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1、L/O/G/O如何提高护理观察力如何提高护理观察力神经内科神经内科 胡玉萍胡玉萍前言前言随着护理模式的不断变革和发展，过去的功能随着护理模式的不断变革和发展，过去的功能制护理、责任制护理已被优质整体护理索取制护理、责任制护理已被优质整体护理索取代，护理人员在实施优质整体护理的过程中，代，护理人员在实施优质整体护理的过程中，应全方位地给予病人从身体到心理的人性化、应全方位地给予病人从身体到心理的人性化、个性化护理，护士再也不是盲目的医嘱执行个性化护理，护士再也不是盲目的医嘱执行者，而是医疗信息的传递者、治疗取舍的参者，而是医疗信息的传递者、治疗取舍的参谋者。因此，护士在工作中观察病情、收集谋者。
2、因此，护士在工作中观察病情、收集信息的能力的培养凸显重要。信息的能力的培养凸显重要。特别是老年人、儿童、特别是老年人、儿童、危重病人以及一些智危重病人以及一些智能障碍的特殊病人，能障碍的特殊病人，他们不能准确甚至不他们不能准确甚至不能描述自己的病情和能描述自己的病情和需求，此时护士坚实需求，此时护士坚实的专业技能和专业知的专业技能和专业知识，特别是观察能力，识，特别是观察能力，十分重要，方可获得十分重要，方可获得病人的病情信息病人的病情信息。对于年轻的护士，虽对于年轻的护士，虽然已具备一定的护理然已具备一定的护理专业理论知识，但缺专业理论知识，但缺少护理实践和护理工少护理实践和护理工作阅历，要
3、及时发现作阅历，要及时发现和准确地判断病人的和准确地判断病人的病情变化有一定的难病情变化有一定的难度。度。概述概述一、护理观察的定义和临床意义一、护理观察的定义和临床意义二二.护士如何提高护理观察能力护士如何提高护理观察能力三、巡视病房时观察技巧三、巡视病房时观察技巧四、夜间观察技巧四、夜间观察技巧五五.护理观察中的注意事项护理观察中的注意事项一一.护理观察的定义和临床意义护理观察的定义和临床意义观察是一种有目的地收集相关信息资料，并结合相观察是一种有目的地收集相关信息资料，并结合相关知识和经验做出判断与评估的过程。关知识和经验做出判断与评估的过程。护理观察是护理工作的重要组成部分，是护理人员
4、护理观察是护理工作的重要组成部分，是护理人员运用护理手段，通过视觉、听觉、嗅觉及触觉等运用护理手段，通过视觉、听觉、嗅觉及触觉等感觉器官或借助必要的检测工具作为观察手段和感觉器官或借助必要的检测工具作为观察手段和途径，主动察觉病人的异常症状，收集有关病人途径，主动察觉病人的异常症状，收集有关病人的健康状况的信息，并凭借护理经验和医学知识的健康状况的信息，并凭借护理经验和医学知识做出疾病状况或健康评估的过程。做出疾病状况或健康评估的过程。定义定义确保护理质量的重要环节。确保护理质量的重要环节。 护理评估的先决条件，是护理工作的前提和基础。护理评估的先决条件，是护理工作的前提和基础。护士进入临床护
5、理工作所必须具备的一项基本技能。护士进入临床护理工作所必须具备的一项基本技能。 反应护理技术的重要标志之一。反应护理技术的重要标志之一。 护理观察临床意义护理观察临床意义 护理人员通过对病人的整体观察所收集到的信息资料，即可作为护理人员进行护理评估护理人员通过对病人的整体观察所收集到的信息资料，即可作为护理人员进行护理评估、确定护理诊断和制定护理计划的依据，也是医师诊断和治疗疾病的重要参考。、确定护理诊断和制定护理计划的依据，也是医师诊断和治疗疾病的重要参考。动态的护理观察有利于了解病人的病情进展与治疗效果，为进一步修改和完善治疗方案，动态的护理观察有利于了解病人的病情进展与治疗效果，为进一步
