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1、糖尿病慢病管理糖尿病慢病管理宋俊华宋俊华长沙市第四医院长沙市第四医院1培训资料培训资料- -培训资料糖尿病慢病管理修改版培训资料糖尿病慢病管理修改版糖尿病的三级预防一级预防：一级预防：减少或延缓糖尿病的发生减少或延缓糖尿病的发生减少或延缓糖尿病的发生减少或延缓糖尿病的发生二级预防：二级预防：减少或延缓糖尿病并发症的发生减少或延缓糖尿病并发症的发生减少或延缓糖尿病并发症的发生减少或延缓糖尿病并发症的发生二级预防：二级预防：延缓并发症发展，改善生活质量，延缓并发症发展，改善生活质量，延缓并发症发展，改善生活质量，延缓并发症发展，改善生活质量，减少致残及早亡减少致残及早亡减少致残及早亡减少致残及早亡
2、2培训资料培训资料- -培训资料糖尿病慢病管理修改版培训资料糖尿病慢病管理修改版一、如何早期发现血糖升高的情况 增加血糖检测机会增加血糖检测机会增加血糖检测机会增加血糖检测机会日常诊疗日常诊疗日常诊疗日常诊疗相关医疗机构相关医疗机构相关医疗机构相关医疗机构健康体检健康体检健康体检健康体检义诊及健康宣传活动义诊及健康宣传活动义诊及健康宣传活动义诊及健康宣传活动3培训资料培训资料- -培训资料糖尿病慢病管理修改版培训资料糖尿病慢病管理修改版1.有糖调节受损史2.年龄45岁3.超重、肥胖（BMI24kg/m2,男性腰围90cm，女性腰围85cm）4.2型糖尿病者的一级亲属5.高危种族6.有巨大儿（出
3、生体重4Kg）生产史，妊娠期糖尿病病史妇女7.高血压（血压140/90mmHg）或正接受降压治疗8.血脂异常（HDL-C0.91mmol/L（35mg/dl）及TG2.22mmol/L（200mg/dl）或正接受调脂治疗9.心脑血管疾病患者10.有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者11.BMI28kg/m2的多囊卵巢综合征（PCOS）患者12.严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者13.静坐生活方式高危人群筛查高危人群筛查4培训资料培训资料- -培训资料糖尿病慢病管理修改版培训资料糖尿病慢病管理修改版二、高血糖的检出 尿糖检测尿糖检测尿糖检测尿糖检测 指血血糖测定指血血糖测定指血血糖测
4、定指血血糖测定 血浆葡萄糖浓度（血浆葡萄糖浓度（血浆葡萄糖浓度（血浆葡萄糖浓度（PGPG）测定）测定）测定）测定 口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT） 糖化血红蛋白水平（糖化血红蛋白水平（糖化血红蛋白水平（糖化血红蛋白水平（HbA1cHbA1c）测定）测定）测定）测定5培训资料培训资料- -培训资料糖尿病慢病管理修改版培训资料糖尿病慢病管理修改版诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖11.1或2）空腹血糖（FPG）7.0或3）
5、葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖11.1(200)无糖尿病症状者，需另日重复检查复核三、糖尿病的诊断与分型6培训资料培训资料- -培训资料糖尿病慢病管理修改版培训资料糖尿病慢病管理修改版糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2小时血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）6.1-7.07.8糖耐量减低（IGT）7.07.8-1416mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动运动频率和时间为每周至少150分钟，如1周运动5天，每次30分钟中等强度的体育运动包括：快走、打太
