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1、临床心电图临床心电图1心脏的传导系统由以下几部分组成心脏的传导系统由以下几部分组成 窦房结窦房结窦房结窦房结SAnodeSAnode 结间束结间束结间束结间束internodalatrialpathwaysinternodalatrialpathways 房室结房室结房室结房室结AVnodeAVnode 希氏束希氏束希氏束希氏束AVbundleAVbundle 右束支右束支右束支右束支rightbundlebranchesrightbundlebranches 左束支左束支左束支左束支leftbundlebranchesleftbundlebranches PurkinjePurkinje纤维
2、网纤维网纤维网纤维网PurkinjesystemPurkinjesystem2正常心电活动始于正常心电活动始于正常心电活动始于正常心电活动始于窦房结，并从此发出冲窦房结，并从此发出冲窦房结，并从此发出冲窦房结，并从此发出冲动，循此特殊传导系统动，循此特殊传导系统动，循此特殊传导系统动，循此特殊传导系统的通道下传，先后兴奋的通道下传，先后兴奋的通道下传，先后兴奋的通道下传，先后兴奋心房和心室，使心脏收心房和心室，使心脏收心房和心室，使心脏收心房和心室，使心脏收缩，执行泵血功能。这缩，执行泵血功能。这缩，执行泵血功能。这缩，执行泵血功能。这种先后有序的电兴奋的种先后有序的电兴奋的种先后有序的电兴奋
3、的种先后有序的电兴奋的传播，将引起一系列的传播，将引起一系列的传播，将引起一系列的传播，将引起一系列的电位改变，形成心电图电位改变，形成心电图电位改变，形成心电图电位改变，形成心电图上相应的波形。上相应的波形。上相应的波形。上相应的波形。单击上图单击上图单击上图单击上图3由窦房结发出的冲动，通过心肌传导系统产由窦房结发出的冲动，通过心肌传导系统产由窦房结发出的冲动，通过心肌传导系统产由窦房结发出的冲动，通过心肌传导系统产生心肌自律细胞和收缩细胞除极化和复极化的连生心肌自律细胞和收缩细胞除极化和复极化的连生心肌自律细胞和收缩细胞除极化和复极化的连生心肌自律细胞和收缩细胞除极化和复极化的连续过程，
4、引起一系列的电位改变，用体表电极记续过程，引起一系列的电位改变，用体表电极记续过程，引起一系列的电位改变，用体表电极记续过程，引起一系列的电位改变，用体表电极记录下来，就成为心电图。录下来，就成为心电图。录下来，就成为心电图。录下来，就成为心电图。单击上图单击上图单击上图单击上图单击上图单击上图单击上图单击上图4第一部分第一部分临床心电图的基础知识临床心电图的基础知识Thebasicknowledgeofclinicalelectrocardiography主要内容：主要内容：1）心电图的产生）心电图的产生2）导联体系）导联体系3）心脏电轴）心脏电轴5心电图检查的临床意义心电图检查的临床意义心
5、电图是心血管心电图是心血管最基本的检测手段之一，最有利最基本的检测手段之一，最有利于以下于以下2种情况的诊断种情况的诊断1）是分析心律失常的基本工具）是分析心律失常的基本工具2）也是诊断心肌缺血和心肌梗死的有用工具）也是诊断心肌缺血和心肌梗死的有用工具对左、右房室肥大也有一定的诊断价值，其优点对左、右房室肥大也有一定的诊断价值，其优点是简单易行。是简单易行。前言前言6除极状态除极状态除极（除极（Depolarization）过程）过程（）（）（）复极（复极（Repolarization）过程）过程1）ECG产生产生7心肌细胞的动作电位与心电图心室肌细胞动作电位心室肌细胞动作电位8体表心电图记录
6、到的除极波常与复极波方向一致，体表心电图记录到的除极波常与复极波方向一致，与单个细胞不同，心室除极心内膜到心外膜，而与单个细胞不同，心室除极心内膜到心外膜，而复极从心外膜开始向心内膜方向推进复极从心外膜开始向心内膜方向推进体表心电图体表心电图波形振幅波形振幅受到下列因素的影响：受到下列因素的影响：1）心肌质量、除极向量大小、界面组织特征和）心肌质量、除极向量大小、界面组织特征和厚度、电极和心肌的距离厚度、电极和心肌的距离2）心电图的偏移方向依赖电信号是朝向或离开）心电图的偏移方向依赖电信号是朝向或离开检测电极检测电极1）ECG产生产生9心房除极产生一个心房除极产生一个向左、向下、向后向左、向下