6、修改和完善治疗方案，促进疾病康复提供保障。促进疾病康复提供保障。在医疗事故与医疗纠纷的处理过程中，护理观察的内容更是重要的法律依据，详细而认在医疗事故与医疗纠纷的处理过程中，护理观察的内容更是重要的法律依据，详细而认真的护理记录是医疗诉讼中必不可少的证据。真的护理记录是医疗诉讼中必不可少的证据。二二.护士如何提高护理观察能力护士如何提高护理观察能力5.工作中做到五勤工作中做到五勤6.培养快速反应能力培养快速反应能力7.护理观察中应有针对性护理观察中应有针对性8.动态观察与分析动态观察与分析1.全面观察，重点收集全面观察，重点收集2.重视护理体格检查重视护理体格检查3.充实专业理论知识充实专业理
7、论知识 4.养成观察的习惯养成观察的习惯全面了解病史是做好病情观察的基全面了解病史是做好病情观察的基础，要善于抓住重点，紧紧围绕就础，要善于抓住重点，紧紧围绕就诊时的主诉和主要临床表现进行问诊时的主诉和主要临床表现进行问诊，了解与主诉相关的问题和伴随诊，了解与主诉相关的问题和伴随症状。症状。观察不只是单纯的观察不只是单纯的”眼观眼观”，要先了解，要先了解病情，针对病情理出要观察的重点，病情，针对病情理出要观察的重点，针对的进行观察。将针对的进行观察。将”望、闻、问、望、闻、问、切切“四字诀用到护理观察中来。四字诀用到护理观察中来。通过表格式调查来了解病情通过表格式调查来了解病情信息，如入院评估
8、单、疼痛信息，如入院评估单、疼痛评估单、危重病人四评分表评估单、危重病人四评分表等，且医护之间要多交流。等，且医护之间要多交流。1、全面观察，重点收集、全面观察，重点收集2、重视护理体格检查、重视护理体格检查护理体格检查护理体格检查是护士运用自己的感官，并借助于一些辅助工具，是护士运用自己的感官，并借助于一些辅助工具，了解身体状况，发现患者阳性体征最基本的检查方法。了解身体状况，发现患者阳性体征最基本的检查方法。正确的诊断来源于准确的病史和正确的检查。在进行护理体格正确的诊断来源于准确的病史和正确的检查。在进行护理体格时，除了全面检查外，应将重点摆在主诉相关的部位上。时，除了全面检查外，应将重
9、点摆在主诉相关的部位上。原则：原则：全面完整，手法正确，有爱伤观念，并注意手卫生的落全面完整，手法正确，有爱伤观念，并注意手卫生的落实。实。3、充实专业理论知识、充实专业理论知识护士不仅要能观察出病人的病情变化，护士不仅要能观察出病人的病情变化，还应能正确的分析原因，因此，扎实的还应能正确的分析原因，因此，扎实的专业理论知识是必不可少的。（可通过专业理论知识是必不可少的。（可通过业务学习、护理查房、分级培训等授课业务学习、护理查房、分级培训等授课方式及自学方式不断丰富知识）方式及自学方式不断丰富知识）护士进入临床工作时或轮转某一科室，护士进入临床工作时或轮转某一科室，应熟悉所从事专科的医疗护理
10、特点、专应熟悉所从事专科的医疗护理特点、专科疾病临床表现、诊断及治疗、疾病护科疾病临床表现、诊断及治疗、疾病护理常规等。理常规等。4、养成观察的习惯、养成观察的习惯在工作中要养成观察的习惯，将观察贯穿于护理工作的各个环在工作中要养成观察的习惯，将观察贯穿于护理工作的各个环节、各项具体操作中。节、各项具体操作中。不仅在巡视病房时留意观察病情和病房动态，在做各种护理如不仅在巡视病房时留意观察病情和病房动态，在做各种护理如晨晚间护理、更换床单位、静脉注射、翻身、鼻饲等过程中，晨晚间护理、更换床单位、静脉注射、翻身、鼻饲等过程中，从各个侧面来观察和了解病人的病情变化。从各个侧面来观察和了解病人的病情变
