供了一种新的安全有效的方法。2324
