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1、 心理评估理论与技术NEUROPSYCHOLOGY神经心理学功能评估Contents临床应用中的发展临床应用中的发展12神经心理学简史神经心理学简史神经心理学简史神经心理学简史司法神经心理学司法神经心理学3 神经心理学评估中的问题神经心理学评估中的问题结论结论体育相关脑震荡评估体育相关脑震荡评估Contents临床应用中的发展临床应用中的发展4计算机化评估计算机化评估变化指数的信度变化指数的信度受试者工作曲线受试者工作曲线正负预测能力正负预测能力心理测量应用中的最近发展心理测量应用中的最近发展Contents语言语言神经影像神经影像执行控制和记忆执行控制和记忆精神分裂症、情感障碍、痴呆精神分裂
2、症、情感障碍、痴呆经颅磁刺激经颅磁刺激未来方向未来方向56神经心理学的概念是研究脑和心理脑和心理（行为）之间相互关系的科学，是从神经科学的角度来研究心理学问题，属于心理学中的一个分支学科分支学科，也是一门交叉学科交叉学科神经病学神经病学VSVS心理学心理学神经解剖学神经解剖学VSVS神经心理学神经心理学神经化学神经化学VSVS神经病理学神经病理学（Benton，1988） 神经心理学研究的领域实验神经心理学 行为神经心理学临床神经心理学实验神经心理学研究对象：动物，偶尔用人。（人要在精细条件控制下进行，伦理道德）研究目的：研究脑的机能或脑与行为的关系的基本原理。研究方法：损毁、刺激和割裂脑。行
3、为神经心理学研究对象：脑病变的病人的脑。研究方法：主要是神经心理测验，近年来也有用神经影像技术进行研究。研究目的：应用一些测验项目来研究病人的行为。临床神经心理学研究对象：患脑高级机能障碍的病人。研究方法：心理测验、神经心理成套测验、量表等。研究目的：用来对病人脑损伤的部位（病灶的位置）及其心理、行为障碍，进行量化的诊断、鉴别、预后和治疗。神经心理学简史第一阶段：通过因局灶性损伤引发的认知行为缺陷来了解大脑行为关系。在这些个体中发现的缺陷被用来推断正常功能。神经心理学简史例如：布洛卡区受损，导致表达性失语 不会说；威尔尼克区受损，导致接受性失语 听不懂；角回受损，导致失读 看不懂；额中回受损，
4、导致失写 不会写。神经心理学简史第二阶段： 在细胞结构的研究，及为更好了解与显微神经解剖学有关的大脑行为关系的探索。神经心理学简史第三阶段：即目前涉及的是健康个体的神经影像。神经心理学简史神经影像技术：功能性磁共振成像（fMRI）、正电子成像术（PET）、区域性脑血流（rCBF）、单光子发射计算机体层摄影术（SPECT）、电位（EP）、脑磁图描记术(MEG)， 这些技术使神经心理学研究大脑行为关系达到了一个新水平，即让我们通过研究健康个体的行为而不是通过脑损伤个体的缺陷来推断。 临床应用中的进展体育相关脑震荡评估司法神经心理学体育相关脑震荡评估（Sports-Related Concussio
5、n Assessment）相关研究：鲍威尔的研究显示每年约5%-10%的足球运动员有脑震荡。在美国高中足球赛中，表明每赛季约25500名脑震荡（每100000个高中足球运动员中有2460名脑震荡的基本率）。 神经心理学家的主要作用是：诊断脑震荡存在的影响，及利用信息帮助团队培训师和医生确定一名运动员什么时候从脑震荡中完全恢复并能够回打。体育相关脑震荡评估（Sports-Related Concussion Assessment）评估过程与思想：其标准就是以神经心理学评估基准（如赛季前脑震荡或任何脑震荡史）为开始，使用一系列评估方法。通常，评估过程是短暂的（大约20-25min，集中于工作记忆、
