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1、CompanyLOGOApoA-I/ABCA1通过通过STAT3/TTP途径途径促进促进炎症因子炎症因子mRNA的的降解降解 第十七节第十七节 意识障碍意识障碍 指人体对周围环境及指人体对周围环境及自身状态的识别和觉察自身状态的识别和觉察能力出现障碍的一种精能力出现障碍的一种精神状态。神状态。1 1、定义、定义2“开关开关”系统：系统：包括经典的感觉传导径路包括经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统）及（特异性上行投射系统）及脑干网状结构脑干网状结构（非特异性上行投射系统）。可激活大脑皮（非特异性上行投射系统）。可激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性，使机体处质并使之维持一定水平的兴奋性，使
2、机体处于觉醒状态。于觉醒状态。意识意识意识内容：大脑皮质功能活动（记忆、思意识内容：大脑皮质功能活动（记忆、思维、理解、定向和情感等精神活动），通维、理解、定向和情感等精神活动），通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。在意识觉醒状态下产生。紧密联系的能力。在意识觉醒状态下产生。2 2、病因、病机、病因、病机3内内感感觉觉冲冲动动外外感感觉觉冲冲动动脑脑干干网网状状结结构构丘丘 脑脑大大 脑脑 皮皮 层层2 2、病因、病机、病因、病机451. 脑干上行网状激活系统 (ascending reticular activating system)2
3、. 广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构)+维持意识清醒的重要结构 6v 感染性因素：颅内感染、全身严重感染感染性因素：颅内感染、全身严重感染v 非感染性因素非感染性因素（1 1）颅脑疾病：颅脑疾病： 脑血管疾病脑血管疾病 、脑肿瘤、脑肿瘤 、外伤、外伤（2 2）内分泌与代谢障碍：内分泌与代谢障碍： 甲状腺危象、低血糖昏甲状腺危象、低血糖昏 迷、肝性脑病、尿毒症等迷、肝性脑病、尿毒症等 （3 3）其他：心血管疾病、外源性中毒、物理性及缺）其他：心血管疾病、外源性中毒、物理性及缺 氧性损伤、水、电解质紊乱氧性损伤、水、电解质紊乱Company Logo2 2、病因、病机、病因、病机7嗜睡嗜
4、睡意识模糊意识模糊谵妄谵妄昏睡昏睡昏迷昏迷 Company Logo3 3、临床表现、临床表现8（1 1）嗜睡）嗜睡v最轻意识障碍最轻意识障碍v病理性倦睡，持续睡眠病理性倦睡，持续睡眠v可被唤醒，并能正确回可被唤醒，并能正确回答问题，做出各种反应答问题，做出各种反应v刺激除去后又再入睡刺激除去后又再入睡呼之能醒，醒而能答呼之能醒，醒而能答Company Logo9（2 2）意识模糊：）意识模糊：Company Logo比嗜睡深比嗜睡深能保持简单精神活动能保持简单精神活动定向力发生障碍（时间、地点、人物）定向力发生障碍（时间、地点、人物）可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱可有错觉、幻觉、躁
5、动不安、谵语或精神错乱10（3 3）昏睡）昏睡疼痛可醒、答非所问、疼痛可醒、答非所问、转而即睡转而即睡Company Logo2、昏睡、昏睡v熟睡状态、熟睡状态、强刺激可强刺激可醒（压迫眶上神经）醒（压迫眶上神经）、醒后能答，醒后能答，答非所问、答非所问、转而即睡转而即睡11（4 4）昏迷）昏迷Company Logov意识意识持续中断或完全丧失持续中断或完全丧失v分为：分为：v轻度、中度、重度轻度、中度、重度v共同点：共同点：持续意识丧失，持续意识丧失，任何刺激均不能唤醒，无任何刺激均不能唤醒，无自主运动自主运动12轻度昏迷轻度昏迷中度昏迷中度昏迷Company Logo对疼痛剌激有反应对疼
6、痛剌激有反应深、浅反射存在（角膜反深、浅反射存在（角膜反射、对光反射、吞咽射、对光反射、吞咽反射），眼球转动反射），眼球转动对各种刺激无反应对各种刺激无反应（强烈刺激除外）（强烈刺激除外）深、浅反射迟钝，眼深、浅反射迟钝，眼球无转动球无转动13深度昏迷深度昏迷对各种刺激均无反应对各种刺激均无反应深、浅反射均消失深、浅反射均消失全身肌肉松弛全身肌肉松弛二便失禁二便失禁Company Logo14（5 5）谵妄：）谵妄：Company Logo兴奋性增高为主兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调状态的高级神经中枢急性功能失调状态意识清晰度下降，定向力障碍意识清晰度下降，定向力障碍感觉错乱（幻觉、
