抗菌素的临床应用讲课

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1、抗菌素的临床应用讲课抗菌抗菌药物的物的临床床应用用 抗菌抗菌药物的分物的分类及各自特点及各自特点一般概念一般概念 抗微生物抗微生物药物物(antimicrobial agents)l由微生物生物合成由微生物生物合成-抗生素抗生素(antibiotics) 青霉素青霉素G、红霉素、四霉素、四环素、素、庆大霉素等。大霉素等。l以以微微生生物物生生物物合合成成的的抗抗生生素素为基基础对其其结构构进行行 改改 造造 -半半 合合 成成 抗抗 生生 素素 (Semisynthetic antibiotics)l完完全全由由人人工工合合成成-抗抗菌菌药(antibacterial drug) 磺胺磺胺类，

2、喹诺酮类抗菌抗菌药物分物分类按化学按化学结构分构分类-内内酰胺胺类（青霉素（青霉素类、头孢菌素菌素类、其它、其它-内内酰胺胺类）氨基糖苷氨基糖苷类 大大环内内酯类林可霉素林可霉素类 糖糖肽类四四环素素类 氟氟喹诺酮类磺胺，抗菌增效磺胺，抗菌增效剂 硝基硝基呋喃喃类抗抗结核分支杆菌核分支杆菌类按作用机制分按作用机制分类作用于作用于细菌菌细胞壁：胞壁：-内内酰胺胺类，糖，糖肽类抑抑制制细菌菌蛋蛋白白质合合成成：氨氨基基糖糖苷苷类、四四环素素类、大、大环内内酯类抑抑制制细菌菌核核酸酸合合成成：磺磺胺胺类、喹诺酮类、利福霉素利福霉素类-内内酰胺胺类抗生素抗生素青霉素青霉素类头孢菌素菌素类（头孢烯类/头

3、霉霉烯类）-内内酰胺胺酶抑制抑制剂碳青碳青酶烯类单环-内内酰胺胺类一、青霉素一、青霉素类: 1. 针对革革兰氏阳性球菌氏阳性球菌不耐青霉素不耐青霉素酶：青霉素青霉素G、苄星青霉素及青霉素星青霉素及青霉素V耐耐青青霉霉素素酶：甲甲氧氧西西林林（新新青青）、苯苯唑西西林林（新新青青）、）、萘夫西林等；夫西林等；2.广广谱不抗不抗绿脓：氨：氨苄西林、西林、羟氨氨苄西林等；西林等；3. 广广谱抗抗绿脓：哌拉西林、替卡西林、美洛西林拉西林、替卡西林、美洛西林主要不良反主要不良反应：过敏；敏；药物物热；青霉素；青霉素脑病病二、二、头孢菌素菌素类 第一代：主要第一代：主要针对革革兰氏阳性球菌，氏阳性球菌，对

4、革革兰氏阴氏阴性杆菌效果差；性杆菌效果差；对-内内酰胺胺酶不不稳定定 。 头孢氨氨苄，头孢羟氨氨苄，头孢唑啉，啉， 头孢拉拉啶 第二代：第二代：对革革兰氏阴性菌的作用氏阴性菌的作用较第一代增第一代增强，但但对肠杆菌科杆菌科细菌和菌和绿脓杆菌等的抗菌活性仍差；杆菌等的抗菌活性仍差；对多数多数-内内酰胺胺酶稳定定 。 头孢呋新，新，头孢克克罗，头孢替安；替安；头孢西丁，西丁，头孢丙丙烯等。等。 二、二、头孢菌素菌素类 第三代：第三代：对革革兰氏阴性菌的抗菌活性氏阴性菌的抗菌活性强，中某些品，中某些品种种对绿脓杆菌有良好作用。杆菌有良好作用。对多种多种-内内酰胺胺酶稳定，但定，但对AmpC酶、ESB

5、L酶不不稳定。定。 头孢噻肟，头孢三三嗪，头孢哌酮，头孢他他啶等。等。 口口服服：头孢地地尼尼（全全泽复复），头孢克克肟，头孢泊泊肟酯，头孢布布烯，头孢妥妥仑酯；头孢他美他美酯 第四代：保留第四代：保留对革革兰氏阴性菌活性，氏阴性菌活性，对革革兰氏阳性氏阳性球菌活性增加，球菌活性增加，对AmpC酶稳定。定。 头孢吡吡肟，头孢匹匹罗，头孢唑兰，头孢瑟利。瑟利。三、碳青霉三、碳青霉烯类亚胺培南胺培南(Imipenem) 在体内易受在体内易受肾脱脱氢肽酶(DHP-1)降解降解 泰能：泰能：亚胺培南胺培南/西司他汀西司他汀美洛培南美洛培南(Meropenem)，美平美平l1位位上上带有有甲甲基基，对肾

6、脱脱氢肽酶稳定定，可可单独使用。独使用。l诱导产生生-内内酰胺胺酶的的频率低率低三、碳青霉三、碳青霉烯类超广超广谱（革（革兰氏阳性菌、阴性菌、氏阳性菌、阴性菌、厌氧菌）氧菌）对所有所有-内内酰胺胺酶稳定定嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单孢菌天然耐菌天然耐药对不典型致病菌无效不典型致病菌无效对MRSA无效，无效，对肠球菌效差球菌效差不良反不良反应：过敏敏 中枢神中枢神经系系统反反应（泰能）（泰能）四、四、单环类（氨曲南等）（氨曲南等）针对革革兰氏氏阴性杆菌，有阴性杆菌，有强大抗菌活性大抗菌活性对革革兰氏氏阳性菌、阳性菌、厌氧菌几乎无活性氧菌几乎无活性结构构简单，可完全人工合成，可完全人工合成与其他与其他-

