腹满寒疝宿食病脉证治第十课件

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1、腹满寒疝宿食腹满寒疝宿食病脉证治第十病脉证治第十 【学习要求学习要求】v1. 了解腹满、寒疝、宿食三病的概念及了解腹满、寒疝、宿食三病的概念及合篇的意义。合篇的意义。v2. 熟悉腹满的寒热虚实辨别与治则，宿熟悉腹满的寒热虚实辨别与治则，宿食病的证治。食病的证治。v3. 掌握腹满、寒疝的证治。掌握腹满、寒疝的证治。v4. 背诵原文第背诵原文第1、2、3、17、21、24条条。【概述概述】v1 1. .腹满：腹满：以腹部胀满为突出表现的一种证候以腹部胀满为突出表现的一种证候。有广义有广义和狭义之分，狭义腹满指多种疾病过程中出现的腹部和狭义之分，狭义腹满指多种疾病过程中出现的腹部胀痛的症状；而广义腹

2、满泛指以腹部胀满为突出表现，胀痛的症状；而广义腹满泛指以腹部胀满为突出表现，兼见疼痛、呕吐、便秘（痛、胀、闭、呕）的一类疾兼见疼痛、呕吐、便秘（痛、胀、闭、呕）的一类疾病，病因病机较复杂，但按病，病因病机较复杂，但按素问素问. .太阴阳明论太阴阳明论“阳阳道实，阴道虚道实，阴道虚”的理论，可分为如下两类证候：的理论，可分为如下两类证候： 实热证，病位多在腑，多实热证，病位多在腑，多与胃肠有关（与胃肠有关（阳明阳明），治宜攻下，治宜攻下虚寒证，病位多在脏，多虚寒证，病位多在脏，多与脾肾有关（与脾肾有关（太阴太阴），），治宜温补。治宜温补。v2.寒疝：寒疝：指因寒气攻冲而引起的以腹中拘急疼指因寒气

3、攻冲而引起的以腹中拘急疼痛为主要症状的一种病证。多数属于里寒痛为主要症状的一种病证。多数属于里寒 虚则温养虚则温养 实则温散实则温散v3.宿食宿食：即伤食，又称食积，指因脾胃功能：即伤食，又称食积，指因脾胃功能失常或暴饮暴食致使食物滞留于胃肠，经宿失常或暴饮暴食致使食物滞留于胃肠，经宿不化而引起的一种疾病。不化而引起的一种疾病。 胃：腹胀，呕恶，不能食，胃：腹胀，呕恶，不能食，治用吐法治用吐法 肠：腹胀痛，便秘不爽，肠：腹胀痛，便秘不爽，治用下法治用下法概述概述v合篇意义合篇意义： 病位相近病位相近脾胃脾胃 症状相似症状相似腹部胀满疼痛腹部胀满疼痛 治法、方药可以互用治法、方药可以互用 大承气

4、汤：实热性腹满大承气汤：实热性腹满 宿食在下宿食在下 附子粳米汤附子粳米汤 大建中汤大建中汤虚寒性虚寒性腹满腹满寒疝寒疝 一、腹满一、腹满（一）辨证与治则（一）辨证与治则 1虚寒证虚寒证v【原文原文】 趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。(1) 腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。(3)1 1条条：分析： 微中焦阳气不足 弦主寒主痛属肝 腹满阳虚寒盛 不满者必便难肝郁气结，下闭阴窍 两胠疼痛肝气上逆,气滞不通v 病机：脾胃虚寒，兼挟肝寒上逆。v

5、 治法：当以温药温阳散寒。趺阳脉肝木乘脾土厥阴寒气上逆3 3条：条：v主症：腹满有时减轻，有时胀满如故。 腹满脾胃虚寒，运化失司 浊阴不化，阳气不运 时减 气聚则满 复如故 气散则减（气温得伸阳气 暂行，阳衰如故）v病机：脾胃虚寒，寒凝气滞。v治法：温阳散寒腹满时减v“当以温药服之当以温药服之”，是本证总的治则。因病，是本证总的治则。因病机属虚寒，故治当以温药服之。正所谓机属虚寒，故治当以温药服之。正所谓“脏脏寒生满病寒生满病”（素问素问异法方宜论异法方宜论）。）。 2实热证实热证v【原文原文】 病者腹满，病者腹满，按之不痛按之不痛为虚，为虚，痛者为实痛者为实，可下，可下之。舌黄未下者，下之黄

6、自去。之。舌黄未下者，下之黄自去。(2)v【重点难点提示重点难点提示】 1腹满虚证、实证的辨证。 2腹满下法的应用。v【分析分析】v病机：病机：实证腹满因宿食或糟粕内积大肠，实阻气滞；虚实证腹满因宿食或糟粕内积大肠，实阻气滞；虚证腹满因脾胃虚寒，寒凝气滞。证腹满因脾胃虚寒，寒凝气滞。 虚虚按之不痛（按之不痛（喜温喜按喜温喜按） 无形寒气停滞无形寒气停滞宜温补宜温补 实实按之痛甚（按之痛甚（拒按拒按） 有形实邪（宿食、燥屎）有形实邪（宿食、燥屎）可下之可下之 寒寒苔白腻苔白腻寒湿甚寒湿甚禁苦寒禁苦寒 热热苔黄干燥或焦黑起刺苔黄干燥或焦黑起刺 下之实热除下之实热除, ,苔黄自去苔黄自去v治则：治则

7、：实证宜用攻下法。实证宜用攻下法。腹诊舌诊虚寒性与实热性腹满的鉴别要点虚寒性与实热性腹满的鉴别要点不同点不同点 虚寒证虚寒证 实实 热热 证证 病机病机问诊问诊腹诊腹诊舌诊舌诊其它其它治则治则治法治法 脾胃虚寒，气滞不运脾胃虚寒，气滞不运腹部胀满时减，复如故腹部胀满时减，复如故按之不痛，喜按喜温按之不痛，喜按喜温舌质淡，苔白腻舌质淡，苔白腻,多齿多齿痕痕畏寒肢冷，下利清谷，畏寒肢冷，下利清谷，口泛清水脉沉细口泛清水脉沉细当与温药当与温药温运脾阳温运脾阳（四逆、理中）（四逆、理中） 实邪积滞胃肠实邪积滞胃肠,腑气不通腑气不通腹满不减，减不足言腹满不减，减不足言按之痛，拒按按之痛，拒按舌苔黄干燥或

8、焦黑起刺舌苔黄干燥或焦黑起刺便秘，烦躁，谵语，潮便秘，烦躁，谵语，潮热，脉沉实有力或沉迟热，脉沉实有力或沉迟可下之可下之通里泻下（承气类）通里泻下（承气类） 3表里俱寒证表里俱寒证v【原文原文】 寸口脉弦，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒寸口脉弦，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也。也。(5)v【分析】外感寒邪所致外感寒邪所致 “其人啬啬恶寒其人啬啬恶寒” 寸口脉主表，弦脉主寒寸口脉主表，弦脉主寒寒邪滞留肝经寒邪滞留肝经 “胁下拘急而痛胁下拘急而痛”综合本证的表现，责其病机为中焦虚寒又感外综合本证的表现，责其病机为中焦虚寒又感外寒，为表里俱寒证。寒，为表里俱寒证。v【原文原文】 夫中寒家，喜欠，其人清

