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1、口腔颌面外科病史记录口腔颌面外科病史记录口腔医学系口腔医学系1严选资料l病史记录：又称病历、病史记录：又称病历、 病案；是临床医病案；是临床医疗工作过程的全面记录，内容包括患者发疗工作过程的全面记录，内容包括患者发病、病情演变、转归和诊断情况病、病情演变、转归和诊断情况l思考：思考：“病历病历”与与“病例病例”的区别？的区别？口腔颌面外科病史记录口腔颌面外科病史记录2严选资料通过问诊、查体、辅助检查等获得资料进行归纳分析，整理形成记录 病历书写口腔颌面外科病史记录口腔颌面外科病史记录3严选资料病历的作用病历的作用医疗质量和学术水平的反映医疗质量和学术水平的反映医疗、教学、科研和预防工作的基础资
2、料医疗、教学、科研和预防工作的基础资料健康保健档案和医疗保险依据健康保健档案和医疗保险依据医疗纠纷及诉讼的重要依据医疗纠纷及诉讼的重要依据4严选资料20092009年年1212月月2626日第日第1111届全国人大常委会第届全国人大常委会第1212次会次会议通过议通过侵权责任法侵权责任法，内容包括：，内容包括：1212章章9292条条第七章第七章 医疗损害责任医疗损害责任 1111条条第第5858条条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗 机构有过错：机构有过错：p（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关 诊疗
3、规范诊疗规范的规定的规定p（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料病历资料p（三）伪造、篡改或者销毁（三）伪造、篡改或者销毁病历资料病历资料。5严选资料病历书写要求病历书写要求内容要真实内容要真实格式要规范格式要规范描述用词精炼恰当描述用词精炼恰当书写要全面书写要全面6严选资料l使用蓝黑、碳素墨水书写l病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录l病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹l上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任基本
4、要求7严选资料一、门诊病史8严选资料l简明扼要，重点突出简明扼要，重点突出l一般情况：姓名、性别、年龄、籍贯、就一般情况：姓名、性别、年龄、籍贯、就诊时间诊时间l重点记述患者主诉和现病史及相关的鉴别重点记述患者主诉和现病史及相关的鉴别诊断情况诊断情况l包括：主诉、病史、检查、诊断、处置、包括：主诉、病史、检查、诊断、处置、医师签名医师签名一、门诊病史9严选资料（一）初诊记录（一）初诊记录1.主诉：主诉：l简单记述患者就诊时诉说的主要症状；简单记述患者就诊时诉说的主要症状；患患病部位、主要症状、发病时间病部位、主要症状、发病时间 例：例：1、左上后牙疼痛三日、左上后牙疼痛三日 2、全口牙刷牙出血
5、一月余、全口牙刷牙出血一月余u避免使用专业术语避免使用专业术语u避免诊断名称和化验结果代替症状避免诊断名称和化验结果代替症状u不超过不超过2020个字个字10严选资料2.病史：病史：u以以现现病病史史为为主主，既既往往与与本本病病相相关关的的阳阳性性发发现也应记述现也应记述发病时间、发病情况和相关因素发病时间、发病情况和相关因素病情演变过程、治疗经过、方法及疗效病情演变过程、治疗经过、方法及疗效目前的主要症状及相关鉴别诊断症状表现目前的主要症状及相关鉴别诊断症状表现全身健康状况全身健康状况与现病史有关的既往史、家族史、生活史等与现病史有关的既往史、家族史、生活史等（一）初诊记录（一）初诊记录1
