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1、ETTC教程教程-创伤性休克篇性休克篇-华西医院急西医院急诊科科杜杜晓冬冬1.目的目的学习此章，学员应做到：掌握创伤性休克定义，及时诊断创伤性休克。掌握创伤性休克的初步处理。掌握创伤性休克的再评估及监测手段。掌握掌握创伤性休克性休克诊断及断及处理的一些特殊理的一些特殊问题。2.创伤性的性的现状状创伤始终是困扰人类医学的基本问题之一。据资料显示，我国每年死于创伤的总人数达70万人，伤者达数百万人，创伤已成为我国人口的第四位死因。3.创伤是目前是目前140岁人群人群组的首要死亡的首要死亡原因，原因，创伤后死亡按后死亡按时间分分为三个高峰。三个高峰。4.第一个死亡高峰第一个死亡高峰第二个死亡高峰第二
2、个死亡高峰第三个死亡高峰第三个死亡高峰因因因因此此此此创创伤伤后后后后休休休休克克克克的的的的初初初初期期期期治治治治疗疗是是是是减减减减少少少少创创伤伤死死死死亡率的关亡率的关亡率的关亡率的关键键和决定因素和决定因素和决定因素和决定因素5.创伤性休克的定性休克的定义 休克休克是指是指细胞水平氧供衰竭和胞水平氧供衰竭和细胞缺血反胞缺血反应延延长的病理、生理状的病理、生理状态。现代代创伤休克的定休克的定义：是指在致：是指在致伤因素打因素打击下，下，迅速出迅速出现的以有效循的以有效循环血量不足、血量不足、组织器官微循器官微循环急急剧恶化化为基本原因，以基本原因，以组织细胞内广泛而胞内广泛而严重重组
3、织氧合不全和代氧合不全和代谢障碍障碍为特征的急性循特征的急性循环功功能衰竭能衰竭综合征。合征。 6.分分类引起引起组织缺血并形成休克分缺血并形成休克分类的基的基础要素要素为：血管内液体容量血管内液体容量，携氧能力，携氧能力，肺氧，肺氧摄取取，心功，心功能能；张力性气胸，心力性气胸，心脏填塞、缺血或挫填塞、缺血或挫伤，中中枢枢损伤,组织代代谢衰竭（衰竭（脓毒症）毒症）创伤性休克性休克失血性失血性心源性心源性神神经源性源性阻塞性阻塞性分布性分布性7.机体机体对休克的反休克的反应1分子水平分子水平缺血缺血细胞胞产生乳酸生乳酸、自由基、自由基、炎性因子它、炎性因子它们可可依次刺激和作用于免疫系依次刺激
4、和作用于免疫系统的非缺血的非缺血细胞。胞。2细胞水平胞水平吸收了吸收了组织间液，身体液，身体对失血的反失血的反应是是细胞水胞水肿引起引起“无再流无再流”（Noreflow）现象，象，这些缺血些缺血细胞胞会会产生大量生大量细胞因子，在分子水平影响休克胞因子，在分子水平影响休克进程。程。8.3器官系器官系统对创伤性休克的反性休克的反应（1）神）神经内分泌系内分泌系统：对休克的最早受刺激的休克的最早受刺激的部位是部位是CNS（2）肾和和肾上腺：是休克上腺：是休克时神神经内分泌改内分泌改变的的最初反最初反应器器（3）心）心脏：通：通过调节心率，使排出血量增加，心率，使排出血量增加，（4）肺：）肺：MO
5、SF的首的首发器官，移器官，移发生生ARDS.（5）肠：是最早被低灌流影响的系：是最早被低灌流影响的系统之一，由之一，由于于“无再流无再流”发生，生，细胞胞调亡，亡，肠细胞的死亡胞的死亡肠屏障功能屏障功能损害害细菌移位菌移位脓毒症。毒症。（6）肝：）肝：休克恢复期最易休克恢复期最易发生再灌注生再灌注损伤的的器官器官。9.创伤性休克分期性休克分期A早期休克：氧早期休克：氧释放放轻度下降、由心血度下降、由心血管系管系统代代偿；B失代失代偿休克：休克：氧氧释放缺乏加速；放缺乏加速；C失代失代偿休克恢复：氧休克恢复：氧债修复，高修复，高动力力期；期；D亚急性不可逆性休克：大循急性不可逆性休克：大循环恢
6、复，恢复，发生致死性生致死性MOSF；E急性不可逆性休克：急性不可逆性休克：血流血流动力学不能力学不能控制，心血管虚脱。控制，心血管虚脱。10.创伤性休克的性休克的诊断断患者之最初患者之最初评估估（1）判断休克的存在）判断休克的存在*大多数循环休克较易发现，因其伴随血流动力学（血压）的不稳定。表现有皮肤、肾脏及中枢神经系统灌注不足的表现。这主要包括心动过速、皮肤血管收缩、呼吸频率的改变以及脉压差的变化来进行代偿期休克的诊断。任何任何创伤患者若表患者若表现出皮肤出皮肤发凉、心凉、心动过速及呼吸加速及呼吸加速就表明已速就表明已经处于休克状于休克状态。11.（2）休克病因的）休克病因的临床床鉴别创伤