9、涕出，发热色和夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏。者，善嚏。(6) 中寒，其人下利，以里虚也，欲嚏不能，中寒，其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒。一云痛。此人肚中寒。一云痛。(7)v【释义释义】此两条承上条续论腹满表里俱寒证。此两条承上条续论腹满表里俱寒证。 前条乃论表寒甚于里寒的轻证前条乃论表寒甚于里寒的轻证 后条则论里寒甚于表寒的重证。后条则论里寒甚于表寒的重证。v条首所标条首所标“中寒家中寒家”及及“中寒中寒”，旨在说明，旨在说明患者体质均为阳虚阴盛。患者体质均为阳虚阴盛。v【知识点精析知识点精析】 1此两条是此两条是同因异证同因异证的感寒证。同一病因，的感寒证。同一病因

10、，由于体质不同，所致的病变有所区别。由于体质不同，所致的病变有所区别。 2前条言前条言素体虚弱的人，常易感受寒邪素体虚弱的人，常易感受寒邪，当感受寒邪后，表阳被遏而发热；肺气不利当感受寒邪后，表阳被遏而发热；肺气不利而鼻流清涕；里阳虽不足但仍可以驱寒外出而鼻流清涕；里阳虽不足但仍可以驱寒外出而呵欠、善嚏。而呵欠、善嚏。 3后条言后条言当感受寒邪后，继而下利当感受寒邪后，继而下利，这是，这是里阳素虚，无力驱走外寒，外寒直驱而入，里阳素虚，无力驱走外寒，外寒直驱而入，中于脏腑，导致脾胃为寒邪侵犯，故腹痛下中于脏腑，导致脾胃为寒邪侵犯，故腹痛下利。又因下利重伤阳气，不能驱邪外出，故利。又因下利重伤阳

11、气，不能驱邪外出，故欲嚏不能。欲嚏不能。 4寒实证寒实证v【原文原文】 其脉其脉数而紧乃弦数而紧乃弦，状如弓弦，按之不移。脉，状如弓弦，按之不移。脉数数弦者，弦者，当下其寒；脉紧当下其寒；脉紧大大而迟者，必心下坚；脉而迟者，必心下坚；脉大大而紧者，而紧者，阳中有阴阳中有阴，可下之。，可下之。(20)v【知识点精析知识点精析】 紧脉本是一种有力的脉象，当与数脉相合时，紧脉本是一种有力的脉象，当与数脉相合时，且表现紧而弦。这种紧弦脉形状如弓弦，按且表现紧而弦。这种紧弦脉形状如弓弦，按之不移，说明此弦脉是有力的实脉之象，不之不移，说明此弦脉是有力的实脉之象，不是虚弦之脉。是虚弦之脉。一般而言，脉数、

12、大为阳；弦、一般而言，脉数、大为阳；弦、紧、迟为阴。紧、迟为阴。脉数而弦，或脉数而弦，或紧大而迟紧大而迟，或，或脉脉大而紧大而紧，且同时见心下坚、痞满症者，表明，且同时见心下坚、痞满症者，表明内有阴寒实邪阻滞，当用温下法治疗。内有阴寒实邪阻滞，当用温下法治疗。 5邪盛正衰危重证邪盛正衰危重证v【原文原文】 病者痿黄，躁而不渴，胸中寒实，而利不止者，死。病者痿黄，躁而不渴，胸中寒实，而利不止者，死。(4)v【重点难点提示重点难点提示】 腹满寒实内结，里阳衰竭危候的症状及预后。腹满寒实内结，里阳衰竭危候的症状及预后。v【分析分析】 脾气衰败，故面色萎黄。口不渴为里无热，脾气衰败，故面色萎黄。口不渴

13、为里无热，无热而无热而见烦躁见烦躁，是胸中寒实内结，阴盛阳微而致，属于，是胸中寒实内结，阴盛阳微而致，属于阴阴躁躁。是正气虚极，邪气盛实的危重之证。如再有下。是正气虚极，邪气盛实的危重之证。如再有下利不止，则是中阳败绝，脏气下脱，病情险恶，预利不止，则是中阳败绝，脏气下脱，病情险恶，预后不良，属死证。后不良，属死证。（二）证治（二）证治1里实兼表寒证里实兼表寒证v【原文原文】 病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之七物汤主之(9) 厚朴七物汤方：厚朴七物汤方： 厚朴半斤厚朴半斤 甘草甘草 大黄各三两大黄各三两 大枣十枚大枣十枚 枳实五枳实

14、五枚枚 桂枝二两桂枝二两 生姜五两生姜五两 上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。呕者加半夏五合，下利去大黄，寒多者加生服。呕者加半夏五合，下利去大黄，寒多者加生姜至半斤。姜至半斤。主症：主症： 病腹满表邪入里，结于阳明 脉浮而数太阳表证未罢，渐次化热 饮食如故阳明初结，病变重点在 肠，对胃影响不大病机：病机：表证未罢，阳明腑实初成（表里同病） （本证满痛在腹脐，病位在肠兼表）发热十日 【分分 析析】v治法：治法：表里双解。表里双解。v方剂：方剂：厚朴七物汤。厚朴七物汤。v方义：方义：厚朴三物汤厚朴三物汤行气除满，治里实。行气除满，治里实。 桂

15、枝汤去芍药桂枝汤去芍药以解表；因腹满为主，以解表；因腹满为主， 疼痛不重故去酸敛之芍药。疼痛不重故去酸敛之芍药。加减：加减：胃气上逆加胃气上逆加半夏半夏降逆止呕降逆止呕 表寒或里寒甚者加生姜表寒或里寒甚者加生姜 脾虚下利去脾虚下利去大黄大黄提示提示： 解表攻里兼顾解表攻里兼顾，须在，须在“饮食如故饮食如故”胃胃气未伤的前提下实施，否则应气未伤的前提下实施，否则应当先救当先救其里其里为务。为务。v表里同病时：表里同病时： 一为表重里轻者，先解表后治里；一为表重里轻者，先解表后治里； 二为表轻里重者，先救里后解表；二为表轻里重者，先救里后解表； 三为表里并重者，表里同治。三为表里并重者，表里同治。

16、【临床应用临床应用】 厚朴七物汤常用于治疗寒实内结与寒热错杂厚朴七物汤常用于治疗寒实内结与寒热错杂性腹满，前者倍桂枝，后者或加黄芩，同时性腹满，前者倍桂枝，后者或加黄芩，同时还用于治疗还用于治疗表里同病表里同病的胃肠型感冒、急性肠的胃肠型感冒、急性肠炎、痢疾初起、肠梗阻等疾病。炎、痢疾初起、肠梗阻等疾病。 2里实兼少阳证里实兼少阳证v【原文原文】 按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。(12) 大柴胡汤方：大柴胡汤方： 柴胡半斤柴胡半斤 黄芩三两黄芩三两 芍药三两芍药三两 半夏半升半夏半升( (洗洗) ) 枳实四枚枳实四枚( (炙炙) )

17、大黄二两大黄二两 大枣十二枚大枣十二枚 生姜五两生姜五两 上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。一升，日三服。【分 析】 主症：主症： 按之心下满痛按之心下满痛胃脘部连及两胁胃脘部连及两胁 阳明、少阳邪结阳明、少阳邪结 此为实也此为实也有形之邪结于内有形之邪结于内 阳明邪结阳明邪结大便燥结，腹胀而痛大便燥结，腹胀而痛 少阳邪结少阳邪结往来寒热，胸胁苦满，默默不欲往来寒热，胸胁苦满，默默不欲 饮食，饮食， 心烦喜呕，苔黄脉弦心烦喜呕，苔黄脉弦v 病机：病机：邪郁少阳，阳明腑实邪郁少阳，阳明腑实。 阳明少阳合病，实热郁于胆胃（

