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1、胸部检查胸部检查n胸部主要检查：胸部主要检查：n胸廓胸廓n肺部肺部n心脏心脏(一一)胸廓胸廓：n正常正常前后径前后径 左右径左右径=1 1.5n小孩与老人前后径略小于横径，几小孩与老人前后径略小于横径，几呈圆柱形呈圆柱形n异常异常n1.扁平胸扁平胸:前后径前后径 左右径左右径左右径左右径,胸骨下端前突胸骨下端前突(二二)肺脏肺脏n1.视诊视诊(1)呼吸运动呼吸运动n(2)呼吸频率呼吸频率n(3)呼吸节律呼吸节律n2.触诊触诊(1)呼吸运动呼吸运动n(2)触觉语颤触觉语颤n(3)胸膜摩擦感胸膜摩擦感3.叩诊叩诊4.4.听诊：听诊：1.(1)正常呼吸音正常呼吸音肺泡呼吸音：肺泡呼吸音：“fu-fu
2、”声声1.支气管呼吸音支气管呼吸音似似“ha”声声2.支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音(2)病理性呼吸音：病理性呼吸音：病理性肺泡呼吸音病理性肺泡呼吸音肺泡呼吸音减弱或消失肺泡呼吸音减弱或消失肺泡呼吸音增强肺泡呼吸音增强病理性支气管呼吸音病理性支气管呼吸音病理性支气管肺泡呼吸音病理性支气管肺泡呼吸音(3)罗音罗音:呼吸音以外的附加呼吸音以外的附加音音干干罗罗音音是是气气流流通通过过狭狭窄窄的的支支气气管管管管腔腔发发生生湍湍流流所所产产生生的的声声音音。干干罗罗音音的的主主要要特特点点是是：主主要要在在呼呼气气时时听听到到，其其性性质质、部部位位、数数量量容容易易发发生生变变化化，咳咳嗽嗽后后
3、消消失失。干干罗罗音音一一般般分分为为鼾鼾音音和和哨哨笛音。笛音。1）鼾鼾音音是是低低调调而而响响亮亮的的干干罗罗音音，象象熟熟睡睡时时打打呼呼噜的声音，多发生于气管或支气管。噜的声音，多发生于气管或支气管。2）哨哨笛笛音音是是一一种种高高调调的的干干罗罗音音，常常被被描描述述为为“哮鸣音哮鸣音”，多发于小支气管。，多发于小支气管。湿罗音湿罗音(moistrale):是由于吸气时气体通过呼吸道内的是由于吸气时气体通过呼吸道内的稀稀薄分泌物如渗出液、痰液、血液、粘薄分泌物如渗出液、痰液、血液、粘液和浓液等，形成的水泡破裂所产生的声液和浓液等，形成的水泡破裂所产生的声音，故又称水泡音。或由于小支气
4、管壁因音，故又称水泡音。或由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。新充气所产生的爆裂音。局局限限性性湿湿罗罗音音常常提提示示该该局局部部肺肺脏脏有有炎炎症症存存在，如肺炎，支气管扩张，肺脓肿等；在，如肺炎，支气管扩张，肺脓肿等；如如发发生生于于两两侧侧肺肺底底，多多见见于于心心功功不不全全所所致致的肺淤血或肺下部炎症；的肺淤血或肺下部炎症；如如两两肺肺布布满满大大小小水水泡泡音音，多多见见于于急急性性肺肺水水肿。肿。4.语音共振语音共振n检检查查时时让让被被检检查查者者用用低低音音调调重重复复发发“一一、二二、三三”音音，检