7、内内酰胺胺类无交叉无交叉过敏敏五、五、-内内酰胺胺酶抑制抑制剂1、 -内内酰胺胺酶抑制抑制剂：克拉克拉维酸、舒巴坦、酸、舒巴坦、 他他唑巴坦巴坦 2、 -内内酰胺胺酶抑制抑制剂复合制复合制剂: 安安灭菌菌 Augmentin (阿莫西林阿莫西林/克拉克拉维酸酸) 优力新力新 Urysin (氨氨苄西林西林/舒巴坦舒巴坦) 舒普深舒普深 Sulperazone (头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦) 特美汀特美汀 Timentin (替卡西林替卡西林/克拉克拉维酸酸) 特治星特治星 Tazocin（哌拉西林拉西林/他他唑巴坦）巴坦）氟氟喹诺酮类分分 类一代：一代：萘啶萘啶酸酸酸酸 ，吡，吡，吡，吡哌哌酸酸酸

8、酸 ，诺诺氟沙星氟沙星氟沙星氟沙星二代：二代：环丙沙星，氧氟沙星丙沙星，氧氟沙星三代：左氧氟沙星，司帕沙星，格帕沙星等三代：左氧氟沙星，司帕沙星，格帕沙星等四代：莫西沙星，加替沙星，吉米沙星四代：莫西沙星，加替沙星，吉米沙星呼吸呼吸喹诺酮：左氧氟沙星、莫西沙星，加替沙星左氧氟沙星、莫西沙星，加替沙星 1、在呼吸道分布、在呼吸道分布浓度大度大 2、对肺炎肺炎链球菌效果好球菌效果好氟氟喹诺酮类抗菌活性抗菌活性 第一代 第二代 第三代 第四代抗 菌 谱 G 杆菌 G 杆菌 G 杆菌 G 杆菌 为主 G+球菌球菌 G+球菌球菌 厌氧菌氧菌 非典型及胞内寄生菌氟氟喹诺酮类l优点点l口服吸收好，口服吸收好

9、，组织穿透力穿透力强，肺，肺组织浓度高；度高；临床床应用方便；用方便；l对非典型病原体（非典型病原体（军团菌、支原体及菌、支原体及衣原体等有效；衣原体等有效；l对结核分支杆菌有效；核分支杆菌有效；氟氟喹诺酮类缺点缺点耐耐药逐逐渐增多，交叉耐增多，交叉耐药；肝肝损害害光敏反光敏反应神神经系系统不良反不良反应，严重可重可发生生癫痫影响幼年影响幼年动物骨骼物骨骼发育育大大环内内酯类十十四四元元环：红霉霉素素，克克拉拉霉霉素素，地地红霉霉素，素，罗红霉素霉素十五元十五元环：阿奇霉素：阿奇霉素十十六六元元环：柱柱晶晶白白霉霉素素，螺螺旋旋霉霉素素，麦麦迪迪霉霉素素，罗他他霉霉素素，交交沙沙霉霉素素，乙乙

10、酰螺螺旋霉素，美欧卡霉素旋霉素，美欧卡霉素大大环内内酯类l红霉素、白霉素、麦迪霉素、螺旋霉素霉素、白霉素、麦迪霉素、螺旋霉素及交沙霉素及交沙霉素;l新大新大环内内酯类：罗红霉素、阿霉素、阿齐霉素及霉素及克拉霉素等克拉霉素等;l新大新大环内内酯类药代代动力学改善，半衰期力学改善，半衰期延延长，组织穿透力穿透力进一步增一步增强，口服吸，口服吸收好，副作用减少。收好，副作用减少。大大环内内酯类优点点抗菌抗菌抗菌抗菌谱较谱较广：球菌广：球菌广：球菌广：球菌/G/G+ + 杆菌杆菌杆菌杆菌/ /支原体支原体支原体支原体/ /军团军团菌；菌；菌；菌；组织浓组织浓度度度度血血血血浓浓度（数倍至几十倍）；度（

11、数倍至几十倍）；度（数倍至几十倍）；度（数倍至几十倍）；细细胞内胞内胞内胞内浓浓度度度度 细细胞外胞外胞外胞外浓浓度（度（度（度（军团军团菌菌菌菌/ /支原体支原体支原体支原体/ /衣原体）衣原体）衣原体）衣原体）可抑制可抑制可抑制可抑制细细菌生物被膜菌生物被膜菌生物被膜菌生物被膜( (Biofilm)Biofilm)形成，形成，形成，形成，具有免疫具有免疫具有免疫具有免疫调节调节作用（弥漫性泛作用（弥漫性泛作用（弥漫性泛作用（弥漫性泛细细支气管炎）支气管炎）支气管炎）支气管炎）隐孢隐孢子虫、弓形体、分枝杆菌等；子虫、弓形体、分枝杆菌等；子虫、弓形体、分枝杆菌等；子虫、弓形体、分枝杆菌等；大大