18、满痛在心下，病位阳明少阳合病，实热郁于胆胃（满痛在心下，病位在胃、肝胆）。在胃、肝胆）。 兼见兼见v治法：治法：和解少阳，通腑泻热。和解少阳，通腑泻热。v方剂：方剂：大柴胡汤。大柴胡汤。v方义：方义： 小柴胡汤去人参、甘草小柴胡汤去人参、甘草-和解少和解少阳阳 去人参、甘草去人参、甘草-以防敛邪以防敛邪 大黄、枳实大黄、枳实-泻热、通腑、除积泻热、通腑、除积 倍用生姜倍用生姜助半夏和胃降呕，助大枣助半夏和胃降呕，助大枣调和营卫调和营卫v【补充补充】 1本证的辨证重点为本证的辨证重点为“按之心下满痛按之心下满痛”。 根据本篇第根据本篇第2条条“按之不痛者为虚，痛者为实按之不痛者为虚，痛者为实”，

19、可知内有实邪，但病位较高，在心下；，可知内有实邪，但病位较高，在心下；面积较广，腹面积较广，腹“满痛满痛” 。伤寒论伤寒论太阳病篇太阳病篇第第136条的大柴胡汤证亦条的大柴胡汤证亦提示本条所述的提示本条所述的心下痛应累及胃脘及少阳两心下痛应累及胃脘及少阳两胁，是阳明与少阳合病胁，是阳明与少阳合病。病机为邪郁少阳，。病机为邪郁少阳，阳明腑实。阳明腑实。 【临床应用临床应用】 大柴胡汤广泛用于治疗以大柴胡汤广泛用于治疗以急性胆囊炎、急性急性胆囊炎、急性胰腺炎等急腹症胰腺炎等急腹症为代表的内、外、妇、儿、为代表的内、外、妇、儿、眼、皮肤诸科疾病。凡见眼、皮肤诸科疾病。凡见少阳阳明合病，或少阳阳明合病

20、，或肝胆胃肠不和肝胆胃肠不和，或胁痛、腹满、便秘等，用，或胁痛、腹满、便秘等，用之无不收得良效。另以本方加之无不收得良效。另以本方加铁粉铁粉治疗胸胁治疗胸胁苦满、心下硬塞，膻中动悸等表现的苦满、心下硬塞，膻中动悸等表现的狂证狂证有有奇效。奇效。v典型病例：张典型病例：张XXXX，女，女，7l7l岁。岁。19911991年年3 3月月5 5日日诊。诊。患胆囊炎伴胆石症患胆囊炎伴胆石症1313年，时复发。近月年，时复发。近月来，来，胁肋胀痛，拒按，引及肩背，纳呆，口胁肋胀痛，拒按，引及肩背，纳呆，口苦、乏力，目黄，情志抑郁，便秘尿赤苦、乏力，目黄，情志抑郁，便秘尿赤。体。体温温38.538.5。舌

21、红苔黄腻，脉弦数。证属湿热。舌红苔黄腻，脉弦数。证属湿热型，治宜疏肝利胆，清热利湿止痛。型，治宜疏肝利胆，清热利湿止痛。v拟基本方拟基本方（生大黄1030g，柴胡12-24g，半夏1012g，枳壳1015g，黄芩1218g，赤白芍各2040g，茵陈3060g，三棱、莪术各1015g。 ）加金钱草）加金钱草40g40g，海金砂海金砂12g12g，虎杖，虎杖20g20g，茵陈，茵陈20g20g，栀子，栀子15g15g。3 3剂后症状改善，剂后症状改善，6 6剂后黄疸渐退，剂后黄疸渐退，8 8剂后大便排出黄豆及芝麻样大小结石剂后大便排出黄豆及芝麻样大小结石1010多枚。连服，多枚。连服，1212剂，

22、自觉症状及体征消剂，自觉症状及体征消失。失。 3里实胀重于积里实胀重于积v【原文原文】 痛而闭者，厚朴三物汤主之。痛而闭者，厚朴三物汤主之。(11) 厚朴三物汤方：厚朴三物汤方： 厚朴八两厚朴八两 大黄四两大黄四两 枳实五枚枳实五枚 上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，内大黄，煮取三升，温服一升。以利为度。内大黄，煮取三升，温服一升。以利为度。【分析】 主症： 腹部胀满以方测证 痛腹痛 闭大便闭结不通 病机： 实热内积于胃，气机阻滞，胀重于积。 治法： 行气除满。痛在中脘病位在胃 方剂：方剂：厚朴三物汤。 方义：方义：v厚朴厚朴行气除满行气除满v大黄

23、、枳实大黄、枳实 通腑去积泄热通腑去积泄热 厚朴三物汤即小承气汤重用厚朴。二个方厚朴三物汤即小承气汤重用厚朴。二个方剂药味相同，药量不一，主治亦有差别。剂药味相同，药量不一，主治亦有差别。小承气汤重用大黄，主要在于攻下小承气汤重用大黄，主要在于攻下； 厚朴三物汤重用厚朴，主要在于行气除满厚朴三物汤重用厚朴，主要在于行气除满。 病例病例v 陈某，男，陈某，男，43岁，干部。岁，干部。1974年年5月月3日就诊：日就诊：胃脘剧痛，腹胀便秘，拒按，口苦口渴，舌胃脘剧痛，腹胀便秘，拒按，口苦口渴，舌质红，苔黄厚，脉沉数。证属热邪积滞，胃质红，苔黄厚，脉沉数。证属热邪积滞，胃腑不通。法当宣滞通便，方仿厚

24、朴三物汤法。腑不通。法当宣滞通便，方仿厚朴三物汤法。处方：处方：厚朴厚朴18g，枳实，枳实12g，大黄，大黄(后下后下)6g，青木香青木香6g，沉香，沉香6g。服服1剂，大便稀泻剂，大便稀泻2次，次，其痛大减，脘腹有拘急感，胀满纳差，口微其痛大减，脘腹有拘急感，胀满纳差，口微苦，舌苔黄，脉弦略数，改用芍药甘草汤加苦，舌苔黄，脉弦略数，改用芍药甘草汤加佛手、化橘皮、山栀、麦芽，服之病愈。佛手、化橘皮、山栀、麦芽，服之病愈。 4里实胀积俱重里实胀积俱重v【原文原文】 腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。(13) 大承气汤方：大承气汤方：见前痉病中v【

25、分析分析】 “腹满不减腹满不减”，是腹部胀满没有减轻的时候，属腹，是腹部胀满没有减轻的时候，属腹满的里热实证；若是虚证，则腹胀时而减轻，故腹满的里热实证；若是虚证，则腹胀时而减轻，故腹满不减是本证虚实的辨证要点。证为里实热结，故满不减是本证虚实的辨证要点。证为里实热结，故用大承气汤峻下热结，涤荡通腑。用大承气汤峻下热结，涤荡通腑。【分析】 主症：痞、满、燥、实、坚俱备（病在 脐周，病在胃肠）。病机：燥屎内结胃肠，积胀俱重。治法：荡涤肠胃。方剂：大承气汤。腹满里实四证比较表腹满里实四证比较表不同点不同点厚朴七物汤证厚朴七物汤证大柴胡汤证大柴胡汤证厚朴三物汤证厚朴三物汤证 大承气汤证大承气汤证 脉

