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1、甲状腺结节诊治的规甲状腺结节诊治的规范化范化解剖位置解剖位置解剖位置解剖位置一一 现状现状n n为什么由耳鼻喉科医生来讲甲状腺的问题呢？n n2005年11月，由耳鼻咽喉头颈外科与普通外科两个专业联合，召开了甲状腺肿瘤的专题讨论会。参加人员包括：耳鼻咽喉头颈外科医师、普外医师、肿瘤医院的头颈外科医师以及内分泌、影像等专业的医师，多学科医师齐聚一堂，讨论单一病种，讨一一 现状现状n n论深入，消除偏见，形成共识或求同存异，有利于今后的临床实践与探索。n n 长期以来，在综合性医院，甲状腺手术一般归属于普通外科，随着耳鼻喉科改名为耳鼻咽喉头颈外科，头颈部肿瘤其中也包括甲状腺肿瘤的治疗，成了耳鼻咽喉
2、头颈外科的一个亚专业。于是就产生了专业间的矛盾。普外在全身性的病理、生理方一一 现状现状n n面的认识和处理有优势。而耳鼻咽喉头颈外科医师，在处理局部的重要器官，如喉、气管、食管、喉返神经等有优势。因此，应该提倡学科间互补互学，良性竞争，以患者为中心，尊重患者的选择权为首要原则。当前，更为重要的问题，不是谁来治疗甲状腺肿瘤，而是要加强专业培训，使甲状腺治疗走行规范化，给患者带来最大益处。一一 现状现状n n我院甲状腺肿瘤病人总的来说病历数量较少，耳鼻咽喉头颈外科愿与普外科携手共进、取长补短、互帮互学，使我院的甲状腺肿瘤外科更上一个台阶。二二 概述概述n n 甲状腺结节在人群中的发病率很高，自从
3、超声检查普遍应用于临床后，甲状腺结节的发现率从人群的4%快速上升至19%-67%，国内门诊患者量也急剧增加，患者常困惑于不同医师给出的不同处理意见。2006年美国甲状腺协会在大量循证医学研究证据的基础上制定了甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊治策略（简称指南）。主要内容下面将有所描述。二二 概述概述n n结节性甲状腺肿是甲状腺良性病变，最多见。结节性甲状腺肿是单纯性甲状腺肿的一种，单纯性甲状腺肿是指甲状腺没有功能上的改变，其中有弥漫性肿大和结节性肿大两种，前者多见于地方性甲状腺肿流行地区，后者在地方性甲状腺肿流行区或非地方性流行区均可见。由于结节性甲状腺肿的不断增大，在外观上给患者以精神压力常因此
4、来就诊，因其有时合并癌以及二二 概述概述n n有癌变的可能，因此必须重视这种病人的治疗。三三 病理及发病机制病理及发病机制n n单纯性甲状腺肿的组织病理变化主要是组织的增生退行性变。因甲状腺激素的不足（缺碘等因素）反馈引起促甲状腺激素（TSH)的过度分泌刺激甲状腺组织造成的，是一种代偿性的作用，这种增生现象不一定弥漫到甲状腺的全部，往往只限于一部分，这种变化如果及时治疗可恢复正常组织形态。部分区域增生的原因可能是甲状腺组织的不同区域对TSH敏感度不一样。三三 病理及发病机制病理及发病机制n n如果不及时治疗病变继续发展，滤泡腔内蓄积胶质体，滤泡上皮细胞变形，组织细胞出现变性、坏死、钙化、纤维化
