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1、脑出血患者急性期脑出血患者急性期的病情观察及护理的病情观察及护理 干部病房江婷干部病房江婷学习要点1、脑出血的概念2、脑出血的病因及发病机制3、临床表现及治疗原则4、脑出血的观察要点5、脑出血的护理措施6、健康教育一、脑出血的概念一、脑出血的概念 脑出血脑出血(ICH)(ICH)系指原发性非外系指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性脑血管伤性脑实质内出血，占急性脑血管病的病的20%30%20%30%。在脑出血中大脑半。在脑出血中大脑半球出血占球出血占80%80%，脑干和小脑出血占，脑干和小脑出血占20%20%。二、病因和发病机制二、病因和发病机制1病因病因（1 1）高血压并发细小动脉硬化）高血压
2、并发细小动脉硬化（2 2）颅内动脉瘤）颅内动脉瘤（3 3）脑动静脉畸形）脑动静脉畸形（4 4）其他：脑动脉炎，脑底异常血管网症，血液病）其他：脑动脉炎，脑底异常血管网症，血液病2.2.发病机制发病机制 血管壁病变在血流冲击下会导致脑小动脉形成为动脉瘤，血管壁病变在血流冲击下会导致脑小动脉形成为动脉瘤，后者可在血压剧烈波动时破裂引起出血。后者可在血压剧烈波动时破裂引起出血。脑动脉的外膜及中层在结构上远较其他器官的动脉薄弱，脑动脉的外膜及中层在结构上远较其他器官的动脉薄弱，血压升高时血管容易破裂，可能是脑出血比其他内脏出血血压升高时血管容易破裂，可能是脑出血比其他内脏出血多见的一个原因。多见的一个
3、原因。高血压性脑出血的发病部位以基底节区最多见，主要高血压性脑出血的发病部位以基底节区最多见，主要因为供应此区的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角发出，在原因为供应此区的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角发出，在原有病变的基础上，受到压力较高的血流冲击后容易导致血有病变的基础上，受到压力较高的血流冲击后容易导致血管破裂。管破裂。三三. .临床表现临床表现1.1.高血压性脑出血常发生于高血压性脑出血常发生于50705070岁，男岁，男性略多，冬春季易发；性略多，冬春季易发；2.2.发病前常无预感，少数有头晕，头痛，发病前常无预感，少数有头晕，头痛，肢体麻木，和口齿不清等前驱症状；多在肢体麻木，和口齿不清等前驱症
4、状；多在情绪紧张，兴奋，排便，用力时发病；情绪紧张，兴奋，排便，用力时发病；三三. .临床表现临床表现3.3.起病突然，往往在数分钟至数小时内病情发展至高起病突然，往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰，血压明显升高，并出现头痛，呕吐，偏瘫，失语，峰，血压明显升高，并出现头痛，呕吐，偏瘫，失语，意识障碍，大小便失禁等。意识障碍，大小便失禁等。实验室检查四四. .急性期治疗原则急性期治疗原则治疗原则防止再出血控制脑水肿维持生命体征防止并发症五五. .治疗要点治疗要点1 1. .一般治疗一般治疗 ：卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，鼻：卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，鼻饲，预防感染等；饲，预防感染等；