7、错觉）感觉错乱（幻觉、错觉）躁动不安，言语杂乱躁动不安，言语杂乱可发生于急性感染的发热期，也可见于某些药物中可发生于急性感染的发热期，也可见于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾病等毒、肝性脑病和中枢神经系统疾病等15意识障碍意识障碍程度程度可否唤醒可否唤醒神经反射神经反射轻度刺激轻度刺激痛觉刺激痛觉刺激嗜睡嗜睡持续睡眠，持续睡眠，易唤易唤醒，回答准确醒，回答准确意识模糊意识模糊保持简单精神活动，但保持简单精神活动，但定向力障碍定向力障碍昏睡昏睡强刺激强刺激可唤醒，可唤醒，回答不准确回答不准确昏迷昏迷轻轻持续意识丧持续意识丧失，不能唤失，不能唤醒醒无自主运动无自主运动有痛苦表情、肢体退有痛苦
8、表情、肢体退缩反应缩反应深、浅深、浅反射反射存在存在中中剧烈刺激尚有反应剧烈刺激尚有反应深、浅深、浅反射反射迟钝迟钝重重任何刺激无反应任何刺激无反应深、浅深、浅反射反射消失消失意识障碍按程度可以分为哪几种意识障碍按程度可以分为哪几种？临床表现分别有何特点？临床表现分别有何特点？轻轻重重1v意识障碍程度意识障碍程度v意识障碍进程意识障碍进程v相关的疾病史或诱因相关的疾病史或诱因v身体反应身体反应v通过交谈观察思维、反通过交谈观察思维、反应、定向力应、定向力v痛觉实验、角膜反应、痛觉实验、角膜反应、瞳孔对光反射瞳孔对光反射v格拉斯哥昏迷评分量表格拉斯哥昏迷评分量表Company Logo4 4、评
9、估要点、评估要点17易受伤害、生活处理能力改变易受伤害、生活处理能力改变压疮，肢体挛缩、畸形压疮，肢体挛缩、畸形口腔炎、营养不良口腔炎、营养不良肺部炎症肺部炎症压疮、尿路感染压疮、尿路感染感知能力、环境识别能力改变感知能力、环境识别能力改变无自主运动无自主运动咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食不能控制二便不能控制二便意意识识障障碍碍家庭压力家庭压力相关护理诊断？相关护理诊断？对机体的影响有哪些？相关护理诊断？181、病史与起病情况、病史与起病情况 起起病病时时间间、发发病病前前有有无无诱诱因因、病病情情进进展展情情况况及及病病程程长长短短等等。发发病病
10、急急骤骤并并成成为为疾疾病病首首发发症症状状的的常常见见于于脑脑血血管管意意外外、颅颅脑脑损损伤伤、外外源源性性中中毒毒、中中枢枢神神经经系系统统急急性性感感染染。缓缓慢慢发发生生的的昏昏迷迷多多见见于于脑脑肿肿瘤瘤和和代代谢谢疾疾病病，如如肝肝性性脑脑病病，尿尿毒症等；高热或烈日下工作而突然昏迷应考虑日射病。毒症等；高热或烈日下工作而突然昏迷应考虑日射病。 有有无无急急性性重重症症感感染染、高高血血压压病病、严严重重心心律律失失常常、糖糖尿尿病病、肺肺性性脑脑病病、肝肝肾肾疾疾病病、颅颅脑脑外外伤伤、癫癫痫痫等等病病史史；有有无无类类似似发作史；有无毒物或药物接触史等。发作史；有无毒物或药物
11、接触史等。19 2、临床特点：意识障碍程度、临床特点：意识障碍程度 根根据据病病人人对对刺刺激激的的反反应应，回回答答问问题题的的准准确确性性、肢肢体体活活动动情情况况、痛痛觉觉试试验验、神神经经反反射射等等判判断断有有无无意意识识障障碍碍及及程程度度。也也可可以以按按格格拉拉斯斯哥哥昏昏迷迷评评分分表表（GCSGCS）对对意意识识障障碍碍的的程程度度进进行行评评估估，见见表表3-23-2。将将表表中中各各项项目目所所得得分分值值相相加加求求其其总总分分，GCSGCS总总分分范范围围为为3 31515分分，14141515分分为为正正常常，8 81313分分表表示示患患者者已已有有程程度度不不
12、等等的的意意识识障障碍碍，7 7分分以以下下为为昏昏迷迷，3 3分分以以下下为为深深度度昏昏迷迷。评评估估中中应应注注意意运运动动反反应应的的刺刺激激部部位位应应以以上上肢肢为为主主，并并以以其其最最佳佳反反应应记记分分。通通过过动动态态的的GCSGCS评评分分和和记录可显示意识障碍演变的连续性。记录可显示意识障碍演变的连续性。20GlasgowGlasgow昏迷评分表昏迷评分表8-138-13分分 意识障碍；意识障碍；7 7分分 浅昏迷；浅昏迷；3 3分分 深昏迷深昏迷反反 应应得分得分 睁眼反应睁眼反应有目的和自发性睁眼有目的和自发性睁眼 闻声睁眼闻声睁眼 疼痛剌激睁眼疼痛剌激睁眼 任何剌
