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1、血管活性药物血管活性药物上海第二医科大学附属仁济医院上海第二医科大学附属仁济医院何振洲何振洲n血管活性药物能改变血管平滑肌张力，调控血压；影响前负荷（通过静脉系统的容量）；影响后负荷（SVR和小动脉收缩和舒张）。n血管活性药物分为二大类：肾上腺能受体兴奋药和肾上腺能受体阻滞药。n肾上腺能受体兴奋药又称拟交感胺，其作用与交感神经兴奋的效应相似，肾上腺能受体兴奋药和受体直接结合或通过促使肾上腺能神经释放介质产生作用。临床上主要用于：n 、增强心肌收缩力，n 、维持血压。n 受体兴奋表现为血管、子宫、脾脏收缩；瞳孔散大、出汗、括约肌和支气管痉挛；促使组织胺释放；降低腺苷环化酶的活性。n 受体兴奋则引
2、起血管、支气管及子宫平滑肌松驰，心率增快和收缩加强，甚至心律失常。效应器对肾上腺素能神经冲动的效应效应器官受体类型效应效应器官受体类型效应眼胃虹膜辐射肌1收缩(散瞳)+活动性张力2,2减少+睫状肌松弛(远视)+括约肌通常收缩+心肠窦房结1心率加快+活动性及张力1,1,2减少+心房1收缩性增强,传导速度增快+括约肌通常收缩+房室结1自律性及传导速度增快+胆囊及胆道2松弛+希氏束-浦肯野纤维系统1自律性及传导速度增快+肾1肾素分泌+心室1收缩性,传导速度,自律性及异位节律增加+胰腺胰岛2,2减少分泌+增加分泌+小动脉膀胱冠状动脉,2收缩+,扩张+逼尿肌通常松弛+皮肤和粘膜收缩+三角区及括约肌2,2
3、收缩+骨骼肌,2收缩+,扩张+输尿管脑收缩(轻度)活动性及紧张性增加肺,2收缩+,扩张皮肤腹腔内脏,2收缩+,扩张+竖手肌收缩+肾1,1,2收缩+,扩张+汗腺局部分泌+(手掌等部分)静脉1,2收缩+,扩张+脾被膜,2收缩+,松弛+气管肝,2糖原分解,糖原异生+支气管平滑肌2松弛+骨骼肌2增加收缩性,糖原分解,K+摄取,脂肪分解+支气管腺体1,2减少分泌,增加分泌脂肪细胞,1n 不同的拟交感胺药作用于受体时，只在小剂量时才显示其受体的选择性，大剂量的受体兴奋药则会产生兴奋作用。受体作用机制心脏作用周围循环阻力肾血流平均动脉压气道阻力中枢神经兴奋112心排血量心率心律失常内源性儿茶酚胺肾上腺素+直
4、接+-+-有去甲肾上腺素+0直接-+-+无变化无多巴胺+直接,间接+无变化无合成儿茶酚胺异丙肾上腺素0+直接+-有多巴酚丁胺0+0+直接+无变化+无变化多培沙明0+直接+-+-全成非儿茶酚胺麻黄素+间接+直接+-+-有间羟胺+间接-+-+无变化无去氧肾上腺素+00直接-无影响+-+无变化无0=无作用,+=增加,-=减少血管活性药血管活性药(一一)药物药物主要作用主要作用适应症适应症剂量和用法剂量和用法注意事项注意事项麻黄素麻黄素Ephedrine30mg/Amp兴兴奋奋、受受体体，增增强强心心肌肌收收缩缩力力，周周围围血血管管收收缩缩，支支气气管管平平滑滑肌肌扩扩张，张，HR稍增快。稍增快。低
5、血压与休克低血压与休克30mgim1015mgiv剂剂量量过过大大可可致致心心动动过过速速和和心心律律失失常，作用较温和。常，作用较温和。间羟胺间羟胺(阿拉明阿拉明)Aramine10mg/Amp间间接接兴兴奋奋、受受体体，BP，增增强强心心肌肌收收缩缩八八月月弱。弱。低低血血压压与与各各类类休休克克25mgim020.8mgiv1030mg/5%GS250mliv.gtt.1.im后后min起起作作用用，维维持持1h左左右右，iv后后 1min起起 作作 用用 ，维持维持30min。2个个体体差差异异较较大，应注意用量。大，应注意用量。3应逐渐停药。应逐渐停药。甲氧胺甲氧胺Methoxami
6、ne兴兴奋奋受受体体，单单纯纯动动脉脉收收缩缩，SVR、BP、CO、 反反 射射 性性HR。外外周周阻阻力力降降低低引引起起的的低低血血压压与与休休克克25mgiv.510mgim1与与阿阿拉拉明明相相同同2少少尿尿者者、孕孕产产妇妇禁禁用用，因因能能使使肾肾血血管管、子子宫宫动脉收缩。动脉收缩。血管活性药(二)药物主要作用适应症剂量和用法注意事项苯肾上腺素（新福林）Neosynephrine10mg/Amp兴奋受体，收缩静脉大于动脉，静 脉 回 流 ，BP， SVR，反射性HR，对肺循环影响体循环。外周阻力降低引起的低血压与休克。13mgim0.20.5mgiv1030mg/5%GS250m