7、性休克性休克：出血性和非出血性休克。：出血性和非出血性休克。（膈肌平面以上受伤患者出现的血管灌注不足，多为心肌挫伤所致的心功能受损或张力性气胸所致静脉回心血不足。）。）对休克病因的初步休克病因的初步诊断有断有赖于确切的病史于确切的病史和仔和仔细的体格的体格检查，选择性的性的进一步一步辅助助检查，12.失血性休克失血性休克为创伤后休克中最常后休克中最常见的病因，的病因，约占占80%多，并且多多，并且多发创伤中几乎所有患者均合并低容中几乎所有患者均合并低容量。量。13.非失血性休克非失血性休克*心源性休克心源性休克:心心脏挫挫伤性、心性、心脏压塞、空塞、空气栓塞气栓塞*阻塞性休克：阻塞性休克：张力
8、性气胸、心包填塞力性气胸、心包填塞*神神经源性休克：源性休克：单纯颅内内损伤并不引起并不引起休克。脊髓休克。脊髓损伤使交感神使交感神经功能功能丧失。注意：失。注意：单纯神神经源性休克不引起心源性休克不引起心动过速及皮肤血管速及皮肤血管收收缩。*感染性休克感染性休克分布性休克分布性休克14.创伤失血性休克失血性休克*失血的定失血的定义：失血指循：失血指循环血量的急性血量的急性丢失失（血液（血液总量大量大约为体重的体重的7%，70kg男性男性约为5L）15.失血的直接反失血的直接反应A失血性休克分失血性休克分为四四级级：失血量达血容量的：失血量达血容量的15%，BP和和HR正常，正常，较度不安；度
9、不安；级：失血量达血容量的：失血量达血容量的30%，心，心动过速，速，BP可正常，呼收次数增加，尿量减少，不安可正常，呼收次数增加，尿量减少，不安级：失血量达血容量的：失血量达血容量的40%，心，心动过速，速，低血低血压呼吸急促，少尿不安呼吸急促，少尿不安和意和意识模糊模糊级：失血量：失血量40%，心，心动过速和低血速和低血压、呼吸急促、无尿和昏睡呼吸急促、无尿和昏睡16.B伤口大小与出血量的估口大小与出血量的估计：分分类大小（拳大小（拳头）百分比）百分比估估计失血量失血量小小伤口口120900中中伤口口13203510001500大大伤口口35304010001800特大特大伤口口54050
10、1800200017.C各部位骨折失血量各部位骨折失血量评估估损伤部位部位失血量（失血量（ml）骨盆骨折骨盆骨折15002000一一侧骼骨骨折骼骨骨折500-1000一一侧股骨骨折股骨骨折800-1200一一侧胫骨骨折骨骨折350-500一一侧肱骨骨折肱骨骨折200-500一一侧尺尺桡骨骨折骨骨折300一根肋骨骨折一根肋骨骨折100-15018.D血液和体液血液和体液丢失量的估失量的估计（以患者最初表（以患者最初表现为依据）依据）级级级级失血量（失血量（ml）750750-1500150020002000失血比例失血比例1515-3030-4040脉率脉率100100120140血血压正常正常
11、正常正常下降下降下降下降脉脉压正常或增加正常或增加下降下降下降下降下降下降呼吸呼吸频率率14-2020-3030-4035尿量尿量3020-305-15无尿无尿输液原液原则晶体晶体晶体晶体晶体晶体血液血液晶体血晶体血液液CNS轻度焦度焦虑中度焦中度焦虑焦焦虑迷惑迷惑迷惑昏睡迷惑昏睡代表代表70kg男性男性3：1输液，液，这一原理性根据一原理性根据经验认为失血性休失血性休克每克每100ml失血需失血需补充充300ml电解解质液液19.失血性休克的初步失血性休克的初步处理理休克的基本治休克的基本治疗原原则是是止血止血和和输液液20.（一）物理（一）物理检查 包括包括“ABBCS”的的评估，基估，基