26、症脉症腹满，发热，饮腹满，发热，饮食如故，脉浮数食如故，脉浮数心下满痛，往心下满痛，往来寒热，心烦来寒热，心烦喜呕喜呕, ,脉弦有力脉弦有力腹部痞满腹痛，腹部痞满腹痛，便秘便秘腹满不减，痞腹满不减，痞满燥实俱全满燥实俱全病位病位满痛在脐腹，病满痛在脐腹，病位在肠兼表位在肠兼表满痛在心下，满痛在心下，病位在胃胆病位在胃胆满痛在中脘，病满痛在中脘，病位在胃位在胃满痛在脐周，满痛在脐周，病位在胃肠病位在胃肠病机病机表证未罢，邪热表证未罢，邪热入里，壅滞于肠入里，壅滞于肠病邪在里，并病邪在里，并及少阳，阳明及少阳，阳明少阳合病少阳合病实热内积胃腑，实热内积胃腑，气机壅滞，胀重气机壅滞，胀重于急于急燥屎

27、内结胃肠，燥屎内结胃肠，积胀俱重积胀俱重治则治则双解表里双解表里和解攻里和解攻里行气除满行气除满 荡涤肠胃荡涤肠胃用药用药特点特点以桂枝汤解表，以桂枝汤解表，厚朴三物汤攻里厚朴三物汤攻里以小柴胡汤和以小柴胡汤和解少阳解少阳, ,大黄、大黄、黄芩、枳实攻黄芩、枳实攻逐阳明热结逐阳明热结君厚朴行气除满，君厚朴行气除满，臣大黄、枳实通臣大黄、枳实通腑泄热腑泄热重用大黄、厚重用大黄、厚朴攻逐积滞，朴攻逐积滞，佐芒硝、枳实佐芒硝、枳实软坚除痞软坚除痞 5寒饮逆满寒饮逆满v【原文原文】 腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。汤主之。(10) 附子粳

28、米汤方：附子粳米汤方： 附子一枚附子一枚( (炮炮) ) 半夏半升半夏半升 甘草一两甘草一两 大枣十枚大枣十枚 粳米半升粳米半升 上五味，以水八升，煮米熟，汤成，去滓，温服一上五味，以水八升，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，日三服。升，日三服。【分分 析析】v病机：病机：腹中寒气脾胃虚寒，水湿内停而上逆。v症状：症状： 雷鸣寒气水湿攻走肠间。切痛寒凝气滞(切割样痛，痛甚可见四肢厥 冷，口唇青紫) 胸胁逆满，呕吐寒气水饮上逆。 还可见四肢不温，食少倦怠，小便清长，脉细而 迟，舌苔白滑v治法：治法：温中散寒，化饮降逆。温中散寒，化饮降逆。v方剂：方剂：附子粳米汤。附子粳米汤。v方义：方义：v 炮附子

29、炮附子温中散寒以止痛，温中散寒以止痛， v 半夏半夏化饮降逆以治呕，化饮降逆以治呕，v 粳米、甘草、大枣粳米、甘草、大枣补益脾胃以缓急。补益脾胃以缓急。v 诸药相合，即成治疗中焦虚寒夹饮所致腹诸药相合，即成治疗中焦虚寒夹饮所致腹满腹痛证的要方。若脾胃虚寒甚，可加蜀椒、满腹痛证的要方。若脾胃虚寒甚，可加蜀椒、干姜加强温中逐寒之力。干姜加强温中逐寒之力。相反v本方与伤寒论中理中汤证主治之中焦虚寒证本方与伤寒论中理中汤证主治之中焦虚寒证相比较，本证侧重于相比较，本证侧重于散寒降逆散寒降逆，多用于腹痛、，多用于腹痛、呕吐、呕吐、肠鸣肠鸣并见之证，并见之证，理中汤侧重于健脾益理中汤侧重于健脾益气气，多用

30、于治疗腹满、呕吐、下利并见之证。，多用于治疗腹满、呕吐、下利并见之证。病例病例v1. 王某某，女，45岁，1981年10月27日诊。两天前凌晨五时，突然脐腹鸣响疼痛，痛势剧烈，全身畏寒甚，须紧束其裤带，加以重被，疼痛畏寒稍减，持续一小时许，天明则疼痛畏寒全无，白天一如常人。病者初不介意，但于翌日凌晨一时疼痛又作，症状和疼痛时间同前，白天亦无不适。诊其脉沉细无力，视舌质淡，苔薄白，饮食二便正常，据此脉证诊断为金匮要略之“寒疝”腹痛，证属肠胃虚寒，阳气式微，阴寒内盛。即书以附子粳米汤全方加细辛。v v药用：制附片30克(先煎2小时)，法半夏15克，大枣20克，炙甘草10克，细辛5克，粳米50克。v

31、 当天服药3次，凌晨腹鸣疼痛，畏寒大减。次日仍进原方1剂。日3服，患者诸症全差，两年后随访未见复发。v 按语：本案在辨证时着重抓住了脐腹雷鸣疼痛，痛时全身畏寒特甚，并且疼痛的时间在凌晨五时至六时，这说明本证阳虚寒盛的特点，与附子粳米汤证病机相符，用之果效。临床研究临床研究v治疗腹痛，据报道本方主要用于胃痉挛、肠治疗腹痛，据报道本方主要用于胃痉挛、肠疝痛、幽门狭窄、胃溃疡、胆石症、胰腺炎、疝痛、幽门狭窄、胃溃疡、胆石症、胰腺炎、腹膜炎等，亦可用于腹部有块，两腿痛，子腹膜炎等，亦可用于腹部有块，两腿痛，子宫癌等腹痛、肠鸣、呕吐者。以虚寒性剧烈宫癌等腹痛、肠鸣、呕吐者。以虚寒性剧烈腹痛，并伴有呕吐、

32、肠鸣者为适应证。腹痛，并伴有呕吐、肠鸣者为适应证。v本方附子与半夏同用，虽有相反相成之意，本方附子与半夏同用，虽有相反相成之意，但毕竟为反药类，用时仍宜慎重。但毕竟为反药类，用时仍宜慎重。 6寒饮腹痛寒饮腹痛v【原文原文】 寒气厥逆，赤丸主之。寒气厥逆，赤丸主之。(16) 赤丸方：赤丸方： 茯苓四两茯苓四两 半夏半夏四两四两( (洗洗) )一方用桂 乌头乌头二两二两( (炮炮) ) 细辛一两细辛一两千金作人参 上四味，末之，内真朱为色，炼蜜丸，如麻子大，上四味，末之，内真朱为色，炼蜜丸，如麻子大，先食酒饮先食酒饮 下三丸，日再夜一服；不知，稍增之，以下三丸，日再夜一服；不知，稍增之，以知为度。