7、、向后P波；波；心室除极（最先心室除极（最先从室间隔开始、从室间隔开始、His束及其分枝以及束及其分枝以及Purkinjehe纤维网到纤维网到达心室肌）产生一个达心室肌）产生一个向左、向下、向前的向左、向下、向前的QRS波。波。1）ECG产生产生10心脏电活动传导心脏表面的电流非常微弱，需要在体心脏电活动传导心脏表面的电流非常微弱，需要在体表安装至少表安装至少2 2个电极板，并连接心电图机加以放大记个电极板，并连接心电图机加以放大记录出录出心电图心电图，这种具体按放电极板并如何连接在电流计，这种具体按放电极板并如何连接在电流计的阴极和阳极端，称为的阴极和阳极端，称为导联（导联（LeadLead
8、）心电图的导联体系包括心电图的导联体系包括标准导联标准导联胸壁导联胸壁导联加压肢体导联加压肢体导联横向和额面的导联横向和额面的导联2）导联体系）导联体系111.标准导联（标准导联（StandardLead）最早期使用的三个肢体导联，根据使用的时最早期使用的三个肢体导联，根据使用的时间先后命名为（间先后命名为（I I、IIII、IIIIII）导联，至今仍）导联，至今仍在应用，在应用，称为称为“标准导联标准导联”I I导联左手（）与右手（）相连导联左手（）与右手（）相连IIII导联左足（）与右手（）相连导联左足（）与右手（）相连IIIIII导联左足（）与左手（）相连导联左足（）与左手（）相连本世纪
9、初到本世纪初到40405050年代，多数医院及医学院年代，多数医院及医学院仅有三个导联的心电图机，由于仅有三个导联的心电图机，由于IIII导联导联P P波明波明显有助于心律失常的诊断。显有助于心律失常的诊断。2）导联体系）导联体系12左足左足IIIIII-右手右手+2）导联体系）导联体系+左手左手+-13aVFaVR2）导联体系）导联体系aVL中心电端中心电端14左足左足右手右手2）胸壁导联）胸壁导联左手左手中心电端中心电端V1胸骨右缘第胸骨右缘第4肋间；肋间；V2胸骨左缘第胸骨左缘第4肋间；肋间；V3介于介于V2和和V4之间；之间；V4锁骨锁骨中线第中线第5肋间；肋间；V5腋前线与腋前线与V
10、4同一水平；同一水平；V6腋中线与腋中线与V4同一水平同一水平152）导联体系）导联体系16各导联的垂直和水平面观：肢体导联从垂直面观各导联的垂直和水平面观：肢体导联从垂直面观察心脏，胸导联从水平面观察心脏察心脏，胸导联从水平面观察心脏2）导联体系）导联体系174.额面和横面的导联额面和横面的导联12导联心电图应该分为两大类额面和横面；导联心电图应该分为两大类额面和横面；标准导联和加压单极肢体导联只能反映上下、左右这标准导联和加压单极肢体导联只能反映上下、左右这一平面一平面额面额面（FrontalPlane）的心电活动，不的心电活动，不能反映前、后的心电活动；能反映前、后的心电活动；心前导联只
11、能反映左右前后的这一平面心前导联只能反映左右前后的这一平面横面横面（HorizontalPlane）的心电活动，不能反映上下的的心电活动，不能反映上下的平面心电活动。平面心电活动。V1-V6仅包括了胸壁仅包括了胸壁1/4多一些的部位，应该包括更右多一些的部位，应该包括更右和后胸壁的导联（和后胸壁的导联（V3R-V5R、V7-V9），而后者已经），而后者已经不再不再胸前胸前了。以上所有导联均反映横面的心电活了。以上所有导联均反映横面的心电活动统称为动统称为“胸壁导联胸壁导联”（ChestLead）。）。2）导联体系）导联体系182）导联体系）导联体系V3R-V5R、V7-V919标准标准12导联
12、心电图各导联的解剖关系导联心电图各导联的解剖关系IIII、IIIIII和和 aVF aVF： 心脏下壁或膈面心脏下壁或膈面 V1 to V4 V1 to V4： 心脏的前壁心脏的前壁 I I、 aVL aVL、 V5 V5 和和 V6 V6：心脏外侧壁：心脏外侧壁 V1 V1 和和 aVR aVR：右房和右室腔：右房和右室腔正后壁：正后壁：V7 to V9V7 to V92）导联体系）导联体系20四）心脏电轴四）心脏电轴心电轴心电轴一般指的平均一般指的平均QRS电轴（电轴（MeanQRSAxis），它是心室除极过程中），它是心室除极过程中全部瞬间向量的全部瞬间向量的综合（平均综合（平均QRS向