6、复杂的注意集中、反应时）。每24小时都会进行定期神经心理学评估，每周三/五/日还会有脑震荡后评估，若运动员仍有脑震荡，每周或每几周进行一次测试。其主体思想是实行基准评估、最初的脑震荡后评估及额外定期评估来记录功能的恢复和帮助回打决策的做出。体育相关脑震荡评估（Sports-Related Concussion Assessment）意义和贡献：既扩展了对脑震荡的了解及其对认知和症状恢复的影响；又增强了大众的脑震荡意识尤其是父母；同时使脑震荡的一些误解非神秘化，也使其与其他体育上的常见伤害（如扭伤）置于同等地位。神经心理学也改善了运动员脑震荡的如何诊断、管理和治疗问题。司法神经心理学（Foren
7、sic Neuropsychology）兴起的原因：由于对法律体系中可识别神经缺陷的专家证词的更大需求；也可能由于与法庭有关活动的可观收入。司法神经心理学中一个最主要领域民事诉讼。通常涉及在机动车事故中受的创伤性脑损伤（机动车事故占每年约200万创伤性脑损伤的一半）司法神经心理学（Forensic Neuropsychology）简要介绍司法神经心理学评估该领域，使用轻度创伤性脑受伤(MTBI)作为模型。神经心理学的参与司法活动的关键找到证据证明或反驳中枢神经系统(CNS)功能障碍的存在。通常,当神经心理缺陷存在，标准的神经测试(如CT)对MTBI缺陷并不敏感；且仅基于自我报告症状，不能区分M
8、TBI组、健康组、为寻求补偿的无创伤性脑损伤组。司法神经心理学（Forensic Neuropsychology）因此,关键的问题是神经心理学家运用各种方法,排除那些伪装或夸大缺陷的个体。首先,缺陷必须与损伤的性质一致。同样,缺陷模式必须有神经心理学意义,符合已知思维模式的关系。通过使用专门设计用于测试表现不佳来检测真实而不是伪装或夸大的缺陷。迫选再认测验（Forced-Choice Recognition Tests）概念：eg.双选/多选测验用途：通常用来确定装病的表现。分析与鉴定：在双选再认测试中,靠运气正确回答的概率(即猜测概率)为50%。若得分明显低于靠运气的预测分数,这被认为是故意
9、选择不正确答案的结果,是夸大或装病的表现。因为在没有任何知识刺激的情况下(如失忆)，病人应正确率约50%;得分显著低于50%表明病人知道正确答案却故意选择不正确答案。迫选再认测验（Forced-Choice Recognition Tests）种类：波特兰数字再认测验(PDRT)维多利亚症状效度测验(VSVT)再认记忆测验(RMT)效度指标剖图(VIP)电脑化的反应偏差评估(CARB)记忆伪装测验(TOMM)迫选再认测验（Forced-Choice Recognition Tests）波特兰数字再认测验(PDRT)施测流程：这是一个有三组项目的数字再认任务，即目标呈现和反应间的延迟时间有三组5
10、s、15s、30s例如，在目标项目（12345）和错误项目（13245）的视觉呈现后，目标项目（12345）的听觉呈现，呈现和反应间的延迟时间（5s、15s、30s）后，要求病人作出报告。迫选再认测验（Forced-Choice Recognition Tests）波特兰数字再认测验(PDRT)研究结论：宾德(1992)发现,有脑损伤的未寻求补偿(NCS)组比有脑损伤的寻求补偿(CS)组表现的更好,但在其他测试中，CS组表现优于NCS组。Binder(1993)发现,金钱刺激下CS组患者在PDRT中表现出更显著的受损，但在雷伊听觉言语学习测试(RAVLT)中与NCS组表现一样。 因此可见，PD
11、RT是一个检测夸张记忆缺陷的有效工具。标准化的临床测验（Standard Clinical Tests）主要类别和作用：1一般性检查：检测病人大脑的一般机能 智力测验：韦氏智力量表（WAIS） 记忆测验：韦氏记忆量表（WMS） 人格测验：明尼苏达多项人格调查表（MMPI）2判别有无大脑损伤： 符号-数字模式测验、连线测验 3筛查有无神经病学问题： Bender格式塔测验（Bender-Gestalt test）、 威斯康星卡片分类测验（WCST） 威斯康星卡片分类测验（WCST）：该测验首先用于检测正常人的抽象思维能力，后来发现它是为数不多的能较敏感检测有无额叶局部脑损害的神经心理测验之一，现