33、知为度。v【分析分析】 1本条详于方略于证，以方测证，本证为本条详于方略于证，以方测证，本证为脾肾虚寒脾肾虚寒，水饮上逆，水饮上逆所致。由于脾肾阳虚，水饮内盛，阳气所致。由于脾肾阳虚，水饮内盛，阳气不能达于四肢，故不能达于四肢，故手足逆冷手足逆冷。此外，还可见。此外，还可见心悸，心悸，呕吐、舌体胖大有齿痕，苔白滑，脉沉细呕吐、舌体胖大有齿痕，苔白滑，脉沉细等。治宜等。治宜散寒止痛，化饮降逆。散寒止痛，化饮降逆。 2赤丸方中，乌头与细辛相配，起沉寒痼冷止腹赤丸方中，乌头与细辛相配，起沉寒痼冷止腹痛；茯苓与半夏相伍，化饮、降逆、止呕；另用朱痛；茯苓与半夏相伍，化饮、降逆、止呕；另用朱砂，重镇降逆。

34、砂，重镇降逆。 3本方证为本方证为“重症用峻剂重症用峻剂”。方中半夏、乌头、细。方中半夏、乌头、细辛、朱砂皆是有毒之味，且乌头与半夏为反药。临辛、朱砂皆是有毒之味，且乌头与半夏为反药。临床使用时一定要慎之又慎，十八反、十九畏毕竟是床使用时一定要慎之又慎，十八反、十九畏毕竟是前人的经验总结，若用之不慎，后果不甚设想。前人的经验总结，若用之不慎，后果不甚设想。 7脾虚寒盛脾虚寒盛v【原文原文】 心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。(14) 大建中汤方：大建中汤

35、方： 蜀椒二合蜀椒二合( (去汗去汗) ) 干姜四两干姜四两 人参二两人参二两 上三味，以水四升，煮取二升，去滓，内胶饴一升，上三味，以水四升，煮取二升，去滓，内胶饴一升，微火煎取一升半，分温再服；如一炊顷，可饮粥二微火煎取一升半，分温再服；如一炊顷，可饮粥二升，后更服，当一日食糜，温覆之。升，后更服，当一日食糜，温覆之。v主症：痛剧，面广，包块，呕吐。 痛剧疼痛剧烈心胸中大寒痛，上下痛不可触近。 面广病位广泛上至心胸，下至腹部，内至脏腑，外至经络，均被寒邪充斥痛无定处（腹满时减，复如故）。 包块头足样包块，腹中寒，上冲皮起，初见有头足（寒凝气结，攻冲之势较甚）。呕吐呕不能食，寒格于中，上逆犯

36、胃。病机：脾胃阳衰，中焦寒盛。分析v治法：治法：大建中气，温中散寒。大建中气，温中散寒。v方剂：方剂：大建中汤。大建中汤。v方义：方义： 蜀椒、干姜蜀椒、干姜温中散寒，温中散寒， 人参、饴糖人参、饴糖补气缓中，补气缓中， 诸药相协，大诸药相协，大建中建中气，温阳助运，则阴寒气，温阳助运，则阴寒自散，诸症悉除。自散，诸症悉除。病例病例v1. 治疗急性肠梗阻：王，女，14岁，1983年4月25日初诊。患者素体欠佳，又喜零食。三天前突感腹痛其母以为蛔虫，自购宝塔糖5粒，服后病情加剧，遂来急诊。证见形体消瘦，腹痛如绞，剧烈时腹内肠鸣，偶见突起包块蠕动，呕吐额作，吐出蛔虫，饮食未进，大便数日未下，矢气全

37、无，面青肢厥。烦躁不安，脉沉迟而细，苔白厚腻。经X线检查，可见56个阶梯样液平面，确诊为“急性机械性肠梗阻”，建议手术治疗。其父母因对手术有顾虑，故请中医治疗。v患者体质娇嫩，服宝塔糖不足剂量，致蛔虫内扰，博结成团，阻于肠道，法当行气泄满，温中散寒，大建中气。俟中州脾阳一旺，气机通畅，则虫体自去。拟大建中汤加减。处方：西党参15g，川椒7g，干姜3g，槟榔15g，水煎温服。服后2小时，自觉肠中施施作响，泻下蛔虫60余条，即肢温厥回，腹痛顿减。以后2小时内，又陆续排出蠕虫20余条，乃用香砂六君子汤调理5天而愈。不同点大建中汤证 附子粳米汤证 主症满为上冲皮起，出见有头足，痛为不可触近，呕不能饮食

38、满为胸胁逆满，痛为雷鸣切痛，仅呕吐而无不能饮食病机脾胃阳虚，阴寒内盛脾胃虚寒，饮停上逆治法大建中气，温中散寒温中散寒，化饮降逆用药特点散寒止痛用干姜，降逆上呕用蜀椒，补脾胃用人参、饴糖，作用较强散寒止痛用炮附子，降逆止呕用半夏，温补脾胃用粳米、甘草、大枣，作用较缓大建中汤证与附子粳米证比较表大建中汤证与附子粳米证比较表 8寒实积滞寒实积滞v【原文原文】 胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。宜大黄附子汤。(15) 大黄附子汤方：大黄附子汤方： 大黄三两大黄三两 附子三枚附子三枚( (炮炮) ) 细辛二两细辛二两 上三味，以水五

39、升，煮取二升，分温三服；若强人，上三味，以水五升，煮取二升，分温三服；若强人，煮取二升半，分温三服。服后如人行四五里，进一煮取二升半，分温三服。服后如人行四五里，进一服。服。【分析分析】主症：主症： 胁下偏痛胁下偏痛 阴寒凝结于胁下，气机不利阴寒凝结于胁下，气机不利 经脉不畅经脉不畅 发热发热阴寒凝结阴寒凝结 ，阳气被郁，营卫不和所致，阳气被郁，营卫不和所致 脉紧弦脉紧弦 主寒主痛主寒主痛 此寒也此寒也寒实凝结寒实凝结 （可致便秘）（可致便秘） 兼恶寒肢冷，大便闭结兼恶寒肢冷，大便闭结 病机：病机：寒实内结于胃，影响少阳枢机不利。寒实内结于胃，影响少阳枢机不利。v治法：温下寒积。v方剂：大黄附

40、子汤。v方义：v 大黄泻下通便，v 附子、细辛温阳，散寒，止痛，并 制大黄寒凉之性，v 三药相合，温通大便而泻内结寒实，为后世温下剂的祖方，后世常用温下方千金温脾汤（大黄大黄15克克 当归当归9克克 干姜干姜9克克 附子附子6克克 人参人参6克克 芒硝芒硝6克克 甘草甘草6克克 ）。）。病例v1. 1. 寒结腑实寒结腑实( (粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻) )：李某，男，：李某，男，6868岁。岁。3 3年来年来因阑尾炎术后肠粘连致肠梗阻，曾反复手术因阑尾炎术后肠粘连致肠梗阻，曾反复手术3 3次。近半次。近半月腹胀疼痛拒按，大便不下，反复灌肠无效，病人拒绝月腹胀疼痛拒按，大便不下，反复灌肠无效，病

41、人拒绝再次手术，改服中药治疗。诊见表情抑郁，腹胀如鼓，再次手术，改服中药治疗。诊见表情抑郁，腹胀如鼓，肠型可见，十余日大便未解，四肢欠温，舌质暗淡，苔肠型可见，十余日大便未解，四肢欠温，舌质暗淡，苔白厚，脉弦而沉。腹部白厚，脉弦而沉。腹部X X光透视诊为粘连性肠梗阻。中光透视诊为粘连性肠梗阻。中医辩证属阳虚脏寒，腑气不通，治宣温阳散寒通腑。方医辩证属阳虚脏寒，腑气不通，治宣温阳散寒通腑。方用大黄附子汤：用大黄附子汤：大黄大黄20g(20g(后下后下 ，附片，附片10g(10g(久煎久煎) )，细辛，细辛6g6g，水煎日服水煎日服1 1剂。药后剂。药后2 2小时矢气频作，腹胀好转。小时矢气频作，