6、极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动较强体育运动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡每周最好进行2次阻力性肌肉运动，训练时阻力为轻或中度运动项目要和患者的年龄、病情及身体承受能力相适应养成健康的生活习惯，将有益的体育运动融入到日常生活中运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖14培训资料培训资料- -培训资料糖尿病慢病管理修改版培训资料糖尿病慢病管理修改版糖尿病患者运动时需注意：糖尿病患者运动时需注意：餐后运动餐后运动餐后运动餐后运动合适的运动强度合适的运动强度合适的运动强度合适的运动强度有效的运动时间有效的运动时间有效的运动时间有效的运动时间注意低血糖注意低血糖注意低血糖
7、注意低血糖避免受伤和意外避免受伤和意外避免受伤和意外避免受伤和意外了解血糖变化了解血糖变化了解血糖变化了解血糖变化15培训资料培训资料- -培训资料糖尿病慢病管理修改版培训资料糖尿病慢病管理修改版六、糖尿病的标准治疗1.T2DM的控制目标的控制目标 检测指标检测指标 目标值目标值 血糖血糖血糖血糖* *（mmol/Lmmol/L） 空腹空腹空腹空腹 3.9 7.23.9 7.2 * *指毛细血管血糖指毛细血管血糖指毛细血管血糖指毛细血管血糖 非空腹非空腹非空腹非空腹 1010糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（HbA1cHbA1c，%） 7.07.0血压（血压（血压（血压（
8、mmHgmmHg） 130 / 80130 / 80HDL-CHDL-C（mmol/Lmmol/L）男性）男性）男性）男性 1.0 1.0 女性女性女性女性 1.3 1.3 TGTG（mmol/Lmmol/L） 1.71.7LDL-CLDL-C（mmol/Lmmol/L）未合并冠心病）未合并冠心病）未合并冠心病）未合并冠心病 2.62.6 合并冠心病合并冠心病合并冠心病合并冠心病 2.072.07BMIBMI（kg/mkg/m2 2） 24 24 16培训资料培训资料- -培训资料糖尿病慢病管理修改版培训资料糖尿病慢病管理修改版2.高血糖的治疗路径高血糖的治疗路径以生活方式干预为基础的阶梯式药
9、物治疗以生活方式干预为基础的阶梯式药物治疗以生活方式干预为基础的阶梯式药物治疗以生活方式干预为基础的阶梯式药物治疗一线药物：一线药物：一线药物：一线药物：二甲双胍二甲双胍二甲双胍二甲双胍 / /胰岛素促泌剂或胰岛素促泌剂或胰岛素促泌剂或胰岛素促泌剂或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂二线药物：二线药物：二线药物：二线药物：促泌剂或促泌剂或促泌剂或促泌剂或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 / /噻唑烷二酮或噻唑烷二酮或噻唑烷二酮或噻唑烷二酮或DPP-4DPP-4抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂三线药物：三线药物：三线药物：三线药物：基础胰岛素或每日基础胰岛素或每日基础胰
10、岛素或每日基础胰岛素或每日1212次预混胰岛素次预混胰岛素次预混胰岛素次预混胰岛素+口服降糖药口服降糖药/GLP-1GLP-1受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂四线药物：四线药物：四线药物：四线药物：胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗17培训资料培训资料- -培训资料糖尿病慢病管理修改版培训资料糖尿病慢病管理修改版3.口服降糖药口服降糖药双胍类双胍类双胍类双胍类禁用于肾功能不全*、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受手术的患者使用碘化造影剂时，应暂时停用。肾功能不全：血肌酐水平男性133umol/L，女性124umol/L或肾小球滤过率60ml.min-1.1.73