12、环内内酯类缺点缺点胃胃肠道副作用，静脉炎；道副作用，静脉炎；对肺炎肺炎链球菌耐球菌耐药严重，已达重，已达70以上。以上。对 G 杆菌作用不肯定；杆菌作用不肯定；氨基糖苷氨基糖苷类l品种很多，国内目前常用的品种很多，国内目前常用的为：l链霉素霉素l卡那霉素卡那霉素l庆大霉素大霉素l妥布霉素妥布霉素l阿米卡星（丁胺卡那）阿米卡星（丁胺卡那）l奈替米星（力确星奈替米星（力确星/力克菌星）力克菌星）l依替米星（依替米星（爱大）大）氨基糖氨基糖甙类的特点的特点l抗菌抗菌抗菌抗菌谱较谱较广：广：广：广：GG+ + 球菌、球菌、球菌、球菌、 GG 杆菌；但杆菌；但杆菌；但杆菌；但对链对链球菌作球菌作球菌作球

13、菌作用用用用较较差，差，差，差，对厌对厌氧菌无效，氧菌无效，氧菌无效，氧菌无效，l抗抗结核杆菌：核杆菌：链霉素霉素,卡那霉素卡那霉素l抗抗绿脓杆菌：杆菌：庆大霉素，妥布霉素，阿米卡星，大霉素，妥布霉素，阿米卡星，奈替米星，衣替米星奈替米星，衣替米星l在肺在肺在肺在肺组织组织中中中中浓浓度高于度高于度高于度高于-内内内内酰酰胺胺胺胺类类；l典型的典型的典型的典型的浓浓度依度依度依度依赖赖型抗生素；型抗生素；型抗生素；型抗生素；l与与与与-内内内内酰酰胺胺胺胺类类抗生素有抗生素有抗生素有抗生素有“ “协协同同同同” ”作用。作用。作用。作用。氨基糖氨基糖甙类的不足的不足l耳、耳、肾毒性毒性较大，大

14、，肾功能不全禁用；功能不全禁用；l老年人慎用或适当减少老年人慎用或适当减少剂量；量；l神神经肌肉阻滞；肌肉阻滞；l同同类之之间有交叉耐有交叉耐药。l单独独应用此用此类药物，物，细菌可在短菌可在短时间内内产生耐生耐药；糖糖肽类l 万古霉素、去甲万古霉素万古霉素、去甲万古霉素l 替考拉宁替考拉宁l主要主要针对G+ 球菌，尤其球菌，尤其MRSAl对 G 杆菌几乎无活性杆菌几乎无活性万古霉素万古霉素l严重重 MRSA 感染唯一可感染唯一可单独治独治疗并能有效并能有效控制感染的控制感染的药物，物， 有效率达有效率达73-95%；l耐万古霉素耐万古霉素肠球菌（球菌（VRE）/对万古霉素耐万古霉素耐药的金黄

15、色葡萄球菌（的金黄色葡萄球菌（VRSA）l上述耐上述耐药菌分离率一般很低，万古霉素目菌分离率一般很低，万古霉素目前仍是前仍是MRSA、肠球菌所致重症感染，尤球菌所致重症感染，尤其是全身感染的首其是全身感染的首选药物。物。万古霉素的毒性万古霉素的毒性l万古霉素的毒性作用包括：耳、万古霉素的毒性作用包括：耳、肾毒性，毒性，变态反反应（药物物热、皮疹、瘙痒及、皮疹、瘙痒及红人人综合征），血栓性静脉炎及偶有粒合征），血栓性静脉炎及偶有粒细胞减少胞减少l万古霉素的毒性作用主要与万古霉素的毒性作用主要与产品品纯度有关，度有关，产品品纯度提高可减少度提高可减少药物毒性物毒性产生；生；l 常常规剂量量应用上述

16、毒副作用非常少用上述毒副作用非常少见合理合理应用万古霉素用万古霉素-减少毒副作用减少毒副作用发生生l成人成人剂量：量：0.5g Q8-6Qh； 1g Q12hl老年人、儿童可适当减少老年人、儿童可适当减少剂量；量；l 静脉静脉输注速度不能注速度不能过快（每克快（每克药物的物的输注速度注速度必必须大于大于1小小时）l 肾功能不全禁用。如确需功能不全禁用。如确需应用用严格按照肌格按照肌酐清清除率制除率制订给药方案，方案，监测肾功能；功能；l 各种各种肾毒性毒性药物避免与本物避免与本药合用。合用。肾功能不全病人所用万古霉素功能不全病人所用万古霉素剂量表量表 肌肌酐清除率（毫升清除率（毫升/分分钟）

17、万古霉素万古霉素剂量（毫克量（毫克/天）天） 100 1545 90 1390 80 1235 70 1080 60 925 50 770 40 620 30 465 20 310 10 155肌肌酐清除率清除率计算公式算公式l当只有血清肌当只有血清肌酐浓度，可以根据以下度，可以根据以下公式公式计算出肌算出肌酐清除率。清除率。l男性：男性： 体重（公斤）体重（公斤） （140 年年龄） 72 血清肌血清肌酐浓度（毫克度（毫克/分升）分升）l女性：女性：0.85 以上数据以上数据替考拉宁（替考拉宁（Teicoplanin，壁霉素）壁霉素）l 万古霉素后第一个万古霉素后第一个应用于用于临床的糖床的