13、量）向量），代表了心室除极过程，代表了心室除极过程这一总的时间内的平均电势方向和强度。这一总的时间内的平均电势方向和强度。3.心脏电轴心脏电轴21平均心电轴的目测法心电轴偏移心电轴值范围正常+0 +90轻度左偏+0 -30明显左偏+-30 -90电轴右偏+90 +180电轴偏移不定+180 +27022六轴系统（额面的六轴系统（额面的6导联透影）显示心脏各个导联角度导联透影）显示心脏各个导联角度3.心脏电轴心脏电轴23心脏电轴的计算方法有几种，虽然偶尔计算是非常困心脏电轴的计算方法有几种，虽然偶尔计算是非常困难的。难的。最简单的方法是观察最简单的方法是观察I和和III导联导联QRS波主波方波主
14、波方向。向。尖对尖向右偏、口对口向左偏尖对尖向右偏、口对口向左偏（见（见479页）页）心脏电轴的计算（目测法）心脏电轴的计算（目测法）正常电轴正常电轴电轴右偏电轴右偏电轴左偏电轴左偏导联导联I向上向上向下向下相上相上导联导联II向上向上向上或向下向上或向下向下向下导联导联III向上或向下向上或向下向上向上向下向下3.心脏电轴心脏电轴24简单的目测法（简单的目测法（I和和III主波）主波）口对口向左偏口对口向左偏（计算数值为计算数值为30度）度）3.心脏电轴心脏电轴25于对向细胞除极方向的电于对向细胞除极方向的电极处，可测得正电位而描出向极处，可测得正电位而描出向上的波；上的波；于背离细胞除极方
15、向的电于背离细胞除极方向的电极处，则可测得负电位而描出极处，则可测得负电位而描出向下的波。向下的波。26（3）除极过程）除极过程processofdepolarization（从左到右除极（从左到右除极depolarizationfromlefttoright）除极方向除极方向27（4）复极状态）复极状态repolarizationstatus（完成复极（完成复极repolarizationcompleted）28正常心电轴正常心电轴normalaxisaVRaVR1501503030180180150150120120-90-90-60-60-30-300 060609090120120aV
16、aVL LaVaVF F 29胸前导联30正常位心脏正常位心脏normalpositionV V1 1V V2 2V V4 4V V5 5V V6 6V V3 3 aVRaVRaVLaVFaVLaVF31第二部分第二部分正常体表心电图正常体表心电图TheNormalelectrocardiogramofbodysurface主要内容：主要内容：1.心电图测量心电图测量2.正常心电图波形特征正常心电图波形特征3.儿童心电图特征儿童心电图特征32心电图以心电图以25mm/s速度被记录在标准纸上，速度被记录在标准纸上，这这种纸又被分成大正方形，每一个种纸又被分成大正方形，每一个5mm宽、相当宽、相当
17、于于0.2s。每一个大正方形有。每一个大正方形有5个小正方形，每个小正方形，每一个小正方形宽一个小正方形宽1mm、等于、等于0.04s即以即以25mm/s速度每个大正方形速度每个大正方形=0.2s，每个小正方，每个小正方形形0.04s（40ms).整篇文章心电图波形时间均为整篇文章心电图波形时间均为0.04s=1mm=1小正方形小正方形心电图测量心电图测量一）心电图记录纸横直线的意义一）心电图记录纸横直线的意义33心电图机所记录的心电活动强度是用毫伏心电图机所记录的心电活动强度是用毫伏（millivoltsmV）测量的，两条横线之间）测量的，两条横线之间(1mm)代表代表0.1mV.即一个大正
18、方形即一个大正方形5mm(0.5mV)，一个小正，一个小正方形方形1mm(0.1mV).整篇文章心电图波形振幅均用整篇文章心电图波形振幅均用0.1mV=1mm=1小正方形小正方形心电图测量心电图测量一）心电图记录纸横直线的意义一）心电图记录纸横直线的意义34心电图测量心电图测量35标准的定标信号标准的定标信号心电图测量心电图测量36节律整齐：节律整齐：R-R或或P-P间期为间期为0.4s，心率为，心率为60/0.4=150bpm心电图测量心电图测量37当当心律不规则心律不规则时，心率可以通过节律条来计算。时，心率可以通过节律条来计算。走纸速度走纸速度25mm/s时，标准的节律条所花时间时，标准