11、化。5、工作中做到五勤、工作中做到五勤腿勤是指经常巡视病房，了解病情；眼勤是要敏锐的观察到每一处细微的变化，看病腿勤是指经常巡视病房，了解病情；眼勤是要敏锐的观察到每一处细微的变化，看病腿勤是指经常巡视病房，了解病情；眼勤是要敏锐的观察到每一处细微的变化，看病腿勤是指经常巡视病房，了解病情；眼勤是要敏锐的观察到每一处细微的变化，看病人的神色、皮肤、黏膜、动作、排泄物、呕吐物、分泌物等；嘴勤是指多询问，特别人的神色、皮肤、黏膜、动作、排泄物、呕吐物、分泌物等；嘴勤是指多询问，特别人的神色、皮肤、黏膜、动作、排泄物、呕吐物、分泌物等；嘴勤是指多询问，特别人的神色、皮肤、黏膜、动作、排泄物、呕吐物、
12、分泌物等；嘴勤是指多询问，特别是与病情直接或间接相关的一些容易忽视的症状及临床表现，除病情外，还要了解病是与病情直接或间接相关的一些容易忽视的症状及临床表现，除病情外，还要了解病是与病情直接或间接相关的一些容易忽视的症状及临床表现，除病情外，还要了解病是与病情直接或间接相关的一些容易忽视的症状及临床表现，除病情外，还要了解病人的需要及心理状态；手勤及时动手做一些检查，如测体温、血压、血糖等；脑勤是人的需要及心理状态；手勤及时动手做一些检查，如测体温、血压、血糖等；脑勤是人的需要及心理状态；手勤及时动手做一些检查，如测体温、血压、血糖等；脑勤是人的需要及心理状态；手勤及时动手做一些检查，如测体温
13、、血压、血糖等；脑勤是指护士多动脑，护理工作不是单纯的执行医嘱，还要勤于观察，勤于思考，主动发现指护士多动脑，护理工作不是单纯的执行医嘱，还要勤于观察，勤于思考，主动发现指护士多动脑，护理工作不是单纯的执行医嘱，还要勤于观察，勤于思考，主动发现指护士多动脑，护理工作不是单纯的执行医嘱，还要勤于观察，勤于思考，主动发现病人的病情变化，及时报告，在观察中多考虑几个为什么？病人的病情变化，及时报告，在观察中多考虑几个为什么？病人的病情变化，及时报告，在观察中多考虑几个为什么？病人的病情变化，及时报告，在观察中多考虑几个为什么？眼勤眼勤眼勤眼勤嘴勤嘴勤嘴勤嘴勤手勤手勤手勤手勤脑勤脑勤脑勤脑勤腿腿 勤勤
14、6、培养快速反应能力、培养快速反应能力当出现于原诊断不符的症状、体征时，应做进一步的持续动态观察，当出现于原诊断不符的症状、体征时，应做进一步的持续动态观察，并向医师详细汇报，危重病人出现某些特殊变化时立即向值班医师并向医师详细汇报，危重病人出现某些特殊变化时立即向值班医师汇报，是病人得到及时的诊断和治疗。汇报，是病人得到及时的诊断和治疗。在思想上要重视病情观察，对病人要有高度的责任感，观察中要精在思想上要重视病情观察，对病人要有高度的责任感，观察中要精心、细致、客观、真实，重视病人的主诉，不轻易放过任何一点可心、细致、客观、真实，重视病人的主诉，不轻易放过任何一点可疑或细微的病情变化。疑或细
15、微的病情变化。针对病人需求不同，针对病人需求不同，护理观察不同护理观察不同针对病情不同，护针对病情不同，护理观察不同理观察不同针对病程不同，护针对病程不同，护理观察不同理观察不同相同症状、表现相同症状、表现护理观察不同护理观察不同7、护理观察中应有针对性、护理观察中应有针对性护理观察要护理观察要“察颜阅色察颜阅色”。及时发现病情变化，还在于及时满足病人生。及时发现病情变化，还在于及时满足病人生理、精神心理需求。不同阶层、不同性格的病人有着不同的需要，只有理、精神心理需求。不同阶层、不同性格的病人有着不同的需要，只有采取针对性的护理措施，才能满足病人的各种需求。采取针对性的护理措施，才能满足病人
16、的各种需求。根据马斯洛的人类基本需要层次根据马斯洛的人类基本需要层次“金字塔金字塔”理论，生理的需要是首要的理论，生理的需要是首要的问题。问题。不同病情状态的病人在护理观察时侧重点是不同的；从入院到出院的过程中不同病情状态的病人在护理观察时侧重点是不同的；从入院到出院的过程中观察要有针对性。（如高热待查患者入院，应遵医嘱给与退热处理、物理降观察要有针对性。（如高热待查患者入院，应遵医嘱给与退热处理、物理降温及严密监测体温的变化，在恢复期，病因明确，将健康教育放在重要位置。温及严密监测体温的变化，在恢复期，病因明确，将健康教育放在重要位置。）“世界上没有两片完全一模一样的世界上没有两片完全一模一