18、糖肽类；l亲脂性是万古霉素的脂性是万古霉素的30-100倍，有极好的倍，有极好的组织和和细胞渗透性，半衰期很胞渗透性，半衰期很长；l 耐受性良好，毒副作用明耐受性良好，毒副作用明显低于万古霉素，低于万古霉素，较少引起少引起肾功能功能损害和害和过敏反敏反应。l成人成人剂量：量：200-400mg qd林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素l克林霉素是林可霉素的半合成衍生物，其抗菌克林霉素是林可霉素的半合成衍生物，其抗菌作用与作用与临床床疗效都效都优于林可霉素；于林可霉素；l 抗菌抗菌谱类似于似于红霉素，霉素，临床上主要用于床上主要用于G+球球菌及各种菌及各种厌氧菌引起的感染；氧菌引起的感染；不良反

19、不良反应 过敏；敏；伪膜性膜性肠炎；神炎；神经肌肉阻滞；肌肉阻滞；磺胺磺胺类l 磺胺磺胺对常常见的的细菌耐菌耐药率很高；率很高；l 对于奴卡菌、卡氏肺囊虫等特殊病原体的于奴卡菌、卡氏肺囊虫等特殊病原体的感染，磺胺是特效感染，磺胺是特效药，对当前院内感染中分当前院内感染中分离率越来越高的嗜麦芽窄食离率越来越高的嗜麦芽窄食单胞菌感染，磺胞菌感染，磺胺也是几种有效的抗菌胺也是几种有效的抗菌药物之一；物之一；l 磺胺磺胺体外体外试验常常对MRSA敏感，但本品敏感，但本品单独使用独使用时耐耐药性性产生生较快，快，临床床疗效不确效不确实，与其他与其他药物（如万古霉素）物（如万古霉素）联合合应用，可增用，可

20、增强万古霉素的万古霉素的疗效。效。四四环素素类l 四四环素素对常常见的的细菌耐菌耐药率非常高，基本率非常高，基本趋于淘汰，目前于淘汰，目前仅用于奴卡菌或非典型病用于奴卡菌或非典型病原体（支原体或衣原体）的治原体（支原体或衣原体）的治疗；l强力霉素（多西力霉素（多西环素）：素）：该药是美国社区是美国社区下呼吸道感染常用的抗菌素之一；下呼吸道感染常用的抗菌素之一；l 对当前院内感染中的嗜麦芽窄食当前院内感染中的嗜麦芽窄食单胞菌感胞菌感染，染，强力霉素亦是有效的力霉素亦是有效的药物。物。甲硝甲硝唑与替硝与替硝唑对厌氧菌具氧菌具强大活性，主要用于大活性，主要用于厌氧菌感染氧菌感染口服用于口服用于艰难梭

21、菌所致的梭菌所致的伪膜性膜性肠炎，幽炎，幽门螺杆菌螺杆菌导致的胃致的胃窦炎及牙周炎。炎及牙周炎。对滴虫、阿米巴和滴虫、阿米巴和蓝氏氏贾第鞭毛虫有抗菌活性第鞭毛虫有抗菌活性浓度依度依赖抗生素抗生素不良反不良反应：过敏；粒敏；粒细胞减少；周胞减少；周围神神经炎等炎等抗菌素抗菌特点抗菌素抗菌特点总结（一）（一）一般一般 G+ 球菌：除球菌：除单环类、一代、一代喹诺酮外外几乎所有几乎所有药物物 G 杆菌：广杆菌：广谱青霉素、二代以上青霉素、二代以上头孢菌菌素、素、喹诺酮类、氨基糖苷、氨基糖苷类、单环类主要主要针对G+ 球菌：糖球菌：糖肽类、大、大环内内酯类、克林霉素克林霉素只只针对G 杆菌：杆菌：单环

22、类抗菌素抗菌特点抗菌素抗菌特点总结（二）（二）抗抗绿脓杆菌：杆菌：头孢他他啶,头孢哌酮,头孢吡吡肟；替；替卡西林卡西林,哌拉西林拉西林,美洛西林；美洛西林；环丙沙星丙沙星,左氧氟沙左氧氟沙星；氨基糖苷星；氨基糖苷类；碳青霉；碳青霉烯类；大；大环内内酯类抗抗厌氧菌：大氧菌：大剂量青霉素、甲硝量青霉素、甲硝唑、克林霉素、克林霉素、碳青碳青酶稀稀类、四代、四代喹诺酮对细胞内致病菌有效的胞内致病菌有效的药物：大物：大环内内酯类，呼吸，呼吸喹诺酮类，四，四环素素类MRSA：万古霉素，替考拉宁万古霉素，替考拉宁抗菌素合理抗菌素合理应用用抗菌素抗菌素PK/PD参数参数药代代动力学（力学（PK） ：即即药物的

23、吸收、分布及清除，物的吸收、分布及清除，它与它与给药方案一起，决定了血方案一起，决定了血药浓度的度的时间，从而，从而决定了决定了药物的血物的血浆半衰期与半衰期与组织半衰期；半衰期；药效效动力学（力学（PD）：）：即即药物的抗菌活性与血物的抗菌活性与血药和和组织浓度的关系度的关系；根据根据PK/PD参数分参数分为浓度依度依赖性抗生素和性抗生素和时间依依赖型抗生素。型抗生素。Time (hours)浓度度AUCAUCMIC 重要参数：重要参数：Cmax (Peak)Time MIC曲曲线下面下面积: Time MIC Cmax/MIC ratio AUC/MIC ratio浓度依度依赖型抗菌素型抗