12、已成为目前广泛使用的一种检测额叶执行功能的测验。 神经心理学评估中的问题计算机化评估 纸笔测验计算机化评估（Computerized Assessment） 优点：使测验更有效和标准化；可更好进行刺激的随机化；减少了费用和时间，提高了效率；灵活性大大增加（如时间、地点）。缺点：它的灵活性可能会导致受试者不懂测试指令。纸笔测验（Paper-and-Pencil Testing） 优点：测验信度和效度高；测验评定客观公正；被测试者的心理压力小,较易发挥水平；不适用于功能磁共振成像或其他高级神经成像技术。缺点：形式单一、缺乏灵活性；耗时耗力，缺乏效率。心理测量应用中的最近发展变化指数的信度 受试者工
13、作曲线正负预测能力变化指数的信度（Reliability of Change Indexes） 即测试中的差异是否真正代表了真实的变化，可简单地通过重测信度的方差解释。试验因素除了重测信度，如内部一致性，练习效应，以及测试的地板效应（题目太难）和天花板效应（题目太易），这些都是很重要的。潜在的重要参与变量，包括年龄，教育，健康状况，情绪，测试者态度，药物使用等因素。 变化指数的信度（Reliability of Change Indexes） 另一种决定测试分数显著性变化的方法是线性回归，它可以纠正平均数的回归以及练习效应。正如阿特金森（1991）所指出，一个人得分的趋势是在一个随机平行测验形
14、式上，远离平均数以获得一个更接近平均数的分数。受试者工作曲线（Receiver Operating Curves） 又称为感受性曲线，因曲线上各点有相同的感受性。ROC曲线生动地显示了敏感性和特异性之间的权衡。ROC曲线是一个沿y轴的真阳性率（击中率）和沿x轴的假阳性率（虚报率）的图形（Tape，2001）。真阳性：正确的肯定（击中率）；真阴性：正确的否定（拒斥率）；假阳性：错误的肯定（虚报率）；假阴性：错误的否定（漏报率）。曲线下的区域是测试精确度或潜在鉴别力的一个测量指数。更准确的测试是由ROC曲线密切跟进左边界，然后在ROC空间的顶部边界。1.0的区域代表完美的测试，0.5的区域代表无价
15、值的测试。 受试者工作曲线（Receiver Operating Curves）正负预测能力（Positive and Negative Predictive Power）正预测力（PPP）和负预测力（NPP），均与敏感性和特异性有关。正预测力（PPP）=真阳性的数目/真假阳性数的总数。负预测力（NPP）=真阴性的数目/真假阴性数的总数。PPP和NPP都受患病率影响。一个较低的患病率导致PPP降低和NPP提高（Elwood，1993）。虽灵敏度和特异性独立于患病率，但都与PPP和NPP相关。特异性的降低（即假阳性的增加）会导致PPP降低，而灵敏度的降低（即假阴性的增加）会导致NPP降低。神经影
16、像语言 执行控制和记忆精神分裂症、情感障碍、痴呆经颅磁刺激 神经影像（Neuroimaging） 目前，最先进的神经影像学技术，如单光束发射计算机断层摄影术（SPECT）、正电子发射断层扫描技术（PET）、功能磁共振成像（fMRI），磁共振波谱（MRS）和脑磁图（MEG），已经大大提高我们对大脑行为关系的理解水平，如认知效率及其如何与脑激活相关的问题。接下来对目前使用神经影像功能研究认知过程的进行简要探讨。 语言（Language） 目前，神经影像学与神经心理学问题最相关的研究是语言、记忆、执行功能。这些研究旨在阐明潜在神经网络的特异性功能。与布洛卡区和韦尼克区毗邻的新领域被在接受性语言中扮演
