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1、B-T分流术后监护分流术后监护 合肥高新心血管病医院心外 I C U 佘春尧佘春尧 概概 述述 姑息手术是心脏外科最早实施的手术治疗方式姑息手术是心脏外科最早实施的手术治疗方式,可明显改善患儿甚至终身只实施姑息手术治疗可明显改善患儿甚至终身只实施姑息手术治疗,对于对于肺血减少型复杂先心、肺动脉及其分支发育不良患肺血减少型复杂先心、肺动脉及其分支发育不良患儿儿,1期根治术病死率极高期根治术病死率极高,姑息性手术起重要作用姑息性手术起重要作用,其其损伤小损伤小,操作相对简单易行操作相对简单易行,手术效果明显手术效果明显,能改善临能改善临床症状床症状,为根治手术创造条件为根治手术创造条件.适应症适应
2、症2134肺血少肺血少严重缺氧的患儿严重缺氧的患儿双侧肺动脉发育不良双侧肺动脉发育不良一般情况差一般情况差手术目的手术目的增加肺血流量增加肺血流量改善低氧血症改善低氧血症促进肺血管发育促进肺血管发育手术方式手术方式增加一张全手术图增加一张全手术图 锁骨下动脉锁骨下动脉-肺动脉（端侧）肺动脉（端侧）经典经典B-TB-T分流分流改良改良B-TB-T分流术分流术右锁骨下动脉右锁骨下动脉-右肺动脉间植入人工管道右肺动脉间植入人工管道B-T分流优点分流优点 优点优点 （改良）不损伤上肢血管（改良）不损伤上肢血管神经损伤小神经损伤小手术简单手术简单,损伤小损伤小避免过分肺灌注而避免过分肺灌注而产生肺充血和
3、肺动产生肺充血和肺动脉高压脉高压分流量随着生长逐渐增加分流量随着生长逐渐增加可用于新生儿和婴幼儿可用于新生儿和婴幼儿 B-T分流的缺点分流的缺点缺点缺点分流时间短分流时间短2/3患儿患儿2年后血供不足年后血供不足脉压差增宽脉压差增宽,舒张压低舒张压低舒张期窃血现象导致舒张期窃血现象导致冠状血管灌注波动冠状血管灌注波动增加心脏容量负荷增加心脏容量负荷心室容量过多所致肺血过多心室容量过多所致肺血过多升主动脉升主动脉Gortex管管肺总动脉肺总动脉中央分流术中央分流术中央分流的优点中央分流的优点优点优点暴露清楚暴露清楚,操作简单操作简单 术后分流血术后分流血均匀分布均匀分布在双侧肺动脉在双侧肺动脉,
4、使左使左右肺动脉均衡发育右肺动脉均衡发育,更接近自然生理更接近自然生理,且且远期不易引起左远期不易引起左.右右肺动脉扭曲肺动脉扭曲 分流的人造血管在心分流的人造血管在心脏表面脏表面,根治手术时拆根治手术时拆除容易除容易,开胸时不易损开胸时不易损伤伤 中央分流的缺点中央分流的缺点缺点缺点人工管道直径太人工管道直径太粗粗导致导致双侧肺充血双侧肺充血,加重心脏负担加重心脏负担直径太细达不到治疗效直径太细达不到治疗效果果,分流难以控制分流难以控制心包和胸骨粘连心包和胸骨粘连 肺动脉闭锁合并室间隔缺损病理生理肺动脉闭锁合并室间隔缺损病理生理上下腔静脉血上下腔静脉血右心室右心室左心室左心室右心房右心房室间
5、隔缺损室间隔缺损右向左转流右向左转流低氧血症低氧血症PDA和大的和大的体肺侧支导致体肺侧支导致大量体肺分流大量体肺分流心功能衰竭心功能衰竭.辅助检查辅助检查 心脏彩超心脏彩超：先天性心脏病、法洛氏四联先天性心脏病、法洛氏四联 症、症、 主肺动脉侧支血管形成主肺动脉侧支血管形成 心脏心脏CTCT： 肺动脉主干闭锁、主肺动脉侧支肺动脉主干闭锁、主肺动脉侧支 血管形成、主动脉骑跨、室间隔血管形成、主动脉骑跨、室间隔 缺损、缺损、PDA PDA 、两肺多发肺大泡、两肺多发肺大泡术术 后后 监监 护护上腔静脉采样上腔静脉采样:SVO250%w心功能评估心功能评估动脉或静脉采样：动脉或静脉采样：血清乳酸变