12、础水平的水平的记录。生命体征、尿量及神志的情况是最基本的。生命体征、尿量及神志的情况是最基本的。1、气道和呼吸、气道和呼吸2、循、循环（出血的控制（出血的控制）3、功能、功能丧失（神失（神经系系统检查）4、暴露（完整的体、暴露（完整的体查）5、胃、胃扩张（减（减压）6、留置尿管、留置尿管:21.（二）血管通路（二）血管通路血管通路血管通路应迅速建立。迅速建立。在考在考虑中心静脉通路之前最好能有两路大管径中心静脉通路之前最好能有两路大管径(最小最小为16号号)的外周静脉插管。的外周静脉插管。一旦血管通路建立，就一旦血管通路建立，就应留取血液留取血液标本本进行交叉配血、必要的行交叉配血、必要的实验
13、室室检查、毒物分析、毒物分析和育和育龄妇女的妊娠女的妊娠试验。此。此时还应同同时行行动脉脉血气分析。血气分析。22.Shock TraumaHypoperfusionHypoxemiaInflammatory factorsActiviting & ReleasingComplica-tionsFluidFluidTherapyTherapy23.(三三)最初的液体治最初的液体治疗最初液体灌注最初液体灌注应用等用等张电解解质溶液。溶液。乳酸乳酸林格液林格液是首是首选，其次是生理，其次是生理盐水。水。最初的液体最初的液体补充充应尽可能的迅速，成人通尽可能的迅速，成人通常常剂量量为12L，儿童儿童
14、为20ml/kg体重。在体重。在给予最初的治予最初的治疗后后应注意患者的反注意患者的反应。24.粗糙的粗糙的计算方法就是每算方法就是每丢失失lml血液就需血液就需要要补充充3ml晶体液，以晶体液，以补偿血血浆渗入渗入间质或或细胞胞间隙的量。隙的量。对于未控制的大血管于未控制的大血管损伤性出血和伴有性出血和伴有颅内出血的休克患者，内出血的休克患者，补液液时应注意注意补充液体的充液体的量，量，应将血将血压维持在一个持在一个较低的水平，防止加低的水平，防止加重出血。重出血。25.目前目前临床上使用的液体主要有以下几种床上使用的液体主要有以下几种：晶体液（等晶体液（等张电解解质液、高液、高张电解解质液
15、、液、乳酸林格液）乳酸林格液）胶体液（内源性胶体液（内源性-新新鲜冷冷冻血血浆、外源性、外源性-代血代血浆）血液（全血、血血液（全血、血浆、洗、洗涤红细胞）胞）复复苏液：是一种能液：是一种能载氧、无血型、无疾氧、无血型、无疾病病传播的液体，播的液体，专门用于急救复用于急救复苏。目前正在。目前正在研究的有高氟碳研究的有高氟碳类和微脂囊裹血和微脂囊裹血红蛋白等，尚蛋白等，尚未运用于未运用于临床。床。26. 创伤引起的休克，其原因可能是多方面的。但引起的休克，其原因可能是多方面的。但休克的原因不予控制，休克本身也不易休克的原因不予控制，休克本身也不易纠正。正。 如：如：1 1、及、及时制止体外大出血
16、；制止体外大出血；2 2、封、封闭开放性气开放性气胸；引流减胸；引流减压张力性气胸和控制反常呼吸；力性气胸和控制反常呼吸；3 3。维护气道通气道通畅，处理窒息；理窒息；4 4、心包填塞的引流；、心包填塞的引流；5 5、恰当恰当应用用镇静、止痛静、止痛药等。等。 需需强调，创伤性胸腔或腹腔内大出血，确定性胸腔或腹腔内大出血，确定性止血一般需行开胸或开腹手性止血一般需行开胸或开腹手术处理。但有理。但有时可可遇到遇到紧急手急手术与存在的休克有矛盾，与存在的休克有矛盾， 有有时需采取需采取边抗休克，抗休克，边行急症手行急症手术处理。理。27.液体再灌注和器官灌注的液体再灌注和器官灌注的评估估(一一)一
17、般情况一般情况血血压、脉、脉压和心率的和心率的逐逐渐恢复正常提示灌注水平逐恢复正常提示灌注水平逐渐接近正常接近正常.(二二)尿量尿量(三三)酸碱平衡酸碱平衡（四）胃（四）胃肠膜膜PH（五）各种生化指（五）各种生化指标的的监测28.对休克治休克治疗的短期目的短期目标参数参数短期目短期目标收收缩压80-100心率心率120动脉血脉血Ph7.2Hct25血清乳酸血清乳酸6尿尿1.5ml/kg/h29.抗休克治抗休克治疗的的长期目期目标参数参数长期目期目标SBP100HR100动脉血脉血PH正常正常HCT20血清乳酸血清乳酸正常正常尿尿3.0肺肺动脉脉锲压mmHg18心心脏指数指数3氧耗氧耗ml/mi