7、liv.gtt2050g/min1与阿拉明相同2少尿者、孕产妇禁用，使肾血管、子宫动脉收缩。去甲肾上腺素(Nor-Adrenaline)兴奋、受体，周围血管强烈收缩，心肌收缩性增 加 ， CO，BP，但周围阴力明显升高，冠状动脉扩张。高排低阻型休克及周围血管扩张，SVR明显降低的过敏或神经性休克。12mg/5%GS250mlivgtt48g/min1 加 强 HR与BP监测2严防漏至血管外3少尿者禁用4只作临时应急措施，一般不长期使用。血管活性药物（三）药物药物主要作用主要作用适应症适应症剂量和用法剂量和用法注意事项注意事项多巴胺Dopamine20mg/Amp2-5ug/kg/min,兴 奋
8、多巴胺受体，肾和肠系膜血管扩张，5-10ug/kg/min兴奋受体，心肌收缩增加，CO10ug/kg/min,兴奋受体，周围血管收缩，增加肺动脉压抑制胰岛素释放低血压心源性和其他各类休克2-20ug/kg/min2-100200mg/5%G.S250mlIvgtt2-1ml=400800ug剂量过大可致心动过速和心律失常作用较温和多巴酚丁胺Dcbutamine20mg/Amp兴奋受体，增加心肌收缩，CO,几乎不加快HR,对周围血管也无明显收缩作用，窦房结自律性，加快房室传导，不增加心肌负荷。心源性休克及其他休克，有心肌收缩减弱者2-20ug/kg/min100-200mg/4%G.S 250m
9、l.ivgtt1ml=400-800ug.20ug/kg/min可出现HR和心律失 常 ， 可 和Dopamin合用血管活性药物（四）药物主要作用适应症剂量和用法注意事项异并肾上腺素Isoprel1mg/Amp兴奋受体，HR,加强心肌收缩，CO,周围血管扩张，心肌耗O2，冠状动脉灌注压。心动过缓，传导阻滞，哮喘，肺高压。510ugiv0.51.0mg/5%G.S500ml.iv.gtt1ml=1-2ug1.HR60bpm宜 用 ，120bpm停用。2.心肌梗死不宜用。肾上腺素Adrenaline(Epinephrine)1ml/Amp兴 奋 、 受 体,HR,BP,心 肌 收缩加强，SVR,心
10、肌耗 O2和 自 律 性 ，12ug/min兴奋受体，周 围 血 管 扩 张 ，210ug/min兴奋、受体，1020ug/min主要兴奋受体，强烈收缩周围血管。心源性休克，心室颤动，心搏骤停，过敏性休克。复苏0.5-2mg休克1-10ug/min0.5-4mg/5%G.S500mlivgtt1ml=1-2ug1. 不应与碳酸氢钠混合使用。2. 小剂量复苏效果不佳者，客家大至5-10mg.氨利酮Amrinone增加心肌收缩，并有明显扩张血管作用，选择性抑制磷酸二酯酶,不兴奋受体，受体阻滞明显时仍有效。心源性休克，心衰。0.5-1.0mg/kgiv5-10ug/kg/minivgtt1. 快速注
11、射和剂量过大使BP下降2.可使血小板轻度减少。 肾上腺能受体阻滞药n受体阻滞药n 主要作用于受体，拮抗儿茶酚胺的心血管作用，其次是抑制肾上腺能的神经活动。n短效：苄胺唑啉（酚妥拉明、雷激丁）n对1、2均阻滞，属竞争性。n临床应用：n 1、控制嗜铬细胞瘤术中高血压，与小量受体阻 n 滞药伍用可预防心律失常；n 2、急性心肌梗塞和伴肺水肿的充血性心力衰竭。n 增强心肌收缩力，降低心脏前、后负荷，增加心 n 输出量，心肌耗氧不下降，防止血压下降；n 3、用于外周血管痉挛，如雷诺氏病，对抗拟交感n 药外漏。n不良反应：n 静注时心率增快，心律失常及心绞痛。胃及十二n 指肠溃疡及冠心病慎用。 酚苄明（P
12、henoxybenzarmin）n 长效，属非竞争性拮抗药，1受体阻滞作用约为2的作用100倍。起效慢，作用强而持久。静注60min峰效应。n临床应用：n 外周血管痉挛性疾病、嗜铬细胞瘤手术前治疗用。n 口服10mg，tid，P.O，iV，1mg/Kg。n不良反应：n 体位性低血压，心悸，疲劳及嗜睡等。 受体阻滞药n 选择性与受体相结合，从而干扰肾上腺能神经递质或拟肾上腺素药型作用的药物。普萘洛尔Prepranololn有膜稳定作用，无内在拟交感活性，肝摄取率高，70%肝代谢，1、2阻滞。n用法：5mg/Amp，0.25-0.5mg/次，2.5-5mg，5%G.S. 100ml，1mg/min
