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1、心绞痛护理查房心绞痛护理查房 Angina pectoris一、概一、概一、概一、概 念念念念 心心绞痛是冠状痛是冠状动脉供血不足，脉供血不足，心肌急心肌急剧的、的、暂时的缺血与缺氧的缺血与缺氧所引起的所引起的阵发性胸痛的一个性胸痛的一个临床床综合征。心合征。心绞痛是冠心病中的一个常痛是冠心病中的一个常见类型。型。二、病因和发病机制二、病因和发病机制二、病因和发病机制二、病因和发病机制（1 1）基本病因：）基本病因： 冠状动脉粥样硬化（冠脉管腔狭窄或痉冠状动脉粥样硬化（冠脉管腔狭窄或痉 挛）挛） 主动脉瓣狭窄或关闭不全，主动脉瓣狭窄或关闭不全， 梅毒性主动脉炎，梅毒性主动脉炎， 肥厚型心肌病肥
2、厚型心肌病 诱发因素诱发因素： 劳累、情绪激动、受寒、饱食、急性循环衰竭劳累、情绪激动、受寒、饱食、急性循环衰竭1、病因：、病因：冠状动脉的供血不够心肌代谢的需冠状动脉的供血不够心肌代谢的需要，引起心肌急剧的暂时的缺血缺要，引起心肌急剧的暂时的缺血缺氧。氧。2、发病机制：、发病机制：二、病因和发病机制二、病因和发病机制二、病因和发病机制二、病因和发病机制三、三、三、三、 心绞痛分型心绞痛分型心绞痛分型心绞痛分型劳力性心绞痛(angina pectoris of effectof effect) 变异型心绞痛 (variant angina pectoris)卧位型心绞痛(angina decu
3、bitus) 混合性心绞痛(mixed type angina pectoris )梗死后心绞痛（postinfarction angina)恶化型心绞痛（crescendo angina pectoris )心绞痛四、临四、临四、临四、临 床床床床 表表表表 现现现现 症状：主要是症状：主要是发作性胸痛作性胸痛 1.1.部位部位主要在胸骨体上段、中段主要在胸骨体上段、中段, ,可波及心前可波及心前区，区，手掌大小范手掌大小范围。界。界线不清。常放不清。常放射至左肩、左臂内射至左肩、左臂内侧达无名指或小指。达无名指或小指。2.2.性性质胸痛常胸痛常为压迫、迫、发闷或或紧缩感。偶伴感。偶伴濒死死
4、 的恐惧感。休息症状的恐惧感。休息症状缓解解3.3.3.诱因诱因诱因诱因诱因诱因 常由体力劳动或情绪激动所诱发。疼痛发于劳累或常由体力劳动或情绪激动所诱发。疼痛发于劳累或常由体力劳动或情绪激动所诱发。疼痛发于劳累或常由体力劳动或情绪激动所诱发。疼痛发于劳累或常由体力劳动或情绪激动所诱发。疼痛发于劳累或常由体力劳动或情绪激动所诱发。疼痛发于劳累或激动的当时。早晨好发。激动的当时。早晨好发。激动的当时。早晨好发。激动的当时。早晨好发。激动的当时。早晨好发。激动的当时。早晨好发。4.4.4.持续时间持续时间持续时间持续时间持续时间持续时间 一般疼痛出现后一般疼痛出现后一般疼痛出现后一般疼痛出现后一般
5、疼痛出现后一般疼痛出现后3-5min3-5min3-5min以内逐渐消失（以内逐渐消失（以内逐渐消失（以内逐渐消失（以内逐渐消失（以内逐渐消失（30min30min30min）。）。）。）。）。）。可数天或数星期发作一次。亦可一日内多次发作。可数天或数星期发作一次。亦可一日内多次发作。可数天或数星期发作一次。亦可一日内多次发作。可数天或数星期发作一次。亦可一日内多次发作。可数天或数星期发作一次。亦可一日内多次发作。可数天或数星期发作一次。亦可一日内多次发作。5.5.5.缓解方式缓解方式缓解方式缓解方式缓解方式缓解方式 舌下含用硝酸甘油可在舌下含用硝酸甘油可在舌下含用硝酸甘油可在舌下含用硝酸甘油
