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1、2013ACC/AHA治疗血胆固醇以降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病风险1新指南创新之处及临床意义2关于指南的思考和期待3 3指南制定的背景3 12新指南：从NHLBI到ACC/AHA2013年11月12日，ACC/AHA公布了治疗胆固醇以降低成人动脉粥样硬化心血管风险的新指南，致力于更大程度降低ASCVD事件风险新指南替代了预期中的ATPIV，与ATP相比发生了实质性的改变，围绕降低ASCVD风险的胆固醇治疗，不针对血脂代谢紊乱进行百科全书似的介绍ATPIV的所有16位专家加入到了AHA/ACC指南的专家组团队新指南是基于“最高质量”循证证据仅限于评估ASCVD临床预后的RCTs、系统性回顾
2、或荟萃分析，而那些观察性研究、随访时间18个月或12个月的非临床预后终点研究被排除在外。*ACC/AHAGuideline2013/p4/1/lines4-732013AHA/ACC降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）胆固醇治疗指南更新Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.4新指南要解决的三个关键问题CriticalQuestions（CQ）CQ1:在ASCVD二级预防中LDL-C与非HDL-C目标值的证据？3W：Whoshouldgetwhichtherapyatwhatintensity谁应该接
3、受哪类药物的何种强度的治疗？CQ2:在ASCVD一级预防中LDL-C与非HDL-C目标值的证据？CQ3:在ASCVD一级/二级预防的血脂管理中，哪些因素影响调脂药物的降脂水平、有效性及安全性？StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.5NCEPATPIIIAHA/ACC公布时间2001年公布（2004年更新）2013年制定目的降低CHD风险降低ASCVD风险，包括CHD、卒中/TIA、外周动脉疾病或血管重建风险评估风险分层/主要风险因素以确定LDL-C目标Framingham10年风险评分(CHD死亡+非致死性MI)汇集队列方程
4、（致死或非致死性CHD+致死或非致死性卒中)风险分层3个主要风险分层：CHD或CHD风险等同；2个风险因素且10年CHD风险20%；0-1个风险因素且10年CHD风险10%CHD风险等同：糖尿病、临床CHD、症状性颈动脉疾病、外周动脉疾病4类他汀获益人群:确诊ASCVD；原发性LDLC190mg/dL(4.9mmol/L)；无ASCVD的糖尿病；无糖尿病或CVD且10年ASCVD风险7.5%治疗靶标LDL-C作为首要靶标CHD或CHD等同：100mg/dL(2.6mmol/L)(极高危患者理想选择70mg/dL1.8mmol/L)2个风险因素且10年CHD风险20%:130mg/dL(3.4m
5、mol/L)(如果风险10-20%理想选择100mg/dL2.6mmol/L),0-1个风险因素且10年风险10%:160mg/dL(50%):阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20-40mg治疗推荐他汀(或胆汁酸螯合剂或烟酸)治疗，达到LDL-C目标最大耐受剂量他汀作为降低ASCVD事件的一线选择从ATPIII到ACC/AHA：新的改变6新指南，创新之处？1明确4类他汀获益人群2不设定LDL-C和非HDL-C治疗靶目标值3注重一级预防的总体风险评估4更新了他汀治疗的安全性推荐StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.7新指南，
6、创新之处？1明确4类他汀获益人群2不设定LDL-C和非HDL-C治疗靶目标值3注重一级预防的总体风险评估4更新了他汀治疗的安全性推荐StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.8新指南以患者为中心，定义“ASCVD”临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉或其他血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）动脉粥样硬化源性周围动脉疾病（新增）StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.9新指南推动