11、m2胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂 磺脲类、格列奈类磺脲类、格列奈类磺脲类、格列奈类磺脲类、格列奈类 使用不当可导致低血糖，特别在老年患者和肝、肾功能不全者，体重增加 肾功能轻度不全者可选用格列喹 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类（TZDsTZDs）增加心衰风险体重增加、水肿，单独使用不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险 二肽基肽酶二肽基肽酶二肽基肽酶二肽基肽酶 44（DPP4DPP4）抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂18培训资料培训资料- -培训资料糖尿病慢病管理修改版培训资料糖尿病慢病管
12、理修改版4.胰岛素治疗胰岛素治疗 起始治疗起始治疗起始治疗起始治疗基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素预混胰岛素预混胰岛素预混胰岛素预混胰岛素每日每日每日每日1 1 次或次或次或次或 2 2 次次次次 强化治疗强化治疗强化治疗强化治疗基础基础基础基础 + + 追加追加追加追加基础基础基础基础 + + 餐时餐时餐时餐时每日每日每日每日 3 3 次预混次预混次预混次预混胰岛素泵胰岛素泵胰岛素泵胰岛素泵19培训资料培训资料- -培训资料糖尿病慢病管理修改版培训资料糖尿病慢病管理修改版5.其他降糖治疗其他降糖治疗胰高糖素样肽胰高糖素样肽胰高糖素样肽胰高糖素样肽-1-1（GLP-1GLP-1）受体激
13、动剂）受体激动剂）受体激动剂）受体激动剂 手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 20培训资料培训资料- -培训资料糖尿病慢病管理修改版培训资料糖尿病慢病管理修改版七、糖尿病的慢性并发症1.糖尿病肾病糖尿病肾病 与病程和遗传有关与病程和遗传有关与病程和遗传有关与病程和遗传有关 分期：分期：分期：分期：- -期期期期 综合性治疗：改变生活方式，低蛋白饮综合性治疗：改变生活方式，低蛋白饮综合性治疗：改变生活方式，低蛋白饮综合性治疗：改变生活方式，低蛋白饮食控制血糖，血压，调脂，控制蛋白尿，透析治食控制血糖，血压，调脂，控制蛋白尿，透析治食控制血糖，血压，调脂，控制蛋白尿，透析治食控制血糖，血压，调脂，控
14、制蛋白尿，透析治疗疗疗疗等等等等21培训资料培训资料- -培训资料糖尿病慢病管理修改版培训资料糖尿病慢病管理修改版2.糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变与病程呈正相关与病程呈正相关与病程呈正相关与病程呈正相关分期：分期：分期：分期：非增殖期、增殖期、黄斑病变非增殖期、增殖期、黄斑病变非增殖期、增殖期、黄斑病变非增殖期、增殖期、黄斑病变 治疗：治疗：治疗：治疗：综合治疗综合治疗综合治疗综合治疗 + + 眼科处理，定期眼科检查眼科处理，定期眼科检查眼科处理，定期眼科检查眼科处理，定期眼科检查22培训资料培训资料- -培训资料糖尿病慢病管理修改版培训资料糖尿病慢病管理修改版3.糖尿病周围神经病变糖尿病
15、周围神经病变与病程呈正相关与病程呈正相关与病程呈正相关与病程呈正相关对称性，由远端向近端发展对称性，由远端向近端发展对称性，由远端向近端发展对称性，由远端向近端发展可累及自主神经可累及自主神经可累及自主神经可累及自主神经 心率、胃肠、膀胱、泌汗等心率、胃肠、膀胱、泌汗等心率、胃肠、膀胱、泌汗等心率、胃肠、膀胱、泌汗等治疗：治疗：治疗：治疗：综合治疗综合治疗综合治疗综合治疗 + + 营养神经、改善循环、抗氧化营养神经、改善循环、抗氧化营养神经、改善循环、抗氧化营养神经、改善循环、抗氧化应激药物治疗。应激药物治疗。应激药物治疗。应激药物治疗。23培训资料培训资料- -培训资料糖尿病慢病管理修改版培