6、可在舌下含用硝酸甘油可在舌下含用硝酸甘油可在2-3min2-3min2-3min内使之缓解。停止原内使之缓解。停止原内使之缓解。停止原内使之缓解。停止原内使之缓解。停止原内使之缓解。停止原来诱因即可缓解。来诱因即可缓解。来诱因即可缓解。来诱因即可缓解。来诱因即可缓解。来诱因即可缓解。 体征体征 平平时一般无异常体征一般无异常体征 心心绞痛痛发作作时：HRHR、BpBp。表情焦。表情焦虑，皮肤冷或出汗等，皮肤冷或出汗等五、实验室和其他检查五、实验室和其他检查五、实验室和其他检查五、实验室和其他检查 心脏心脏X线检查线检查 心电图（心电图（心电图（心电图（ECGECG） 发现心脏缺血，诊断心绞痛最
7、常用的方法发现心脏缺血，诊断心绞痛最常用的方法发现心脏缺血，诊断心绞痛最常用的方法发现心脏缺血，诊断心绞痛最常用的方法发现心脏缺血，诊断心绞痛最常用的方法发现心脏缺血，诊断心绞痛最常用的方法 放射性核素放射性核素 冠状动脉造影冠状动脉造影1. 1. 1. 二维超声心功图（二维超声心功图（二维超声心功图（二维超声心功图（二维超声心功图（二维超声心功图（UCGUCGUCG）：可探测缺）：可探测缺）：可探测缺）：可探测缺）：可探测缺）：可探测缺 血区心室壁的动作异常。血区心室壁的动作异常。血区心室壁的动作异常。血区心室壁的动作异常。血区心室壁的动作异常。血区心室壁的动作异常。2. 2. 2. 冠状动
8、脉内超声显像：可显示血管壁冠状动脉内超声显像：可显示血管壁冠状动脉内超声显像：可显示血管壁冠状动脉内超声显像：可显示血管壁冠状动脉内超声显像：可显示血管壁冠状动脉内超声显像：可显示血管壁 粥样硬化病变。粥样硬化病变。粥样硬化病变。粥样硬化病变。粥样硬化病变。粥样硬化病变。3. 3. 3. 血管镜检查：已用于冠状血管镜检查：已用于冠状血管镜检查：已用于冠状血管镜检查：已用于冠状血管镜检查：已用于冠状血管镜检查：已用于冠状A A A病变的诊病变的诊病变的诊病变的诊病变的诊病变的诊 断。断。断。断。断。断。4. 4. 4. 化验：有助于化验：有助于化验：有助于化验：有助于化验：有助于化验：有助于A
9、A A粥样硬化诱因的检查。粥样硬化诱因的检查。粥样硬化诱因的检查。粥样硬化诱因的检查。粥样硬化诱因的检查。粥样硬化诱因的检查。 TC TC TC、TGTGTG、HDL-chHDL-chHDL-ch、LDLLDLLDL、 BG BG BG、FebrinogenFebrinogenFebrinogen六、六、 其他检查其他检查七：不稳定心绞痛七：不稳定心绞痛病理基础不稳定临床表现不稳定，有进展至心肌梗死的危险性不稳定型心绞痛的发病机制不稳定型心绞痛的发病机制冠脉内冠脉内冠脉内冠脉内不稳定的不稳定的不稳定的不稳定的粥样斑块粥样斑块粥样斑块粥样斑块病理改变病理改变局部心肌局部心肌血流量下降血流量下降缺