5、检查查者者将将听听诊诊器器放放在在胸胸壁壁上上，此此时时可可听到柔和而含糊的字音，称为听觉语音。听到柔和而含糊的字音，称为听觉语音。n检查时注意两侧对称部位的语音强弱对比。检查时注意两侧对称部位的语音强弱对比。n听听觉觉语语音音强强弱弱变变化化的的临临床床意意义义和和触触觉觉语语音音的的改改变相同。变相同。5.胸膜摩擦音胸膜摩擦音n急急性性纤纤维维素素性性胸胸膜膜炎炎等等病病变变时时，胸胸膜膜的的脏脏层层和和壁壁层层之之间间变变得得粗粗糙糙，呼呼吸吸时时两两层层不不光光滑滑的的胸胸膜膜互互相相摩摩擦擦而而产产生生音音响响，称称胸膜摩擦音。胸膜摩擦音。n其其特特点点是是：呼呼气气及及吸吸气气均均
6、可可听听到到，屏屏气气时时消消失失，一一般般在在胸胸下下部部腋腋中中线线处处最最易易听听到。到。（三）心脏（三）心脏n要要注注意意身身体体勿勿左左、右右倾倾斜斜，以以免免影影响响心心脏的正常位置。脏的正常位置。n检检查查心心脏脏时时，根根据据病病人人的的情情况况采采取取仰仰卧卧位、半坐位、坐位。位、半坐位、坐位。一）一）视诊视诊1.心前区隆起心前区隆起正正常常人人心心前前区区与与右右侧侧胸胸部部相相应应部部位位大大致致是是对对称称的。的。在在儿儿童童时时期期即即患患心心脏脏病病者者可可致致心心前前区区隆隆起起。主主要要见见于于某某些些先先天天性性心心脏脏病病或或慢慢性性风风湿湿性性心心脏脏病病
7、者。者。成人有大量心包积液时心前区可饱满。成人有大量心包积液时心前区可饱满。n2.心尖搏动心尖搏动n在心脏收缩时，心尖的一部分向左前下方胸壁冲击，引起胸壁在心脏收缩时，心尖的一部分向左前下方胸壁冲击，引起胸壁局部向外搏动，称为心尖搏动。局部向外搏动，称为心尖搏动。n正常人心尖搏动位于左侧第正常人心尖搏动位于左侧第5肋间隙锁骨中线内侧肋间隙锁骨中线内侧0.51.0cm处，处，其搏动范围的直径约其搏动范围的直径约2.02.5cm。有相当一部分正常人可见不到有相当一部分正常人可见不到心尖搏动，此外胸壁肥厚、肺气肿、胸腔或心包积液等，心尖心尖搏动，此外胸壁肥厚、肺气肿、胸腔或心包积液等，心尖搏动亦不明
8、显。搏动亦不明显。n心尖搏动向左下侧移位，且搏动范围弥散者，多为左心室增大；心尖搏动向左下侧移位，且搏动范围弥散者，多为左心室增大；n右心窒增大、右侧胸胸大量积液、积气可使心尖搏动左移；左右心窒增大、右侧胸胸大量积液、积气可使心尖搏动左移；左侧胸膜粘连、肺不张可致心尖搏动牵向左侧；侧胸膜粘连、肺不张可致心尖搏动牵向左侧；n大量腹腔积液等使膈肌抬高可使心尖搏动的位置向左外侧移位。大量腹腔积液等使膈肌抬高可使心尖搏动的位置向左外侧移位。二二)触诊触诊1.心前区搏动心前区搏动2.震颤震颤也称猫喘，也称猫喘，为器质性心血管疾病的为器质性心血管疾病的特征性体征特征性体征。3.心包摩擦感心包摩擦感通常在胸
9、骨左缘第四肋间较通常在胸骨左缘第四肋间较易触及。易触及。三）三）叩诊叩诊n叩诊可确定心脏的大小、形态和位置。叩诊可确定心脏的大小、形态和位置。n心心脏脏及及大大血血管管的的叩叩诊诊呈呈绝绝对对浊浊音音（实实音音），而而心心脏脏被被肺肺脏脏遮遮盖盖的的部部分分则则呈呈相相对对浊浊音音。正正常常心心脏浊音界临床是以相对浊音界表示脏浊音界临床是以相对浊音界表示。n正正常常人人的的心心脏脏右右界界几几乎乎与与胸胸骨骨右右缘缘相相合合，但但在在第第4肋肋间间处处可可在在胸胸骨骨右右缘缘稍稍外外方方。左左界界在在第第2肋肋间间几几乎乎与与胸胸骨骨左左缘缘相相合合，其其下下方方逐逐渐渐向向左左移移，并继续向