13、激无睁眼反应任何剌激无睁眼反应 4 43 32 21 1最佳运动最佳运动反应反应可按指令动作可按指令动作 对疼痛剌激能定位对疼痛剌激能定位 对疼痛剌激有肢体退缩反应对疼痛剌激有肢体退缩反应 疼痛剌激时肢体过屈疼痛剌激时肢体过屈( (去皮质强直去皮质强直) ) 疼痛剌激时肢体过伸疼痛剌激时肢体过伸( (去大脑强直去大脑强直) ) 对疼痛剌激无反应对疼痛剌激无反应 6 65 54 43 32 21 1语言语言反应反应能准确回答时间、地点、人物等定向问题能准确回答时间、地点、人物等定向问题 能说话，但不能回答上述问题能说话，但不能回答上述问题 用字不当，但字意可辨用字不当，但字意可辨 言语模糊不清，
14、字意难辨言语模糊不清，字意难辨 任何剌激无语言反应任何剌激无语言反应 5 54 43 32 21 1评分项目评分项目213、伴随症状：、伴随症状：先发热后有意识障碍先发热后有意识障碍重症感染性疾病重症感染性疾病先有意识障碍然后有发热先有意识障碍然后有发热脑出血、蛛网膜下腔出血脑出血、蛛网膜下腔出血意识障碍伴高血压意识障碍伴高血压脑出血，高血压脑病、尿毒症脑出血，高血压脑病、尿毒症意识障碍伴低血压意识障碍伴低血压感染性休克感染性休克伴呼吸缓慢伴呼吸缓慢吗啡、巴比妥类、有机磷等中吗啡、巴比妥类、有机磷等中伴偏瘫伴偏瘫脑出血，脑梗死、颅内占位性病变脑出血，脑梗死、颅内占位性病变伴脑膜刺激征伴脑膜刺激
15、征脑膜炎、蛛网膜下腔出血脑膜炎、蛛网膜下腔出血22 4、诊断、治疗及护理经过：、诊断、治疗及护理经过： 是是否否作作过过必必要要的的辅辅助助检检查查以以明明确确诊诊断断；消消除除脑脑水水肿肿、保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅、给给氧氧、留留置置导导尿尿管管、抗抗感感染染，防防止止并并发发症症等治疗和护理措施的应用及疗效等。等治疗和护理措施的应用及疗效等。23 5、意识障碍的身体反应：、意识障碍的身体反应： 定定时时测测量量生生命命体体征征，观观察察瞳瞳孔孔变变化化。注注意意有有无无大大小小便便失失禁禁；有有无无咳咳嗽嗽反反射射及及吞吞咽咽反反射射的的减减弱弱或或消消失失；有有无无肺肺部部感感染染或
16、或尿尿路路感感染染的的发发生生；有有无无口口腔腔炎炎、结结膜膜炎炎、角角膜膜炎炎、角角膜膜溃溃疡疡；有有无无营营养养不不良良及及压压疮疮形形成成；有有无无肢肢体体肌肌肉肉挛挛缩缩、关节僵硬、肢体畸形及活动受限。关节僵硬、肢体畸形及活动受限。241.1.急性意识障碍：与脑出血有关；与脑炎有关；与日射病有关等急性意识障碍：与脑出血有关；与脑炎有关；与日射病有关等2.2.清理呼吸道无效：与意识障碍所致咳嗽反射减弱或消失有关。清理呼吸道无效：与意识障碍所致咳嗽反射减弱或消失有关。3.3.有误吸的危险：与意识障碍所致咳嗽反射、吞咽反有误吸的危险：与意识障碍所致咳嗽反射、吞咽反射减弱或丧失有关射减弱或丧失
17、有关 4.4.口腔黏膜改变：与意识障碍所致吞咽减弱有关。口腔黏膜改变：与意识障碍所致吞咽减弱有关。5.5.完全性尿失禁：与意识障碍所致排尿失控有关。完全性尿失禁：与意识障碍所致排尿失控有关。6.6.排便失禁；与意识障碍所致排便失控有关。排便失禁；与意识障碍所致排便失控有关。7.7.营养失调：低于机体需要量；与意识障碍不能正常进食有关。营养失调：低于机体需要量；与意识障碍不能正常进食有关。8.8.有外伤的危险：与意识障碍所致躁动不安有关。有外伤的危险：与意识障碍所致躁动不安有关。9.9.躯体移动障碍：与意识障碍所致自主运动丧失有关。躯体移动障碍：与意识障碍所致自主运动丧失有关。25 本节主要介绍惊厥、意识障碍这两种本节主要介绍惊厥、意识障碍这两种常见症状的概念、病因、发病机制、临床常见症状的概念、病因、发病机制、临床表现、护理评估要点及护理诊断。重点掌表现、护理评估要点及护理诊断。重点掌握其临床表现及护理评估要点。握其临床表现及护理评估要点。课堂小结26嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、谵妄的嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、谵妄的 临床特点？临床特点？Glasgow昏迷评分量表有哪些内容，如昏迷评分量表有哪些内容，如何判别意识障碍的程度？何判别意识障碍的程度？思考题27CompanyLOGO