17、样的树叶树叶”，更何况有思维、语言的人类。，更何况有思维、语言的人类。8、动态观察与分析、动态观察与分析轻重缓急要分析轻重缓急要分析生理性与病理性分析生理性与病理性分析护理记录要动分析护理记录要动分析护理交接班要动态分析护理交接班要动态分析 三、巡视病房时的观察技巧三、巡视病房时的观察技巧1、严格按照分级护理质量标准巡视病房，养成勤于巡视，善于发现问题、严格按照分级护理质量标准巡视病房，养成勤于巡视，善于发现问题的习惯。的习惯。2、巡视时要保持观察的习惯，应遵循从一般到特殊的原则，先应大致浏、巡视时要保持观察的习惯，应遵循从一般到特殊的原则，先应大致浏览整个病房，捕捉各种信息，探视病房环境，与
18、病人寒暄、交谈、观览整个病房，捕捉各种信息，探视病房环境，与病人寒暄、交谈、观察期面部表情等，了解其精神及心理状态。察期面部表情等，了解其精神及心理状态。3、巡视的过程中应善于运用各种感觉器官，望、触、嗅、听等。、巡视的过程中应善于运用各种感觉器官，望、触、嗅、听等。4、把握观察的重点。如新入院、危重、手术、分娩、特殊检查、特殊治、把握观察的重点。如新入院、危重、手术、分娩、特殊检查、特殊治疗、情绪不稳定、病情不稳定、有抱怨纠纷苗头等病人。疗、情绪不稳定、病情不稳定、有抱怨纠纷苗头等病人。5、从病人的细微观察中发现其心里改变，注意病人的特异性表现，有些、从病人的细微观察中发现其心里改变，注意病
19、人的特异性表现，有些指标如焦虑、紧张和压力感都是无法直接看到的，往往会在巡视病房指标如焦虑、紧张和压力感都是无法直接看到的，往往会在巡视病房或与病人交谈中观察到，常表现为皱眉、坐立不安、失眠等，观察到或与病人交谈中观察到，常表现为皱眉、坐立不安、失眠等，观察到这些细微的变化，应及时解释、安慰，以良好的心态积极配合治疗和这些细微的变化，应及时解释、安慰，以良好的心态积极配合治疗和护理。护理。1、夜间观察要点、夜间观察要点2、夜间护理观察的技巧、夜间护理观察的技巧四、夜间观察技巧四、夜间观察技巧夜间病情变化具有隐蔽性和应急性的特点，与白天不同之处在与病人处夜间病情变化具有隐蔽性和应急性的特点，与白
20、天不同之处在与病人处于睡眠状态，只从听觉辨别呼吸是否平稳，有无痰鸣、哮喘、异常鼾声于睡眠状态，只从听觉辨别呼吸是否平稳，有无痰鸣、哮喘、异常鼾声等；嗅觉辨别有无异常气味；从睡姿、面部表情等整体情况，及时发现等；嗅觉辨别有无异常气味；从睡姿、面部表情等整体情况，及时发现病情变化的先兆。病情变化的先兆。夜间病人处于睡眠状态，受环境生物节律和生理、病理变化的影响，病夜间病人处于睡眠状态，受环境生物节律和生理、病理变化的影响，病情存在潜在骤然变化，特别是午夜至凌晨这段时间，迷走神经兴奋性增情存在潜在骤然变化，特别是午夜至凌晨这段时间，迷走神经兴奋性增强，呼吸中枢兴奋性减低，肾上腺皮质激素水平下降，机体
21、各种应激能强，呼吸中枢兴奋性减低，肾上腺皮质激素水平下降，机体各种应激能力和防御能力降低，特别是老年人、心脏病病人、为重病人容易出现心力和防御能力降低，特别是老年人、心脏病病人、为重病人容易出现心肌缺血、心律失常、低氧血症，甚至心力衰竭、呼吸衰竭等。夜间也易肌缺血、心律失常、低氧血症，甚至心力衰竭、呼吸衰竭等。夜间也易出现各种不良事件如坠床出现各种不良事件如坠床/跌倒、糖尿病病人夜间低血糖、脑血管意外等。跌倒、糖尿病病人夜间低血糖、脑血管意外等。注意病情恶化或好转，做出数量或性质的对比注意病情恶化或好转，做出数量或性质的对比注意有无新的病情变化，并判断其严重程度注意有无新的病情变化，并判断其严