16、训资料糖尿病慢病管理修改版4.糖尿病足糖尿病足在神经病变和血管病变基础上发生在神经病变和血管病变基础上发生在神经病变和血管病变基础上发生在神经病变和血管病变基础上发生足部出现的感染、溃疡和足部出现的感染、溃疡和足部出现的感染、溃疡和足部出现的感染、溃疡和/ /或深层组织破坏或深层组织破坏或深层组织破坏或深层组织破坏治疗：治疗：治疗：治疗：综合治疗综合治疗综合治疗综合治疗 清创、抗感染、改善循环等清创、抗感染、改善循环等清创、抗感染、改善循环等清创、抗感染、改善循环等预防预防预防预防 足部保护足部保护足部保护足部保护24培训资料培训资料- -培训资料糖尿病慢病管理修改版培训资料糖尿病慢病管理修改
17、版八、糖尿病昏迷低血糖低血糖高血糖危象高血糖危象25培训资料培训资料- -培训资料糖尿病慢病管理修改版培训资料糖尿病慢病管理修改版低血糖低血糖立即查血糖（立即查血糖（立即查血糖（立即查血糖（ 3.9mmol/L3.9mmol/L）昏迷者静推昏迷者静推昏迷者静推昏迷者静推 50%GS2060ml50%GS2060ml必要时：肾上腺皮质激素必要时：肾上腺皮质激素必要时：肾上腺皮质激素必要时：肾上腺皮质激素 / /胰高糖素胰高糖素胰高糖素胰高糖素除外脑血管意外除外脑血管意外除外脑血管意外除外脑血管意外寻找诱因寻找诱因寻找诱因寻找诱因26培训资料培训资料- -培训资料糖尿病慢病管理修改版培训资料糖尿病
18、慢病管理修改版高血糖危象高血糖危象包括糖尿病酮症酸中毒和高渗性昏迷包括糖尿病酮症酸中毒和高渗性昏迷包括糖尿病酮症酸中毒和高渗性昏迷包括糖尿病酮症酸中毒和高渗性昏迷表现：表现：表现：表现：三多一少、胃肠、失水、神经及精神症状等三多一少、胃肠、失水、神经及精神症状等三多一少、胃肠、失水、神经及精神症状等三多一少、胃肠、失水、神经及精神症状等积极补液积极补液积极补液积极补液小剂量胰岛素持续静脉滴注小剂量胰岛素持续静脉滴注小剂量胰岛素持续静脉滴注小剂量胰岛素持续静脉滴注纠正电解质紊乱和酸中毒纠正电解质紊乱和酸中毒纠正电解质紊乱和酸中毒纠正电解质紊乱和酸中毒去除诱因去除诱因去除诱因去除诱因27培训资料培
19、训资料- -培训资料糖尿病慢病管理修改版培训资料糖尿病慢病管理修改版团队式管理团队式管理执业医师、糖尿病教员执业医师、糖尿病教员执业医师、糖尿病教员执业医师、糖尿病教员营养师、运动康复师、心理学医师营养师、运动康复师、心理学医师营养师、运动康复师、心理学医师营养师、运动康复师、心理学医师 患者及其家属患者及其家属患者及其家属患者及其家属眼科、心血管、肾病、血管外科、产科、眼科、心血管、肾病、血管外科、产科、眼科、心血管、肾病、血管外科、产科、眼科、心血管、肾病、血管外科、产科、足病医师等足病医师等足病医师等足病医师等八、糖尿病管理28培训资料培训资料- -培训资料糖尿病慢病管理修改版培训资料糖
20、尿病慢病管理修改版糖尿病教育糖尿病教育充分认识糖尿病充分认识糖尿病充分认识糖尿病充分认识糖尿病掌握自我管理的能力掌握自我管理的能力掌握自我管理的能力掌握自我管理的能力形式：形式：形式：形式：发放宣传资料发放宣传资料发放宣传资料发放宣传资料大课堂式大课堂式大课堂式大课堂式小组式小组式小组式小组式个体化辅导个体化辅导个体化辅导个体化辅导29培训资料培训资料- -培训资料糖尿病慢病管理修改版培训资料糖尿病慢病管理修改版糖尿病教育的内容糖尿病教育的内容临床表现临床表现临床表现临床表现控制目标控制目标控制目标控制目标综合治疗的措施综合治疗的措施综合治疗的措施综合治疗的措施（生活方式调整、饮食、运动、药物
21、等）（生活方式调整、饮食、运动、药物等）（生活方式调整、饮食、运动、药物等）（生活方式调整、饮食、运动、药物等）自我检测自我检测自我检测自我检测胰岛素的使用胰岛素的使用胰岛素的使用胰岛素的使用皮肤、口腔及足部护理皮肤、口腔及足部护理皮肤、口腔及足部护理皮肤、口腔及足部护理特殊情况的应对特殊情况的应对特殊情况的应对特殊情况的应对30培训资料培训资料- -培训资料糖尿病慢病管理修改版培训资料糖尿病慢病管理修改版自我血糖监测自我血糖监测（SMBGSMBG）及时了解血糖的控制水平与波动情况及时了解血糖的控制水平与波动情况及时了解血糖的控制水平与波动情况及时了解血糖的控制水平与波动情况治疗方案调整的依据