5、和囊性变等一系列病理变化，最终形成胶体结节，也叫结节，就是甲状腺内常可触到的肿块，一旦变成这样的胶体结节，就无法恢复原来的组织形态，周围细胞继续破坏，结节就继续增大，其余部位小结节又再不断形成，因而甲状腺形成大小不同的三三 病理及发病机制病理及发病机制n n结节。结节继续增多、增大，对周围器官产生各种压迫症状，出现复杂的临床症状。四四 临床表现临床表现n n 女性发病率较男性高，男女之比为1：47，35岁以下多见。结节性甲状腺肿病人大部分无症状，被别人发现或查体时才发现有肿物。甲状腺内为多发结节，单发少见，临床查体为单发实际可能是多发，只不过查体时触不到而已，肿物可以在甲状腺两侧或一侧。可以呈
6、囊性或部分呈囊性。肿物巨大时出现周围器官受压迫症状，气管移位出现呼吸不畅甚至呼吸困难，食道四四 临床表现临床表现n n受压移位出现吞咽不适。压迫喉返神经时可出现声带麻痹，出现声音嘶哑（少见），胸腔入口处之肿物尤其是胸骨后甲状腺肿压迫静脉会出现颈部及胸前静脉明显扩张（未恶变时少见）。五五 诊断诊断n n甲状腺内多发肿物，随吞咽上下移动，有时部分呈囊性。B超检查可发现多发结节，可以发现临床上难以发现的小结节。CT检查可见到多个透亮区，可发现肿物在甲状腺内所处位置及与周围器官的关系，钙化的范围。颈部X线平片显示肿物压迫气管移位情况，钙化的特点，也可得到一个空间概念，有利于进一步处理。甲状腺功能检查T
7、4、T3、TSH均属正常范围，如有甲亢五五 诊断诊断n n则表明是继发性甲亢，应先用药物治疗甲亢，然后在手术。n n甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南对甲状腺结节直径1cm无可疑癌征象的结节建议不需要进行其他检查和处理；1cm结节的处理以细针穿刺活检（FNA）的结果决定，细胞学结果显示为良性者，不需进一步检查和治疗，恶性或可疑恶性者手术治疗，不能诊断者应重复FNA，仍不能五五 诊断诊断n n诊断时，严密观察或手术切除。所有甲状腺结节中大约80%90%是结节性甲状腺肿，属于甲状腺组织增生和退行性疾病，并不是肿瘤，从指南可以看出并不是手术适应症。n n对于省市级医院来说，主要依靠超声检查提供的超声
8、学特征进行手术选择，如结节存在微小钙化、低回声实性结节或结节内血流丰富，提示有恶性可能的则可以直接五五 诊断诊断n n手术，术中再根据冷冻切片判断良、恶性。基层医院超声检查如果不能提供有用信息，当患者病史和检查有以下表现也可以考虑直接手术：头颈部放射线暴露史；甲状腺癌家族史；甲状腺结节生长较快；有声音嘶哑；同侧淋巴结肿大；男性单发实性结节；年龄（岁）45或15；肿块直径4cm结节硬；周围粘连，活动度较差等。五五 诊断诊断n n甲状腺结节处理的关键是提高甲状腺结节的诊断水平，主要是甲状腺超声检查和细胞学穿刺诊断技术。但是多数医院甲状腺超声诊断并不区分良、恶性，那么外科医师可以根据超声检查的描述来
9、判断。诊断良性占位病变的依据为：多发病灶；病灶周边有完整的“晕环”病灶形态规则，边界清晰，内部回声均匀；有粗大钙化影像；血流不丰富且以周边血流为主。五五 诊断诊断n n诊断恶性占位病变的依据为：单发结节；病灶形态欠规则，边界欠清晰；内部不均匀低回声；细沙粒样钙化；血流丰富，且以内部血流为主；颈部淋巴结转移性肿大。六六 治疗原则治疗原则n n具有明显结节的病人原则上都应该手术切除。因为：已形成之胶体结节无法恢复原来的组织形态，应予手术切除，否则其结节继续增大，周围正常之甲状腺组织被挤压，逐渐缩小以致出现血管闭塞、坏死，最终影响甲状腺功能；肿物增大后手术不如及早手术好，手术操作容易，手术并发症少；