19、的节律条所花时间为为10秒种：秒种：每分钟的心率每分钟的心率=10秒内的秒内的RR间期数目乘以间期数目乘以6心率也可以为心率也可以为6秒内秒内RR间期数目乘以间期数目乘以10。二）心率的测量二）心率的测量心电图测量心电图测量38一个标准的节律条一个标准的节律条10秒。这个秒。这个节律条节律条的心率（表现为不的心率（表现为不规测的节律规测的节律21个个R-R间期）间期）=126bpm(621)。心电图测量心电图测量39三）节律（三）节律（HeartRhythm）为了准确地估计心脏节律，应该记录某个为了准确地估计心脏节律，应该记录某个导联较长时间的心电图，导联较长时间的心电图，II导联导联P波较清
20、楚，波较清楚，是最常被用来记录心律变化的导联。是最常被用来记录心律变化的导联。窦性心律的窦性心律的基本特征：基本特征：导联导联I和和II的的P波通常直立波通常直立每一个每一个P波后面通常跟随一个波后面通常跟随一个QRS波波心率为心率为60-99次分次分心电图测量心电图测量40正常心电图波形正常心电图波形normalelectrocardiographiccomplexesl lP P波表示心房除极化波表示心房除极化波表示心房除极化波表示心房除极化PwavessignaldepolarizationPwavessignaldepolarizationoftheatriaoftheatrial l
21、QRSQRS综合波表示心室的除极化综合波表示心室的除极化综合波表示心室的除极化综合波表示心室的除极化QRScomplexessignalQRScomplexessignaldepolarizationoftheventricledepolarizationoftheventriclel lT T和和和和U U波由心室复极化形成波由心室复极化形成波由心室复极化形成波由心室复极化形成TandUwavesariseformTandUwavesariseformventricularrepolarizationventricularrepolarization单击左图窦房结单击左图窦房结单击左图窦房结
22、单击左图窦房结(S-AN)(S-AN)S-ANS-ANA-VNA-VN41特殊问题：QRS波群的命名R波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波Q波：波：R波之前的负向波波之前的负向波S波：波：R波之后的第一个负向波波之后的第一个负向波R波：波：S波之后的正向波波之后的正向波S波：波：R波之后的负向波波之后的负向波QS波：波：QRS波只有负向波波只有负向波振幅小可称为振幅小可称为q、r、s、r、s42正常心电图综合波、间期和段的图解正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegmentsdiag
23、ramofECGcomplexes,intervals,andsegments43正常心电图综合波、间期和段的图解正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegmentsdiagramofECGcomplexes,intervals,andsegments1. 1.波波波波：表表表表示示示示心心心心房房房房除除除除极极极极化化化化，宽宽宽宽度度度度不不不不超超超超过过过过0.11sec0.11sec；振振振振幅幅幅幅在在在在胸胸胸胸导导导导联联联联不不不不超超超超过过过过0.25mV0.25mV，胸胸胸胸导导导导联联联联不不不不超超
24、超超过过过过0.20mV0.20mV44正常心电图综合波、间期和段的图解正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegmentsdiagramofECGcomplexes,intervals,andsegments2.PR2.PR段（段（段（段（PRsegmentPRsegment）：反映心房的复极过程）：反映心房的复极过程）：反映心房的复极过程）：反映心房的复极过程及房室结和房室束的电活动，正常为及房室结和房室束的电活动，正常为及房室结和房室束的电活动，正常为及房室结和房室束的电活动，正常为0.120.120.20sec0.20s