42、腹胀好转。2 2剂后，便下数枚煤燥屎，腹胀疼痛若失，梗阻解除。剂后，便下数枚煤燥屎，腹胀疼痛若失，梗阻解除。v 按语：患者年老体虚，加之多次手术中阳之气竭按语：患者年老体虚，加之多次手术中阳之气竭乏，寒邪壅结在里，气机升降失常，故见腹胀疼痛便闭乏，寒邪壅结在里，气机升降失常，故见腹胀疼痛便闭诸症。大黄通腑泻实，附细辛温阳散寒，诸药合用，切诸症。大黄通腑泻实，附细辛温阳散寒，诸药合用，切中病机，故使顽疾得除。中病机，故使顽疾得除。 二、寒二、寒 疝疝疝疝v说文解字说文解字：“疝者，腹痛也。疝者，腹痛也。”v秦伯未秦伯未金匮要略简释金匮要略简释：“疝者，山也。疝者，山也。” 腹痛发作时，寒气攻冲，

43、腹形上腹起腹痛发作时，寒气攻冲，腹形上腹起 包块，如丘陵之起伏。包块，如丘陵之起伏。（一）证治（一）证治 1阴寒痼结阴寒痼结v【原文原文】 腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。 （寒疝）寒疝）绕脐痛，若发则绕脐痛，若发则白白汗出，手足厥冷，汗出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。其脉沉紧者，大乌头煎主之。(17) 乌头煎方：乌头煎方： 乌头大者五枚乌头大者五枚( (熬，去皮，不父咀熬，去皮，不父咀) 上以水三升，煮取一升，去滓，内蜜二升，上以水三升，煮取一升，去滓，内蜜二升，煎令水气尽，取

44、二升，强人服七合，弱人服煎令水气尽，取二升，强人服七合，弱人服五合。不差，明日更服，不可一日再服。五合。不差，明日更服，不可一日再服。【分析分析】v病机：阳虚阴盛，阴寒痼结。病机：阳虚阴盛，阴寒痼结。 脉脉 弦弦阳虚阴盛阳虚阴盛恶寒恶寒（里寒）（里寒） 紧紧感受外寒，不欲食感受外寒，不欲食 入里，影响到胃入里，影响到胃 邪正相搏邪正相搏寒疝发病的条件：寒疝发病的条件： 素体阳虚阴盛为根据，素体阳虚阴盛为根据， 外感寒邪为发病诱因。外感寒邪为发病诱因。 绕脐痛绕脐痛病位在肠病位在肠v主症：主症： 绕脐痛绕脐痛寒气内结。寒气内结。 发则白汗出发则白汗出阳虚阴盛，邪正相搏阳虚阴盛，邪正相搏 手足厥冷

45、手足厥冷阳虚不达四末阳虚不达四末 脉沉紧脉沉紧主寒主痛，邪盛正虚主寒主痛，邪盛正虚v 兼见兼见：唇青面白，舌淡苔白：唇青面白，舌淡苔白v治法：治法：破积散寒止痛。破积散寒止痛。v方剂：方剂：乌头煎。乌头煎。v方义：方义： 乌头乌头大辛大热，单刀直入，起沉寒痼冷，大辛大热，单刀直入，起沉寒痼冷， 温通经脉，缓急止痛；温通经脉，缓急止痛；魏念庭：魏念庭：“乌头专用建功，单刀直入，竟趋虎穴，此取乌头专用建功，单刀直入，竟趋虎穴，此取效之最径捷也。效之最径捷也。” 蜂蜜蜂蜜缓急补虚，延长药效，并制乌头之毒性。缓急补虚，延长药效，并制乌头之毒性。 两药相合，则成专治沉寒痼冷所致腹痛肢厥的要方。两药相合，

46、则成专治沉寒痼冷所致腹痛肢厥的要方。 根据病人体质及药后反应服药，避免中毒。根据病人体质及药后反应服药，避免中毒。病例病例v1. 疝瘕：京师，界街之商人井筒屋播磨家之仆，年70余，自壮年患疝瘕，十日、五日必一发。壬午秋大发，腰脚孪急，阴卵偏大，而欲入腹，绞痛不可忍，众医皆以为必死。先生诊之，作大乌头煎(每剂重24克)，使饮之。斯须，瞑眩气绝，又顷之，心腹鸣动，吐水数升即复原，且后不再发。v 按语：本案出现了药后瞑眩现象，说明“药不瞑眩，厥疾不廖”之现，确有见底。病例病例v2. 寒疝寒疝( (胃肠神经官能证胃肠神经官能证) )：19731973年年6 6月间，有干部月间，有干部沈某，年沈某，年5

47、050余岁，有多年宿恙，为余岁，有多年宿恙，为阵发性腹痛阵发性腹痛，因，因旧病复发，自外地来京住我院。旧病复发，自外地来京住我院。19591959年曾在我院做年曾在我院做阑尾炎手术，术后并无异常。此次诊为阑尾炎手术，术后并无异常。此次诊为“胃肠神经胃肠神经官能症官能症”。自述。自述每发皆与寒冷疲劳有关每发皆与寒冷疲劳有关。其证腹痛其证腹痛频作，痛无定位，惟多在脐周围一带，喜温可按，频作，痛无定位，惟多在脐周围一带，喜温可按，痛甚以至汗大出痛甚以至汗大出。查舌质淡，苔薄腻而滑，脉沉弦。查舌质淡，苔薄腻而滑，脉沉弦。诊系寒气内结，阳气不运。寒则凝泣，热则流通。诊系寒气内结，阳气不运。寒则凝泣，热则

48、流通。寒者热之，是为正治。曾投理中汤，药力尚轻，若寒者热之，是为正治。曾投理中汤，药力尚轻，若不胜病。非大乌头煎不可，故先小其量以消息之。不胜病。非大乌头煎不可，故先小其量以消息之。v乌头用乌头用4.54.5克，以药房蜜煎不便，盖蜜者缓其毒克，以药房蜜煎不便，盖蜜者缓其毒也，权以也，权以黑豆、甘草以代之黑豆、甘草以代之。2 2剂后，腹痛未作，剂后，腹痛未作，汗亦未出，知药证相符，乌头加至汗亦未出，知药证相符，乌头加至9 9克。克。4 4剂后复剂后复诊腹痛已止，只腹部微有不适而已。第见腻苔诊腹痛已止，只腹部微有不适而已。第见腻苔已化，舌转嫩红，弦脉缓和，知沉寒痼冷得乌头已化，舌转嫩红，弦脉缓和，

49、知沉寒痼冷得乌头大热之品，焕然冰释矣。病者月余痊愈出院。大热之品，焕然冰释矣。病者月余痊愈出院。 v 按语：绕脐腹痛，痛甚汗出，脉象沉弦，大按语：绕脐腹痛，痛甚汗出，脉象沉弦，大乌头煎证俱备，放投之立效。所憾药房蜜煎不便，乌头煎证俱备，放投之立效。所憾药房蜜煎不便，权以黑豆、甘草代之，否则，取效更捷。权以黑豆、甘草代之，否则，取效更捷。 2血虚内寒血虚内寒v【原文原文】 寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。汤主之。(18) 当归生姜羊肉汤方：当归生姜羊肉汤方： 当归三两当归三两 生姜五两生姜五两 羊肉一斤羊肉一斤 上三味，以水八升，煮取六升，温服