5、2.2.调控血压调控血压 ：急性期脑出血病人的血压一般比平时高，：急性期脑出血病人的血压一般比平时高，是由于脑出血后颅内压增高，为保证脑组织供血的代是由于脑出血后颅内压增高，为保证脑组织供血的代偿性反应。当颅内压下降时血压也随之下降。因此，偿性反应。当颅内压下降时血压也随之下降。因此，脑出血急性期一般不应用降压药物降血压。急性期后，脑出血急性期一般不应用降压药物降血压。急性期后，血压仍持续过高时可系统地应用降压药。血压仍持续过高时可系统地应用降压药。3.3.控制脑水肿控制脑水肿:降低颅内压是脑出血急性期处降低颅内压是脑出血急性期处理的一个重要环节。理的一个重要环节。可选用可选用20%20%甘露
6、醇甘露醇125250ml125250ml，快速静滴，一天，快速静滴，一天3-43-4次。次。病情比病情比较平稳时可使用甘油果糖较平稳时可使用甘油果糖250ml250ml静滴一天静滴一天1-21-2次。次。呋塞米呋塞米20-40mg20-40mg肌注或缓慢静滴一天肌注或缓慢静滴一天1-21-2次。次。4.4.应用止血药和凝血药应用止血药和凝血药: :氨甲环酸，酚磺乙胺氨甲环酸，酚磺乙胺等；等；5.5.手术治疗手术治疗: :对大脑半球出血量在对大脑半球出血量在30ml30ml以上和以上和小脑出血量在小脑出血量在10ml10ml以上，均可考虑手术。以上，均可考虑手术。6.6.早期康复治疗：包括药物治
7、疗，肢体康复，早期康复治疗：包括药物治疗，肢体康复，语言训练等。语言训练等。六、急性期的观察要点六、急性期的观察要点意识变化是判断脑水肿，颅内压增高及脑疝形成的重要意识变化是判断脑水肿，颅内压增高及脑疝形成的重要指征之一，应特别加以监护。指征之一，应特别加以监护。六、急性期的观察要点六、急性期的观察要点瞳孔的变化瞳孔的变化常提示病人颅内压的改常提示病人颅内压的改变，通过观察瞳孔的大小，形态及变，通过观察瞳孔的大小，形态及对光反射的灵敏度可及早判断病情，对光反射的灵敏度可及早判断病情，为抢救病人生命起到不可忽视的作为抢救病人生命起到不可忽视的作用，而在急性期活动型脑出血的再用，而在急性期活动型脑
8、出血的再出血往往先体现在瞳孔的改变上，出血往往先体现在瞳孔的改变上，故应对脑出血急性期病人进行连续故应对脑出血急性期病人进行连续严密的观察。在观察时用聚光的平严密的观察。在观察时用聚光的平源，每源，每15-30分钟观察一次，并做分钟观察一次，并做好记录以便做对比。同时护士在为好记录以便做对比。同时护士在为患者做治疗和护理时应随时动态观患者做治疗和护理时应随时动态观察瞳孔并记录，这就需要护士随身察瞳孔并记录，这就需要护士随身配备手电筒。配备手电筒。六、急性期的观察要点六、急性期的观察要点生命体征的观察生命体征的观察 体温的观察：体温的观察：出血后几小时或者几天出血后几小时或者几天会出现脑水肿，通
9、常在会出现脑水肿，通常在48小时达到高小时达到高峰，脑水肿的发生除了会加重症状还峰，脑水肿的发生除了会加重症状还会出现发热，即吸收热，随着水肿的会出现发热，即吸收热，随着水肿的减少发热症状也会随之消失。而中枢减少发热症状也会随之消失。而中枢性高热多为发病后即出现高热，因病性高热多为发病后即出现高热，因病变损害了丘脑下部的体温调节中枢所变损害了丘脑下部的体温调节中枢所致。因出血部位、出血量、出血性质致。因出血部位、出血量、出血性质不同，体温的形式也不同。对一般发不同，体温的形式也不同。对一般发热可监测体温热可监测体温每每日四次，超高热患者日四次，超高热患者应每应每4小时监测并记录，分析热型变小时