17、着重要角色，包括中颞,颞下回,梭状回,缘上回和角脑回。岛叶皮质的作用在自动化语音处理速度中，最引人注意的就是促进流利阅读(施瓦茨等人,1995)。有趣的是，研究表明,参与回忆对象名称的皮质区域位于对象物理属性再认的附近。 这一发现表明高度复杂的分布式神经网络,不是孤立的、模块化的存储区域。执行控制与记忆（Executive Control and Memory） 神经心理学的另一个重要领域是记忆处理。功能磁共振成像研究可以定量评估大脑活动状态和更高认知之间的关系。新信息的登录和从短期存储到长期存储已通过功能磁共振成像研究显示，双侧后海马体、海马旁脑回和梭形脑回激活(C,E斯特恩等人,1996)
18、,而海马回可能优先参与记忆编码(见沙克特瓦格纳,1999)。同样,其他人确定了其他脑区参与记忆过程(主要是前额叶和颞叶内侧结构),因此已开始显示出复杂的大脑回路参与记忆。 精神分裂症（Schizophrenia） 早期，,我们已获得了结构异常与精神分裂症相关的经验证据(安德瑞森等人,1990)。患者心室大小的扩张和精神病学的表现存在早期潜在联系。随后的核磁共振研究(蔡&麦克纳,1995)发现，越来越多的侧脑室扩大的患者被诊断为精神分裂症。心室-大脑比率(VBR)的增加在被诊慢性精神分裂症人群中常见(安德瑞森,斯韦兹,等人,1990)。同时，研究表明，神经心理学缺陷模式似乎与背外侧前额叶（DLP
19、FC）的结构异常有关(劳里等人,1997)。 情感障碍（Affective Disorder ） 用许多放射性同位素的功能成像显示与情感障碍有关的病理变化。关于抑郁症,左（前）额叶区域和前扣带回代谢减退是一个标志发现(见本奇,弗理斯顿，布朗，弗兰克瓦卡，多兰1993;波德尔，洛弗尔,&戈德堡,2001;梅贝格,2001,的评论)。研究数据都表明，认知后遗症与在特定大脑区域及其互连神经网络的代谢变化有相关。双边额叶下回和右前扣带下回似乎与情感方面的行为有关(乔治等人,1993)。 情感障碍（Affective Disorder ） 广泛性焦虑障碍(GAD)的研究,在前额、颞叶、顶叶皮层上有高代谢
20、的变化,可见基底核的代谢状态减退。相对于健康对照组,强迫症(OCD)被试证明了在尾状核和眶回顶部代谢的增加。也揭示了杏仁核的作用与焦虑产生的刺激有关。总的来说,神经影像研究证明了情感性行为与边缘和旁边缘构造有关(乔治等人,1993)。痴呆（Dementia） 在痴呆症中,前部和后部三级区域中以及所有皮质的单峰联合区都可见代谢的减退(弗龙茨科维亚克,1989;史密斯等人,1992)。痴呆症也证明了边缘、旁边缘、间脑和室周区域的代谢减退变化(米尔克 等人,1996)。众多研究揭示,尽管血清素和胆碱能神经递质系统与痴呆有关尤其是阿尔茨海默氏症的类型可能也与许多其他神经递质系统有关。 经颅磁刺激（Tr
21、anscranial Magnetic Stimulation ） 单边重复经颅磁刺激(rTMS)是各种精神疾病新突破性治疗的巨大希望。几项研究已经证明其在治疗抑郁症、狂躁、焦虑和其他精神疾病上的疗效(克莱因等人,1999;见乔治,利曾比.萨基姆,1999年审查)。重复经颅磁刺激通过放一个线圈在前额叶区域的头皮上,单方面,通过阈下的电流(频率1-20 Hz)。重复经颅磁刺激引起神经兴奋(快速刺激)或抑制(慢速刺激)，这取决于频率。它有取代电休克疗法的可能性,因为它不需要麻醉，就可以有效地治疗抑郁症,它不会产生癫痫发作,可能没有任何显著的认知性副作用(科伦等人,2001)未来方向 回顾：过去几十年，技术的进步推动了神经心理学的快速发展创新性的神经诊断设备和测试，如功能磁共振成像；电算化和纸笔评估技术的创新；提高评估准确性的统计程序的应用；新技术的创立也推进了临床神经心理学，如体育相关脑震荡评估；以及通过改善现有临床专业,如司法临床神经心理学。未来方向趋势与展望：我们有必要在临床神经生理学评估中有更大的一致性；（不仅测试使用的一致性，而且规范数据的一致性）我们希望看到更大程度的大型规范样本更精确匹配到来访者个体；另一个有趣的趋势是,我们看到评估融合了其他学科。这能改善神经心理评估的全面性和更好的帮助病人。同时，临床神经心理学评估以后需要不断开发、创新评估技术和工具。