6、化率血清乳酸变化率0.75mmol/(L.h)术术 后后 监监 护护辅助通气：辅助通气：呼吸道通畅呼吸道通畅,保证通气保证通气,防止机体缺氧防止机体缺氧.术后肺灌注术后肺灌注血流量过多血流量过多肺部渗出肺部渗出性改变性改变肺间质水肿肺间质水肿辅助通气辅助通气时间要长时间要长（48-72小时后考虑撤机）小时后考虑撤机）过早脱机过早脱机气道正压气道正压突然下降突然下降加重肺内渗出加重肺内渗出血痰血痰床旁床旁X线胸片线胸片肺内渗出肺内渗出性改变性改变调整调整PEEP(4-6cmH2O甚至可达甚至可达8cmH2O)静脉滴入白蛋白及利尿药静脉滴入白蛋白及利尿药减轻肺内渗出减轻肺内渗出术术 后后 监监 护
7、护BBE EC CDDAA 应用肝素应用肝素 保持人工保持人工管道通畅管道通畅 无创监测：无创监测：SPO2 在在75-85%之间之间听诊听诊:右侧或左右侧或左侧第二肋间连侧第二肋间连续性杂音续性杂音有创监测有创监测:脉压脉压差增宽差增宽超声超声:了解人工管道了解人工管道内径和血流速内径和血流速 术术 后后 监监 护护肝肝 素素应应 用用 不可同时应用肝素与阿司匹林不可同时应用肝素与阿司匹林,易出血易出血,严重时可致严重时可致脑出血脑出血.应用抗凝药期间应用抗凝药期间,严密观察有无出血征象严密观察有无出血征象术后当日开始经术后当日开始经静脉用肝素静脉用肝素,一般一般采取半量采取半量1/4量量
8、(1-2mg/kg)术后第术后第3天停用肝素天停用肝素改用口服阿司匹林改用口服阿司匹林术术 后后 监监 护护血压血压监测监测 保持血压稳定保持血压稳定,维持在正常稍高维持在正常稍高(收缩压收缩压80-90mmHg,平均压在平均压在60mmHg左右左右)血压过高血压过高吻合口易吻合口易出血出血血压过低血压过低转流血管转流血管易阻塞易阻塞.术术 后后 监监 护护Hb监监 测测 血红蛋白不血红蛋白不 可过高，维可过高，维持持120-Hb过高或血过高或血液粘滞度高液粘滞度高将使血流缓将使血流缓慢，转流血慢，转流血管易阻塞管易阻塞140g/L术后并发症及处理术后并发症及处理心脏骤停心脏骤停原原 因：因：
9、可能人工可能人工管道堵塞管道堵塞. 处处 理：理：紧急开胸紧急开胸 探察探察,清除清除 血栓血栓术后并发症及处理术后并发症及处理 室上性室上性心动过速心动过速原原 因因：中枢性高热中枢性高热体内儿茶酚体内儿茶酚胺药物过多胺药物过多处处 理：理：降温、西地降温、西地兰、心律平、兰、心律平、胺碘酮（慎胺碘酮（慎用）用）术后并发症及处理术后并发症及处理渐进性低氧血症渐进性低氧血症 人工血管有人工血管有堵塞趋势堵塞趋势处处 理理:1、选用儿茶酚胺类药物、选用儿茶酚胺类药物2、肝素应用、肝素应用3、必要时开胸探查、必要时开胸探查,清除血栓清除血栓4、SPO2低于低于70%时尝试吸时尝试吸NO 5、纠正代
10、谢性酸中毒、纠正代谢性酸中毒 6、尽可能少用止血药和凝血因子、尽可能少用止血药和凝血因子7、纠正贫血、纠正贫血,维持维持HCT在在38%-45%术后并发症及处理术后并发症及处理膈肌麻痹膈肌麻痹 原原 因：因：手术时损伤手术时损伤膈神经膈神经表表 现现：腹式呼吸幅度加大、腹式呼吸幅度加大、快，快，X片示膈肌片示膈肌抬高，透视可见抬高，透视可见患侧膈肌不运动，患侧膈肌不运动，甚至出现矛盾呼甚至出现矛盾呼吸。吸。处处 理：理：脱机后患儿缺脱机后患儿缺氧明显，需做氧明显，需做膈肌折叠术膈肌折叠术术后并发症及处理术后并发症及处理乳糜胸乳糜胸 原原 因因：手术时损伤胸手术时损伤胸导管或迷走淋导管或迷走淋巴
