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1、急性心力衰竭急性心力衰竭Acute Heart FailureAcute Heart Failure1疾病简介定义 急性心力衰竭(AHT)是指急性发作或加重的心肌收缩力明显减弱、心脏负荷加重，从而导致心排血量急剧减少的临床综合征。2疾病简介临床分类 急性左心衰竭（最常见） 急性右心衰竭（较少见） 非心源性心力衰竭3疾病简介病因急性左心衰竭 慢性心衰急性失代偿 急性冠状动脉症状 急性心梗 急性心瓣膜功能障碍 急性重症心肌炎和心肌病 严重心律失常急性原发性心肌损害急性原发性心肌损害急性左心室负荷过重急性左心室负荷过重诱因诱因4疾病简介病因急性右心衰竭 急性右室梗死 急性大面积肺栓塞 急性右侧心瓣膜
2、疾病病因非心源性急性心衰 高心排血量综合征 严重肾脏疾病 严重肺动脉高压5急性左心衰竭临床表现 急性肺水肿 心源性休克 突发严重呼吸困难突发严重呼吸困难, ,呼呼吸频率常达吸频率常达30-4030-40次次/ /分分, ,强迫坐位、面色灰白、强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁发绀、大汗、烦躁, , 频频繁咳嗽繁咳嗽, ,咳粉红色泡沫咳粉红色泡沫痰痰。6急性左心衰竭发病机制 急性原发性心肌损害 急性左心室负荷过重 心室收缩或舒张功能障碍 左室舒张末压升高 左房压力升高 肺静脉压力升高 肺毛细血管压力升高（30mmHg） 急性肺水肿7治疗治疗原则- 治疗目标- 病因治疗- 改善心脏功能- 治疗并
3、发症- 按阶段治疗 改善症状、体征，稳定血流动力学状态控制基础病因、纠正引起心衰的诱因减轻心脏负荷，增强心肌收缩力纠正水、电解质、酸碱失衡，以及心律失常等其他并发症。针对心力衰竭不同阶段给予相应的治疗措施。8治疗药物治疗 - 镇静剂 - 支气管解痉剂 - 利尿剂 - 血管扩张剂 - 正性肌力药物 9治疗药物治疗镇静剂 - 作用机制：具有明显的镇静作用，能缓解焦虑，减轻患者的不安和自主神经系统活性，减少心脏代谢需求。对于肺水肿患者，因周围血管扩张而减少静脉回流、降低心脏前负荷、减轻心室充盈压、减轻肺淤血、增加射血分数，减慢呼吸和降低心率。 - 临床应用：急性左心衰、大面积肺栓塞所致右心衰患者应尽
4、早静注，也可皮下或肌注，尤其是伴有焦虑和呼吸困难者。必要时可重复用药1次。 - 常用药物：吗啡、哌替啶。- 临床应用：伴有二氧化碳潴留、明显或持续性低血压、意识障碍、慢阻肺的患者不宜使用。10治疗药物治疗支气管解痉剂 - 作用机制：茶碱类药物具有抑制磷酸二酯酶的作用，能减慢环磷酸腺苷的水解速度，增加其细胞内浓度，促使平滑肌松弛，并能直接作用于支气管平滑肌与肺血管，促使其松弛，解除支气管痉挛，增加血流量和肺活量；此外还有增加心肌收缩力和轻微的利尿作用。 - 临床应用：静滴茶碱类药物可用于部分左心衰患者。不宜用于冠心病所致的心衰，以及伴有心律失常的患者。 - 常用药物：氨茶碱、二羟丙茶碱。11治疗
5、药物治疗利尿剂 - 作用机制：通过促进水、钠和其他离子的排泄使尿量增加，从而减少血浆和细胞外液量及体内钠总量，降低心脏前负荷，减少心室充盈压，减轻周围循环淤血和肺水肿。静脉应用袢利尿剂可降低右心房压和肺动脉楔压，即可降低肺循环阻力。 - 临床应用：适用于伴肺循环和/或体循环明显淤血、容量负荷过重的左心衰，以及右心衰患者。不宜用于伴低血压、严重低钾血症或酸中毒的患者。 - 常用药物：呋塞米、托拉塞米、布美他尼（袢利尿剂）。12治疗药物治疗血管扩张剂 - 作用机制：可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也使收缩压降低，从而减轻心脏负荷，缓解呼吸困难。如舒张压在60mmHg60mmHg以上，通常冠状