18、n/m2150胃胃肠膜膜PH正常正常碱缺血碱缺血正常正常30.根据最初液体治根据最初液体治疗的反的反应决定决定进一步治一步治疗患者接受最初患者接受最初补液治液治疗后的后的疗效效对后后续治治疗方案的确定十分关方案的确定十分关键.因因为疗效的效的观察有利察有利于确定哪些患者于确定哪些患者实际出血量大于估出血量大于估计量，也有量，也有利于确定哪些患者在利于确定哪些患者在继续出血而需要外科手出血而需要外科手术控制可能存在的内出血。控制可能存在的内出血。31.最初最初补充液体后的充液体后的疗效效迅速起效暂时有效无效生命体征恢复正常短暂后异常一直异常估计失血量少量中量和继续严重需晶体液的量少多多需要血液少
19、中量或大量立即备血血型和交叉配血同型急诊免除是否需外科手术可能需要多半需要几乎均要成年人成年人给予予2000ml乳酸林格液，儿童乳酸林格液，儿童给20ml/kg体重乳酸林格液体重乳酸林格液。32.休克休克诊断和治断和治疗中需要特中需要特别注意的注意的问题(一一)正确正确认识心排出量与血心排出量与血压(二二)年年龄随年随年龄的增的增长心血管系心血管系统对交感神交感神经的反的反应能力不断下降。儿茶酚胺分泌减少，更主要能力不断下降。儿茶酚胺分泌减少，更主要的是机体儿茶酚胺受体反的是机体儿茶酚胺受体反应力的缺失。心力的缺失。心脏的的顺应性随年性随年龄增增长而下降。而下降。许多老年患者由于多老年患者由于
20、应用慢性利尿用慢性利尿剂或或轻微的微的营养不良养不良导致本身已致本身已经存在低血容量存在低血容量33.(三三)运运动员此此类患者平患者平时的体能的体能训练使得心血管使得心血管动力力学学发生改生改变。他。他们代代偿失血的能力很失血的能力很强，通常，通常低血容量甚至低血容量甚至显著血液著血液丢失的失的临床表床表现可不明可不明显。(四四)孕孕妇怀孕孕妇女需要女需要丢失更多量的血液才失更多量的血液才出出现明确的灌注异常，而胎儿可能己明确的灌注异常，而胎儿可能己经出出现了灌注下降。了灌注下降。34.(五五)用用药情况情况-受体阻滞受体阻滞剂和和钙离子受体桔抗离子受体桔抗剂、胰、胰岛素素、慢性利尿、慢性利
21、尿剂、非甾体抗炎、非甾体抗炎药的的应用用(六六)低体温低体温失血性休克合并低体温的患者失血性休克合并低体温的患者对输血及液血及液体灌注的反体灌注的反应差，并且差，并且经常常发生凝血病。生凝血病。(七七)安装起搏器的患者安装起搏器的患者心排出量直接与心率相关，所以安装心心排出量直接与心率相关，所以安装心脏起搏器的患者并不能期待其起搏器的患者并不能期待其对失血作出反失血作出反应。35.再次再次评估患者估患者疗效和避免并效和避免并发症的症的发生生失血性休克最常失血性休克最常见的并的并发症是症是补充液体量充液体量不足。适当的不足。适当的进一步治一步治疗既可以保既可以保证器官灌注器官灌注又可以最大程度避
22、免又可以最大程度避免这类并并发症的症的发生。生。(一一)继续失血失血不明不明显的失血通常是患者的失血通常是患者对液体治液体治疗反反应欠佳最常欠佳最常见的原因。的原因。这些患者一般是包括在些患者一般是包括在前面所述前面所述疗效短效短暂的分的分组中。中。应积极极寻找休克找休克的原因，此的原因，此时则需要需要紧急的外科手急的外科手术干干预。36.(二二)输液液过量和量和CVP的的监测最初的最初的评估和治估和治疗后，后，应该仔仔细监测患患者，使者，使输液液过多的危多的危险性降至最小。性降至最小。谨记，治，治疗的目的是保的目的是保证器官灌注和充足的器官灌注和充足的组织氧合，氧合，这主要是通主要是通过适当
23、的尿量、中枢神适当的尿量、中枢神经系系统功能、功能、皮肤皮肤颜色和脉率和血色和脉率和血压恢复正常来确定。恢复正常来确定。37.(三三)需要需要认识的其他的其他问题若患者治若患者治疗后无效，后无效，应考考虑心心脏压塞、塞、张力性气胸、通气异常、未力性气胸、通气异常、未发现的液体的液体丢失、急失、急性胃性胃扩张、心肌梗死、糖尿病性酸中毒、心肌梗死、糖尿病性酸中毒、肾上上腺危象和神腺危象和神经性休克。性休克。经常重新常重新评价患者，尤价患者，尤其是患者治其是患者治疗后的后的疗效与效与预计值不相符合的不相符合的时候候.38.创伤性休克的并性休克的并发症：症：ARDS、Sepsis、MSOF并并发症的症的发生与休克早期缺血、缺氧有关生与休克早期缺血、缺氧有关39.谢谢各位40.