10、左下方形成向外凸起的弧形。并继续向左下方形成向外凸起的弧形。n左左心心室室增增大大时时，心心浊浊音音界界向向左左下下扩扩展展，致致心心脏脏浊浊音音区区呈呈靴靴形形心心，常常见见于于主主动动脉脉关闭不全；关闭不全；n二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄时时，左左心心房房和和肺肺动动脉脉扩扩大大，导致心腰部膨出，心浊音界呈导致心腰部膨出，心浊音界呈梨形心梨形心；n心心包包积积液液时时，心心界界向向两两侧侧扩扩大大，心心脏脏浊浊音界呈三角音界呈三角烧瓶心烧瓶心。四）四）听诊听诊1.瓣膜听诊区瓣膜听诊区心脏各瓣膜震动时所产生的声音，心脏各瓣膜震动时所产生的声音，常沿血流方向传导到前胸壁的一定部位，在此部常沿血流方向传
11、导到前胸壁的一定部位，在此部位听诊时可听得最清楚，此部位即为该瓣膜的听位听诊时可听得最清楚，此部位即为该瓣膜的听诊区。心脏位置正常时，瓣膜听诊区为：诊区。心脏位置正常时，瓣膜听诊区为：二尖瓣区二尖瓣区心尖部，即左锁骨中线内侧第心尖部，即左锁骨中线内侧第5肋间肋间主动脉听诊区：有二个听诊区，第主动脉听诊区：有二个听诊区，第1听诊区在胸骨听诊区在胸骨右缘第右缘第2肋间；第肋间；第2听诊区在胸骨左缘第听诊区在胸骨左缘第3、4肋间。肋间。肺动脉区肺动脉区在胸骨左缘第二肋间。在胸骨左缘第二肋间。三尖瓣区三尖瓣区在胸骨下端左在胸骨下端左缘即胸骨左源第缘即胸骨左源第4-5肋间肋间。2.听诊内容听诊内容(1)
12、心音心音正正常常人人心心搏搏动动时时，通通常常能能听听到到第第一一、二二心心音音，在青少年和儿童中有时可听到第三心音。在青少年和儿童中有时可听到第三心音。正常人第一心音的特征为正常人第一心音的特征为：较较第第二二心心音音响响亮亮，音音调调较较低低，时时限限较较长长（约约0.1s）；）；与与心心尖尖搏搏动动同同时时出出现现，在在心心尖尖部部最最响响。第第二二心心音音的的特特征征为为：音音调调较较高高而而脆脆，强强度度较较S1弱弱，历历时较短（时较短（0.08s），），在心底部最响。在心底部最响。n第第一一心心音音强强度度的的改改变变：第第一一心心音音增增强强常常见见于于二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄；第第
13、一一心心音音减减弱弱常常见见于于二二尖尖瓣瓣关关闭闭不不全全等。等。n第二心音强度改变：第二心音强度改变：主动脉瓣区第二心音增强，主动脉瓣区第二心音增强，常见于高血压病、主动脉粥样硬化症等。主动脉常见于高血压病、主动脉粥样硬化症等。主动脉瓣区第二心音减弱，常见于主动脉瓣狭窄或关闭瓣区第二心音减弱，常见于主动脉瓣狭窄或关闭不全。肺动脉瓣区第二心音增强，常见于二尖瓣不全。肺动脉瓣区第二心音增强，常见于二尖瓣狭窄、左心功能不全等。肺动脉瓣区第二心音减狭窄、左心功能不全等。肺动脉瓣区第二心音减弱，常见于肺动脉狭窄。弱，常见于肺动脉狭窄。心音分裂心音分裂n正正常常情情况况下下，由由于于心心脏脏舒舒缩缩时