6、动脉血流可维持正常。对于急性心衰，包括合并急性冠状动脉综合征的患者，此类药在缓解肺淤血和肺水肿的同时不会影响心排血量，也不会增加心肌耗氧量。 - 药物类型：硝酸酯类 乌拉地尔 奈西立肽 硝普钠13治疗药物治疗血管扩张剂（临床应用） - 硝酸酯类：左心衰早期的首选药物，尤其适用于伴冠心病、高血压、明显二尖瓣关闭不全的患者。可舌下含服、口腔吸入、口服或静滴给药。 静滴用制剂：1.从低剂量开始给药，剂量调整主要依据缺血临床表现的改善及其是否达到相应血压效应。2.连续静滴可产生耐药，应采用间歇性偏心给药法。3.给药期间需注意维持动脉压正常，如有低血压宜与多巴酚丁胺合用。14治疗药物治疗血管扩张剂（临床
7、应用） - 乌拉地尔：静脉给药适用于伴高血压、缺血性或扩张型心肌病引起的左心衰。 - 奈西立肽：新近上市用于急性失代偿性心力衰竭的药物。 - 硝普钠：适用于重度左心衰早期，尤其是伴高血压、明显二尖瓣反流；或症状严重且原有后负荷增加的患者。静滴期间需注意维持动脉压正常，如有低血压宜与多巴酚丁胺/多巴胺合用。15治疗药物治疗正性肌力药物 - 临床应用：适用于低心排血量（如伴低血压、肾功能下降）的患者，缓解组织低灌注引起的症状，保证重要脏器的血液供应。 - 药物类型：洋地黄制剂 肾上腺素能激动剂 磷酸二酯酶抑制剂 钙增敏剂-左西孟旦16治疗药物治疗正性肌力药物（洋地黄制剂） - 作用机制：抑制心肌细
8、胞膜上NaNa+ +/K/K+ +-ATP-ATP酶，使细胞内NaNa+ +水平升高，促进NaNa+ +-CaCa2+2+交换，使细胞内CaCa2+2+水平升高，从而发挥正性肌力作用。此外，还能降低交感神经系统和肾素血管紧张素系统的活性，降低窦房结的自律性，从而减慢心室率。 - 临床应用：适用于心动过速所致的心衰。 17治疗药物治疗正性肌力药物（肾上腺素能激动剂） - 多巴胺：低浓度(2ug/kg/(2ug/kg/分静脉给药),),仅作用与外周多巴胺能受体外周多巴胺能受体, ,降低外周阻力, ,血管舒张作用主要发生在肾脏等内脏, ,冠状动脉和脑血管床。中等浓度(3-10ug/kg/(3-10u
9、g/kg/分静脉给药),),激动激动受受体，体，增加心收缩力和心输出量。在高浓度时( (10ug/kg/10ug/kg/分静脉给药),),作用于作用于受体受体, ,使外周血管阻力增加, ,这对低血压患者有益, ,但可能增加血管阻力, ,从而增加左室心负荷、肺动脉压和肺循环阻力。考虑小或中等剂量短期用于有低血压和尿量减少的失代偿性心衰。18治疗药物治疗正性肌力药物（肾上腺素能激动剂） - 多巴酚丁胺：主要通过激动心肌受体，产生剂量依赖性的正性肌力和变时作用，并反射性降低交感张力和血管阻力。在小剂量时，引起缓和的血管扩张，导致后负荷下降而使心脏每搏输出量增加；大剂量多巴酚丁胺可导致血管收缩。用于有低血压和尿量减少的心衰患者，短期静滴。19治疗药物治疗正性肌力药物（磷酸二酯酶抑制剂） - 作用机制：通过抑制磷酸二酯酶活性，减少cAMP的灭活来增加细胞内cAMP和Ca2+浓度。这类药物有显著的正性肌力和外周血管舒张的效应，使心输出量和每搏输出量增加，肺动脉压、肺动脉楔压、体循环血管和肺血管阻力下降。 - 临床应用：米力农或氨力农静脉给药用于有低血压和尿量减少的心衰患者。 20小结急性心力衰竭的疾病概况急性心力衰竭的治疗原则急性心力衰竭的药物治疗21谢谢聆听！谢谢聆听！22