10、甲状腺结节光凭查体及影六六 治疗原则治疗原则n n像学的诊断是不能完全确定其良性或恶性的，因为分化好的乳头状腺癌及滤泡型腺癌无特殊体征，只能靠病理检查确诊。中科院肿瘤医院一组1333例病人经过各种检查（不包括针吸）都认为是良性的病变，经手术证实有6.67%是癌。n n应选择多大的结节手术尚无定论，凡查体能触到的以上的结节都应手术切除六六 治疗原则治疗原则n n术中一并摘除查体时触不到的结节，术后服甲状腺素片，抑制TSH，以促使腺体内处于可逆性阶段的病变恢复正常。n n甲状腺结节肿大影响美观、影响工作、生活的，压迫气管移位造成呼吸困难的、胸骨后甲状腺肿以及怀疑有恶变的，都是手术适应症。手术方式选
11、择手术方式选择n n具体手术方式，各家意见不一：病变限于一侧的不论病变范围，均行一侧腺叶切除，理由是，腺叶切除需暴露喉返神经及甲状旁腺，便于保护其不受损伤。该法优点是：万一切除肿物是癌或合并癌，免遭第二次手术之苦，缺点是，结节性甲状腺肿是多发性病变，虽然手术探查一侧腺叶有结节，多数另一侧也有结节，只是病变手术方式选择手术方式选择n n小，不易触及，切除一侧腺叶后另一侧腺叶内的结节隔一段时间会明显增大，按以上理由应再做此侧腺叶切除，势必造成因良性病变做了甲状腺全切除，给病人造成的痛苦是不值得的，此种情况并不少见，此种方法给另一次手术方式的选择造成苦难。一侧腺叶切除关键是甲状腺后被膜解剖技术喉返神
12、经的显露，显露喉返神经的方法：先寻找并结扎切断甲状腺上动脉及手术方式选择手术方式选择n n悬韧带使腺体松动。在甲状腺真假包膜间进一步分离腺体，结扎切断甲状腺下动、静脉，在其上方近中静脉切断处内侧疏松组织内用蚊氏钳钝性分离寻找喉返神经再沿神经径路向下分离。有时神经隐匿不易找到，此时可有两种方法：在直视下分离并钳夹、切断甲状腺下血管，在附近多能找到喉返神经；在环甲关节处自上而下，自后向前寻找，多能在位于气管食管沟前外找到喉返神经。解剖位置解剖位置术中图片术中图片术中图片术中图片术中图片术中图片术中图片术中图片手术方式选择手术方式选择n n双侧甲状腺均有结节，行双侧次全切除术，但常常是不能切除甲状腺
13、内的所有结节，以后结节增大还需手术，因上次手术切除范围较大，瘢痕粘连较多，喉返神经损伤的机会也会较多，这种方式目前国内最流行。单纯结节摘除术。术中将可疑之结节送冰冻切片检查，恶性则行腺叶切除，良性则将腺内可触及之结节全部摘除。手术方式选择手术方式选择n n此种手术费时较多，操作复杂，但外科医生应提高技术，减少喉返神经的损伤。术后石蜡切片报告有癌可再次手术，因癌而再次手术是值得的，况且经冰冻切片过滤过一次，再次手术者毕竟是少数，术中冰冻切片准确率可达98.8%。双侧甲状腺弥漫性结节的手术方式。结节性甲状腺肿的大体所见有两种类型，一种是有多个结节手术方式选择手术方式选择n n但结节间有正常组织，另
14、一种是两侧腺叶呈弥漫性病变，布满了大小不等的结节，几乎看不到正常的甲状腺组织，此种类型较少，在地方性甲状腺肿流行区较多。如术中冰冻切片报告未见癌，则行双侧甲状腺部分切除，术后经常随诊，如有恶变及明显增大再手术，暂保留余下的带有病变的甲状腺组织，以维持甲状腺及甲状旁腺的功能。七七 预防预防n n 1. 1.尽量避免多次接受颈部放射性检查及照射。尽量避免多次接受颈部放射性检查及照射。 n n2.2.每年定期检查甲状腺功能及结节性质，早每年定期检查甲状腺功能及结节性质，早期发现，早期治疗。期发现，早期治疗。 n n3.3.有过甲状腺结节手术史者，也应定期复查，有过甲状腺结节手术史者，也应定期复查，避