10、监测并记录，分析热型变化。化。 脉搏的观察：脉搏的观察：脉搏由洪大变深缓应警脉搏由洪大变深缓应警惕颅内压增高，同时可间接监测心脏惕颅内压增高，同时可间接监测心脏功能。功能。六、急性期的观察要点六、急性期的观察要点呼吸的观察呼吸的观察: 呼吸形式的变化常提示意识的改变，当呼吸形式的变化常提示意识的改变，当意识出现障碍随之出现呼吸的改变如节律，波形，重意识出现障碍随之出现呼吸的改变如节律，波形，重症者可见潮式呼吸，而听见鼾式呼吸常提示有舌后坠症者可见潮式呼吸，而听见鼾式呼吸常提示有舌后坠发生，应及时处理可插入口咽通气道改善通气。同时发生，应及时处理可插入口咽通气道改善通气。同时还应观察是否出现过度
11、换气，还应观察是否出现过度换气，“三凹征三凹征”等，为诊断等，为诊断呼吸衰竭提供诊断依据。呼吸衰竭提供诊断依据。六、急性期的观察要点六、急性期的观察要点 血压的观察：血压的观察：脑出血急性期血压高，可首先采取脱水脑出血急性期血压高，可首先采取脱水降颅压，脱水后血压仍过高，可采用降血压治疗，可降颅压，脱水后血压仍过高，可采用降血压治疗，可把血压维持在把血压维持在160100mmgh，或者比发病之前平均，或者比发病之前平均血压高血压高20-30mmgh，血压升高过高或过低都提示预后，血压升高过高或过低都提示预后不良，所以调节血压很重要，护士除要监测血压做好不良，所以调节血压很重要，护士除要监测血压
12、做好“四定四定”外，还要做好记录及比对确保血压不要波动外，还要做好记录及比对确保血压不要波动太大，排除影响因素外应通知医生采取降压措施。太大，排除影响因素外应通知医生采取降压措施。为了更好的监测生命体征可以选择心电为了更好的监测生命体征可以选择心电监护，除了数值清晰准确，可直观的观监护，除了数值清晰准确，可直观的观察到波形，分析变化有助于病情的判断。察到波形，分析变化有助于病情的判断。此外血氧饱和度的监测也可判断病人是此外血氧饱和度的监测也可判断病人是否存在氧不足，及早发现低氧血症，而否存在氧不足，及早发现低氧血症，而连续动态的无创监测也为护士减少了动连续动态的无创监测也为护士减少了动脉采血的
13、脉采血的机机率，在吸痰过程中也可根据率，在吸痰过程中也可根据血氧情况调节氧流量，作为吸痰指证的血氧情况调节氧流量，作为吸痰指证的一项内容。一项内容。七、七、护理措施护理措施基础护理：急性期应严格卧床休息，避基础护理：急性期应严格卧床休息，避免不必要的搬动，头部不可剧烈转动以免不必要的搬动，头部不可剧烈转动以免诱发再出血。保持呼吸道通畅，对于免诱发再出血。保持呼吸道通畅，对于痰液粘稠不易咳出者可给予雾化吸入辅痰液粘稠不易咳出者可给予雾化吸入辅以翻身扣背，必要时行气管切开。保持以翻身扣背，必要时行气管切开。保持皮肤清洁干燥，由于脑出血患者卧床时皮肤清洁干燥，由于脑出血患者卧床时间长，清洁工作不仅能
14、改善形象提升自间长，清洁工作不仅能改善形象提升自信还能预防并发症的发生，如无意识障信还能预防并发症的发生，如无意识障碍或者出血量碍或者出血量5ml可以在五天左右床可以在五天左右床上洗头，但忌抓捏。遵医嘱给予脱水降上洗头，但忌抓捏。遵医嘱给予脱水降颅压药物，用药期间注意电解质情况、颅压药物，用药期间注意电解质情况、出入量及肾功能情况。出入量及肾功能情况。症状护理：脑出血患者由于血液症状护理：脑出血患者由于血液刺激有刺激有10会出现头痛，应谢绝会出现头痛，应谢绝探视或者减少陪护人员，避免情探视或者减少陪护人员，避免情绪激动，病室安静光线宜暗，头绪激动，病室安静光线宜暗，头痛剧烈时可给予止痛药物；呕