14、时，各各两两瓣瓣膜膜关关闭闭时时距距十分接近，故在听诊时不易分辨，而呈单一的心音。十分接近，故在听诊时不易分辨，而呈单一的心音。n在在病病理理情情况况下下，不不同同步步的的时时距距明明显显增增大大，听听诊诊时时原原来来一一个个心心音音可可分分裂裂成成二二个个心心音音，此此现现象象称称心心音音分分裂裂。当当二二尖尖瓣瓣和和三三尖尖瓣瓣关关闭闭时时间间明明显显不不同同时时，出出现现第第一一心心音音分分裂裂，可可见见于于右右束束支支传传导导阻阻滞滞，偶偶见见于于正正常常的的青青少少年年；当当主主动动脉脉瓣瓣和和肺肺动动脉脉瓣瓣关关闭闭时时间间明明显显不不同同时时，出出现现第第二二心心音音分分裂裂，可
15、可见见于于二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄肺肺动动脉脉高压，青少年也可以出现生理性第二心音分裂。高压，青少年也可以出现生理性第二心音分裂。奔马律奔马律n系在系在S2后出现的响亮额外音，当心率快时与原后出现的响亮额外音，当心率快时与原有的第一、第二心音共同组成犹如马奔驰时的有的第一、第二心音共同组成犹如马奔驰时的蹄声，称为蹄声，称为奔马律，是心肌严重损害的体征奔马律，是心肌严重损害的体征。n其产生的机理是：由于心肌处于衰弱、张力差其产生的机理是：由于心肌处于衰弱、张力差的状态下，当舒张早期心房血流快速注入心室，的状态下，当舒张早期心房血流快速注入心室，引起心室壁振动所致。引起心室壁振动所致。(2)心率心率n
16、正常成人心率为正常成人心率为60100次次/分。分。n成人窦性心律超过成人窦性心律超过100次次/分者，称为窦分者，称为窦性心动过速，见于剧烈运动、过度紧张、性心动过速，见于剧烈运动、过度紧张、发热等。发热等。n心率低于心率低于60次次/分者，称为窦性心动过缓，分者，称为窦性心动过缓，见于运动员、心肌炎、冠心病等。见于运动员、心肌炎、冠心病等。(3)心律心律n正正常常人人心心跳跳的的节节律律是是规规则则的的。但但部部分分健健康康的的青青年年及及儿儿童童中中可可有有窦窦性性心心律律不不齐齐，一一般般无无临临床意义。床意义。n临临床床上上常常见见的的心心律律失失常常有有过过早早搏搏动动、异异位位心
17、心动动过过速速、心心房房颤颤动动和和各各种种传传导导阻阻滞滞等等，其其中中以过早搏动和心房颤动最多见。以过早搏动和心房颤动最多见。n过过早早搏搏动动又又称称期期前前收收缩缩，是是在在原原来来规规则则心心律律的的基基础础上上突突然然提提前前出出现现的的心心脏脏收收缩缩，之之后后有有一一个个较较长长的的间间歇歇。按按其其异异位位起起搏搏点点的的不不同同可可分分为为室室性性、房房性性和和房房室室交交界界性性过过早早搏搏动动三三种种类类型型，尤尤以以室室性性为为多多见见。如如每每隔隔一一个个正正常常心心脏脏搏搏动动之之后后均均出出现现一一次次过过早早搏搏动动，称称二二联联律律；每每隔隔二二个个正正常常
18、心心脏脏搏搏动动后后出出现现一一次次过过早早搏搏动动，称称三三联联律律。二二联联律律、三三联联律律常见于洋地黄中毒和严重心肌疾病。常见于洋地黄中毒和严重心肌疾病。n心房颤动心房颤动：听诊特点是心律绝对不规则，心音：听诊特点是心律绝对不规则，心音的强弱不等和心率快于脉率，称脉搏短绌。常见的强弱不等和心率快于脉率，称脉搏短绌。常见于风心病二尖瓣狭窄、冠心病和甲亢等。于风心病二尖瓣狭窄、冠心病和甲亢等。(4)心脏杂音心脏杂音n正常心音以外出现的一种强度不同、频正常心音以外出现的一种强度不同、频率不一和持续时间较长的异常声音称为率不一和持续时间较长的异常声音称为心脏杂音心脏杂音。n它的产生是由于血流加