6、1严选资料例1：l患者因左下颌区无痛性肿胀患者因左下颌区无痛性肿胀1年就诊，局年就诊，局部无麻木。临床见左下颌角膨隆，皮肤正部无麻木。临床见左下颌角膨隆，皮肤正常，无波动感，口内左下磨牙区颊龈沟丰常，无波动感，口内左下磨牙区颊龈沟丰满，舌侧膨隆明显，触之有乒乓球感，黏满，舌侧膨隆明显，触之有乒乓球感，黏膜无破溃膜无破溃12严选资料例2：l患患者者一一年年来来左左面面颊颊、下下唇唇部部因因触触摸摸等等诱诱因因多多次次发发生生阵阵发发性性剧剧痛痛，近近半半年年来来发发作作频频繁繁，疼疼痛痛剧剧烈烈难难忍忍。初初起起卡卡马马西西平平治治疗疗有有效效，近近来来服药无效。服药无效。13严选资料3.检查：
7、检查：l以口腔颌面部检查为主以口腔颌面部检查为主牙列情况牙列情况（现存牙、缺失牙、咬合）（现存牙、缺失牙、咬合）牙体组织疾病牙体组织疾病（龋齿、松动度、冷热刺激反应）（龋齿、松动度、冷热刺激反应）牙周疾病牙周疾病（松动度、牙周袋、牙龈萎缩、口腔卫生状况）（松动度、牙周袋、牙龈萎缩、口腔卫生状况）黏膜疾病黏膜疾病（检查患者口腔黏膜有无异常）（检查患者口腔黏膜有无异常）口腔内经过治疗的情况口腔内经过治疗的情况（修复体和充填体的情况）（修复体和充填体的情况）（一）初诊记录（一）初诊记录14严选资料4.诊断：诊断：l根根据据病病史史和和临临床床检检查查结结果果及及相相应应的的实实验验室室检检查查，综合
8、分析得出诊断结果综合分析得出诊断结果l多项诊断则按主次逐一记录多项诊断则按主次逐一记录l明明确确诊诊断断的的要要写写明明疾疾病病的的全全称称，诊诊断断须须用用中中文文书书写写，英英文文诊诊断断要要有有中中文文对对照照，如如诊诊断断为为“待待查查”，须须在在“待待查查”下下面面写写出出临临床首先考虑的疾病诊断床首先考虑的疾病诊断（一）初诊记录（一）初诊记录15严选资料5.处理和建议：处理和建议：l对主诉疾病的治疗或对其进一步检查治疗的对主诉疾病的治疗或对其进一步检查治疗的意见意见l药物治疗要有药物名称、剂量、规格、用法、药物治疗要有药物名称、剂量、规格、用法、用量；有创检查须签署知情同意书；操作
9、要用量；有创检查须签署知情同意书；操作要有记录；重要病情要有交代病情的记录；开有记录；重要病情要有交代病情的记录；开据诊断证明及休假证明时应记录在案据诊断证明及休假证明时应记录在案（一）初诊记录（一）初诊记录16严选资料6.医师签名：医师签名：l医师签全名且清晰可辨；必须有上级医师医师签全名且清晰可辨；必须有上级医师签名时，应在医师签名左上方签名时，应在医师签名左上方“/ /”上签上签有上级医师签名有上级医师签名例：上级医生例：上级医生/ /下级医生下级医生 （一）初诊记录（一）初诊记录17严选资料（二）复诊记录（二）复诊记录1.1.目前的主诉、症状目前的主诉、症状2.2.上次治疗后病情的变化
10、、治疗效果或反应上次治疗后病情的变化、治疗效果或反应3.3.记录本次检查的结果，并与上次进行比较记录本次检查的结果，并与上次进行比较4.4.记录上次的化验结果，记录上次的化验结果，X X线片或其他辅助检查等线片或其他辅助检查等5.5.本次的处理措施及建议本次的处理措施及建议6.6.医师签名医师签名18严选资料19严选资料二、住院病史20严选资料病历书写中应注意的时间问题病历书写中应注意的时间问题入院记录在患者入院后24小时内完成首次病程记录在患者入院后8小时内完成手术记录在术后24小时内完成 日常病程记录应标明记录时间日常病程记录应标明记录时间： 病危患者 随时书写，至少1次/天 病重患者 至