10、血性心绞痛缺血性心绞痛病理改变病理改变斑斑块纤维帽破裂帽破裂斑斑块内出血内出血血小板聚集血小板聚集冠脉冠脉痉挛胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似临床表现临床表现特点特点新发的较轻的负荷所诱发一个月内新发的心绞痛变异性表现为ST抬高休息或轻微活动初发型心绞痛初发型心绞痛自发性心绞痛自发性心绞痛原为稳定型心绞痛 程程度度 时时限限 频频率率诱因变化硝酸类缓解作用减弱恶化型心绞痛恶化型心绞痛一一个个月月八、不稳定型心绞痛的治疗：八、不稳定型心绞痛的治疗：解除疼痛解除疼痛硝酸硝酸酯类制制剂受体受体阻滞阻滞剂 钙拮抗拮抗剂一般处理一般处理 卧床休息、吸氧、镇静卧床休息、吸氧、镇静 监护和监测监护和监测
11、必要时重复检测心肌坏死标记物必要时重复检测心肌坏死标记物八、不稳定型心绞痛的治疗：八、不稳定型心绞痛的治疗： 抗栓（凝）抗栓（凝） 阿司匹林、肝素阿司匹林、肝素 目的：目的： 防止血栓形成，组织病情防止血栓形成，组织病情向心肌梗死方向发展向心肌梗死方向发展 其他其他 介入治疗或介入治疗或 外科手术治疗外科手术治疗级：一般体力活：一般体力活动不受限，不受限，强 或或时间长劳力力时发生心生心绞痛。痛。 级：一般体力活：一般体力活动轻度受限，中等量度受限，中等量劳力力时发生心生心绞痛。痛。级：一般体力活：一般体力活动明明显受限，受限，轻度活度活动时发生心生心绞痛。痛。级：一切体力活：一切体力活动都引
12、起不适，静息都引起不适，静息时可生心可生心绞痛。痛。九、心绞痛严重度的分级九、心绞痛严重度的分级根据加拿大心血管病学会分类分为根据加拿大心血管病学会分类分为4级：级：十、预十、预十、预十、预 后后后后心心绞痛患者大多数能生存很痛患者大多数能生存很多年，但有多年，但有发生生AMIAMI和猝死的危和猝死的危险。决定决定预后的主要因素：冠状后的主要因素：冠状动脉病脉病变的范的范围和心功能。和心功能。病病例例汇汇报报患者一般情况患者一般情况姓名：吴宝根姓名：吴宝根性别：男性别：男年龄：年龄：63岁岁职业：退休工人职业：退休工人入院时间：入院时间：2013-3-17 16:30名族：汉族名族：汉族地址：
13、香城花园地址：香城花园3区区74幢幢1002室室是否参保：是是否参保：是既往史既往史 既往检查与治疗既往检查与治疗2004-10-25：前间壁前壁心梗：前间壁前壁心梗2005-02-22：行冠脉造影并植入支架一枚：行冠脉造影并植入支架一枚2011-03-07：行冠脉造影：行冠脉造影2012-05-29：行冠脉造影：行冠脉造影1995： 发现血压偏高发现血压偏高2013-02-02：胃镜示浅表性胃炎：胃镜示浅表性胃炎个人史个人史家族史史家族史史出生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好。出生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好。22岁结婚，妻子体健。有一子一女，身体健康。岁结婚，妻子体健。有一子一
14、女，身体健康。 父母均有高血压病史。父母均有高血压病史。 患者病史资料患者病史资料 男性，男性，6363岁，因阵发性胸痛一年，再发一天入院，中老年男性，慢岁，因阵发性胸痛一年，再发一天入院，中老年男性，慢性病程，急性发作，一年前出现胸痛，心前区胀痛，含服硝酸甘油片能缓解，性病程，急性发作，一年前出现胸痛，心前区胀痛，含服硝酸甘油片能缓解，予苏大附一院行冠脉造影见予苏大附一院行冠脉造影见LADLAD近中断支架轻度增生，狭窄近中断支架轻度增生，狭窄20%20%，LCXLCX管壁毛管壁毛躁，躁，RCARCA未见异常，一天来症状再发，呈阵发性钝痛，疼痛程度较前加重，未见异常，一天来症状再发，呈阵发性钝