19、速或血流紊乱形它的产生是由于血流加速或血流紊乱形成成旋涡旋涡，使心壁或血管壁发生震动所致。，使心壁或血管壁发生震动所致。常见于：常见于：血流加速血流加速，如贫血、甲亢等；，如贫血、甲亢等；瓣膜口狭窄，如二尖瓣或主动脉瓣狭窄等；瓣膜口狭窄，如二尖瓣或主动脉瓣狭窄等；瓣膜关闭不全，如二尖瓣或主动脉瓣关闭不全；瓣膜关闭不全，如二尖瓣或主动脉瓣关闭不全；异常通道，如室间隔缺损、动脉导管未闭等。异常通道，如室间隔缺损、动脉导管未闭等。心心腔腔内内漂漂浮浮物物，如如心心内内膜膜炎炎时时的的赘赘生生物物、断断裂裂的腱索等。的腱索等。分析杂音应注意的分析杂音应注意的要点要点：1）最最响响部部位位一一般般来来说
20、说，杂杂音音在在哪哪个个瓣瓣膜膜区区最最响响，提提示病变则在该瓣膜。示病变则在该瓣膜。2）出出现现时时间间杂杂音音发发生生在在第第一一心心音音与与第第二二心心音音之之间间者者，称称收收缩缩期期杂杂音音。发发生生在在第第二二心心音音与与下下一一个个心心动动周周期期的的第第一一心心音音之之间间者者，称称舒舒张张期期杂杂音音。若若杂杂音音连连续续在在收收缩缩期期和和舒舒张张期期出出现现，称称为为连连续续性性杂杂音音。一一般般地地说说，舒舒张张期期杂杂音音和和连连续续性性杂杂音音为为器器质质性性的的，收收缩缩期期杂杂音音有一部分为生理性的。有一部分为生理性的。3）性质）性质杂音的性质多种多样，如吹风样
21、、隆隆样、杂音的性质多种多样，如吹风样、隆隆样、叹息样、机器声样等。一般地说，器质性杂音是粗叹息样、机器声样等。一般地说，器质性杂音是粗糙的，功能性杂音为柔和的。糙的，功能性杂音为柔和的。4)传传导导方方向向根根据据杂杂音音的的最最响响亮亮部部位位及及其其传传导导方方向向，可可判判断断杂杂音音的的来来源源及及其其病病理理性性质质。例例如如二二尖尖瓣瓣关关闭闭不不全全，在在心心尖尖部部听听到到收收缩缩期期杂杂音音最最响响，并并向向心心底底部部及及左腋下、左肩胛下角处传导。左腋下、左肩胛下角处传导。5）强度）强度收缩期杂音的强度可分为收缩期杂音的强度可分为6级：级：1级级很弱，须在安静环境下仔细听
22、诊才能听到。很弱，须在安静环境下仔细听诊才能听到。2级级较易听到，不太响亮。较易听到，不太响亮。3级级明显的杂音，较响亮。明显的杂音，较响亮。4级级杂音响亮。杂音响亮。5级级杂杂音音很很强强，且且向向四四周周甚甚至至向向背背部部传传导导，但但听听诊诊器器离开胸壁即听不到。离开胸壁即听不到。6级级杂杂音音震震耳耳，即即使使听听诊诊器器离离胸胸壁壁一一定定距距离离也也能能听听到到。一般认为，一般认为，3/6级以上的杂音多为器质性。级以上的杂音多为器质性。(5)心包摩擦音心包摩擦音n是是指指壁壁层层和和脏脏层层心心包包由由于于炎炎症症或或其其他他原原因因发发生生纤纤维维蛋蛋白白沉沉着着，两两层层心心包包的的表表面面变变得得粗粗糙糙，随随心脏搏动互相摩擦而产生的振动。心脏搏动互相摩擦而产生的振动。n此此音音在在胸胸骨骨左左缘缘第第三三、四四肋肋间间易易听听到到，性性质质粗粗糙，收缩期和舒张期均可听到。糙，收缩期和舒张期均可听到。n心心包包摩摩擦擦音音和和胸胸膜膜摩摩擦擦音音的的区区别别，主主要要在在于于屏屏住呼吸时胸膜摩擦音消失，而心包摩擦音犹在。住呼吸时胸膜摩擦音消失，而心包摩擦音犹在。