24、菌素l所用所用药物的物的浓度越高，度越高，杀菌率和菌率和杀菌范菌范围也相也相应增加。增加。l包括：氟包括：氟喹诺酮类，氨基糖氨基糖甙类l抗菌效果取决于峰抗菌效果取决于峰浓度（度（Cmax）和和浓度度时间曲曲线下面下面积(AUC)，要求要求 AUC0-24/MIC高于高于125，Cmax/MIC 大于大于10。l多具有多具有较长抗生素后效抗生素后效应（PAE）时间依依赖型抗菌素型抗菌素l包括：包括：-内内酰胺胺类抗生素，大抗生素，大环内内酯类等等l杀菌效果在菌效果在MIC的的45倍倍时即即处于于饱和，和，杀菌效果不随菌效果不随浓度和度和剂量增加而加大。量增加而加大。l血清血清浓度超度超过MIC时

25、间（ TMIC）是其是其效能重要决定因素。效能重要决定因素。青霉素的青霉素的TMIC需需50 ；头孢菌素菌素类需需60 ；碳青霉；碳青霉烯类需需40l多数多数仅产生很短的生很短的PAE甚至无甚至无PAE效效应；少数具有少数具有较长PAE。抗生素后效抗生素后效应抗生素的后效抗生素的后效应（Postantibiotic Effect, PAE）是指是指细菌在接触抗生素后，菌在接触抗生素后，细菌生菌生长持持续受抑制的作用。受抑制的作用。PAE与与细菌和菌和药物种物种类的关系的关系l当当药物作用于敏感的革物作用于敏感的革兰氏阳性球菌氏阳性球菌时，几乎，几乎所有抗菌所有抗菌药物均物均产生生PAE；l仅有

26、部分抗菌素有部分抗菌素对革革兰氏阴性杆菌氏阴性杆菌产生生PAE。l对于革于革兰氏阴性杆菌，氏阴性杆菌，氨基糖苷氨基糖苷类、氟、氟喹诺酮类、四四环素、素、氯霉素以及利福平等可霉素以及利福平等可产生生PAE；l-内内酰胺胺类中中仅有碳青霉有碳青霉烯类对革革兰氏阴性杆氏阴性杆菌菌产生生较长的的PAE。常用抗菌常用抗菌药物的物的PAE 葡萄球菌属葡萄球菌属 链链球菌属球菌属 肠肠杆菌杆菌 假假单单胞菌属胞菌属 青霉素青霉素 + + - - + + - - 头孢头孢菌素菌素类类 + + - - + + - - 碳青霉碳青霉烯类烯类 + + + + + + 万古霉素万古霉素 + + + + 四四环环素素

27、+ + + + + + + + + + + + 氯氯霉素霉素 + + + + + + + + 利福平利福平 + + + + 大大环环内内酯类酯类 + + + + 甲氧甲氧苄苄胺胺嘧啶嘧啶 + + 氨基糖苷氨基糖苷类类 + + + + + + + + 喹诺酮类喹诺酮类 + + + + + +抗菌素的抗菌素的PK/PD参数参数及及PAE对用用药方法的影响方法的影响药代代动力学、力学、药效效动力学及力学及PAE决定了决定了抗菌素的用抗菌素的用药浓度与用度与用药间隔隔时间；根据上述三个参数将抗菌素分根据上述三个参数将抗菌素分为三三类型型抗菌素分抗菌素分类及合理及合理应用用抗菌药类别抗菌药类别PK/PD

28、参数参数药药 物物用药方法用药方法时间依赖性时间依赖性（短（短PAE） TMIC青霉素类、头孢青霉素类、头孢菌素类、氨曲南菌素类、氨曲南每日每日3-4次或次或持续静脉点滴持续静脉点滴时间依赖性时间依赖性 （较长（较长PAE）AUC 0-24/MIC万古霉素、碳青万古霉素、碳青霉烯类、克林霉霉烯类、克林霉素、大环内酯类素、大环内酯类每日每日2-3次给次给药药浓度依赖性浓度依赖性AUC 0-24/MIC 或或Cmax/MIC 氨基糖甙类、氟氨基糖甙类、氟喹诺酮、喹诺酮、 甲硝唑甲硝唑每日单次给药每日单次给药特殊时间依特殊时间依赖性抗生素赖性抗生素半衰期长半衰期长罗氏芬罗氏芬阿齐霉素阿齐霉素每日单次

29、给药每日单次给药AB血中血中浓度度MIC时间AB给药间隔时间 Time Above MICB/A Time above MIC 与给药间隔时间 比值，如4h / 8h=50%时间依依赖性抗菌素性抗菌素AB血中血中浓度度MIC时间AB给药间隔时间 Time above MICB/A Time above MIC 与给药间隔时间 比值，如5h / 8h=62%选MIC值低的药时间依依赖性抗菌素性抗菌素A 6hB血中血中浓度度MIC时间AB给药间隔时间 Time above MICB/A Time above MIC 与给药间隔时间 比值，如4h / 6h=67%增加给药次数3次/天 4次/天A 8