7、治疗模式的转变：降低ASCVD事件新指南从LDL-C目标值到直接推荐有明确获益证据的治疗方案是更简单、易操作的临床实践模式对于四类他汀获益人群，推荐大部分患者使用高强度他汀治疗，目的是降低ASCVD事件，而不是降低LDL-C达到某个目标值或减少动脉粥样硬化。10新指南确定他汀治他汀治疗获益的益的4类人群人群临床确诊ASCVD原发性LDL-C190mg/dl无ASCVD和DM，LDL-C70-189mg/dl，10年ASCVD风险7.5%40-75岁且LDL-C为70-189mg/dl的糖尿病患者但无ASCVDCVD二级预防CVD一级预防ASCVD包括：急性冠脉综合征、MI、稳定或不稳定性心绞痛
8、、冠脉再造、卒中、心梗和外周动脉病11新指南新指南针对4类他汀他汀获益人群的治益人群的治疗推荐解推荐解读年龄21岁患者，无心衰（NYHAII-IV级），不伴终末期肾病（透析）评估ASCVD风险检测LDL-c基线水平临床确诊的ASCVD患者原发性LDLC升高190mg/dL患者糖尿病无ASCVD，年龄40-75岁之间，LDLC70-189mg/dL之间者无ASCVD或糖尿病，年龄40-75岁之间，LDLC70-189mg/dL之间，10年ASCVD风险7.5%者高强度他汀治疗评估ASCVD10年风险评估ASCVD10年风险高强度他汀治疗ASCVD10年风险7.5%则应用中等强度他汀治疗ASCVD
9、10年风险7.5%则应用高强度他汀治疗ASCVD10年风险7.5%则应用中等-高强度他汀治疗KeaneyJF,etal.,NewEnglandJournalofMedicine,Nov.2013.DOI:10.1056/NEJMms1314569新英格兰医学杂志：2013胆固醇指南临床实用解读12指南对他汀治疗强度的推荐高强度他汀治疗中等强度他汀治疗低强度他汀治疗LDL-C降幅50%的日剂量LDL-C降低30-50%的日剂量LDL-C降幅30%的日剂量阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀（5）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）m
10、g洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg*瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准13阿托伐他汀10-80mg能够满足广泛患者人群的治疗需求LDL-C降低50-60%阿托伐他汀40-80mg1.立普妥产品说明书.2013年4月12日版注：原发性LDL-C升高190mg/dL的患者多是家族性高胆固醇血症患者，在此类人群中尚未进行临床终点研究，但是有临床数据和适应症支持立普妥用于此类人群降低其LDL-C水平14各他汀不同剂量的研究对比阿托伐他汀辛伐他汀瑞舒伐他汀5mg10mg
11、ASCOT（+）CARDS（+）AURORA（-）用于透析患者，阴性结果20mgGREACE（+）*4SJUPITER（+）40mgALLIANCE（+）#HPS80mgTNT（+）IDEAL（+）PROVEIT（+）MIRACL（+）FDA不推荐GREACE研究中，使用阿托伐他汀10-80mg/d，平均日剂量为24mg/d#ALLIANCE研究中，使用阿托伐他汀10-80mg/d，平均日剂量为40.5mg/d无此规格没有大型终点研究瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准15ASCVD患者首选强他汀治疗主要源于阿托伐他汀的高质量RCT证据阿托伐他汀在ASCVD患者中的证据丰富，而瑞舒伐他汀目前尚
12、无该类人群中的证据，能否将阿托伐他汀的获益和安全性推及瑞舒伐他汀尚需探讨阿托伐他汀瑞舒伐他汀ACSMIRACL（+）PROVEIT（+）冠心病TNT（+）IDEAL（+）ALLIANCE(+)GREACE(+)脑卒中SPARCL（+）16新指南对卒中他汀治疗推荐的参考全球200多个中心6个月内发生过卒中/TIA（除外心源性）无CHD史LDL-C100mg/dl且190mg/dl阿托伐他汀80mg/天安慰剂540个主要终点事件平均随访5年入选患者（n=4732)双盲阶段主要终点：致死或非致死卒中TheSPARCLInvestigators.CerebrovascDis.2003;16:389-3