50、七合，上三味，以水八升，煮取六升，温服七合，日三服。若寒多者，加生姜成一斤；痛多而日三服。若寒多者，加生姜成一斤；痛多而呕者，加橘皮二两、白术一两。加生姜者，呕者，加橘皮二两、白术一两。加生姜者，亦加水五升，煮取三升二合，服之。亦加水五升，煮取三升二合，服之。v【分析分析】v主症：主症：腹中拘急疼痛牵及两胁，其痛绵腹中拘急疼痛牵及两胁，其痛绵绵，喜温喜按，面色苍白绵，喜温喜按，面色苍白, ,两目干涩，两目干涩，四肢易拘急，舌淡，脉细弱无力。四肢易拘急，舌淡，脉细弱无力。v病机：病机：肝血气虚，胁腹失养，筋脉拘急。肝血气虚，胁腹失养，筋脉拘急。v治法：治法：养血散寒，缓急止痛。养血散寒，缓急止痛

51、。v方剂：方剂：当归生姜羊肉汤当归生姜羊肉汤v方义：方义：当归生姜羊肉汤，以羊肉为主药，甘当归生姜羊肉汤，以羊肉为主药，甘温血肉有情之物，补虚生血；当归养血活血，温血肉有情之物，补虚生血；当归养血活血，生姜温经散寒，醒脾助胃，又可除羊肉膻味。生姜温经散寒，醒脾助胃，又可除羊肉膻味。素问素问阴阳应象大论阴阳应象大论谓：谓：“形不足者，温形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。之以气；精不足者，补之以味。” v本方正是形精兼顾治则的具体体现。本方亦本方正是形精兼顾治则的具体体现。本方亦见见妇人产后病篇妇人产后病篇，治疗，治疗妇人产后血虚而妇人产后血虚而寒的腹痛寒的腹痛，其性平力缓，是行之有效的食疗

52、，其性平力缓，是行之有效的食疗方，亦是药食同源的典范。适用于多种慢性方，亦是药食同源的典范。适用于多种慢性消耗性、偏虚寒的疾病，但对于阴虚有热的消耗性、偏虚寒的疾病，但对于阴虚有热的患者，本方不宜。患者，本方不宜。 3寒疝兼表寒疝兼表v【原文原文】 寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。能治，抵当乌头桂枝汤主之。(19) 乌头桂枝汤方：乌头桂枝汤方： 乌头乌头 上一味，以蜜二斤，煎减半，去滓，以桂枝汤五合解之，上一味，以蜜二斤，煎减半，去滓，以桂枝汤五合解之，得一升后，初服二合，不知，即服三合；又不知，复加得一

53、升后，初服二合，不知，即服三合；又不知，复加至五合。其知者，如醉状，得吐者，为中病。至五合。其知者，如醉状，得吐者，为中病。 桂枝汤方：桂枝汤方： 桂枝三两桂枝三两( (去皮去皮) ) 芍药三两芍药三两 甘草二两甘草二两( (炙炙) ) 生姜三两生姜三两 大枣十二枚大枣十二枚 上五味，剉上五味，剉 ，以水七升，微火煮取三升，去滓。，以水七升，微火煮取三升，去滓。【分分 析析】病机：病机：阳虚阴盛，兼感外寒，表里俱寒。主症：主症：寒疝兼表症 寒疝腹中痛 逆冷手足不仁 身疼痛外寒束表，营卫失调寒气内结阳气不行内外皆寒表里同病v治法：治法： 双解表里寒邪。双解表里寒邪。v方剂：方剂： 乌头桂枝汤。乌

54、头桂枝汤。v方义：方义： 方中以大乌头（久煎）起沉寒以缓急痛，方中以大乌头（久煎）起沉寒以缓急痛，桂枝汤（后下）和营卫以解表寒。桂枝汤（后下）和营卫以解表寒。 煎服法：煎服法： 1.1.乌头须用蜜煎乌头须用蜜煎，以缓急、减毒、延长药效；，以缓急、减毒、延长药效；2.2.大乌头煎与桂枝汤不同煎大乌头煎与桂枝汤不同煎，而是以先行煎得的桂枝汤溶，而是以先行煎得的桂枝汤溶解大乌头煎所熬得的膏，以避免两方共煎所造成的不利因解大乌头煎所熬得的膏，以避免两方共煎所造成的不利因素；素；3.3.服用过程中，当小剂量递增服用过程中，当小剂量递增，不知者渐增用量，以知为，不知者渐增用量，以知为度；度；4.4.药后反

55、应，药后反应，“醉状醉状”既既“暝眩暝眩”反应，提示沉寒痼冷已反应，提示沉寒痼冷已散，阳气能伸，此时为散，阳气能伸，此时为“中病中病”，不可再服，否则必致，不可再服，否则必致中毒。中毒。 一旦出现唇舌或肢体麻木，甚或昏眩、吐泻乃至呼吸、一旦出现唇舌或肢体麻木，甚或昏眩、吐泻乃至呼吸、心跳加快，期前收缩、神志昏迷等症时，务须按照中毒心跳加快，期前收缩、神志昏迷等症时，务须按照中毒反应积极抢救。反应积极抢救。临床应用临床应用乌头桂枝汤常用于治疗乌头桂枝汤常用于治疗痛风、风湿与类风湿关节炎、痛风、风湿与类风湿关节炎、坐骨神经痛坐骨神经痛等辨证属于等辨证属于风寒湿邪外侵且以寒邪风寒湿邪外侵且以寒邪为甚

56、为甚者。其中以上肢痛为主者，加者。其中以上肢痛为主者，加羌活、白芷、威灵仙、羌活、白芷、威灵仙、姜黄、川芎姜黄、川芎等；以下肢关节痛为主者，加独活、牛等；以下肢关节痛为主者，加独活、牛膝、防己、萆薢等；血瘀甚者，加穿山甲、五灵脂膝、防己、萆薢等；血瘀甚者，加穿山甲、五灵脂等。此外，还常用其加味方治疗腹股沟斜疝，其中等。此外，还常用其加味方治疗腹股沟斜疝，其中痛引睾丸、少腹者，加橘核、荔枝核、小茴香等；痛引睾丸、少腹者，加橘核、荔枝核、小茴香等；腹中攻痛不解者，加吴萸、川椒、乌药等。有人还腹中攻痛不解者，加吴萸、川椒、乌药等。有人还用本方合人参养营汤治疗血栓闭塞性脉管炎属寒凝用本方合人参养营汤治

57、疗血栓闭塞性脉管炎属寒凝血滞、经脉壅塞之证，多获良效。血滞、经脉壅塞之证，多获良效。寒疝三方证比较表三方证比较表不同点 当归生姜羊肉汤证 大乌头煎证 乌头桂枝汤证 主症兼症病机治法 胁腹绵绵作痛里急血虚有寒养血散寒 发作性绕脐剧痛肢冷汗出阳虚阴盛起沉寒而缓急痛 绕脐剧痛且身痛肢冷不仁表里俱寒双解表里寒邪 （二）误治变证（二）误治变证v【原文原文】 夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲，不冲者，心下则痞也。下之，其气必冲，不冲者，心下则痞也。(8)v【分析分析】 “瘦人瘦人”是指体质瘦弱，形气不足，无力抵是指体质瘦弱，形气不足，无力抵御外邪的