15、痛，疼痛程度较前加重，发作两次，每次持续时间发作两次，每次持续时间3 3分钟，含服硝酸甘油片分钟，含服硝酸甘油片5 5分钟后缓解，无放射痛，分钟后缓解，无放射痛，无出冷汗，无胸闷气短，稍有咳嗽，少许白粘痰，七年前突发胸痛持续不缓无出冷汗，无胸闷气短，稍有咳嗽，少许白粘痰，七年前突发胸痛持续不缓解，予苏大附一院就诊诊断为急性前壁心肌梗死，行解，予苏大附一院就诊诊断为急性前壁心肌梗死，行PCIPCI手术，予前降支近手术，予前降支近中断植入支架一枚，术后规律服药。现无明显诱因下出现胸闷胸痛不适，多中断植入支架一枚，术后规律服药。现无明显诱因下出现胸闷胸痛不适，多于休息和夜间发作，位于胸骨中上后段，持
16、续约一分钟，发作时诉闷痛，伴于休息和夜间发作，位于胸骨中上后段，持续约一分钟，发作时诉闷痛，伴有头晕和发汗，服药即缓解。今患者为进一步治疗入住我院。诊断为冠状动有头晕和发汗，服药即缓解。今患者为进一步治疗入住我院。诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死，不稳定型心绞痛脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死，不稳定型心绞痛PCIPCI术后术后 ，高血压，高血压病病3 3级（很高危）。入院当晚患者级（很高危）。入院当晚患者00:3000:30出现一过性胸痛，未服药缓解。入院出现一过性胸痛，未服药缓解。入院第二天夜间再次胸痛，疼痛程度较前一次重，压榨样，持续一分钟，口服硝第二天夜间再次胸痛，疼痛
17、程度较前一次重，压榨样，持续一分钟，口服硝酸甘油片缓解，入院后第三天未出现胸痛，有耳鸣，经五官科会诊后与弥可酸甘油片缓解，入院后第三天未出现胸痛，有耳鸣，经五官科会诊后与弥可保营养神经治疗。保营养神经治疗。辅助检查辅助检查 心电图：20133-16，窦性心律，1度房室传导阻滞，V1-V3 R波递增不良，V3-V5 异常Q波； 颈动脉彩超：2012-04-26，双侧颈动脉斑块形成。 心超：2012-04-26，各房室腔不大，左室前壁、前间壁乳头肌水平至心尖部室壁变薄，活动明显减弱，EF50%。 心肌酶谱：2013-03-16，CK 195U/L,CK-MB 9U/L。入院后治疗入院后治疗 阿司匹
18、林：抑制血小板聚集阿司匹林：抑制血小板聚集 阿托伐他汀：稳定斑块阿托伐他汀：稳定斑块 奥美沙坦：控制血压奥美沙坦：控制血压 凯思：营养心肌凯思：营养心肌护护理理计计划划护理诊断：护理诊断： 舒适度的改变：心绞痛。舒适度的改变：心绞痛。相关因素：相关因素： 1 1、心肌急剧缺血缺氧。、心肌急剧缺血缺氧。 2 2、冠状动脉痉挛。、冠状动脉痉挛。护理措施：护理措施： 1 1、病人、病人休息时休息时心绞痛心绞痛发作，发作，提供氧气，给予持续吸氧，增加提供氧气，给予持续吸氧，增加氧含氧含 2 2、观察心绞痛的性质、部位，持续时间及疼痛规律。观察心绞痛的性质、部位，持续时间及疼痛规律。 3 3、 维持静脉
19、管道的通畅，以便紧急给药。维持静脉管道的通畅，以便紧急给药。 4 4、安慰病人，消除紧张不安感，医护人员守候病人床边，增安慰病人，消除紧张不安感，医护人员守候病人床边，增加其安全感。必要时遵医嘱注射镇静药。加其安全感。必要时遵医嘱注射镇静药。 5 5、维持安静舒适的环境，减轻病人因周围环境刺激产生的焦维持安静舒适的环境，减轻病人因周围环境刺激产生的焦虑，以免加重疼痛。虑，以免加重疼痛。 6 6、指导病人如何避免心绞痛的诱发因素。指导病人如何避免心绞痛的诱发因素。 7 7、指导病人采用放松术自我调节。指导病人采用放松术自我调节。O1疼痛已缓解，未诉不适。疼痛已缓解，未诉不适。护理诊断：护理诊断：