11、管巴管 表表 现：现：胸水混浊，乳糜胸水混浊，乳糜实验阳性实验阳性 处处 理理：脱脂饮食，静脱脂饮食，静脉给脂肪乳剂脉给脂肪乳剂必要时外科结必要时外科结扎胸导管。扎胸导管。1、定时挤压引流管,密切观察引流液的量,性质, 胸液 4ml/kg/h2、观察手术切口敷料渗血情况3、定时监测血气分析，观察血色素有无下降。4、及时补充胶体溶液，输入悬红，补充血红蛋白。5、尽量少用或不用止血剂或凝血因子，出现活动性出血或心包填塞时，及早配合医生准备开胸探查、止血护理问题护理问题出血：与凝血因子异常、肝素中和不出血：与凝血因子异常、肝素中和不 完全、手术切口缝合不严有关完全、手术切口缝合不严有关护理问题护理问
12、题活动无耐力：与营养失调、卧床有关活动无耐力：与营养失调、卧床有关促进早期活动促进早期活动营养支持营养支持 术后第二天不能停机拔管，常规鼻饲，拔管后4h开始喝水，2h内无恶心呕吐，逐渐改清流。能进食的鼓励摄取高蛋白、高热量、高维生素的易消化食物，吸痰或肺部体疗在进食前半小时进行，饭后2h内不进行体疗和鼻导管吸痰。 半卧位，每2h翻身一次，做四肢被动运动并屈曲腿部。鼓励床上早期活动：拔管后第一天，摇摆下肢数分钟，晚上或第二天开始坐在床旁数分钟，术后5-7天，在病室或走廊走动。1止痛剂、镇静剂：气管插管的病人适量给予镇静剂镇静剂，拔管后 适量给予止痛剂止痛剂，注意选择没有呼吸抑制 作用的药物。2、
13、咳嗽或深呼吸时，用小枕头支持伤口，以减轻疼痛。3、做好心理护理，尽量给患儿以抚慰，4、减少不必要刺激，如灯光、嘈杂声，以免妨碍病人休息。夜间尽量采取集中护理方式，给病人一段不受干扰地睡眠。护理问题护理问题疼痛：与手术切口有关疼痛：与手术切口有关 发绀型患儿拔管后有6-10天的“缺氧阶段”，且术前发绀重,心内畸形复杂、肺动脉发育差，缺氧期越长，拔管后采取积极措施，改善缺氧、加强体疗是拔管后护理的关键。改善缺氧、加强体疗是拔管后护理的关键。1、观察有无呼吸困难的征象，定时复查血气。2、给予面罩雾化吸氧，痰液粘稠不易咳出予超声雾化。3、减轻发热、疼痛、烦躁不安，降低氧耗量。4、加强体疗：拔管后1h
14、开始，以后每2-4h一次，夜间适当延长体疗间隔时间，以保证充分休息。鼓励患儿自己咳嗽。每2h翻身一次，给予胸、背部扣击及震颤双侧各5min。对不会咳嗽的患儿，定时按压胸骨上凹刺激咳嗽或行鼻导管吸痰。护理问题护理问题肺不张：与咳痰无力、痰液潴留有关肺不张：与咳痰无力、痰液潴留有关1、操作时严格执行无菌技术原则，避免医源性感染。各管道完成检查、治疗目的后，近早拔除2、手术切口的护理：术后48h去除手术切口敷料（夏季为 24h），每日用碘伏消毒伤口，注意观察手术切口愈合 情况，有无红肿、出血、分泌物渗出。若有异常及时报告3、每天常规两次会阴护理4、肺部护理，预防肺部感染5、尽早给予营养支持，增强抵抗力护理问题护理问题潜在并发症：感染（肺部、切口、泌尿系潜在并发症：感染（肺部、切口、泌尿系 感染等）：与医源性损害、机体抵抗力下降有关感染等）：与医源性损害、机体抵抗力下降有关恭喜发财，恭喜发财，工作顺利工作顺利，谢谢啊谢谢啊