30、h时间依依赖性抗菌素性抗菌素AB血中血中浓度度MIC时间AB给药间隔时间 Time above MICB/A Time above MIC 与给药间隔时间 比值在允许范围内增加单次剂量：相当于相对降低了MIC值BA时间依依赖性抗菌素性抗菌素l 常用抗菌常用抗菌药物物剂量量环丙沙星丙沙星: 400 : 400 mg q8h; mg q8h; 左氧氟沙星左氧氟沙星 400- 400-750750 mg qDmg qD亚胺培南：胺培南：1 1gm q8h or 500mg q6h;gm q8h or 500mg q6h;美美罗培南培南 1 1gm q8-6h gm q8-6h 哌拉西林拉西林/ /三

31、三唑巴坦：巴坦： 4.5 4.5g q8-6hg q8-6h头孢吡吡肟（马斯平）：斯平）： 2 2g q12-8hg q12-8h头孢他他啶： 2 2g q12-8 hg q12-8 h庆大霉素大霉素 or or 妥布霉素：妥布霉素： 7 7mg/kg/day mg/kg/day 阿米卡星阿米卡星 20 20mg/kg/day mg/kg/day 400 400 mg qDmg qD万古霉素：万古霉素： 1g q12h1g q12h或或500500mg q8-6hmg q8-6h肾功能不全功能不全时抗生素抗生素应用用禁用：四禁用：四环素，土霉素，素，土霉素，呋喃妥因，奈喃妥因，奈啶酸酸避避免免

32、应用用，确确有有用用药指指征征应调整整给药方方案案（慎慎用用），需需进行行血血药浓度度检测，或或按按照照肌肌酐清清除除率率调整整给药剂量量和和间期期：氨氨基基糖糖苷苷类，糖糖肽类，氟胞，氟胞嘧啶，伊曲康，伊曲康唑注射液注射液可可应用用，适适当当减减少少剂量量：青青霉霉素素，羧苄西西林林，阿阿洛洛西西林林,头孢唑林林，头孢噻吩吩，头孢氨氨苄，头孢拉拉定定，头孢呋新新，头孢西西丁丁，头孢他他定定，头孢唑肟，头孢吡吡肟，氨氨曲曲南南，泰泰能能，美平，美平，喹诺酮类，磺胺，磺胺类，氟康，氟康唑，吡，吡嗪酰胺胺基本按原量基本按原量应用：用：大大环内内酯类，大多数，大多数 -内内酰胺胺类，甲硝，甲硝唑，氯

33、霉素，两性霉素霉素，两性霉素B，异烟异烟肼 肝功能不全肝功能不全时抗生素抗生素应用用避避免免使使用用：红霉霉素素酯化化物物，四四环素素，氯霉霉素素，利利福福平平，磺磺胺胺类,两两性性霉霉素素B，酮康康唑，咪咪康康唑，特特比奈芬比奈芬肝病肝病时减量慎用：林可霉素，培氟沙星，异烟减量慎用：林可霉素，培氟沙星，异烟肼严重重肝肝病病时减减量量慎慎用用：美美洛洛西西林林，哌拉拉西西林林，阿阿洛洛西西林林，羧苄西西林林，头孢噻吩吩，头孢噻肟，头孢曲曲松松，头孢哌酮，红霉霉素素，克克林林霉霉素素，甲甲硝硝唑，氟胞氟胞嘧啶，伊曲康，伊曲康唑基基本本按按原原量量应用用：氨氨基基糖糖苷苷类，糖糖肽类，喹诺酮类，青

34、霉素，青霉素，头孢他定，他定，头孢他定等他定等抗生素的抗生素的经验性性应用用 轻中度社区中度社区获得性肺炎得性肺炎（CAP）l年年轻、健康、健康、轻度患者常度患者常见病原：肺炎病原：肺炎链球球菌、非典型病原体（肺炎衣原体、肺炎支原菌、非典型病原体（肺炎衣原体、肺炎支原体、体、军团菌，共菌，共4848 ）l老年人或有基老年人或有基础疾病者常疾病者常见病原体病原体:肺炎肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、阴性杆菌、金黄色葡萄球菌（金黄色葡萄球菌（MSSAMSSA）、）、卡他莫拉菌等。卡他莫拉菌等。l抗菌抗菌药物物选择：第二代第二代头孢菌素、菌素、内内酰胺胺类/内内

35、酰胺胺酶抑制抑制剂、非抗、非抗绿脓杆菌三代杆菌三代头孢菌素或菌素或联合大合大环内内酯类；新新喹诺酮类。重度社区重度社区获得性肺炎（得性肺炎（CAP）无无绿脓杆菌感染高危因素：杆菌感染高危因素： 非抗非抗绿脓杆菌杆菌III代代头孢菌素菌素+大大环内内酯类或呼吸或呼吸喹诺酮类有有绿脓杆菌感染高危因素：杆菌感染高危因素： 抗抗绿脓杆菌杆菌内内酰胺胺类或或内内酰胺胺类/内内酰胺胺酶抑制抑制剂或碳青霉或碳青霉烯类+ +氨氨基糖苷基糖苷类或或喹诺酮类医院医院获得性肺炎（得性肺炎（HAP）早早发HAP：住院住院5天以内天以内发生的生的HAP，如如无无MDR感染的危感染的危险因素，病原菌基本同因素，病原菌基本