11、少1次/2天 病情稳定 至少1次/3天21严选资料 住院病历住院病历姓名姓名 性别性别年龄年龄 婚姻婚姻民族民族 职业职业籍贯籍贯 现住址现住址入院日期入院日期 记录日期记录日期病史叙述者病史叙述者 可靠程度可靠程度入院记录入院记录22严选资料住院病历住院病历主诉：主诉：症状症状( (体征体征)+)+部位部位+ +时间时间 现病史：现病史：发病情况，主要症状特点及发病情况，主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状，发病以来其发展变化情况，伴随症状，发病以来诊治经过及结果，发病以来一般情况诊治经过及结果，发病以来一般情况既往史：既往史：以往的健康状况，有无系以往的健康状况，有无系统疾病；过敏史、传
12、染病史、损伤统疾病；过敏史、传染病史、损伤史、手术史、输血和输血反应史，史、手术史、输血和输血反应史，抗生素及其他药物应用史抗生素及其他药物应用史入院记录入院记录23严选资料系统回顾：系统回顾：对其他系统的相关病史对其他系统的相关病史个人史：个人史：出生、生长地区、生活、出生、生长地区、生活、工作环境，有无烟酒及其他嗜好等工作环境，有无烟酒及其他嗜好等婚姻史：婚姻史：月经及生育史：月经及生育史：家族史：家族史：入院记录入院记录24严选资料25严选资料26严选资料u首次病程记录应由住院医师完成，医首次病程记录应由住院医师完成，医师签名师签名（双签）（双签）u4848小时内完成主治医师首次查房记录
13、小时内完成主治医师首次查房记录u7272小时内完成三级查房记录小时内完成三级查房记录u每周一次副主任以上医师查房记录每周一次副主任以上医师查房记录u每周两次主治医师查房记录每周两次主治医师查房记录病程记录病程记录27严选资料入院入院8 8小时小时内完成，内容包括：内完成，内容包括：u病例特点病例特点u拟诊讨论拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）（诊断依据及鉴别诊断）根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊治措施进行分析。u诊疗计划诊疗计划首次病程记录首次
14、病程记录28严选资料29严选资料术前讨论记录术前讨论记录30严选资料术前小结术前小结简要病情简要病情术前诊断术前诊断手术指征手术指征拟施手术名称和方式拟施手术名称和方式拟施麻醉方式拟施麻醉方式注意事项注意事项记录术者术前查看患者情况记录术者术前查看患者情况31严选资料32严选资料手术同意书手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、医师签名医师签名（双签）（双签）可利用常规手术同意书模板，根据患者情况在电脑上修改后打印出来33严选资料34严选资料手术记录内容手术记录内容手术切口、解剖部位手术切口、解剖部位病灶部位、外观、大小，与周围组织关系病
15、灶部位、外观、大小，与周围组织关系标本去向标本去向清点纱布清点纱布、器械情况器械情况术中出血量术中出血量、输液量，、输液量，引流情况引流情况手术记录手术记录2424小时内由小时内由术者术者或或第一助手第一助手完成完成35严选资料36严选资料术后病程记录术后病程记录u术后病程记录要连续记三天术后病程记录要连续记三天u有上级医师查房记录有上级医师查房记录, ,不超过不超过 48 48小时小时u出院前一天要有病程记录，出院前一天要有病程记录， 应有上级医师同意出院的记录应有上级医师同意出院的记录u 出院小结出院小结37严选资料38严选资料39严选资料 指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后有关医务人员应当在抢救结束后6 6小时内小时内据据实补记，并加以实补记，并加以注明注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。抢救记录抢救记录40严选资料课堂小结课堂小结l门诊病历书写要求门诊病历书写要求l门诊病历的六个内容门诊病历的六个内容 l主诉三要素主诉三要素l现病史内容现病史内容41严选资料