22、治疗方案调整的依据治疗方案调整的依据治疗方案调整的依据减少严重低血糖的手段减少严重低血糖的手段减少严重低血糖的手段减少严重低血糖的手段住院：住院：住院：住院：4747次次次次/ /天天天天病情危重、强化治疗：病情危重、强化治疗：病情危重、强化治疗：病情危重、强化治疗： 79次次/天天病情稳定：病情稳定：病情稳定：病情稳定： 24次次FBG或或2hBG/周周31培训资料培训资料- -培训资料糖尿病慢病管理修改版培训资料糖尿病慢病管理修改版糖尿病初诊的简要方案糖尿病初诊的简要方案病史：病史：病史：病史：症状、既往诊治情况、家族史等症状、既往诊治情况、家族史等症状、既往诊治情况、家族史等症状、既往诊
23、治情况、家族史等体查：体查：体查：体查：身高、体重、腰围、血压、足背动脉搏动等身高、体重、腰围、血压、足背动脉搏动等身高、体重、腰围、血压、足背动脉搏动等身高、体重、腰围、血压、足背动脉搏动等实验室检查：实验室检查：实验室检查：实验室检查：FPGFPG、2hPG2hPG、HbA1cHbA1c、血脂、肝肾、血脂、肝肾、血脂、肝肾、血脂、肝肾功能、尿常规、功能、尿常规、功能、尿常规、功能、尿常规、ECGECG、眼底检查等、眼底检查等、眼底检查等、眼底检查等确定个体化的控制目标、生活方式调整内容确定个体化的控制目标、生活方式调整内容确定个体化的控制目标、生活方式调整内容确定个体化的控制目标、生活方式
24、调整内容合理使用降糖药合理使用降糖药合理使用降糖药合理使用降糖药告知：告知：告知：告知：饮食、运动、用药、自我监测注意事项及下饮食、运动、用药、自我监测注意事项及下饮食、运动、用药、自我监测注意事项及下饮食、运动、用药、自我监测注意事项及下次就诊的时间和方法次就诊的时间和方法次就诊的时间和方法次就诊的时间和方法32培训资料培训资料- -培训资料糖尿病慢病管理修改版培训资料糖尿病慢病管理修改版复诊的简要方案复诊的简要方案了解用药情况了解用药情况了解用药情况了解用药情况（方法、规律性、不良反应等）（方法、规律性、不良反应等）（方法、规律性、不良反应等）（方法、规律性、不良反应等）查看自我血糖监测记
25、录查看自我血糖监测记录查看自我血糖监测记录查看自我血糖监测记录讨论饮食控制和运动锻炼的实施情况讨论饮食控制和运动锻炼的实施情况讨论饮食控制和运动锻炼的实施情况讨论饮食控制和运动锻炼的实施情况分析检查结果分析检查结果分析检查结果分析检查结果调整下一阶段的治疗方案及控制目标调整下一阶段的治疗方案及控制目标调整下一阶段的治疗方案及控制目标调整下一阶段的治疗方案及控制目标33培训资料培训资料- -培训资料糖尿病慢病管理修改版培训资料糖尿病慢病管理修改版 定期的常规临床检查项目定期的常规临床检查项目定期的常规临床检查项目定期的常规临床检查项目检查项检查项目目目目初初初初诊诊每次复每次复每次复每次复诊诊季
26、度复季度复季度复季度复诊诊年度复年度复年度复年度复诊诊体重体重体重体重+ + + + +血血血血压压+ + + + +血糖血糖血糖血糖+ + + + +HbA1cHbA1c+ + + +血脂血脂血脂血脂+ +* *+ +尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白+ +* *+ +血血血血Cr / BUNCr / BUN+ +* *+ +视视力力力力+ +* *+ +眼底眼底眼底眼底检查检查+ +* *+ +足背足背足背足背动动脉搏脉搏脉搏脉搏动动+ +* *+ +下肢神下肢神下肢神下肢神经经+ +* *+ +心心心心电图电图+ +* *+ +尿常尿常尿常尿常规规+ +* *+ + +：需做检查：需做检查：需做检查：需做检查：无需做检查：无需做检查：无需做检查：无需做检查* *：初诊时异常者：初诊时异常者：初诊时异常者：初诊时异常者需检查需检查需检查需检查34培训资料培训资料- -培训资料糖尿病慢病管理修改版培训资料糖尿病慢病管理修改版Thank You！35培训资料培训资料- -培训资料糖尿病慢病管理修改版培训资料糖尿病慢病管理修改版