15、吐痛剧烈时可给予止痛药物；呕吐是颅内压增高是颅内压增高的临床表现的临床表现之一，之一，要观察呕吐的性质、量及颜色，要观察呕吐的性质、量及颜色，及时清理口鼻分泌物，更换衣物，及时清理口鼻分泌物，更换衣物，神情者给予温盐水漱口，必要时神情者给予温盐水漱口，必要时留取呕吐物标本查有无出血。对留取呕吐物标本查有无出血。对于烦躁躁动患者，应加床档保于烦躁躁动患者，应加床档保护，专人护，专人24小时陪护，床头交接小时陪护，床头交接班，预防坠床的发生。班，预防坠床的发生。七、护理措施七、护理措施饮食及排泄护理：发病后饮食及排泄护理：发病后24小时内禁食水，小时内禁食水，24-48小时小时无意识障碍者可进食流
16、质清淡饮食，无意识障碍者可进食流质清淡饮食，3天仍不能进食者天仍不能进食者可予鼻饲，留置胃管期间做好口腔护理，急性期内应限可予鼻饲，留置胃管期间做好口腔护理，急性期内应限制入量，一般入量为前一日出量制入量，一般入量为前一日出量+500l。神清的患者。神清的患者床上使用大小便器做好指导工作，排尿困难者可行导尿，床上使用大小便器做好指导工作，排尿困难者可行导尿，做好尿道口护理。做好尿道口护理。七、护理措施七、护理措施七、护七、护理措施理措施并发症的预防及护理：由于脑出血病人需要长期并发症的预防及护理：由于脑出血病人需要长期卧床，增加了感染的卧床，增加了感染的几率几率，如坠积性肺炎，泌尿，如坠积性肺
17、炎，泌尿系感染等，在早期就做预防能够减少并发症的发系感染等，在早期就做预防能够减少并发症的发生，翻身扣背、体位引流、有效咳嗽排痰、多饮生，翻身扣背、体位引流、有效咳嗽排痰、多饮水，做好基础护理及口腔、尿道口护理。评估患水，做好基础护理及口腔、尿道口护理。评估患者是否存在压疮危险因素，根据病人实际情况制者是否存在压疮危险因素，根据病人实际情况制定相应的预防措施，做好交接班及记录。同时脑定相应的预防措施，做好交接班及记录。同时脑出血发病迅速，起病急，病情危重，突如其来的出血发病迅速，起病急，病情危重，突如其来的一切会造成患者的应激反应而引起应激性溃疡，一切会造成患者的应激反应而引起应激性溃疡，而反
18、复的呕吐会加重胃肠道的承载能力，护士要而反复的呕吐会加重胃肠道的承载能力，护士要保持床单位的清洁，呼吸道的通畅，遵医嘱给予保持床单位的清洁，呼吸道的通畅，遵医嘱给予止吐剂、胃粘膜保护剂。止吐剂、胃粘膜保护剂。八、八、健康教育健康教育1.1.疾病知识和康复指导疾病知识和康复指导 ： 应指导病人和家属了解本病的基本病因、危险因素，应指导病人和家属了解本病的基本病因、危险因素，帮助分析和消除不利于疾病康复的因素，落实康复帮助分析和消除不利于疾病康复的因素，落实康复计划。有后遗症的患者应鼓励病人树立信心，克服计划。有后遗症的患者应鼓励病人树立信心，克服急于求成心理，循序渐进，坚持锻炼。家属应体贴急于求成心理，循序渐进，坚持锻炼。家属应体贴关心病人坚持锻炼，增强自我照顾的能力。关心病人坚持锻炼，增强自我照顾的能力。八、八、健康教育健康教育2.2.合理饮食合理饮食 ： 进食低盐、低脂、低热量的进食低盐、低脂、低热量的清淡饮食，改变不良的饮食习清淡饮食，改变不良的饮食习惯，多吃新鲜蔬菜和水果，使惯，多吃新鲜蔬菜和水果，使能量的摄入达到平衡，戒烟、能量的摄入达到平衡，戒烟、限酒。限酒。