15、免复发。避免复发。 n n4.4.甲状腺结节服用甲状腺激素治疗者，如疗甲状腺结节服用甲状腺激素治疗者，如疗效不佳，应争取早日手术治疗，防止恶化。效不佳，应争取早日手术治疗，防止恶化。 n n5.5.不论甲状腺单结节、多结节、热结节、温不论甲状腺单结节、多结节、热结节、温结节或冷结节一律采取手术治疗更为积极与稳妥，结节或冷结节一律采取手术治疗更为积极与稳妥，以防止恶性结节漏诊。以防止恶性结节漏诊。 与食盐的关系与食盐的关系n n关于结节性甲状腺肿与食盐的关系，至今尚无定论，部分人认为二者有关联，摘录部分网上内容以供参考。n n日前，惊悉浙江台州一家医院员工例行体检时检出6例甲状腺癌，比例之高令人
16、咋舌，致病原因目前还不详，但世界上有一个被公认的观点是：“甲状腺癌与缺碘无关，而与高碘有关。”震惊之余我们回过头来再看看身边的亲友，看看浙江各地尤其是沿海各地n n的民众，近几年患甲状腺疾病的人也越来越多，各家医院的医生对收治的甲亢、甲状腺结节、甲状腺炎、甲状腺腺瘤等甲状腺病人每年呈不断递增趋势也疑惑不解。浙江地处东海之滨，是非缺碘地区，土壤和水源中均不缺碘，居民日常饮食中也有大量含碘的海产品，那么是什么原因造成甲状腺疾病发病率如此之高呢？放眼全国沿海地区情况也大都如此，既然浙江不是n n个案，沿海地区有其共性，那么这个共性只有一个解释，那就是：我们都吃了加碘盐。相信大家都知道，沿海地区海里的
17、鱼、虾、海带、紫菜是餐桌上不可或缺之物，平时吃的蛋、奶当中都是富含碘的食品，这些食品已能保证人体最基本的碘摄入，再加上每天做菜不可缺少的加碘盐，日积月累已导致人体碘负荷过重，我想这才是导致甲状腺疾病的主要原因。1991年，世界n n卫生组织（）推荐以普遍食盐加碘为主要卫生组织（）推荐以普遍食盐加碘为主要策略，实现在年底全球消除碘缺乏病的策略，实现在年底全球消除碘缺乏病的目标，为了实现这个目标，也为了消除碘缺乏的目标，为了实现这个目标，也为了消除碘缺乏的危害，保障中国公民的身体健康，中国给了世界危害，保障中国公民的身体健康，中国给了世界一个承诺，国务院在一个承诺，国务院在19941994年年8
18、8月月2323日发布了日发布了食食盐加碘消除碘缺乏危害管理条例盐加碘消除碘缺乏危害管理条例，于，于19951995年强年强制施行制施行“ “全民食盐加碘全民食盐加碘” ”。经过。经过5 5年的补碘，于年的补碘，于20002000年在全国进行了抽样调查与监测，结果表明，年在全国进行了抽样调查与监测，结果表明，我国已达到了消除碘缺乏病的阶段性目标。我国已达到了消除碘缺乏病的阶段性目标。19991999年年n n宣布的率先实现消除碘缺乏病的国家中，宣布的率先实现消除碘缺乏病的国家中，中国是个之一，受到等国际组织高度中国是个之一，受到等国际组织高度评价。评价。n n但时隔十多年后，我国仍在坚持推广千但