36、同CAP。晚晚发HAP：住院住院5天以上天以上发生。感染病原生。感染病原体多体多为G-杆菌如：杆菌如：肠杆菌属，肺炎克雷伯杆菌属，肺炎克雷伯杆菌、杆菌、铜绿假假单孢菌，不菌，不动杆菌，杆菌，MRSAMDR（多多药耐耐药菌）主要指：菌）主要指：MRSA，铜绿假假单孢菌，不菌，不动杆菌，肺炎克雷伯杆菌杆菌，肺炎克雷伯杆菌医院医院获得性肺炎（得性肺炎（HAP）MDRMDR感染的危感染的危险因素因素90 90 天前抗菌素治天前抗菌素治疗史史住院住院时间 5 5 天以上天以上当地当地 MDR MDR 菌分离率高菌分离率高存在存在 HCAP HCAP 危危险：本次感染前本次感染前9090天住院史（天住院史

37、（22天）天）住养老院或康复医院住养老院或康复医院本次感染前本次感染前3030天接受静脉抗生素、化天接受静脉抗生素、化疗或或伤口口护理的理的定期到医院接受血液透析治定期到医院接受血液透析治疗的的免疫缺陷或接受免疫抑制免疫缺陷或接受免疫抑制剂治治疗 无无MDRMDR危危险因素、早因素、早发院内院内获得性肺炎（得性肺炎（HAP）肺炎肺炎链球菌球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSA较敏感革敏感革兰阴性杆菌阴性杆菌 肠杆菌属杆菌属.大大肠杆菌杆菌克雷伯菌属克雷伯菌属.变形杆菌属形杆菌属.粘粘质沙雷菌属沙雷菌属 推荐抗菌素推荐抗菌素:2代或无抗代或无抗绿脓活性的活性的3代代头孢菌素如菌素如罗氏芬或氏芬或B

38、eta-Beta-内内酰胺胺/ /beta-beta-内内酰胺胺酶抑制抑制剂或或厄他培南（厄他培南（ErtapenemErtapenem）或或左氧氟沙星，莫西沙星左氧氟沙星，莫西沙星 晚晚发、有、有MDR MDR 危危险因素的重症肺炎因素的重症肺炎主要致病菌主要致病菌加上加上:绿脓杆菌杆菌不不动杆菌杆菌 MRSA MRSA 抗抗绿脓的青霉素或的青霉素或头孢他定，他定，头孢吡吡肟或或氨曲南或氨曲南或亚胺培南，美胺培南，美罗培南或培南或Beta-Beta-内内酰胺胺/ /beta-beta-内内酰胺胺酶抑制抑制剂加上加上:氨基糖苷或抗氨基糖苷或抗绿脓杆菌的杆菌的喹喏喏酮 加上加上:万古霉素万古霉素

39、 绿脓杆菌感染高危因素杆菌感染高危因素近期住院（近期住院（90天内）天内）频繁繁应用抗生素用抗生素结构性肺病构性肺病 支气管支气管扩张 重度重度COPD（FEV130%） 肺囊性肺囊性纤维化，肺化，肺间质纤维化化既往曾既往曾经分离出分离出铜绿假假单孢菌定植患者菌定植患者人工气道、机械通气患者人工气道、机械通气患者联合用合用药，治，治疗10-14天天厌氧菌感染高危因素氧菌感染高危因素存在存在误吸或吸或误吸高危因素吸高危因素 发病前醉酒、呕吐史病前醉酒、呕吐史 神志障碍、神志障碍、饮水水进食食呛咳咳 气管插管气管插管过程中程中误吸吸 口腔口腔卫生不佳生不佳痰液痰液恶臭臭肺炎位于上叶后段、下叶后基底

40、段，并肺炎位于上叶后段、下叶后基底段，并有肺有肺脓肿形成形成金葡菌感染高危因素金葡菌感染高危因素糖尿病、糖尿病、头部外部外伤急性呼吸道急性呼吸道传染病后染病后长期期应用抗生素或免疫机能受抑制患者用抗生素或免疫机能受抑制患者ICU发生的肺炎生的肺炎肺炎肺炎进展快，全身症状重展快，全身症状重多多发肺肺脓肿最最终确确诊依靠培养依靠培养明确病原菌的抗菌素治明确病原菌的抗菌素治疗根据根据细菌培养菌培养结果和果和药敏敏选择抗菌素抗菌素选用用MIC值低的抗菌素低的抗菌素正确留取痰正确留取痰标本本结合合临床表床表现判断培养的准确性判断培养的准确性如培养和如培养和药敏敏结果与果与临床治床治疗反反应不不 符，以符

41、，以临床床为准准培养培养结果判定果判定合格痰合格痰标本：本：鳞状上皮状上皮细胞胞102525个个/ /低倍低倍视野野, ,或二者比例或二者比例1:2.5 1:2.5 确定感染：确定感染：血或胸液培养到病原菌血或胸液培养到病原菌;经纤维支支气管气管镜或人工气道吸引的或人工气道吸引的标本培养到病原菌本培养到病原菌浓度度105cfu/mL(半定量培养半定量培养+)、支气管肺泡灌洗液、支气管肺泡灌洗液(BALFBALF)标本本104 cfu/mL(+)、防、防污染毛刷染毛刷样本本(PSBPSB)或防或防污染染标本本103 cfu/mL(+);呼吸呼吸道道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈本培养到肺炎