20、 活动无耐力。活动无耐力。相关因素：相关因素： 1 1、病人心绞痛致不适感。、病人心绞痛致不适感。 2 2、氧的供需失衡。、氧的供需失衡。 3 3、久病所致虚弱。、久病所致虚弱。护理措施：护理措施： 1 1、根据患者病情，制定活动与休息计划，并监督执行。、根据患者病情，制定活动与休息计划，并监督执行。 2 2、指导逐渐增加活动量，以活动时不感胸闷、胸痛为宜。并注、指导逐渐增加活动量，以活动时不感胸闷、胸痛为宜。并注意病情变化。意病情变化。 3 3、根据病人心绞痛发作规律，可于活动前用硝酸甘油药物预防、根据病人心绞痛发作规律，可于活动前用硝酸甘油药物预防发作。发作。 4 4、告知病人避免剧烈运动
21、和突然改变体位，以防劳累和体位性、告知病人避免剧烈运动和突然改变体位，以防劳累和体位性低血压诱发心绞痛。低血压诱发心绞痛。 5 5、鼓励病人适度活动，促进活动兴趣和动机，有利于心血管系、鼓励病人适度活动，促进活动兴趣和动机，有利于心血管系统的锻炼。统的锻炼。O2患者病室活动未诉不适患者病室活动未诉不适护理诊断：护理诊断： 知识缺乏。知识缺乏。相关因素：相关因素： 1 1、缺乏知识来源。、缺乏知识来源。2 2、认识能力有限。、认识能力有限。护理措施：护理措施： 1 1、避免心绞痛的诱发因素。、避免心绞痛的诱发因素。 2 2、调整日常生活与工作量，有规律得进行活动和锻炼，避免劳累。、调整日常生活与
22、工作量，有规律得进行活动和锻炼，避免劳累。 3 3、调整饮食结构，进食清淡、易消化、低盐、低胆固醇饮食，少食多餐，避免过饱。、调整饮食结构，进食清淡、易消化、低盐、低胆固醇饮食，少食多餐，避免过饱。肥胖者需限制饮食热量。肥胖者需限制饮食热量。 4 4、禁食烟、酒、浓茶、咖啡及刺激性食物，以防冠状动脉痉挛，加重心肌缺血缺氧。、禁食烟、酒、浓茶、咖啡及刺激性食物，以防冠状动脉痉挛，加重心肌缺血缺氧。 5 5、保持情绪稳定，避免情绪激动和紧张。、保持情绪稳定，避免情绪激动和紧张。 6 6、保持大便通畅，避免用力大便，多食水果及高纤维素食物。、保持大便通畅，避免用力大便，多食水果及高纤维素食物。 7
23、7、避免寒冷刺激，注意保暖。、避免寒冷刺激，注意保暖。 8 8、治疗可能加重心绞痛的疾病，如高血压、糖尿病、心衰、贫血、心律失常。、治疗可能加重心绞痛的疾病，如高血压、糖尿病、心衰、贫血、心律失常。 9 9、告知病人心绞痛的症状为胸骨后疼痛，可放射到左上臂、颈、胸，胸痛常为压迫、告知病人心绞痛的症状为胸骨后疼痛，可放射到左上臂、颈、胸，胸痛常为压迫、发闷或紧缩性。发闷或紧缩性。 1010、提供病人用药的书面资料，指导病人正确服用。、提供病人用药的书面资料，指导病人正确服用。 1111、用硝酸甘油需注意：、用硝酸甘油需注意： （1 1）随身携带。）随身携带。 （2 2）心绞痛发作时舌下含服）心绞