19、时隔十多年后，我国仍在坚持推广千篇一律地全民使用加碘盐，不管缺不缺碘，大家篇一律地全民使用加碘盐，不管缺不缺碘，大家一起吃，结果是缺碘的不缺了，不缺碘的变成了一起吃，结果是缺碘的不缺了，不缺碘的变成了高碘人群，这个加碘政策在解决一部分人问题的高碘人群，这个加碘政策在解决一部分人问题的同时，却忽视和损害另一个庞大群体人的身体健同时，却忽视和损害另一个庞大群体人的身体健康，每次全国人代会都有不少代表提些语不惊人康，每次全国人代会都有不少代表提些语不惊人死不休不切实际的案子，成为人们茶余饭后的谈死不休不切实际的案子，成为人们茶余饭后的谈资，却没人提提吃盐的事情。资，却没人提提吃盐的事情。n n吃碘盐
20、防止碘缺乏疾病曾是一个全民关注的问题，我国实吃碘盐防止碘缺乏疾病曾是一个全民关注的问题，我国实施了施了1010多年的食盐加碘政策，确实在消除碘缺乏病，改善多年的食盐加碘政策，确实在消除碘缺乏病，改善国民碘营养水平方面起到显著作用。然而碘盐吃了国民碘营养水平方面起到显著作用。然而碘盐吃了1010多年，多年，新的问题随之而来，而且有些问题已十分严重。在每年的新的问题随之而来，而且有些问题已十分严重。在每年的机关企事业单位干部职工体检中，总有一大批甲状腺疾病机关企事业单位干部职工体检中，总有一大批甲状腺疾病被发现。国家推广加碘盐政策，刚开始前几年小有成效，被发现。国家推广加碘盐政策，刚开始前几年小有
21、成效，碘缺乏病得到有效遏制，但随之也出现甲状腺疾病的发病碘缺乏病得到有效遏制，但随之也出现甲状腺疾病的发病率大幅攀升状况，令人担忧！有关资料表明，自率大幅攀升状况，令人担忧！有关资料表明，自19961996年开年开始在全国范围内全面推广碘盐以来，天津近始在全国范围内全面推广碘盐以来，天津近1010年甲状腺癌年甲状腺癌从万增加到万，增加了从万增加到万，增加了3 3倍；上海市倍；上海市20032003年甲状腺癌的发年甲状腺癌的发病率为万。病率为万。n n个别地方有关政府部门监测到了甲状腺疾病的急剧变化，个别地方有关政府部门监测到了甲状腺疾病的急剧变化，对碘盐浓度做了相应调整，但仍不如人意。根据对碘
22、盐浓度做了相应调整，但仍不如人意。根据19961996年的年的国家规定，我国碘盐的含量标准为加工国家规定，我国碘盐的含量标准为加工5050毫克毫克/ /每公斤；每公斤；出厂不低于出厂不低于4040毫克毫克/ /每公斤；销售不低于每公斤；销售不低于3030毫克毫克/ /每公斤；每公斤；用户不低于用户不低于2020毫克毫克/ /每公斤。根据国家级的监测报告，每公斤。根据国家级的监测报告，19971997年我国居民家庭碘盐的中位数达到年我国居民家庭碘盐的中位数达到3737毫克毫克/ /公斤，公斤，19991999年该数字达到毫克年该数字达到毫克/ /公斤。也就是说，如果按每天一公斤。也就是说，如果按每天一个成人食用个成人食用1010克盐来计算的话，每天仅从食盐中获取的碘克盐来计算的话，每天仅从食盐中获取的碘的数量就已经达到了碘过量的标准，尤其是在非缺碘地区。的数量就已经达到了碘过量的标准，尤其是在非缺碘地区。所以及时调整全国不分地区、不分人群、不分级别一刀切所以及时调整全国不分地区、不分人群、不分级别一刀切的不科学加碘盐政策迫在眉睫，非缺碘地区和碘过量地区的不科学加碘盐政策迫在眉睫，非缺碘地区和碘过量地区居民参加全民居民参加全民“ “补碘补碘” ”不合理也不科学！不合理也不科学！