13、,gtt。n根据心律、心率及血压调节n哮喘病人禁用。埃莫洛尔Esmololn起效快，作用时间短，1阻滞剂， 2作用为心得安的1/40-1/30，被酯酶所水解，半衰期9-15min，对室上性心动过速的病人疗效佳；房颤病人减慢房室传导，延长不应期，可恢复 窦 性 节 律 ； 控 制 急 性 心 肌 梗 塞 ；200ug/Kg/min，可防止气管插管等刺激引起的心率增快。n临床应用：高血压，心率增快。n用法：0.2-0.5mg/min或300ug/Kg/min，gtt。拉贝洛尔Labetaloln对1受体阻滞作用仅为心得安1/2-1/5，为酚妥拉明1/10，2无阻滞作用。受体阻滞，静注后几分钟可降压
14、。n适应症：n1、重度高血压及高血压危象。n2、肾功能严重受损的高血压病人，降压有效，n对肾脏无损害。n3、心绞痛也有效。n用法：0.5mg/Kg/次n另外广义血管活性药物还应包括：另外广义血管活性药物还应包括：l l钙通道阻滞药，如：维拉帕米、硝苯地平、尼卡地平等。l l控制性降压药，如：硝普钠、硝酸甘油、三磷腺苷和腺苷。l l磷酸二脂酶（PDE）3抑制剂，如：氨力农、米力农、依诺昔酮等。钙通道阻滞药：钙通道阻滞药： 这类药，一方面抑制心肌收缩力，扩张动脉，这类药，一方面抑制心肌收缩力，扩张动脉，这类药，一方面抑制心肌收缩力，扩张动脉，这类药，一方面抑制心肌收缩力，扩张动脉，降低后负荷，使心
15、肌耗氧量减少；另一方面解除冠降低后负荷，使心肌耗氧量减少；另一方面解除冠降低后负荷，使心肌耗氧量减少；另一方面解除冠降低后负荷，使心肌耗氧量减少；另一方面解除冠状动脉痉挛，增加冠脉血流，有利于心肌的氧供需状动脉痉挛，增加冠脉血流，有利于心肌的氧供需状动脉痉挛，增加冠脉血流，有利于心肌的氧供需状动脉痉挛，增加冠脉血流，有利于心肌的氧供需平衡。平衡。平衡。平衡。n n 钙通道阻滞药钙通道阻滞药钙通道阻滞药钙通道阻滞药均有心肌抑制，以维拉帕米最强。均有心肌抑制，以维拉帕米最强。均有心肌抑制，以维拉帕米最强。均有心肌抑制，以维拉帕米最强。n n 维拉帕米抑制房室结的传导。维拉帕米抑制房室结的传导。维拉
16、帕米抑制房室结的传导。维拉帕米抑制房室结的传导。n n 硝苯地平扩外周血管作用最强。硝苯地平扩外周血管作用最强。硝苯地平扩外周血管作用最强。硝苯地平扩外周血管作用最强。n n 尼莫地平选择性扩张脑血管。尼莫地平选择性扩张脑血管。尼莫地平选择性扩张脑血管。尼莫地平选择性扩张脑血管。控制性降压药：控制性降压药：JJ硝普钠：亚硝基团直接与血管平滑肌细胞膜受体结合，动、静脉效能接近，对心血管中枢、交感末梢、心肌无直接作用。JJ硝酸甘油：基本作用是松弛平滑肌，以血管平滑肌最为显著，通过在平滑肌细胞中产生NO而扩血管。JJ三磷腺苷、腺苷：腺苷磷酸二脂酶（磷酸二脂酶（PDE）3抑制剂特点抑制剂特点抑制PDE
17、3而使cAMP水解减慢，cAMP 积聚，激活蛋白激酶，钙通道开放，产生正性肌力和扩血管效应。有正性肌力效应，还有扩外周血管和肺动脉效应。正性变松效应，改善舒张功能。扩冠脉，增加心肌灌注。作用不依赖受体，无快速耐药性。n例一：男性，55岁，ASAI级。阑尾切除术，连硬麻醉，术中血压下降至80/40mmHg，HR62次/分，除了综合治疗外，选用何种肾上腺能药物最佳？n例二：女性，68岁，ASAII级。高血压史，长期服用利血平类药物控制血压。阑尾切除术，连硬麻醉。术前BP180/90mmHg，术中BP下降为80/60mmHg，HR为102次/分，除综合治疗外，首选何类肾上腺能药物？n例三：女性，72岁，ASAII级，胆道手术，气静麻醉，术中平稳，应用菌必治后5分钟发现面孔潮红，血压下 降 80/60mmHg 42/30mmHg，HR82bpm，疑过敏性休克，首选何种药物？n例四：男性，50岁，高血压史，冠心窦缓史，ASAII级，胆道手术，气静 麻 醉 ， 术 前 HR62bpm， 术 中HR45bpm，除用阿托品外可选用何种肾上腺能药物？