42、支原体或血清抗体滴度呈4倍增倍增高高;血清肺炎在原体抗体滴度呈血清肺炎在原体抗体滴度呈4倍或倍或4倍以上增倍以上增高高;血清嗜肺血清嗜肺军团菌直接菌直接荧光抗体阳性且抗体滴光抗体阳性且抗体滴度度4倍升高。倍升高。培养培养结果判定果判定有意有意义合格痰合格痰标本培养本培养优势菌中度以上生菌中度以上生长(+);合格痰合格痰标本少量生本少量生长,但与徐片但与徐片镜检结果一致果一致(肺炎肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌);入院入院3天内多次培养到相同天内多次培养到相同细菌菌;血清肺炎血清肺炎衣原体抗体滴度增高衣原体抗体滴度增高1:32;血清嗜肺血清嗜肺军团菌菌试管凝集

43、管凝集试验抗体滴度一次升高达抗体滴度一次升高达1:320或或间接接荧光光试验1:256或或4倍增高达倍增高达1:128。无意无意义痰培养有上呼吸道正常菌群的痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌菌(如如草草绿色色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等白喉杆菌等);痰培养痰培养为多种病原菌少量多种病原菌少量(+)生生长;不符合以上两不符合以上两标准中的任何一准中的任何一项。 特殊病原菌的抗菌素治特殊病原菌的抗菌素治疗绿脓杆菌：杆菌： 联合用合用药，治，治疗10-14天：天： 抗抗绿脓杆菌杆菌内内内内酰酰胺胺胺胺类类或或或或 内内内内酰酰胺胺胺胺类类/ /内内内

44、内酰酰胺胺胺胺酶酶抑制抑制抑制抑制剂剂 + + + +氨基糖苷氨基糖苷氨基糖苷氨基糖苷类类 碳青霉碳青霉碳青霉碳青霉烯类烯类 或或或或抗抗绿脓喹诺酮喹诺酮厌氧菌：甲硝氧菌：甲硝唑、克林霉素、克林霉素军团菌：大菌：大环内内酯类，呼吸，呼吸喹诺酮类，利福平，利福平不不动杆菌：碳青霉杆菌：碳青霉烯类， 他他唑巴坦的复合制巴坦的复合制剂, 可可联合氨基糖苷合氨基糖苷类抗生素抗生素特殊病原菌的抗菌素治特殊病原菌的抗菌素治疗MRSA：糖糖肽类;可可联用利福平用利福平/磺胺磺胺青霉素中介肺炎青霉素中介肺炎链球菌：二或三代球菌：二或三代头孢菌素菌素青霉素耐青霉素耐药肺炎肺炎链球菌：万古霉素，去甲万古球菌：万古

45、霉素，去甲万古产ESBL肺炎克雷伯杆菌和大肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌：碳青霉杆菌：碳青霉烯类； 头孢他定和他定和头孢吡吡肟可能有效可能有效产AMPC酶肠杆菌属杆菌属细菌：菌：头孢吡吡肟，碳青霉，碳青霉烯；肠球菌：万古霉素，去甲万古球菌：万古霉素，去甲万古嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单孢菌：磺胺菌：磺胺类，替卡西林，替卡西林-棒酸棒酸联合用合用药指征：指征：病原菌未病原菌未查明的明的严重感染重感染单一抗生素不能控制的需氧菌及一抗生素不能控制的需氧菌及厌氧菌混氧菌混合感染，合感染，2种或种或2种以上病原菌感染种以上病原菌感染单一抗菌一抗菌药物不能有效控制的感染性心内物不能有效控制的感染性心内膜炎或膜炎或败血

46、症等重症感染血症等重症感染需需长程治程治疗，但病原菌易，但病原菌易产生耐生耐药的感染的感染药物物联合作用以减少副作用合作用以减少副作用抗菌素抗菌素疗程程治治疗有效：指有效：指3-5天内天内临床改善，尤其氧合指数床改善，尤其氧合指数改善，胸片不一定好改善，胸片不一定好转。一般病原菌且一般病原菌且对治治疗反反应良好：体温正常后良好：体温正常后3-5天或共天或共7-10天天铜绿假假单孢菌：菌：10-14天天军团菌：菌：14-21天天肺肺脓肿：3-4周或胸片炎症基本吸收周或胸片炎症基本吸收序序贯治治疗：临床症状好床症状好转后及后及时更更换为口服抗口服抗菌素菌素进行序行序贯治治疗补充充-两个概念两个概念ESBL（超广（超广谱-内内酰胺胺酶）：指）：指G-杆菌杆菌所所产生的生的对几乎所有几乎所有-内内酰胺均可胺均可灭活活的的-内内酰胺胺酶。但不能。但不能灭活碳青霉活碳青霉烯类。 质粒介粒介导，-内内酰胺胺酶抑制抑制剂有效。多有效。多见于肺炎于肺炎肺炎克雷伯杆菌和大肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌。杆菌。AMPC酶：染色体介：染色体介导，四代，四代头孢和和碳碳青霉青霉烯类敏感，敏感， -内内酰胺胺酶抑制抑制剂无效。无效。多多见于于肠杆菌科杆菌科细菌。菌。谢 谢 大大 家家