13、95迄今唯一针对卒中/TIA无冠心病人群的他汀二级预防研究17阿托伐他汀是目前唯一被证实预防卒中复发的他汀主要终点1各类卒中亚型风险一致降低21.AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-5592.AmarencoP,etal.Stroke.2009;40:1405-14091810,001冠心病患者随机分组，分别接受立普妥10mg，80mg治疗，基线LDL-c21岁患者，无心衰（NYHAII-IV级），不伴终末期肾病（透析）评估ASCVD风险检测LDL-c基线水平临床确诊的ASCVD患者原发性LDLC升高190mg/dL患者糖尿病无ASCVD，年龄40-75
14、岁之间，LDLC70-189mg/dL之间者无ASCVD或糖尿病，年龄40-75岁之间，LDLC70-189mg/dL之间，10年ASCVD风险7.5%者高强度他汀治疗评估ASCVD10年风险评估ASCVD10年风险高强度他汀治疗ASCVD10年风险7.5%则应用中等强度他汀治疗ASCVD10年风险7.5%则应用高强度他汀治疗ASCVD10年风险7.5%则应用中等-高强度他汀治疗KeaneyJF,etal.,NewEnglandJournalofMedicine,Nov.2013.DOI:10.1056/NEJMms1314569新英格兰医学杂志：2013胆固醇指南临床实用解读21阿托伐他汀已
15、被证实减少高血压合并多种危险因素伴高胆固醇血症卒中风险入选19,342例高血压伴3个CV危险因素的高风险人群，LDL-C基线水平130mg/dL，平均随访5年27%27%P=0.0236安慰剂2.4立普妥卒中事件1.7事件累积发生率(%)SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58立普妥10mgvs.安慰剂222838例2型糖尿病，无心梗和冠心病病史，至少一个其它冠心病危险因素，LDL-C 4.14 mmol/L (160 mg/dL) 、 TG 6.78 mmol/L (600 mg/dL) 阿托伐他汀已被证实减少糖尿病伴高胆固醇血症卒中风险Colhounetal
16、.,Lancet,2004;364:685-96卒中危险比率 (95%Cl)0 01 12 23 34 44.54.50 00.51 11.52 22.5时间（年）HR=0.52(95%CI 0.31-0.89)立普妥10mgvs.安慰剂48%48%23亚组mmol/L(mg/dL)安慰剂n(%)阿托伐他汀n(%)HR(95%CI)LDL-C 3.1 (120)66 (9.5)44 (6.1)0.62 (0.43, 0.91)LDL-C 3.1 (120)61 (8.5)39 (5.6)0.63 (0.42, 0.94)P=.96HDL-C 1.35 (54)62 (8.4)36 (5.2)0
17、.59 (0.39, 0.89)HDL-C 1.35 (54)65 (9.6)47 (6.4)0.66 (0.45, 0.95)P=.71TG 1.7 (150)67 (9.6)40 (5.5)0.56 (0.38, 0.82)TG 1.7 (150)60 (8.4)43 (6.1)0.71 (0.48, 1.05) P=.40TC 5.4 (200)71 (10.1)44 (6.2)0.59 (0.41, 0.86)TC 5.4 (200)56 (7.9)39 (5.5)0.67 (0.45, 1.01)P=.67.2 .4 .6 .8 1 1.2阿托伐他汀更好安慰剂更好CARDS：糖尿病患
18、者使用阿托伐他汀普遍获益，与基线LDL-C水平无关Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet. 2004;364:685-696.24立普妥对真实世界的临床实践带来更大影响立普妥有更丰富的临床终点证据影响了指南的更新114立普妥瑞舒伐他汀已经完成的CV终点研究1-1571立普妥瑞舒伐他汀主要终点阳性的研究1-7,1261立普妥瑞舒伐他汀影响指南的研究16-201.ColhounHMetal.Lancet2004;364:685-96.2.LaRosaJCetal.NEnglJMed2005;352:1425-35.3.Seve
19、rPSetal.Lancet2003;361:1149-58.4.KorenMJ,etal.JAmCollCardiol2004;44:1772-79.5.SchwartzGGetal.JAMA2001;285:1711-18.6.AthyrosVGetal.CurrMedResOpin2002;18:220-28.7.CannonCPetal.NEnglJMed2004;350:1495-504.8.WannerCetal.NEnglJMed2005;353:238-48.9.KnoppRHetal.DiabetesCare2006;29:1478-85.10.PedersenTRetal.