25、ec45正常心电图综合波、间期和段的图解正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegmentsdiagramofECGcomplexes,intervals,andsegments3.P-R3.P-R间期（间期（间期（间期（P-RintervalP-Rinterval）：）：）：）：P P波与波与波与波与P-RP-R段合计为段合计为段合计为段合计为P-RP-R间期，正常为间期，正常为间期，正常为间期，正常为0.120.120.20sec0.20secP-Rinterval46正常心电图综合波、间期和段的图解正常心电图综合波、间期和
26、段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegmentsdiagramofECGcomplexes,intervals,andsegments4.QRS4.QRS波群（波群（波群（波群（QRSintervalQRSinterval）：表示心室的除极）：表示心室的除极）：表示心室的除极）：表示心室的除极化，正常为化，正常为化，正常为化，正常为0.060.060.10sec0.10sec，最宽不超过，最宽不超过，最宽不超过，最宽不超过0.11sec0.11sec47QRS波群波群 正正正正常常常常人人人人V V1 1、V V2 2导导导导联联联联多多多多呈呈呈
27、呈rSrS型型型型，RVRV1 11.0mV1.0mV。V V5 5、V V6 6导导导导联联联联可可可可呈呈呈呈qRqR、qRsqRs、RsRs或或或或R R型型型型，R R波波波波不不不不超超超超过过过过2.5mV2.5mV。在在在在V V3 3、V V4 4导导导导联联联联，R R波波波波和和和和S S波波波波的的的的振振振振幅幅幅幅大大大大体体体体相相相相似似似似，V V1 1V V6 6R R波波波波逐逐逐逐渐渐渐渐增增增增高高高高，S S波波波波逐逐逐逐渐渐渐渐变变变变小小小小，V V1 1的的的的R/S1R/S1R/S1。aVRaVR导导导导联联联联的的的的QRSQRS主主主主波
28、波波波向向向向下下下下，可可可可呈呈呈呈QSQS、rSrS、rSrrSr或或或或QrQr，RaVR0.5mVRaVR0.5mV。aVLaVL与与与与aVFaVF的的的的QRSQRS波波波波群群群群可可可可呈呈呈呈qRqR、RsRs或或或或R R型型型型，也也也也可可可可呈呈呈呈rSrS型型型型。RaVL1.2mvRaVL1.2mv、RaVF2.0mVRaVF2.0mV。标标标标准准准准肢肢肢肢体体体体导导导导联联联联的的的的QRSQRS波波波波群群群群在在在在没没没没有有有有电电电电轴轴轴轴偏偏偏偏移移移移的的的的情情情情况况况况下下下下，其其其其主主主主波波波波均均均均为为为为向上，向上，向
29、上，向上，R1.5mVR1.5mV。48正常心电图综合波、间期和段的图解正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegmentsdiagramofECGcomplexes,intervals,andsegments5.5.心室肌兴奋时间（心室肌兴奋时间（心室肌兴奋时间（心室肌兴奋时间（ventricularactivationtime,ventricularactivationtime,VATVAT）心电活动从心内膜通过心室肌至心外膜所需）心电活动从心内膜通过心室肌至心外膜所需）心电活动从心内膜通过心室肌至心外膜所需）心电活动从心内
30、膜通过心室肌至心外膜所需时间，正常时在时间，正常时在时间，正常时在时间，正常时在V V1 1VV2 20.03sec0.03sec，在，在，在，在V V5 5VV6 60.05sec0.05secVATVAT49正常心电图综合波、间期和段的图解正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegmentsdiagramofECGcomplexes,intervals,andsegments6.ST6.ST段（段（段（段（STsegmentSTsegment）：为）：为）：为）：为QRSQRS综合波之后位于综合波之后位于综合波之后位于综合波
