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1、超声在急危重症的应用超声在急危重症的应用1 1主要内容主要内容n现状n应用n展望2 2现现 状状3 3目前评估手段的现状目前评估手段的现状n辐射、耗时、转运、4 4目前评估手段的现状目前评估手段的现状n有创、数据 医生判断5 5超声具有的超声具有的“魅力魅力”n快速、动态、实时、可重复。n无创、无辐射。n适用范围广（从头到脚）。超声听诊器6 6超声模式的发展超声模式的发展n专业化 亚专业化、诊断工具 监测工具7 7急诊急诊/ICU医生掌握超声的意义医生掌握超声的意义n可随时、反复评估。n避免图像理解与临床实际脱离。n可追踪疾病进展、评估，便于调整治疗方案。8 8应应 用用9 9应用应用1：发现
2、迅速致死的病因：发现迅速致死的病因n心包填塞:舒张中晚期右室和/或心房凹陷1010应用应用1：发现迅速致死的病因：发现迅速致死的病因n大量心包积液心包填塞1111应用应用1：发现迅速致死的病因：发现迅速致死的病因n严重血容量不足评估1正常心脏左室扁平左室收缩期闭塞1212应用应用1：发现迅速致死的病因：发现迅速致死的病因n严重血容量不足评估2(适用于自主呼吸）如IVC20mm, 可能与泵功能衰竭有关。 正常 IVC EED = 1.5 2 cm 塌陷的IVC IVC EED 9 mm1313应用应用1：发现迅速致死的病因：发现迅速致死的病因n肺栓塞：间接征象心腔内径的变化：肺循环阻力增加-右室
3、增大、左室减小室壁运动变化：右室壁运动障碍、室间隔与左室壁运动不协调频谱多普勒：三尖瓣反流速度大于2.5m/s，估测肺动脉压1414应用应用1：发现迅速致死的病因：发现迅速致死的病因n张力性气胸蝙蝠征肺点1515应用应用1：发现迅速致死的病因：发现迅速致死的病因n张力性气胸正常肺气胸沙滩征平流层征16161717心律失常性心律失常性心脏骤停心脏骤停非心律失常性非心律失常性心脏骤停心脏骤停心肺复苏心肺复苏电解质紊乱低温药物/毒素大面积心梗1818应用应用1：发现迅速致死的病因：发现迅速致死的病因n主动脉夹层1919应用应用1：发现迅速致死的病因：发现迅速致死的病因n左房粘液瘤2020应用应用2：
4、液体反应性的判断：液体反应性的判断n静态正常心脏左室扁平左室收缩期闭塞2121应用应用2：液体反应性的判断：液体反应性的判断n动态（腔静脉变异率、动脉血流峰值流速变异、被动抬腿试验）2222上腔静脉呼吸变异率上腔静脉呼吸变异率n原理：利用心肺交互作用判断容量反应性。n适用症：完全机械通气。n方法：食道超声。n研究表明：SVC阈值36%时，敏感性90%，特异性100%。2323下腔静脉呼吸变异率下腔静脉呼吸变异率n适应症：自主呼吸。n公式：IVC=（Dmax-Dmin）/DminIVC Size(cm)Respiration changeRA Presure(mmHg)50% collapse5
5、-101.5-2.52.52.5No change20 下腔静脉直径变化估测右房压（OB：1.5-2cm,16%时，敏感性91%，特异性95%。n适用症：完全机械通气。2525被动抬腿试验被动抬腿试验n方法：基线体位与被动抬腿试验体位的CO。n适应症：任何通气状态及任何心律。n假阴性：腹内压16mmHg，可能出现。2626应用应用3：肺水的判断：肺水的判断nA线：提示液体治疗是安全的，同时可排除肺水肿。2727应用应用3：肺水的判断：肺水的判断nB线：肺组织内液体增加，气-水比例变化，气-液体间声阻抗增加，导致超声在气体和水的界面上产生强烈的混响而形成的垂直于胸膜线的高回声线。提示肺水肿，同时
6、可排除气胸。B7线：间质性肺水肿B3线：肺泡性肺水肿前胸壁出现大量B线，且胸膜线光滑，提示静水压升高所致肺水肿2828注意注意n感染性休克：如果大量补液后休克持续存在，将出现液体过负荷，肺部超声可探查到B线取代A线，此时应打断液体治疗，但应排除暴发性ARDS（加peep）。因此需监测左心功能及腔静脉变异率。2929应用应用3：肺水的判断：肺水的判断n胸腔积液（无回声）、肺实变/肺不张（低回声或类似组织回声）3030应用应用3：肺水的判断：肺水的判断n血管外肺水判断-方法：纵向胸骨旁、锁骨中线、腋前线、腋中线与左右两侧各个肋间隙（左14肋间，右15肋间）的交点作为检查部位，测量每个点的B线数目，
7、然后相加。-标准：615根为轻度，1530根为中度，30根为重度-可靠性：与PICCO监测的EVLW存在线性相关（r=0.42，p=0.001） Chest,2005,127:1690-1695 Cardiovascu Ultrasound,2011,9:6153131应用应用4：心功能评估：心功能评估3232左心功能评估左心功能评估n左室收缩功能评估-EF值-心排出量（CO）：3.58.0L/min-心室壁运动异常：弥漫或节段性n左室舒张功能评估-二尖瓣血流频谱E/A比值：1.60.53333右心功能评估右心功能评估n右心收缩功能-右室是否扩大-右室壁运动是否减弱-室间隔的反常运动：室间隔与
8、左室壁同向运动、n右心舒张功能-三尖瓣血流频谱E/A比值：1.50.33434应用应用4：心功能评估：心功能评估血流动力不稳定超声容量反应性右心扩大扩容有反应心脏大小正常梗阻性（肺栓塞？）心包填塞引流左室扩大、收缩减弱、瓣膜问题（强心药物、血管活性药物）3535应用应用5：创伤评估：创伤评估n创伤超声焦点性评估（focused assessment with sonography for trauma,FAST)-检查意义：腹部钝性创伤患者在急诊室每延迟3分钟，死亡率增加1%！Clarke,J Trauma,2002-检查部位：3636应用应用5：创伤评估：创伤评估剑突下（心包填塞）盆腔（子宫
9、直肠窝、膀胱直肠窝）左右上腹（肝肾间隙、脾肾间隙）3737应用应用5：创伤评估：创伤评估n流程3838应用应用6：操作指引：操作指引n血管穿刺解剖不对称 肥胖 困难操作血栓外周血管颈静脉3939应用应用6：操作指引：操作指引n胸、腹腔/心包积液诊断及引导穿刺4040应用应用6：操作指引：操作指引n人工气道的建立4141应用应用6：操作指引：操作指引食管置管气管插管胸骨上窝气管超声切面 声门超声切面 4242超声在急危重症患者的应用、超声在急危重症患者的应用、n指导肺复张/脱机n神经系统检查（颅高压、新生儿脑出血等）n微循环监测（超声造影）n胃肠功能监测4343展望展望？4444发展和推广发展和推广n完善的培训体系n科学的管理和质控4545乘风破浪会有时直挂云帆济苍海4646