58、人。易感受风寒，风寒入里，影响御外邪的人。易感受风寒，风寒入里，影响脾胃功能，消化传导失职，引起大便不通，脾胃功能，消化传导失职，引起大便不通，绕脐腹痛。此属寒结，本当温阳散寒，补气绕脐腹痛。此属寒结，本当温阳散寒，补气健运，若医者不察，误以为内热积滞而用苦健运，若医者不察，误以为内热积滞而用苦寒攻下，势必重伤阳气，克伐中阳，导致逆寒攻下，势必重伤阳气，克伐中阳，导致逆气上冲，或风冷陷于心下，聚而成痞证。气上冲，或风冷陷于心下，聚而成痞证。v【附方附方】v【原文原文】 外台外台乌头汤：治寒疝腹中绞痛，贼风入攻五脏，乌头汤：治寒疝腹中绞痛，贼风入攻五脏，拘急不得转侧，发作有时，使人阴缩，手足厥逆

59、。拘急不得转侧，发作有时，使人阴缩，手足厥逆。方见上。v【重点难点提示重点难点提示】 寒疝重证的治疗。v【知识点精析知识点精析】 外台乌头汤，与乌头桂枝汤药味相同，而药量各有不同。 外台原方为乌头十五枚，桂心六两、芍药四两，甘草二两，生姜一斤，大枣十枚。可见是治疗急重症，所以药量也比较大。v【原文原文】 外台外台柴胡桂枝汤方：治心腹卒中痛者。柴胡桂枝汤方：治心腹卒中痛者。 柴胡四两柴胡四两 黄芩黄芩 人参人参 芍药芍药 桂枝桂枝 生姜各一两半生姜各一两半 甘甘草一两草一两 半夏二合半半夏二合半 大枣六枚大枣六枚 上九味，以水六升，煮取三升，温服一升，日三服。上九味，以水六升，煮取三升，温服一升

60、，日三服。v【重点难点提示重点难点提示】 外感兼胸腹两胁疼痛证的治疗。外感兼胸腹两胁疼痛证的治疗。v【知识点精析知识点精析】 以方测证，此证是由于外感风寒，邪传少阳，肝胆以方测证，此证是由于外感风寒，邪传少阳，肝胆失于疏泄，气血不得通畅，气郁化热所致之胸腹两失于疏泄，气血不得通畅，气郁化热所致之胸腹两胁疼痛。治用柴胡桂枝汤，和解止痛。本方用于太胁疼痛。治用柴胡桂枝汤，和解止痛。本方用于太阳与少阳同病，小柴胡汤疏表里之邪，治腹胁疼痛，阳与少阳同病，小柴胡汤疏表里之邪，治腹胁疼痛，合桂枝汤调和营卫，疏解外邪。合桂枝汤调和营卫，疏解外邪。v【原文原文】 外台外台走马汤：治中恶心痛腹胀，大便不通。走马

61、汤：治中恶心痛腹胀，大便不通。 杏仁二枚杏仁二枚 巴豆二枚巴豆二枚(去皮心，熬去皮心，熬) 上二味，以绵缠，捶令碎，热汤二合，捻取白汁，上二味，以绵缠，捶令碎，热汤二合，捻取白汁，饮之，当下。老小量之。通治飞尸鬼击病。饮之，当下。老小量之。通治飞尸鬼击病。v【重点难点提示重点难点提示】 腹痛便秘之急证的治疗。v【知识点精析知识点精析】 走马汤治疗秽毒壅塞肠胃的寒实证，取巴豆性峻烈，破积攻坚，开通闭塞为主，佐苦温之杏仁宣利肺与大肠之气机，使秽毒邪气从下而泄。三三、宿食宿食（一）脉证（一）脉证v【原文原文】 脉紧如转索无常者，有宿食也。脉紧如转索无常者，有宿食也。(25) 脉紧，头痛风寒，腹中有宿

62、食不化也。脉紧，头痛风寒，腹中有宿食不化也。一云寸口脉紧。(26) （二）证治（二）证治 1宿食在下宿食在下【原文原文】 问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。有宿食，大承气汤主之。(21) 脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。大承气汤。(22) 下利不欲食者，有宿食也，当下之，宜大承下利不欲食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。气汤。(23) 大承气汤方：见前痉病中大承气汤方：见前痉病中。【分分 析析】v病机：

63、宿食停滞大肠。v主症： 腹部胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，不欲饮食，大便秘结或下利臭秽不爽，脉滑数或沉涩有力。v治法：通腑泻实，荡涤积滞。v方剂：大承气汤。 2宿食在上宿食在上v【原文原文】 宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。(24) 瓜蒂散方：瓜蒂散方： 瓜蒂一分瓜蒂一分( (熬黄熬黄) ) 赤小豆一分赤小豆一分( (煮煮) ) 上二味，杵为散，以香豉七合煮取汁，和散上二味，杵为散，以香豉七合煮取汁，和散一钱匕，温服之，不吐者，少加之，以快吐一钱匕，温服之，不吐者，少加之，以快吐为度而止。为度而止。亡血及虚者不可与之。v【分析分析】病机：病机：宿食停滞上脘。宿食停滞上脘

64、。主症：主症：脘腹胀满，嗳腐吞酸，恶心欲吐脘腹胀满，嗳腐吞酸，恶心欲吐 脘腹胀满脘腹胀满 宿食停滞宿食停滞壅滞气机壅滞气机 胃失和降胃失和降恶心恶心 胃气上逆胃气上逆温温欲吐温温欲吐治法：治法：涌吐食滞。涌吐食滞。方剂：方剂：瓜蒂散。瓜蒂散。小小 结结 寒饮逆满腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆 满，呕吐附子粳米汤（10） 寒饮腹痛腹满痛，寒气厥逆赤丸（16）虚寒证 脾虚寒盛心胸中大寒痛，呕不能饮良， 腹部上冲皮起，出见有手足，上下痛 而不可触近大建中汤（14）寒实证脉紧弦，胁下偏痛，发热大黄附子汤 温下实积（15）腹 满 腹满兼表证发热十日，腹满，脉浮数， 饮食如故厚朴七物汤（9） 阳明兼少阳证按之

65、心下满痛,此为实实热证 大柴胡汤(12) 胀重于积痛而闭厚朴三物汤（11） 积胀俱重腹满不减，减不足言当须下 大承气汤（13） 腹 满 主要脉症脉弦而紧，腹痛，恶寒，不欲食（17） 阴寒痼结脉沉弦,绕脐痛，白汗出， 证治：手足厥冷大乌头煎 (17) 血虚内寒腹中痛，胁痛里急当归生姜羊肉汤(18) 兼有表证腹中痛，逆冷，手足不冷，身疼痛乌头 桂枝汤（19）寒寒疝疝 小小 结结 宿食在上瓜蒂散涌吐宿食（24） 宿食在下寸口脉浮大，按之反涩， 尺中亦微而涩，或数滑，下利不 欲食大承气汤（21-23）宿食 小小 结结宿食宿食 v1.实热性腹满应怎样进行辨证论治？v2.主治虚寒性腹满三方在配伍上有何特点？v3.主治寒疝三方临床运用有何区别？复习题复习题