31、之后位于基线上的一个平段，其后出现向上或向下转折基线上的一个平段，其后出现向上或向下转折基线上的一个平段，其后出现向上或向下转折基线上的一个平段，其后出现向上或向下转折的一个波为的一个波为的一个波为的一个波为T T波波波波50正常心电图综合波、间期和段的图解正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegmentsdiagramofECGcomplexes,intervals,andsegments6.ST6.ST段（段（段（段（STsegmentSTsegment）：为）：为）：为）：为QRSQRS综合波之后位于综合波之后位于综合波
32、之后位于综合波之后位于基线上的一个平段，其后出现向上或向下转折基线上的一个平段，其后出现向上或向下转折基线上的一个平段，其后出现向上或向下转折基线上的一个平段，其后出现向上或向下转折的一个波为的一个波为的一个波为的一个波为T T波波波波51正常心电图综合波、间期和段的图解正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegmentsdiagramofECGcomplexes,intervals,andsegments7.Q-T7.Q-T间期（间期（间期（间期（Q-TintervalQ-Tinterval）：从）：从）：从）：从QQ波起点至
33、波起点至波起点至波起点至T T波波波波终了，代表心室肌除极和复极全过程所需时间，终了，代表心室肌除极和复极全过程所需时间，终了，代表心室肌除极和复极全过程所需时间，终了，代表心室肌除极和复极全过程所需时间，正常为正常为正常为正常为0.320.320.44sec0.44secQ-TintervalQ-Tinterval52正常心电图综合波、间期和段的图解正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegmentsdiagramofECGcomplexes,intervals,andsegments8.8.波（波（波（波（TwaveTwav
34、e）：）：）：）： 由心室复极化形成，正常情由心室复极化形成，正常情由心室复极化形成，正常情由心室复极化形成，正常情况下，波的方向大多和主波方向一致况下，波的方向大多和主波方向一致况下，波的方向大多和主波方向一致况下，波的方向大多和主波方向一致53正常心电图综合波、间期和段的图解正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegmentsdiagramofECGcomplexes,intervals,andsegments、V V4 4V V6 6导联向上，导联向上，导联向上，导联向上，aVRaVR向下，向下，向下，向下，、aVFaVF
35、、V V1 1V V3 3导联可以向上、双向或向下，但若导联可以向上、双向或向下，但若导联可以向上、双向或向下，但若导联可以向上、双向或向下，但若V V1 1的的的的T T波向上，则波向上，则波向上，则波向上，则V V2 2V V6 6导联就不应再向下。导联就不应再向下。导联就不应再向下。导联就不应再向下。54正常心电图综合波、间期和段的图解正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegmentsdiagramofECGcomplexes,intervals,andsegments9.U9.U波（波（波（波（UwaveUwave）：由心室复极化形成，）：由心室复极化形成，）：由心室复极化形成，）：由心室复极化形成，TT波后波后波后波后0.020.020.04sec0.04sec出现，方向大体与出现，方向大体与出现，方向大体与出现，方向大体与T T波相一致。波相一致。波相一致。波相一致。U U波明显增高常见于血钾过低波明显增高常见于血钾过低波明显增高常见于血钾过低波明显增高常见于血钾过低55