20、JAMA2005;294:2437-45.11.AmarencoP,etal.NEnglJMed2006;355:549-55912.RidkerPMetal.NEnglJMed2008;359:2195-207.13.KjekshusJetal.NEnglJMed2007;357:2248-6114.GISSI-HFInvestigators.Lancet2008;372:1231-39.15.Fellstr鰉BCetal.NEnglJMed2009;360:1395-40716.GrundySMet al. Circulation 2004;110:227-39.17.AmericanDi
21、abetesAssociation.Diabetes Care 2013;36 Suppl 1:S11-66.18.SmithSCJr.,et al. Circulation 2011;124:245873.19.FurieKLet al. Stroke 2011;42:227-76.20.NationalKidneyFoundation.Am J Kidney Dis 2012;60:85086.25新指南，创新之处？1明确4类他汀获益人群2不设定LDL-C和非HDL-C治疗靶目标值3注重一级预防的总体风险评估4更新了他汀治疗的安全性推荐StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:
22、10.1016/j.jacc.2013.11.002.26不设定LDL-C或非HDL-C目标值的原因1.RCTs清楚地表明：降低ASCVD事件是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，而不是逐步滴定到特定LDL-C或非HDL-C目标值2，不清楚更低的治疗目标值与另一较高目标值相比，能获得的ASCVD风险降低的幅度大小。3，为了实现特定的目标，可能有潜在的不利影响，如多药联合治疗。目前证据表明：尽管该联合治疗可以进一步降低LDL-C，但未被证明能够减少ASCVD事件。StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.27设定LDL-C或非HDL-
23、C目标值的局限性使用LDL-C目标值可能会导致有循证证据的他汀治疗不足（减量、停药、换成弱他汀）（因为达标了，会导致有循证证据的他汀治疗未达最佳剂量）或导致非他汀药物（依折麦布、贝特、烟酸）的过度治疗（指南未推荐他汀治疗同时加用非他汀类药物常规用于ASCVD预防）（为了达到某一特定靶标，加用无RCTs获益证据的非他汀类药物）“LDL-C达标值”的治疗方法会使患者产生“像一个失败者”的不必要的感觉StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.28AIM-HIGH：烟酸显著提高HDL-C水平，但未带来CV获益入选3414例低HDL-C水
24、平（3倍正常上限亚裔人群与全部研究人群相似肌肉安全性肌病亚裔人群仅1例横纹肌溶解亚裔人群无CK10倍正常上限亚裔人群8例ChanJetal.PosterGW23-e2689,presentedatthe23rdGreatWallInternationalCongressofCardiology(GW-ICC)&theAsiaPacificHeartCongress(APHC),October1114,2012;Beijing,China.*说明书提示，阿托伐他汀偶可引起肌病。详细不良反应及处理请参考说明书。42总结新指南的积极意义：强调对病人进行整体评估，以病人为中心，以减少ASCVD事件为目的，而非仅关注LDL-C的降低及动脉粥样硬化的减少高度尊重最高质量的循证，避免无充分证据的药物的过度使用引领了治疗理念的变革，贴近临床，简单易行，对明确获益人群给与治疗方案的推荐对于缺血性卒中/TIA患者：阿托伐他汀是目前唯一被证实减少卒中复发的他汀已被证实降低卒中高危患者的卒中事件风险（冠心病/糖尿病/高血压/ACS）在亚裔人群中被证实具有良好的安全性43谢谢！44