24、痛发作时舌下含服1-21-2片，不能吞服。片，不能吞服。 （3 3）硝酸甘油片剂有效期为半年。）硝酸甘油片剂有效期为半年。 （4 4）含服硝酸甘油后需休息片刻才能站立，避免血压改变。）含服硝酸甘油后需休息片刻才能站立，避免血压改变。 （5 5）硝酸甘油装入棕色瓶内避光，防止受热、受潮。）硝酸甘油装入棕色瓶内避光，防止受热、受潮。03患者已掌握控制心绞痛的诱因和预防发作知识患者已掌握控制心绞痛的诱因和预防发作知识护理诊断：护理诊断： 焦虑。焦虑。相关因素：相关因素： 1 1、心绞痛反复发作。、心绞痛反复发作。 2 2、疾病治疗效果不理想。、疾病治疗效果不理想。护理措施：护理措施： 1 1、鼓励病
25、人说出心理感受，针对其心理状况给予指导与帮助。、鼓励病人说出心理感受，针对其心理状况给予指导与帮助。 2 2、运用放松技术如看电视、听广播来分散病人的注意力，减轻其焦虑。、运用放松技术如看电视、听广播来分散病人的注意力，减轻其焦虑。 3 3、出现心绞痛时，尽量陪伴病人，给予精神安慰，多与病人沟通，了解、出现心绞痛时，尽量陪伴病人，给予精神安慰，多与病人沟通，了解其日常生活需要并给予帮助，增加病人安全感。其日常生活需要并给予帮助，增加病人安全感。 4 4、及时为病人提供好转信息，增强病人治疗信心。、及时为病人提供好转信息，增强病人治疗信心。 5 5、告知病人不良心理状况对心脏病的不良影响，指导病
26、人进行心理调节。、告知病人不良心理状况对心脏病的不良影响，指导病人进行心理调节。 O4患者焦虑减轻患者焦虑减轻潜在并发症：心力衰竭潜在并发症：心力衰竭 连续心电图、血压、呼吸，密切观测心率、心连续心电图、血压、呼吸，密切观测心率、心律、心功能及血流动力学变化，密切观察患者律、心功能及血流动力学变化，密切观察患者的意识及生命体征，如有室行期前收缩及房室的意识及生命体征，如有室行期前收缩及房室传导阻滞立即通知医生。传导阻滞立即通知医生。 给予低盐低脂、低胆固醇、易消化的饮食。给予低盐低脂、低胆固醇、易消化的饮食。健康宣教健康宣教1合理膳食合理膳食控制体重控制体重适当运动适当运动戒烟戒烟减轻精神压力
27、减轻精神压力 健康饮食戒烟限酒合理膳食合理膳食控制体重控制体重适当运动适当运动戒烟戒烟减轻精神压力减轻精神压力 可以改变可以改变/控制的因素控制的因素高血压高血压饮食饮食口味重口味重缺乏运动缺乏运动糖尿病糖尿病健康教育健康教育注意体重注意体重理想体重（公斤）理想体重（公斤）= =身高（厘米）身高（厘米）-105-105体重指数体重指数= =体重体重( (公斤公斤)/)/身高身高( (米米) )的平方的平方 BMI=Kg/m2 BMI=Kg/m2 （正常值为（正常值为2525）减肥应逐步进行，每周不要超过减肥应逐步进行，每周不要超过1 1公斤公斤健康饮食健康饮食适当运动适当运动定期运动定期运动减
28、少疲乏、减轻体重、降低血压减少疲乏、减轻体重、降低血压选择合适的运动类型，注意运动量选择合适的运动类型，注意运动量至少每周三次运动至少每周三次运动散步、跳舞、家务劳动散步、跳舞、家务劳动全身有氧运动：游泳、骑自行车全身有氧运动：游泳、骑自行车如果有头晕或胸痛等不适感觉，立即停止运动如果有头晕或胸痛等不适感觉，立即停止运动控制生活压力控制生活压力 精神过度紧张可使机体处于一种应激状态，导致心跳精神过度紧张可使机体处于一种应激状态，导致心跳加速，血压增高，对机体造成不良影响。加速，血压增高，对机体造成不良影响。缓解压力的办法：缓解压力的办法： 合理安排一天的时间合理安排一天的时间 适应环境、保持乐观豁达的心态适应环境、保持乐观豁达的心态 每天坚持适量运动、休息和娱乐每天坚持适量运动、休息和娱乐戒烟限酒戒烟限酒每天少于5支烟每天少于15克酒精讨讨 论论