22、重程度捕捉发病的先兆捕捉发病的先兆对重点病人因时制宜对重点病人因时制宜1、夜间观察要点、夜间观察要点对失眠的观察对失眠的观察提高警觉性提高警觉性仔细推敲，提高判断和处理能力仔细推敲，提高判断和处理能力 听声音听声音 看体位看体位2、夜间护理观察的技巧、夜间护理观察的技巧 查呼吸查呼吸五、护理观察中的注意事项五、护理观察中的注意事项1、将满足病人生理需要放在首位、将满足病人生理需要放在首位2、收集信息要精确、收集信息要精确3、护理观察更需慎独精神、护理观察更需慎独精神4、不被假象所迷惑、不被假象所迷惑1、将满足病人生理需要放在首位、将满足病人生理需要放在首位护理工作中应把病人生理需护理工作中应把
23、病人生理需要放在首位，如窒息患者，要放在首位，如窒息患者，首先应给与开放气道、吸痰首先应给与开放气道、吸痰氧气吸入。氧气吸入。护理观察针对疾病各个时期护理观察针对疾病各个时期的不同特点来进行，不同时的不同特点来进行，不同时期观察的重点、内容不同。期观察的重点、内容不同。2、收集信息要准确、收集信息要准确1收集信息的对象要准确收集信息的对象要准确2收集信息的时间要准确收集信息的时间要准确3收集信息的过程要准确收集信息的过程要准确4对信息的分析要准确对信息的分析要准确5收集数据后处理要及时收集数据后处理要及时护理观察中所收集到的数据或信息是否正确，直接影响到护理观察中所收集到的数据或信息是否正确，
24、直接影响到病情的判断。因此，应加倍重视。病情的判断。因此，应加倍重视。3、护理观察更需慎独精神、护理观察更需慎独精神“慎独慎独”一词出自一词出自礼记礼记中庸中庸。其。其中说中说“莫见乎隐，莫显乎微，事故莫见乎隐，莫显乎微，事故君子慎独也君子慎独也”。意思是说，最隐蔽。意思是说，最隐蔽的地方最能看出人的品质，最细小的地方最能看出人的品质，最细小的事情最能显示人的灵魂。的事情最能显示人的灵魂。“慎独慎独”在护理工作中表现为护士在在护理工作中表现为护士在任何情况下都要忠于病人的健康，任何情况下都要忠于病人的健康，不做任何有损于病人的事情，始终不做任何有损于病人的事情，始终遵守护理工作原则和工作规范。
25、遵守护理工作原则和工作规范。护理观察不是有形可见的，需要护理护理观察不是有形可见的，需要护理人员的责任心和自觉性。人员的责任心和自觉性。、三查七对要慎独、三查七对要慎独、病情巡视要慎独、病情巡视要慎独、慎独精神贯穿护理观察全过程、慎独精神贯穿护理观察全过程分析各种干扰因素分析各种干扰因素根据临床检验正确判断根据临床检验正确判断扎实的专科知识扎实的专科知识扎实的专科知识扎实的专科知识在临床工作中，护士必须拥有专业的知识、技能、独特的慧眼，在临床工作中，护士必须拥有专业的知识、技能、独特的慧眼，才能应万变之险，解开病情变化的迷雾，帮助病人把病魔从根才能应万变之险，解开病情变化的迷雾，帮助病人把病魔
26、从根本上铲除，将健康留给每一个病人。本上铲除，将健康留给每一个病人。4、不被假象所迷惑、不被假象所迷惑敏锐的观察力是现代护敏锐的观察力是现代护理人员不可缺少的专业理人员不可缺少的专业素质之一，扎实的理论素质之一，扎实的理论基础、丰富的临床经验、基础、丰富的临床经验、高度的责任感是敏锐观高度的责任感是敏锐观察力的基础，只有的临察力的基础，只有的临床护理工作中反复的学床护理工作中反复的学习和实践才具备较高的习和实践才具备较高的观察力，使护理人员的观察力，使护理人员的价值体现出来，更重要价值体现出来，更重要的是达到疾病治愈、抢的是达到疾病治愈、抢救病人生命的目地。救病人生命的目地。30.L/O/G/OThank You!31.
